Про затвердження клінічних протоколів

2. Доступність, ефективність, науково-технічний рівень медичної допомоги, рівень якості диспансеризації, діагностики, лікування, обстеження, профілактики та реабілітації (табл. 11).

Відомо, що психічний стан дитини з РЗР може залежати від особливостей харчування. Деякі діти з РЗР мають ригідні харчові уподобання, функціональні порушення системи травлення, алергію до окремих продуктів.

Використання спеціальних дієт не може розглядатися, як альтернативний метод лікування РЗР. Їх призначають у разі наявності відповідних показань і застосують під спостереженням лікаря.

У таблиці 12 наведені дані про доцільність застосування дієт у дітей з РЗР.

Примітка.

А - застосування доцільне у разі ефективності більше ніж у 15% випадків;

Б - застосування недоцільне у разі погіршення більше ніж у 4% випадків;

В - доцільність застосування сумнівна при співвідношенні випадків поліпшення до випадків погіршення менше 2/1.

Вимоги до режиму навчання, відпочинку реабілітації

Залежно від рівня когнітивного функціонування дитини і наявності стійких поведінкових порушень навчання слід проводити в установах, підпорядкованих відповідно Міністерству освіти або Міністерству охорони здоров'я.

Діти з IQ вище 70 повинні навчатися в загальноосвітній школі за програмою інтенсивної педагогічної корекції з додатковим обсягом освітніх послуг у спеціалізованих реабілітаційних центрах відповідно до ІРП.

Діти з IQ 35-70 мають навчатися за програмою допоміжної школи з додатковим об'ємом освітніх послуг у спеціалізованих реабілітаційних центрах відповідно до ІРП.

Діти з IQ нижче 35 повинні навчатися за індивідуальною програмою, направленою на формування навичок самообслуговування і доступних форм соціального функціонування у сім'ї. У випадку наявності стійких порушень поведінки діти мають навчатися в установах Міністерства охорони здоров'я, а за відсутності стійких порушень поведінки - в установах Міністерства науки та освіти.

Має бути обмежене застосування індивідуальної форми навчання та навчання на дому для даного контингенту дітей.

Рекомендації щодо терапії РЗР побудовані на принципах доказової медицини на основі:

- протоколів Американської академії дитячої та підліткової психіатрії (AACAP, 2007), Американської академії педіатрії (AAP, 2001);

- переліку препаратів, зареєстрованих в Україні до застосування у дітей.

Більшість досліджень були перспективними, відкритими або дослідженнями серії випадків, за винятком клінічних досліджень рісперідона (рісполепта). Рісполепт оцінювався у двох рандомізованих, плацебо контрольовантх дослідженнях: (RUPP (RIS-USA-150) та (RUPP (RIS-CAN-23) а також в численних відкритих дослідженнях/у дітей і підлітків з аутизмом.

Коди за МКХ-10 F 90.0, F90.1, F90.8, F90.9

Установи - розробники:

Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України;

ДУ Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України;

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика;

Луганський медичний університет МОЗ України;

Навчально-реабілітаційний центр "Джерело", м. Львів.

Члени робочої групи:

к.м.н., доцент, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "дитяча психіатрія" І.А.Марценковський

д.м.н., проф. В.С.Підкоритов;

д.м.н., проф. С.Є.Казакова;

к.м.н. Я.Б.Бікшаєва;

к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "дитяча неврологія" В.Ю.Мартинюк;

О.Д.Романчук;

І.І.Марценковська;

О.В.Ткачова

Рецензенти:

д.м.н., професор В.Д.Мішиєв;

д.м.н., професор Н.О.Марута

Медична допомога дітям має надаватися в максимально дестигматизованих умовах, переважно амбулаторно за місцем мешкання. Доцільним є створення за межами психіатричних установ територіальних кабінетів для медичної, психотерапевтичної та корекційно-педагогічної допомоги дітям із ГКР чи надання їм спеціалізованої психіатричної допомоги дитячим лікарем-психіатром у складі закріпленої за певною територією мультидисциплінарної бригади. Психосоціальна терапія, програми підвищення ефективності контролю за поведінкою дітей мають проводитися безпосередньо в дошкільних та шкільних навчальних закладах. При неможливості створення належних умов в позалікарняних умовах для проведення комплексного обстеження, розробки програм лікування, надання високо спеціалізованої психотерапевтичної допомоги можлива госпіталізація на психіатричні ліжка денних стаціонарів та багатофункціональних дитячих лікарень.

Діагностичний процес при ГКР має декілька базових цілей: встановити діагноз ГКР, коморбідних розладів; дослідити ситуацію в контексті сім'ї та соціального середовища (внутрішню та зовнішню інтраперсональну динаміку, наявність психотравмуючих факторів і захисних ресурсних чинників).

Утім, встановлення діагнозу та досягнення розуміння ситуації через призму біопсихосоціальної моделі є не єдиними цілями діагностичного процесу. Іншою, надзвичайно важливою його метою є встановлення терапевтичної взаємодії з сім'єю та дитиною, встановлення партнерських стосунків, досягнення спільного бачення проблем, цілей та формування відповідного плану дій.

Діагностика ГКР включає:

1) Первинний скринінг вчителями та психологами загальноосвітніх шкіл, корекційними педагогами;

2) Первинну діагностику лікарями ланки первинної медичної допомоги сімейними лікарями, дитячими неврологами;

3) Заключну діагностику лікарями-психіатрами дитячими;

4) За потреби - психофізіологічне та нейропсихологічне обстеження.

Підсумком діагностичного процесу має бути встановлення клінічного діагнозу відповідно до МКХ 10, з якого випливає комплексний план допомоги дитині та її сім'ї. Клінічний діагноз має включати:

1) основний діагноз;

2) діагноз коморбідних розладів (КР) та визначені супутні проблеми;

3) психологічну характеристику дитини;

4) характеристику проблем, пов'язаних із групою первинної підтримки дитини;

5) характеристику соціального та освітнього контекстів життя дитини;

6) аналіз основних негативних та позитивних факторів впливу на динаміку розвитку дитини, характеристику взаємодії цих факторів;

7) прогностичне формулювання.

Попередня діагностика порушень уваги, рухової активності та вольового контролю над мисленням, поведінкою та потягами.

Попередня діагностика розладів уваги та гіперактивності у дітей дошкільного віку має здійснюватися вихователями дошкільних освітніх закладів, корекційними педагогами, у дітей шкільного віку - вчителями та психологами закладів освіти. Діагностика має проводиться шляхом: оцінювання дітей за батьківським та вчительським протоколами шкали Коннерса; дослідження їх академічних проблем із встановленням специфічних затримок розвитку мови, шкільних навичок, рухових функцій; дослідження функціонування груп первинної підтримки.

Особливе значення для діагностики має визначення проблем, пов'язаних зі зміненим патерном родинних взаємин, асоціальною поведінкою батьків, недоброзичливим відношенням до дитини в процесі її виховання, наявністю подій, що призвели до втрати дитиною відчуття власної гідності; дослідження обставин, що можуть свідчити про фізичне чи сексуальне насильство відносно дитини з боку членів групи первинної підтримки. До дослідження функціонування груп первинної підтримки проблемних дітей, в разі потреби, мають залучатися органи опіки та піклування.

Первинна діагностика ГКР лікарями загальної практики (сімейними лікарями).

Лікарі ланки первинної медичної допомоги (сімейні лікарі), педіатри, дитячі неврологи мають проводити первинну діагностику ГКР шляхом співставлення інформації, отриманої від батьків, дитини, вчителів та психологів, з діагностичними критеріями МКХ-10. Вони мають проводити диференційну діагностику з розладами уваги та поведінки, зумовленими загальномедичними проблемами (Хламкою хромосомою, гіпертиреозом, епілепсією, шкірними хворобами), немедичним застосуванням психоактивних речовин. Педіатри, дитячі неврологи мають здійснювати ранню діагностику порушень зору, слуху, фізичного розвитку, специфічних розладів розвитку мови, шкільних навичок, рухових функцій.

Заключна діагностика ГКР на етапі спеціалізованої дитячої психіатричної допомоги.

Заключна діагностика ГКР має проводитися лікарем-психіатром дитячим. З урахуванням результатів проведених обстежень лікар-спеціаліст встановлює відповідність наявних порушень діагностичним критеріям МКХ-10. Виключною компетенцією лікаря-психіатра дитячого є діагностика коморбідних психічних розладів (КПР), диференційна діагностика з іншими психічними та поведінковими розладами.

При обстеженні дитини з підозрою на ГКР обов'язковими є проведення формалізованого інтерв'ю з батьками та дитиною і проведення скринінгу за шкалою Коннерса (окремо оцінюються батьківський та вчительський протоколи, протокол, заповнений дитиною старше 11 років). У разі потреби лікар-спеціаліст може застосовувати інші оціночні шкали: оцінки розвитку та благополуччя дитини (The Development and Well-Being Assessment - DAWBA), контрольні таблиці дитячої поведінки (Child Behavior Checklist - CBCL), анкетний опитувальник сильних і слабких особливостей дитини (Strengths and Difficulties Questionnaire - SDQ).

При потребі можуть проводитися додатково ЕЕГ, психофізіологічні, лабораторні обстеження.

Згідно з сучасними міжнародними класифікаціями МКХ-10 і DSM-IV розрізняють три групи симптомів ГКР і РДУГ: гіперактивність, неуважність та імпульсивність. Про розлад ми можемо говорити лише в тих випадках, коли ці симптоми спостерігаються у дитини в різних ситуаціях і викликають суттєве клінічне страждання, порушують соціальне функціонування, перешкоджають успішному навчанню або професійній діяльності (якщо мова йде про повнолітніх людей).

Для позитивної діагностики як ГКР, так і РДУГ симптоми мають виявлятися більше, ніж в одній ситуації. У МКХ-10, на відміну від DSM-IV-TR, для встановлення діагнозу потрібно довести наявність як неуважності, так і гіперактивності та імпульсивності. DSM-IV-TR таких вимог не пред'являє і передбачає можливість діагностики трьох клінічних форм РДУГ: коморбідної (комбінованої), яка відповідає критеріям ГКР за МКХ-10; форми з ізольованими порушеннями уваги; форми з переважанням гіперактивності та імпульсивності.

ГКР маніфесту є не пізніше, ніж у 7 років. Якщо імпульсивність, гіперактивність та неуважність вперше виникають у старшому віці, потрібно розглянути можливість діагностики афективного розладу.

Визначальним симптомом як ГКР, так і РДУГ вважається дефіцит уваги (неуважність). Сказати, що дитина неуважна, недостатньо, оскільки існують різні характеристики функції уваги, асоційовані з різними патологічними процесами: обсяг, вибірковість, легкість відволікання та пильність (здатність сконцентрувати увагу та утримувати зосередженість).

Обсяг уваги - кількість інформації, яку дитина може запам'ятати та усвідомити за короткий проміжок часу, наприклад вивчити вірш чи запам'ятати номер телефону. У дітей з РДУГ не має браку обсягу уваги. Вони можуть запам'ятати та відтворити стільки ж інформації, скільки й інші діти.

Вибірковість уваги - функція уваги, яка забезпечує спроможність дитини зосереджуватися на необхідних стимул-реакціях і не відволікатися на сторонні подразники. "Легкість відволікання" - загальний термін для позначення дефіциту вибіркової уваги. Прикладом порушення вибіркової уваги при ГКР є ситуація, коли дитина легко відволікаєтеся на голоси в сусідній кімнаті, на подразники за вікном під час підготовки до тестуючої вправи. З функцією вибірковості уваги тісно пов'язана її усталеність, або пильність - здатність утримувати зосередженість протягом певного часу всупереч втомі.

Порушення уваги при ГКР прийнято поділяти на дві категорії: асоційовані з дефіцитом вибіркової уваги (легкість відволікання) та зумовлені нездатністю утримувати зосередженість (не пильністю).

Поведінка дітей з ГКР дозволяє підозрювати у них наявність дефіциту вибіркової уваги, проте результати психофізіологічних досліджень свідчать, що легкість відволікання не є специфічною для цього розладу. Значна частина сторонніх подразників заважає більшості дітей з ГКР при виконанні академічних вправ не більшою мірою, ніж їх одноліткам. Із цього правила є два виключення, значущих для клінічної практики: 1) діти з ГКР відволікаються більше інших на яскраві та привабливі "стимули - реакції"; 2) вони більше інших відволікаються на сторонню інформацію, присутню в монотонних завданнях, які вони виконують тривалий час. Наприклад, гра з клавішами комп'ютера може для них бути цікавішою, ніж інформація на екрані монітору. Легкість відволікання може бути зумовлена високим чи низьким інтелектом дитини. У першому випадку академічні завдання в школі можуть бути занадто легкими, у другому - занадто складними та не цікавими для дитини.

Ключовим порушенням уваги при ГКР є порушення її пильності (здатності сконцентрувати увагу та утримувати зосередженість). Ніхто з дітей не любить займатися не цікавими для них вправами, проте вони можуть це робити, якщо треба. Діти з ГКР не можуть тривалий час виконувати таке завдання, навіть якщо добре мотивовані на успішну діяльність. Абсолютні норми усталеності уваги відсутні. Проте існують орієнтовні показники, які можна використовувати при діагностиці її порушень (табл. 1.)

При оцінці усталеності уваги окремо оцінюється наявність поведінки, спрямованої на уникнення завдань, які вимагають тривалого зосередження. При цьому важливо диференціювати: "не хоче" чи "не може" дитина виконувати завдання тесту. Це дозволяє виключити опозиційну поведінку. При оцінюванні потрібно спиратися на завдання, які подобаються дитині, але вимагають від неї зосередженості.

Діагностичні критерії неуважності (G1) в МКХ-10 вимагають наявності у дитини принаймні 6 з перелічених симптомів, які спостерігаються щонайменше протягом 6 місяців і виражені настільки, що зумовлюють виражену дезадаптацію дитини чи не узгоджуються із загальним рівнем її розвитку:

1) часто виявляє неспроможність сконцентрувати увагу на деталях, не звертає належної уваги на правила, робить численні помилки, беззаперечно зумовлені недбалістю під час виконання шкільних завдань, у щоденній праці або при іншій діяльності;

2) часто виявляє неспроможність утримувати увагу під час виконання шкільних завдань або при ігровій діяльності;

3) часто буває помітним, що дитина не слухає того, що їй говорять, не чує висловленого на її адресу;

4) часто не дотримується наданих інструкцій або не виконує до кінця шкільні завдання, повсякденні справи, інші обов'язки (але не через опозиційну поведінку чи нездатність зрозуміти вказівку);

5) часто демонструє недостатню здатність до раціональної організації виконання завдань та іншої діяльності;

6) часто демонструє поведінку уникнення чи відразу до діяльності, яка вимагає постійного розумового напруження (наприклад, неохоче береться за виконання домашніх завдань з окремих шкільних дисциплін);

7) часто губить речі, необхідні для виконання певних завдань чи іншої діяльності (шкільне приладдя, олівці, книжки, іграшки, одяг);

8) як правило, легко відволікається на зовнішні подразники;

9) часто демонструє прояви забудькуватості під час повсякденної діяльності.

Гіперактивність належить до основних клінічних проявів ГКР. Раніше вважалося, що непосидючість спостерігається переважно в ситуаціях, які пред'являють до дитини з РДУГ вимоги гальмування рухової активності, наприклад, в класі під час уроків. За допомогою відеомоніторингу було доведено, що навіть під час сну ці діти демонструють вищу порівняно з однолітками рухову активність. З іншого боку, надмірна, з точки зору культуральних уявлень, рухова активність не може розглядатися як гіперактивність (симптом ГКР) в тих випадках, коли вона не асоційована з дезадаптуючими формами поведінки.

Потрібно розрізняти гіперактивість у родинному середовищі та гіперактивність в соціумі (громадських місцях, зокрема у школі). Прояви гіперактивності у школі більш показові для ГКР. Асоційовані з надмірною рухливістю порушення поведінки, які мають місце переважно вдома, - менш специфічні. Вони можуть свідчити про наявність у дитини опозиційно-викличного розладу.

При оцінюванні гіперактивності слід враховувати порушення поведінки лише в тих ситуаціях, в яких діти відповідно до культуральних норм мають бути спокійними. Наприклад, діагностично значущим є необґрунтоване переміщення столових предметів під час прийому їжі, розгойдування на стільці, що дійсно має розцінюватися як недоречна та неприйнятна для даної ситуації поведінка. Менш доказовою для діагностики розладу є висока рухова активність на перервах між уроками.

Діагностичні критерії гіперактивності (G2) в МКХ-10 вимагають наявності у дитини принаймні трьох з перелічених симптомів, які спостерігаються щонайменше протягом 6 місяців і настільки суттєві, що призводять до вираженої дезадаптації дитини або ж не узгоджуються із загальним рівнем її розвитку:

1) часто занепокоєно рухає ногами або руками чи крутиться на кріслі;

2) часто залишає своє місце за партою, у класній кімнаті, не може втриматися, залишатися на місці в ситуаціях, що вимагають тривалого сидіння;

3) нерідко починає бігати, кудись дертися в ситуаціях, коли це зовсім недоречно (в юнацькому або дорослому віці аналогом окресленого симптому може бути відчуття неспокою в подібних ситуаціях);

4) часто є надмірно галасливою під час забави або не може заспокоїтися в ситуації, яка того вимагає;

5) демонструє прояви тривалої надмірної рухової активності, яка практично не модифікується соціальним контекстом та очікуваннями оточуючих людей.

Імпульсивність розглядається як третя базова ознака РДУГ. Клінічна сутність імпульсивності полягає в неспроможності дитини оцінювати ситуацію перед тим, як почати на неї реагувати. Прикладом імпульсивності є вигукування дитиною відповідей на уроці: не дослухавши запитання, вона починає відповідати на нього, їй складно дочекатися своєї черги, вона порушує заборону викладача. З більшою упевненістю ми можемо говорити про імпульсивність у тих випадках, коли дитина перебиває інших, активно, без дозволу втручається в чужі справи, нав'язує себе іншим.

Розрізняють когнітивну і поведінкову імпульсивність. Когнітивна імпульсивність визначає дезорганізованість мислення, пов'язану з поспішністю суджень і висновків; поведінкова - дезорганізацію вольового контролю над поведінкою і потягами, формування антисоціальної поведінки.

Діагностичні критерії імпульсивності (G3) в МКХ-10 вимагають наявності у дитини принаймні одного з перелічених симптомів, який спостерігається щонайменше протягом 6 місяців і є суттєвим настільки, що це призводить до вираженої декомпенсації дитини або не узгоджується із загальним рівнем її розвитку: