Про затвердження клінічних протоколів

На виконання доручення Президента України від 6 березня 2003 року N 1-1/252 та спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року N 423/59 "Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями", з метою уніфікації підходів до діагностики та лікування розладів поведінки та психіки у дітей та розробки дієвих заходів щодо їх попередження

1. Затвердити клінічний протокол "Програмно-цільове обслуговування дітей з гіперкінетичним розладом" (далі - Протокол), що додається.

2. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення (Моісеєнко Р.О.) організувати проведення навчальних семінарів з впровадження Протоколів для головних спеціалістів з педіатрії, дитячої психіатрії, дитячої неврології органів охорони здоров'я та співробітників профільних кафедр вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти до 1 лютого 2010 року.

3. Департаменту кадрової політики, освіти та науки (Банчуку М.В.) забезпечити внесення відповідних змін до навчальних програм вищих медичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти II-IV ступенів акредитації.

4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопільської міських державних адміністрацій, ректорам вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти II-IV ступенів акредитації:

4.1. Визначити та затвердити наказом відповідальну особу та графік проведення навчальних семінарів для лікарів-педіатрів, лікарів-дитячих психіатрів, лікарів-дитячих неврологів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів закладів охорони здоров'я, де надається психіатрична та неврологічна допомога дітям.

4.2. Організувати відповідно до затвердженого графіка проведення навчальних семінарів для лікарів-педіатрів, лікарів дитячих психіатрів, лікарів-дитячих неврологів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів закладів охорони здоров'я, де надається психіатрична та неврологічна допомога дітям, та співробітників профільних кафедр вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти II-IV ступенів акредитації з прийняттям заліків щодо знання Протоколів до 15 лютого 2010 року. Про проведену роботу поінформувати Департамент материнства, дитинства та санаторного забезпечення до 20 лютого 2009 року.

4.3. Забезпечити впровадження та застосування Протоколів в діяльності підпорядкованих закладів охорони здоров'я з 1 березня 2010 року.

4.4. Щороку до 1 січня, що наступає за звітним надсилати Міністерству пропозиції та зауваження до Протоколів.

5. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення при необхідності вносити пропозиції щодо змін до Протоколів.

6. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Митника З.М.

Коди за МКХ-10: F 84.0, F 84.1, F 84.2, F 84.3,

F 84.4, F 84.8, F 84.9

Установи - розробники:

Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України;

ДУ Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України;

Луганський медичний університет МОЗ України;

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика;

Члени робочої групи:

к.м.н., доцент, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "дитяча психіатрія" І.А.Марценковський

д.м.н., проф. В.С.Підкоритов;

д.м.н., проф. С.Є.Казакова;

к.м.н. Я.Б.Бікшаєва;

к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "дитяча неврологія" В.Ю.Мартинюк

Рецензенти:

д.м.н., професор В.Д.Мішиєв;

д.м.н., професор Н.О.Марута

Медична допомога дітям із розладами загального розвитку має надаватися дитячими психіатрами та корекційними педагогами (логопедами) в максимально дестигматизованих умовах, переважно амбулаторно за місцем проживання. При відсутності спеціалізованих реабілітаційних центрів для проведення комплексного обстеження, розробки програм лікування можлива госпіталізація на психіатричні ліжка денних стаціонарів.. Високоспеціалізована психіатрична та корекційно-педагогічна допомога дітям з IQ нижче 35 може надаватися в реабілітаційних центрах Міністерства праці та соціальної політики, дітям з IQ 35-70 в закладах освіти, підпорядкованих Міністерству науки та освіти.

Діагностичний процес має декілька базових цілей:

- ранню діагностику симптомів зі спектру РЗР і формування груп "специфічного ризику і цілеспрямованої профілактики",

- остаточну діагностику розладу відповідно до діагностичних вимог МКХ-10,

- оцінювання його тяжкості,

- визначення особливостей психомоторного розвитку та рівня когнітивного функціонування дитини,

- діагностику порушень в окремих психічних сферах дитини,

- діагностику порушень адаптивної поведінки,

- діагностику коморбідних психічних розладів та органної патології,

- дослідження ситуації в контексті сім'ї та соціального середовища (внутрішні та зовнішні фактори, що впливають на терапевтичне середовище, наявність захисних ресурсних чинників).

Іншою, надзвичайно важливою метою діагностичного процесу є встановлення терапевтичної взаємодії з сім'єю та дитиною, встановлення партнерських стосунків, досягнення спільного бачення проблем, цілей та формування відповідного плану дій.

Діагностика розладів спектру аутизму включає декілька етапів:

1) первинний скринінг симптомів розладу батьками, вихователями дошкільних закладів освіти;

2) первинну діагностику лікарями первинної ланки медичної допомоги (сімейними лікарями), дитячими неврологами;

3) заключну діагностику лікарями-психіатрами дитячими;

4) Оцінювання особливостей розвитку мови, рухових функцій, шкільних навичок колекційним педагогом, логопедом;

5) оцінювання наявної органної патології лікарем педіатром.

Підсумком діагностичного процесу має бути встановлення клінічного діагнозу відповідно до МКХ 10, з якого випливає комплексний план допомоги дитині та її сім'ї. Клінічний діагноз має включати:

1) основний діагноз;

2) характеристику особливостей психомоторного розвитку та когнітивного функціонування дитини;

3) характеристику мовного розвитку, сформованості шкільних навичок;

4) характеристику коморбідних психічних розладів (КР);

5) характеристику супутньої органної патології;

6) характеристику проблем, пов'язаних із групою первинної підтримки дитини;

7) аналіз основних негативних та позитивних факторів впливу на динаміку розвитку дитини, характеристику взаємодії цих факторів;

8) прогноз

Ранньою слід називати попередню діагностику РЗР у дітей віком до 3 років, окрім синдрому Аспергера (встановлюється у дітей віком від 4-х до 10 років).

Метою ранньої діагностики РЗР є формування груп специфічного ризику і цілеспрямованої профілактики для дітей віком до 36 місяців.

Формування груп специфічного ризику і цілеспрямованої профілактики для дітей з високим ризиком розвитку РЗР, навіть при неможливості остаточної діагностики РСА, дозволяє здійснювати ефективну корекцію порушень психомоторного розвитку та поведінки і значно покращує прогноз розвитку та соціального функціонування дитини.

Первинний скринінг симптомів РСА батьками, вихователями дошкільних закладів.

Можливість діагностики РЗР у віці до 3 років в значній мірі залежить від якості психоосвітньої роботи з батьками дітей раннього віку та персоналом дошкільних закладів освіти.

У таблиці 1 наведені симптоми, які дозволяють запідозрити розвиток РСА у дітей віком до 12 місяців, у таблиці 2 - від 12 до 36 місяців життя.

Не всі діти із РЗР можуть бути ідентифіковані у віці до 12 чи навіть 18 місяців. У частини дітей перші ознаки розладу можуть бути діагностовано лише після 3 років ( у 36-42 місяці).

Первинна діагностика лікарями первинної ланки медичної допомоги (сімейними лікарями), дитячими неврологами:

Лікар первинної ланки медичної допомоги (сімейний лікар), лікар педіатр, лікар-невролог дитячий при наявності у дитини ознак зі спектру загальних розладів розвитку має провести їх оцінювання за допомогою одного з тестів, що наведені нижче.

СНАТ (контрольний список діагностичних ознак аутизму у малюків) - короткий скринінговий інструмент, призначений для первинної діагностики порушень розвитку у дитини віком від 18 до 36 місяців.

Тест складається з двох частин. Перша частина включає запитання для батьків, які фіксують, чи демонструє дитина певні види соціальної поведінки і деякі моторні навички. Друга частина тесту містить оцінку особливостей взаємодії фахівця первинної медичної допомоги або корекційного педагога з дитиною в рамках 5 стандартних ситуацій. Фактичну поведінку дитини порівнюють з даними, отриманими від батьків. Виконання тесту займає 5-10 хвилин. Тест модифіковано з урахуванням культуральних особливостей української популяції. Інструментарій рекомендовано для використання медичними психологами, лікарями - неврологами дитячими та сімейними лікарями.

М-СНАТ (Модифікований контрольний список діагностичних ознак аутизму у малюків) - розширена американська версія CHAT, що містить більшу кількість питань щодо соціальної взаємодії та комунікації. Опитувальник добре зарекомендував себе при роботі з українською популяцією дітей. М-СНАТ містить 23 питання з відповідями у формі ствердження або заперечення. Тест модифіковано з урахуванням культуральних особливостей української популяції. Інструментарій рекомендовано для використання медичними психологами, лікарями-неврологами дитячими та сімейними лікарями.

Остаточна діагностика проводиться лікарями-психіатрами дитячими і проводиться на підставі діагностичних критеріїв МКХ-10.

При первинній діагностиці РЗР лікар-психіатр дитячий має обов'язково брати до уваги результати, отримані під час скринінгу дітей за допомогою СНАТ або М-СНАТ лікарем первинної ланки медичної допомоги.

Остаточна діагностика розладу проводиться шляхом напівструктурованого інтерв'ю з батьками дитини, наприклад, за протоколом ADI-R (Діагностичне інтерв'ю для дітей з аутизмом). Метою інтерв'ю є виявлення ознак розладу та співставлення їх із діагностичними ознаками МКХ - 10, застосовується для остаточної діагностики аутизму у дітей у віці від 2 років.

Застосування інтерв'ю дозволяє оцінити функціонування дитини у 3 ключових сферах:

1) реципрокної соціальної взаємодії;

2) комунікації та мовлення;

3) поведінки та ігрової діяльності.

Тривалість дослідження 1,5-2 години. Випробування інструментарію в клінічній практиці засвідчило, що головною його перевагою, є повна кореляція отриманих результатів із діагностичними критеріями МКХ-10 для рубрики F.84 (РЗР). ADI-R допомагає структурувати отриману від батьків інформацію про розвиток дитини, але не може замінити безпосереднього спостереження за її поведінкою.

Оцінка тяжкості розладу і динаміки клінічного перебігу в процесі терапії в кожному конкретному випадку РСА у дітей має проводитися лікарем психіатром дитячим з використанням дитячої рейтингової шкали аутизму "CARS".

CARS (Дитяча рейтингова шкала аутизму) - стандартизований інструментарій для оцінювання РСА у дітей віком від 2 років. Результати тестування за CARS корелюють із DSM-IV і МКХ-10.

Тест оцінює результати безпосереднього спостереження за поведінкою дитини, тривалість тесту близько 30 хвилин і включає 15 оціночних позицій:

1) стосунки з людьми;

2) наслідування;

3) емоційні реакції;

4) моторну зграбність;

5) використання предметів;

6) здатність адаптуватися до змін;

7) зорову перцепцію;

8) слухову перцепцію;

9) смакову, нюхову і тактильну перцепцію;

10) тривожні реакції та страхи;

11) вербальну комунікацію;

12) невербальну комунікацію;

13) загальний рівень активності дитини;

14) рівень і послідовність пізнавальної діяльності;

15) загальне враження клініциста.

При оцінюванні дитини з РЗР потрібно визначити особливості її психомоторного розвитку: відповідність рівня сформованості наслідування, перцепторних, пізнавальних, моторних функцій, мови певному віку. Особливості розвитку мають оцінюватися кожні 6 місяців. Динаміка показників дозволяє визначити ефективність лікування, встановлювати скорочує чи збільшує дитина протягом часу відставання в розвитку. Для оцінювання особливостей розвитку дитини з РЗР має застосовуватися PEP.

PEP-R (Психоосвітній профіль, модифікований) рекомендовано застосовувати для оцінювання психологічного віку і профілю психомоторного розвитку дитини з РЗР. Більшість тестових завдань PEP-R не залежить від рівня мовного розвитку. Виконання тестових завдань не обмежене певним часом. Тестові матеріали конкретизовані і цікаві навіть для дітей з тяжкими розладами. Завдяки широкій шкалі рівнів розвитку, передбаченій у тесті, кожна дитина в процесі дослідження завжди має можливість отримати позитивну оцінку. Елементи тесту, спрямовані на оцінювання мовного функціонування, відокремлені від завдань, метою яких є визначення вмінь дитини. Концепція розвитку, покладена в основу тесту, робить можливим описання і розуміння проблем дитини, які виникають в процесі корекційного навчання.

При обстеженні за допомогою PEP-R оцінювання проводиться за двома шкалами: розвитку та поведінки.

За шкалою розвитку оцінюється рівень функціонування дитини по відношенню до його ровесників. Вона містить 131 пробу, що тестують 7 сфер розвитку: 1) наслідування; 2) перцепцію; 3) дрібну моторику; 4) крупну моторику; 5) зорово-моторну координацію; 6) пізнавальні функції; 7) комунікацію та експресивне мовлення. Тест застосовується для дітей віком від 6 місяців до 7 років. Якщо дитина старша (до 12 років), то тест може дати інформацію про ті функції, які мають рівень розвитку, відповідний віку менше 7 років.

PEP-R дозволяє також оцінити рівень когнітивного функціонування дитини без мови. З цією метою можливе також оцінювання за Переліком умінь, що визначають розвиток дитини (Програмрю Маккуері) (The Macquarie Program for Developmentally Delayed Children). У дітей з психічним віком понад 6 років рекомендоване застосування експрес тесту Векслера (WASHI).

Оцінювання рівня розвитку адаптивної поведінки належить до додаткових засобів клініко - діагностичної програми. З цією метою може проводитися оцінювання за шкалою Вайнленд.

Шкала Вайнленд (VABS) є напівструктурованим інтерв'ю, що дозволяє оцінювати рівень функціонування дитини у сфері адаптивної поведінки в чисельному і описовому виразах відносно встановлених вікових нормативів (табл. 3).

Шкала деталізує загальний рівень адаптивності, розглядаючи можливості дитини у 4 сферах: 1) комунікації; 2) повсякденних життєвих навичок; 3) соціалізації; 4) моторних навичок.

До інструментарію також входить субшкала проявів дезадаптації, за допомогою якої оцінюються поведінкові патерни, згруповані у дві групи: 1) прояви дезадаптивної поведінки, що зустрічаються у дітей в нормі, наприклад у випадках педагогічної занедбаності та шкільної дезадаптації; 2) прояви дезадаптивної поведінки, специфічні для РЗР. Шкала валідна у дітей віком від 0 до 18 років.

У дітей із РЗР при діагностиці особливостей сенсорних, когнітивних, моторних, мовних, комунікативних, ігрових, адаптаційних порушень додатково можна використовувати інший формалізований діагностичний інструментарій (табл. 4). Його різноманітність забезпечує точну діагностику, необхідну для якісного планування медико-соціальної реабілітації.