Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Офтальмологія"

Відсутність запальних симптомів, косметичний ефект.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Рецидив захворювання, проростання в орбіту.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 2 тижні.

Код МКХ-10

C69.0

Ознаки та критерії діагностики:

Лускоподібно-клітинний рак - найчастіше пухлина виявляється у осіб старше 50 років, може розшташовуватися в будь-якій ділянці кон'юнктиви. Починається з гіперемії та потовщення кон'юнктиви, може мати вигляд папіломатозного вузла біло-рожевого кольору або нагадувати птеригій - сіро-білий драглистий утвір або вигляд папіломи, що нагадує цвітну капусту; для неї характерна інвазія в глибокі тканини, порушує рогівку, склеру і проростає в порожнину ока.

Меланома - з'являється в середньому або похилому віці; вузлуватий утвір коричневого кольору (але може бути непігментованою), добре васкуляризована; вона може розвинутись з невуса, первинно набутого меланозу, або бути первинною, з гладкою блискучою поверхнею; може поширюватися у внутрішньоочному та внутрішньо орбітальному напрямках. Пухлина дає метастази.

Саркома Капоші - злоякісні підкон'юнктивальні вузлики червоного або фіолетового кольору.

Лімфома - див. доброякісні пухлини кон'юнктиви.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Зовнішній огляд

2. Візометрія

3. Периметрія

4. Біомікроскопія

5. Офтальмоскопія

6. Гоніоскопія

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

Терапевта.

Характеристика лікувальних заходів:

Лускоподібно-клітинний рак - при невеликих пухлинах і локалізації на лімбі - хіміотерапія (мітоміцин C на протязі 2-х тижнів); при пухлинах займаючи половину рогівки - ламелярна кон'юнктивокорнеосклеротомія з одночасною кон'юнктивокорнеопластикою; при локалізації поза лімбом - показана брахітерапія в поєднанні з локальною лазеркоагуляцією або електроексцизією; широка ексцизія з одночасною кріокоагуляцією раньової поверхні.

Меланома - при локалізованій меланомі показане комбіноване видалення пухлини - локальна ексцизія і брахітерапія, локальна хіміотерапія мітоміціном C і блокексцізія; при поширеній пухлині, а також при меланомі сльозного м'ясця і полумісячної смужки - ефективно опромінення вузьким медичним протонним пучком; при проростанні всередину ока - енуклеація ока; при проростанні в орбіту - екзентерація орбіти.

Саркома Капоші - хірургічне видалення, кріотерапія, променева терапія, хіміотерапія, імунотерапія.

При неможливості провести адекватне лікування на місці - направити хворого до онко-офтальмологічного центру інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Після видалення пухлин - обов'язкове гістологічне дослідження видаленої тканини.

Кінцевий очікуваний результат - збереження ока.

Термін лікування - 5-7 днів.

Критерії якості лікування:

Стабілізуючий ефект, відсутність запальних симптомів, косметичний ефект.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Рецидив захворювання, проростання всередину ока або в орбіту.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 2 тижні. Подальші терміни непрацездатності залежать від наступного лікування.

Код МКХ-10

D31.1

Ознаки та критерії діагностики:

Рогівка при новоутвореннях найчастіше уражується вторинно внаслідок проростання пухлин з лімбу або судинного тракту ока.

До доброякісних пухлин відносяться: дермоїд, кісти, папілома, ліпома, епітеліома Боуєна (carcinoma in situ), невуси, первинно набутий меланоз. Клініку див. у розділі "Доброякісні пухлини кон'юнктиви"

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Зовнішній огляд

2. Візометрія

3. Периметрія

4. Біомікроскопія

5. Офтальмоскопія

6. Гоніоскопія

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

Терапевта.

Характеристика лікувальних заходів:

Лікування доброякісних пухлин рогівки (дермоїд, кісти, папілома, ліпома, епітеліома Боуєна, невуси, первинно набутий меланоз) таке саме і як доброякісних пухлин кон'юнктиви.

Після видалення пухлин - обов'язкове гістологічне дослідження видаленої тканини.

Кінцевий очікуваний результат - одужання.

Термін лікування - 5-7 днів.

Критерії якості лікування:

Відсутність запальних симптомів, косметичний ефект.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Рецидив захворювання, рубцеві зміни рогівки на місці видаленої пухлини.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 2 тижні.

Код МКХ-10

C69.1

Ознаки та критерії діагностики:

Рогівка при новоутвореннях найчастіше уражується вторинно, при локалізації пухлин в лімбі, внаслідок їх проростання в рогівку з лімбу або судинного тракту ока.

До злоякісних новоутворень рогівки відносяться: лускоподібний рак, меланома, саркома Капоші, лімфома, епітеліома Боуєна (carcinoma in situ). Див. "Доброякісні новоутворення кон'юнктиви".

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Зовнішній огляд

2. Візометрія

3. Периметрія

4. Біомікроскопія

5. Офтальмоскопія

6. Гоніоскопія

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

Терапевта.

Характеристика лікувальних заходів:

Лікування злоякісних новоутворень рогівки (лускоподібний рак, меланома, саркома Капоші, лімфома, епітеліома Боуєна) таке саме і як злоякісних новоутворень кон'юнктиви. Див. "Злоякісні новоутворення кон'юнктиви".

При неможливості провести адекватне лікування на місці - направити хворого до онко-офтальмологічного центру інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Після видалення пухлин - обов'язкове гістологічне дослідження видаленої тканини.

Кінцевий очікуваний результат - збереження ока.

Термін лікування - 5-7 днів.

Критерії якості лікування:

Відсутність запальних симптомів, косметичний ефект.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Рецидив захворювання, рубцеві зміни рогівки на місці видаленої пухлини.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 2-4 тижні. Подальші терміни непрацездатності залежать від наступного лікування.

Код МКХ-10

C31.2

D31.2

Ознаки та критерії діагностики:

Аденома (епітеліома, злоякісна аденома, диктиома - медулоепітеліома) - пухлина розвивається з пігментного або без пігментного епітелію сітківки. Росте у вигляді бугра, поверхня її гладка, досягає великих розмірів, розташовується субретинально, має темний або чорний колір, в сітківці біля пухлини з'являються дистрофічні вогнища, під сітківкою скупчується ексудат. На периферії очного дна локалізується - медулоепітеліома (диктиома), розвивається з епітелію сітківки і циліарного тіла, проростає у циліарне тіло і райдужку, кут передньої камери; зустрічається у дітей 5-8 років.

Ретинобластома - пухлина сітківки яка зустрічається найчастіше у дітей в перші 2 роки життя.

I стадія - пухлина розташована у межах сітківки, займає не більше одного квадранта, внутрішня склиста мембрана сітківки, судинна оболонка і склисте тіло не інфільтровані пухлиною.

II стадія - пухлина з інтраокулярною дисемінацією в склисте тіло, в вологу передньої камери і її кут, псевдогіпопіон, можлива гіпертензія; проростання пухлини по емісаріям і у диск зорового нерва до решітчастої платівки.

III стадія - пухлина розповсюджується екстраокулярно, уражує стовбур зорового нерва.

IV стадія - клінічні ознаки II і III стадії з віддаленими метастазами.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Біомікроскопія

4. Офтальмоскопія

5. Гоніоскопія

6. Ехографія

7. Діафаноскопія

8. Флуоресцентна ангіографія

9. Комп'ютерна томографія, ЯМР-сканування орбіти та мозку

10. Тонкоголкова аспіраційна біопсія пухлини (за показаннями)

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Педіатра

Характеристика лікувальних заходів:

Лікування - при пухлинах до 1 см, без метастазів і збільшення лімфовузлів - застосовують фото коагуляцію, трассклеральну діатермокоагуляцію в поєднанні з фотокоагуляцією, кріокоагуляцію, радіоактивні аплікатори, але в більшості випадків - енуклеацію.

Ретинобластома - при двобічному ураженні - "гірше" око підлягає видаленню. На другому оці можливі органозберігаючі операції - фотокоагуляція, діатермокоагуляція, кріокоагуляція. Жоден засіб лікування не може бути самостійним, проводиться комбіноване лікування, включаючи променеве лікування і хіміотерапію. При енуклеації ока резекцію зорового нерва слід робити на відстані не менше 10-15 мм від заднього полюсу ока. При неможливості провести адекватне лікування на місці - направити хворого до онкоофтальмологічного центру інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Після видалення пухлин - обов'язкове гістологічне дослідження видаленої тканини.

Кінцевий очікуваний результат - збереження ока.

Термін лікування - 7-10 днів.

Критерії якості лікування:

Відсутність запальних симптомів, органозберігаючий ефект.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Метастази в лімфатичні вузли і дистанційні.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 4-6 тижнів. Терміни непрацездатності залежать від подальшого лікування.

Код МКХ-10

D31.3

Ознаки та критерії діагностики:

Невус (доброякісна меланома хоріоїдеї) - має вигляд пласкої плями сіро-аспідного кольору розміром від 1/4 до 3/4 діаметра диска зорового нерва з чіткими або розмитими межами, округлої або овальної форми; сітківка над новоутворенням незмінена.

Меланоз - розрізняють дифузний або вогнищевий. Дифузний меланоз хоріоідеї клінічно поєднується з меланозом райдужки, епісклери, емісаріїв - темне очне дно, контрастує диск зорового нерва - світло-рожевого кольору, макула виглядає темнішою в порівнянні з нормою. Вогнищевий - вроджена аномальна пігментація на очному дні у вигляді окремих плямистих утворень, що нагадує "кошачі лапки".

Рівні надання медичної допомоги:

Перший рівень - сімейний лікар.

Другий рівень - офтальмолог поліклініки.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Біомікроскопія

4. Офтальмоскопія

5. Гоніоскопія

6. Ехографія

7. Флуоресцентна ангіографія

8. Тонкоголкова аспіраційна біопсія пухлини (за показаннями)

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Педіатра

Характеристика лікувальних заходів:

Невус (доброякісна меланома хоріоїдеї) і меланоз потребують диспансерного нагляду.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі працездатні. Диспансерний нагляд.

Код МКХ-10

C69.3

Ознаки та критерії діагностики:

Меланома - сіро-зелений, коричневий (меланотичний) або жовтий (амеланотичний) утвір судинної оболонки.

I стадія - пухлина обмежена судинною оболонкою (скловидна платівка і склера - інтактні), товщиною не більше 2 мм, в діаметрі до 1 см.

II стадія - пухлина проростає скло видну платівку і інфільтрує внутрішні шари склери. Можлива гіпертензія ока.

III стадія - пухлина проростає склеру і утворює екстрабульбарний вузол, інфільтрує орбітальну клітковину.

IV стадія - клініка II-III стадії і віддалені метастази.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Біомікроскопія

4. Офтальмоскопія

5. Гоніоскопія

6. Ехографія

7. Діафаноскопія

8. Флуоресцентна ангіографія

9. Комп'ютерна томографія, ЯМР-сканування орбіти та мозку

10. Тонкоголкова аспіраційна біопсія пухлини (за показаннями)

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Педіатра

Характеристика лікувальних заходів:

Хірургічне органозберігаюче лікування показане, коли розмір пухлини не перевищує 6 діаметрів диска зорового нерва і товщина її до 3-х мм. З цією метою застосовують:

блокексцізію (видалення пухлини в межах здорової тканини), транссклеральну деструкцію - кріодеструкція, діатермокоагуляція, б-аплікаційна терапія, транспупілярна деструкція - лазер-, фотокоагуляція. При пухлинах більшого розміру, коли вирішується питання органозберігаючого лікування (кріо-, діатермокоагуляція, блокексцізія, в-аплікаційна терапія) вибраний метод повинен поєднуватись з лазер- і фотокоагуляцією.

У разі неможливості застосувати органозберігаючу операцію - показана енуклеація ока. При проростанні пухлини - показана екзентерація орбіти.

Оскільки причиною смерті хворого є не місцевий рецидив, а віддалені метастази, то після енуклеації і екзентерації орбіти дистанційна гама-терапія не показана.

При неможливості провести адекватне лікування на місці - направити хворого до онко-офтальмологічного центру інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Після видалення пухлин - обов'язкове гістологічне дослідження видаленої тканини.

Кінцевий очікуваний результат - можливий органозберігаючий ефект.

Термін лікування - 7-10 днів.

Критерії якості лікування:

Розсмоктування геморагій, зменшення набряку сітківки, відсутність запальних симптомів.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Дистанційні метастази.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 4-6 тижнів.

Код МКХ-10

D31.3

Ознаки та критерії діагностики:

Невус - вроджений стан, ділянка райдужки з гіперпігментацією, має чіткі межі, у центральній ділянці гіперпігментації відсутній малюнок райдужки, поверхня бархатиста, пігментація - від жовтого до інтенсивно коричневого кольору, розміром від 2-3 мм до квадранта райдужки, невус не заважає рухам зіниці.

Вроджений дифузний меланоз райдужки - однобічна пігментація, що обумовлює гетерохромію райдужок, райдужка більш пігментована виглядає більш товстою, темною, бархатистою, рух зіниці нормальний. Меланоз райдужки супроводжується гіперпігментацією всього судинного тракту, посиленою пігментацією дренажної системи ока.

Міома (беспігментна міома) - збільшення раніше існуючого невуса і перетворення його у вузлик рожевого кольору, ріст повільний, локалізується у зіничній зоні і нижній половині сфінктера, на поверхні видні новоутворені судини, поширюється на циліарну зону райдужки; трансілюмінує, може бути причиною гіфеми.

Пігментна міома - може мати вузлову, плоску або змішану форму, локалізується у циліарному поясі райдужки, проростає в кут передньої камери і війкове тіло, жовтувато-коричневого або коричневого кольору.

I стадія - зміни в межах райдужки, локальна ригідність ділятатора (особливо при його поширенні), виворіт пігментного листка.

II стадія - проростання в кут передньої камери і товщу райдужки, у задньому листку райдужки з'являються кісти, пухлинний вузол випинає у задню камеру (видно при поширеній зіниці і циклоскопії).

III стадія - блокада кута передньої камери, гіпертензія, проростання у війчасте тіло і екстрабульбарно по емісаріям.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Біомікроскопія

4. Офтальмоскопія

5. Гоніоскопія

6. Тонометрія

7. Ехографія

8. Діафаноскопія

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Педіатра

Характеристика лікувальних заходів:

Невус, вроджений дифузний меланоз райдужки, міома - потребують диспансерного нагляду.

Міома, безпігментна міома, пігментна міома - хірургічне видалення (блокексцізія) з пластикою райдужки.

Після видалення пухлин - обов'язкове гістологічне дослідження видаленої тканини.

Кінцевий очікуваний результат - органозберігаючий ефект.

Термін лікування - 5-7 днів.

Критерії якості лікування:

Видалення пухлини, відновлення зіниці, відсутність запальних симптомів.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Пошкодження кришталика, інфікування.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 3-4 тижні.

Код МКХ-10

C69.3

Ознаки та критерії діагностики:

Меланома райдужки - однобічний коричневий або безбарвний утвір на райдужці, який повільно збільшується, понад 3-х мм у діаметрі в основі і понад 1 мм у глибину, часто помітні судини, що живлять пухлину; може призвести до вторинної глаукоми. Дифузна меланома - спричинює прогресуюче потемніння райдужки на хворому оці, втрату крипт (малюнку), підвищення внутрішньоочного тиску. При трансілюмінації - не просвічується. Дає метастази у печінку і легені.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Біомікроскопія

4. Офтальмоскопія

5. Гоніоскопія

6. Тонометрія

7. Ехографія

8. Діафаноскопія

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Онколога

Характеристика лікувальних заходів:

Хірургічне видалення (блокексцізія) показана при меланомі поширеністю не більше 1/3 її окружності, з пластикою райдужки; фотокоагуляція, брахітерапія; при пухлинах більшого розміру - енуклеація.

Після видалення пухлин - обов'язкове гістологічне дослідження видаленої тканини.

При неможливості провести адекватне лікування на місці - направити хворого до онкоофтальмологічного центру інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Кінцевий очікуваний результат - органозберігаючий ефект, збереження зору.

Термін лікування - 7-10 днів.

Критерії якості лікування:

Видалення пухлини, відновлення зіниці, відсутність запальних симптомів.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Пошкодження кришталика, інфікування.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 3-4 тижні.

Код МКХ-10

D31.4

Ознаки та критерії діагностики:

Епітеліома (медулоепітеліома) - має вигляд вузлуватих новоутворень коричневого, або чорного кольору, поверхня бархатиста, судин не видно; при широкій зіниці видно округлу компактну пухлину. Поява пухлинних мас на поверхні райдужки свідчить про проростання пухлини в кут передньої камери, це характерно для другої стадії росту пухлини, підвищення очного тиску.

Лейоміома - ріст пухлини направлений в бік передньої і задньої камер ока, при розвитку пухлини біля склеральної шпори може бути циркулярний ріст пухлини. При вузловій формі пухлина зміщує райдужку, може викликати іридодіаліз.

I стадія - протікає непомітно, кут передньої камери розширюється, посилюється пігментація куга. Пухлину видно при біомікроскопії і в прохідному світлі у вигляді рожевого або рожево-жовтого вузла, плаского або кульковидного.

II стадія - поява рожевої плями в циліарному поясі райдужки, розвивається вторинна глаукома. Трансілюмінація виявляє інтенсивне рожеве свічіння пухлини.

III стадія - можливе інтрасклеральне проростання пухлини по структурам дренажної системи ока.

При неможливості провести адекватне лікування на місці - направити хворого до онкоофтальмологічного центру інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Біомікроскопія

4. Офтальмоскопія

5. Гоніоскопія

6. Тонометрія

7. Ехографія

8. Діафаноскопія

9. Комп'ютерна томографія, ЯМР-сканування орбіти та мозку

10. Тонкоголкова аспіраційна біопсія пухлини (за показаннями)

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Онколога

Характеристика лікувальних заходів:

Лейоміома - блокексцізія пухлини.

Епітеліома (медулоепітеліома) - енуклеація.

Після видалення пухлин - обов'язкове гістологічне дослідження видаленої тканини.

Кінцевий очікуваний результат - органозберігаючий ефект.

Термін лікування - 7-10 днів.

Критерії якості лікування:

Видалення пухлини, відсутність запальних симптомів, збереження зору.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Пошкодження кришталика, інфікування.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 4-6 тижнів.

Код МКХ-10

C69.4

Ознаки та критерії діагностики:

Меланома:

I стадія - пігментований шаровидний або плаский промінуючий утвір в задній камері; може бути діагностована при біомікроскопії або у прохідному світлі.

II стадія - поширення пухлини в передню і задню камеру, райдужку і хоріоїдею, розвиток контактної катаракти, можливе підвищення очного тиску. При розвитку пухлини з пласкій частині циліарного тіла - пухлина безпігментна, великих розмірів і супроводжується відшаруванням сітківки і клінікою, характерною для відшарування сітківки.

III стадія - проростання пухлини по дренажній системі і емісаріях, застійна ін'єкція очного яблука відповідно локалізації пухлини.

IV стадія - генералізований процес з метастазами.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Біомікроскопія

4. Офтальмоскопія

5. Гоніоскопія

6. Тонометрія

7. Ехографія

8. Діафаноскопія

9. Комп 'ютерна томографія, ЯМР-сканування орбіти та мозку

10. Тонкоголкова аспіраційна біопсія пухлини (за показаннями)

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Онколога

Характеристика лікувальних заходів:

Лікування - при розмірах не більше 1 см - часткова ламелярна склероувеоектомія, брахітерапія. При більших розмірах - енуклеація. При великих пухлинах (більше 1/3 війкового тіла), які супроводжуються увеїтом, гіпертензією - енуклеація.

При неможливості провести адекватне лікування на місці - направити хворого до онкоофтальмологічного центру інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Кінцевий очікуваний результат - можливий органозберігаючий ефект.

Термін лікування - 7-10 днів.

Критерії якості лікування:

Видалення пухлини, відсутність запальних симптомів, збереження зору.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Пошкодження кришталика, інфікування.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворим, як правило, встановлюється інвалідність.

Код МКХ-10

D31.5

C69.5

Ознаки та критерії діагностики:

Змішана пухлина слізної залози - відноситься до доброякісних пухлин; клініка - звужена очна щілина внаслідок легкого птозу, незапальний набряк верхньої повіки, зміщення ока вниз і до носа, пальпується під верхнім краєм повіки щільне, нерухоме утворення. Пухлина може рецидувати після видалення і може перероджуватись у рак.

Аденокарцинома (аденома) сльозної залози і циліндрома - з самого початку має інвазивний ріст, швидко росте, з'являється диплопія, птоз, зміщення ока, сльозотеча (ознака злоякісності), біль, проростає сльозову ямку, поширюється у порожнину черепа і скроневу ямку. Циліндрома метастазує гематогенним шляхом і найчастіше у спинний мозок.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Біомікроскопія

4. Офтальмоскопія

5. Рентгенографія орбіти і черепа

6. Комп'ютерна томографія

7. Ехографія

8. Тонкоголкова аспіраційна біопсія пухлини (за показаннями)

Обов'язкові лабораторні доелідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Онколога

Характеристика лікувальних заходів:

Хірургічне видалення пухлини. Піднадкостнична орбітотомія. Після видалення аденокарциноми і цілиндроми в післяопераційному періоді показана променева терапія.

При проростанні пухлини в кістки орбіти - променеве лікування з хіміотерапією.

Після видалення пухлин - обов'язкове гістологічне дослідження видаленої тканини.

При неможливості провести адекватне лікування на місці - направити хворого до онкоофтальмологічного центру інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Кінцевий очікуваний результат - органозберігаючий ефект.

Термін лікування - 7-10 днів.

Критерії якості лікування:

Видалення пухлини, відсутність запальних симптомів.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Пошкодження м'язів ока, інфікування.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Терміни непрацездатності визначаються подальшим променевим лікуванням та хіміотерапією.

Доброякісний або злоякісний характер пухлини визначається на підставі гістологічного дослідження видаленої пухлини. Усі пухлини сльозового мішка слід розглядати як злоякісні, бо вони мають тенденцію до малігнізації.

Код МКХ-10

D31.5

C69.5

Ознаки та критерії діагностики:

Серед пухлин сльозового мішка розрізняють - папіломи, карциноми, аденоми, лімфоми, саркому і гранульому.

Незалежно від характеру пухлини сльозового мішка усі вони у своєму розвитку проходять 4 стадії:

I стадія - не має клінічних ознак і проявляється сльозотечею. При натисканні на мішок - може бути гнійне виділення.

II стадія - характеризується утворенням припухлості в ділянці мішка (хронічний гнійний дакріоцистит), при пальпації визначається щільна, еластична пухлина. Пухлина прогресує у рості, з'являється гіперемія шкіри над пухлиною і вона спаюється зі шкірою. При натисканні на мішок - гнійно-сукровичне виділення; рідина в порожнину носа не проходить.

III стадія - припухлість і набряк в ділянці мішка, витискається сукровичне виділення, симптом "кривавих сліз".

IV стадія - проростання навколо мішка та в орбіту. Регіональні або дистанційні метастази.

Гранульома - не є істинною пухлиною, це проліферативний процес, який розвивається внаслідок хронічного запалення, травми або необережного зондування. Клінічно не відрізняється від пухлини сльозового мішка.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Візометрія

2. Периметрія

3. Біомікроскопія

4. Офтальмоскопія

5. Рентгенографія орбіти

6. Комп'ютерна томографія

7. Ехографія

8. Тонкоголкова аспіраційна біопсія пухлини (за показаннями)

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. ЛОР

3. Онколога

Характеристика лікувальних заходів:

Хірургічне видалення пухлини. Усі пухлини сльозового мішка треба видаляти як можна повністю у межах здорових тканин. Операцією вибору - є екстирпація всього мішка з проведенням дакріоцисторіностомії. В післяопераційному періоді, на підставі гістологічного дослідження, треба проводити променеве лікування, за показаннями - хіміотерапію.

Саркома - при локалізації пухлини в межах мішка - видалення мішка з наступним зовнішнім опромінюювам. При проростанні пухлини в орбіту показане видалення мішка і екзентерація орбіти.

При неможливості провести адекватне лікування на місці - направити хворого до онко-офтальмологічного центру інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Кінцевий очікуваний результат - відновлення сльозовідведення, можливо збереження ока.

Термін лікування - 7-10 днів.

Критерії якості лікування:

Видалення пухлини, відсутність запальних симптомів, відновлення сльозовідведення.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Неповне видалення уражених тканин, рецидив новоутворення, інфікування.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Терміни непрацездатності визначаються подальшим променевим лікуванням та хіміотерапією.

Код МКХ-10

D31.6

Ознаки та критерії діагностики:

Симптоми орбітальних новоутворень - проптоз або зміщення очного яблука в протилежному напрямку відносно пухлини; наявність пухлини при пальпації, обмеження рухів ока, набряк диска зорового нерва, складки судинної оболонки; пухлина на комп'ютерної томограмі.

Гемангіома (капілярна) - виявляють у немовлят і маленьких дітей, прогресує повільно, локалізується у верхньоназальній частині орбіти, може просвічувати через повіку у вигляді синюватого утвору або супроводжується червоними гемангіомами шкіри, які бліднуть при натисканні. Проптоз може посилюватись під час плачу, гемангіома може збільшуватись на першому році життя, але потім протягом кількох років спонтанно регресує. На комп'ютерній томограмі - утвір неправильної форми.

Кавернозна гемангіома - типово трапляється у в молодому та середньому віці, симптоми з боку орбіти розвиваються поступово. На комп'ютерній томограмі - утвір з чіткими контурами, здебільшого всередині м'язового конуса.

Лімфангіома - виникає у перші 10 років життя, поступово прогресує, але стан може раптово погіршитися при кровотечі з пухлини. Проптоз є інтермітуючим, посилюється при респіраторних інфекціях. На комп'ютерній томограмі - пухлина неправильної форми.

У дорослих трапляється у середньому віці, поступово прогресує, локалізується у верхньопередній ділянці орбіти, може супроводжуватися підкон'юнктивальним ураженням (кольору лосося). На комп'ютерній томограмі - утвір неправильної форми.

Гемангіоперицитома - трапляється у будь якому віці, повільно прогресує, локалізується у верхній частині орбіти. На комп'ютерній томограмі може мати чіткі контури і не відрізняється від кавернозної гемангіоми. Може поширюватись через кістки орбіти у скроневу ямку і порожнину черепа.

Нейрофіброма (плексиформна нейрофіброма) - виникає у перші 10 років життя, відзначають птоз, гіпертрофію повіки. S-подібну деформацію верхньої повіки, пальпується об'ємний утвір у передній частині орбіти. На комп'ютерній томограмі - дифузний, неправильної форми м'якотканиннии утвір, може бути дефект верхньої стінки орбіти. Локальна нейрофіброма трапляється у молодому і середньому віці з поступовим розвитком орбітальних симптомів. У хворих може бути нейрофіброматоз. На комп'ютерній томограмі - утвір з чітким контуром у верхній частині орбіти.

Менінгіома - оболонки зорового нерва, трапляється у жінок середнього віку, супроводжується неболючою, поступово прогресуючою втратою зору і помірним птозом. При офтальмоскопії видно - набряк або атрофію зорового нерва, колатералі навколо диска. На комп'ютерній томограмі - тубулярне потовщення зорового нерва, інколи у вигляді "залізничної колії" (лінійна тінь усередині ураження).

Дермоїдні та епідермоїдні кісти - можуть проявити себе як відразу після народження, так і в молодому віці; прогресує повільно, може локалізуватись у верхній частині орбіти або за її межами, ззовні орбіти (у верхньотемпоральній ділянці). Кіста, яка локалізована ззовні орбіти, переважно є круглим неболючим утвором з гладкою поверхнею На комп'ютерній томограмі - утвір з чіткими контурами, що може робити виїмку у кістці стінки орбіти.

Тератома - наявна при народжені, різко виражений проптоз, що може прогресувати. Зір часто втрачений внаслідок високого внутрішньо очного тиску, атрофія зорового нерва, відмічається транс ілюмінація пухлини. На комп'ютерній томограмі - багатокамерна м'якотканинна пухлина і збільшення орбіти, можливе поширення пухлини в порожнину черепа.

Гліома зорового нерва - виникає у віці 2-6 років, повільно прогресує, зниження гостроти зору - набряк або атрофія зорового нерва. На комп'ютерній томограмі веретеноподібне збільшення зорового нерва. Може поширюватись на зоровий канал та хіазму.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Зовнішній огляд

2. Візометрія

3. Периметрія

4. Біомікроскоігія

5. Офтальмоскопія

6. Рентгенографія орбіти і черепа

7. Комп'ютерна томографія черепа

8. Ехографія

9. Тонкоголкова аспіраційна біопсія пухлини (за показаннями)

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі;

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. ЛОР

3. Онколога

4. Судинного хірурга

Характеристика лікувальних заходів:

Гемангіома - кавернозна - повне хірургічне видалення; капілярна - хірургічне лікування показано у осіб старше 8-10 років; кортикостероїдна терапія - місцево введення бетаметазону, целестону (може дати ускладнення - некроз шкіри, атрофія шкіри і під шкірної клітковини, емболізацію судин очного дна); рацемозна - необхідна перев'язка живлючих судин або їх емболізація; операцію слід робити з участю судинного хірурга).

Гемангіоперицитома - повне хірургічне видалення, обов'язкова лазерна або діатермічна коагуляція ложа пухлини. Променева терапія призначається на підставі гістологічного дослідження видаленої пухлини.

Нейрофіброма (плексиформна нейрофіброма) - хірургічне видалення з застосуванням лазерного скальпеля.

Менінгіома - хірургічне видалення у межах здорових тканин ефективне у випадках обмеження пухлини оболонками зорового нерва, коли на комп'ютерній томограмі відсутнє ураження дистального відділу нерва; або проводиться зовнішнє опромінення.

Дермоїдні та епідермоїдні кісти - показана піднадкісткова орбітотомія; при ретробульбарному розташуванні - кістковопластична орбітотомія.

Тератома - хірургічне видалення, при значних розмірах кісти попередньо можна аспірувати її вміст.

Гліома зорового нерва - хірургічне лікування показане при обмеженні пухлини орбітальним відрізком зорового нерва у випадках різкого зниження гостроти зору; якщо пухлина проростає склеральне кільце, що видно на комп'ютерній томограмі, пошкоджений зоровий нерв видаляється разом з оком.

При неможливості провести адекватне лікування на місці - направити хворого до онко-офтальмологічного центру інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Кінцевий очікуваний результат - збереження ока.

Термін лікування - 7-10 днів.

Критерії якості лікування:

Видалення пухлини, відсутність запальних симптомів, збереження ока і можливо зорових функцій, косметичний ефект.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Кровотеча, птоз верхньої повіки, рецидив новоутворення (нейрофіброма, тератома), пошкодження орбітальних тканин, зорового нерва, судинні порушення у зоровому нерві з втратою зору.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 4 тижні. Терміни непрацездатності при лімфангіомі, гемангіоперицитомі, менінгіомі, гліомі зорового нерва визначаються термінами проведення променевого лікування. Диспансеризація.

Код МКХ-10

C69.6

Ознаки та критерії діагностики:

Симптоми орбітальних новоутворень - диплопія, постійний набряк верхньої повіки, болі в орбіті, прогресуючий екзофтальм, сльозотеча, здавлення судинно-нервового пучка в орбіті, неможливість змикання повік, кератопатія, набряк або атрофія зорового нерва, пухлина на комп'ютерній томограмі.

Ангіосаркома - характерний надзвичайно агресивний ріст, частіше зустрічається у чоловіків до 35 років, рано дає метастази.

Фібросаркома - спочатку розвивається зміщення ока і обмеженість рухів ока, екзофтальм розвивається поступово, руйнує стінки орбіти і проростає у порожнину черепа.

Рабдоміосаркома - з'являється на сьомому році життя, але може зустрічатись у немовлят і у дорослих. Характеризується раптовим виникненням і швидким прогресуванням, метастазуванням. Супроводжується набряком повік, при пальпації виявляють пухлину у верхньоназальній частині повік або під кон'юнктивою, в анамнезі - носові кровотечі. На комп'ютерній томограмі пухлина має чіткі контури тільки у верхній частині орбіти з назального боку, деструкція кісток орбіти.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар офтальмологічного профілю.

Обстеження:

1. Зовнішній огляд

2. Візометрія

3. Периметрія

4. Біомікроскопія

5. Офтальмоскопія

6. Рентгенографія орбіти і черепа

7. Комп'ютерна томографія черепа

8. Ехографія

9. Тонкоголкова аспіраційна біопсія пухлини за показаннями

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров на RW

4. Цукор крові

5. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. ЛОР

3. Онколога

Характеристика лікувальних заходів:

Об'єм хірургічного втручання залежить від локалізації пухлини і її поширеності. Якщо пухлина обмежена надкістницею і не проростає у зоровий канал, верхню і нижню щілини то ефективна піднадкістнична екзентерація орбіти, при якій пухлина видаляється в тарзоперіостальному мішку з подальшим променевим лікуванням і хіміотерапією. При фібросаркомі - піднадкістнична орбітотомія - локальна електро-, лазерексцізія. При ураженні кісток орбіти - піднадкістнична орбітотомія недоцільна. Фібросаркома рефракторна до променевої терапії.

При рабдоміосаркомі застосовують місцеву променеву терапію і системну хіміотерапію; хірургічне видалення - локальна ексцизія можлива тільки в початковій стадії у комбінації з хіміотерапією зовнішнім опромінюванням орбіти.

Подальше лікування, після видалення пухлини; променеву терапію та хіміотерапію визначає онколог.

При неможливості провести адекватне лікування на місці - направити хворого до онкоофтальмологічного центру інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Кінцевий очікуваний результат - збереження життя.

Термін лікування - 7-10 днів.

Критерії якості лікування:

Видалення вмісту орбіти, відсутність запальних симптомів, збереження життя.

Можливі побічні дії та ускладнення:

Рецидив новоутворення. Дистанційні метастази.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Немає.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 4-6 тижнів. Подальше лікування. При прогресуванні хвороби - інвалідність.