Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні

Рідини, що виливаються при розтині трупів осіб, що померли від гострих інфекційних захворювань, та стічні води збираються в посуд з дезинфікуючими розчинами (наприклад, хлорного вапна), витримуються в ньому не менше 2-х годин, після чого вливаються в каналізаційну мережу.

Після закінчення розтину трупів осіб, що вмерли від гострих інфекційних захворювань, перед зашиванням виконаних на трупові розрізів органи та порожнини його обробляються дезинфікуючим розчином (наприклад, розчином карболової кислоти чи хлораміну). В порожнини трупа закладається ганчір'я, змочене дезинфікуючим розчином. Труп обмивається 1% розчином хлораміну. Секційний стіл старанно обмивається дезинфікуючим розчином, інструменти стерилізуються, білизна, що використовувалася при розтині (халати, простирадла), дезинфікується.

У кожному випадку патологоанатомічного дослідження в обов'язковому порядку складається протокол патологоанатомічного дослідження, який включає в себе такі розділи:

паспортна частина з кодувальним стовпчиком та переліком питань для статистичної розробки на ЕОМ;

клінічний епікриз;

клінічний діагноз;

текст протоколу розтину;

дані гістологічного дослідження;

патологоанатомічний діагноз;

патологоанатомічний епікриз;

Паспортна частина протоколу патологоанатомічного дослідження заповнюється на підставі історії хвороби померлого. В ній вказуються - прізвище, ім'я та по батькові померлого, його вік, лікувальний заклад, в якому він помер, назва відділення.

Для використання електронно-обчислювальної техніки для аналізу даних патологоанатомічних досліджень в правій частині титульного листка протоколу патологоанатомічного дослідження розміщений кодувальний стовпчик, який треба заповнювати.

Клінічний епікриз протоколу патологоанатомічного дослідження складається патологоанатомом в лаконічній формі. Особлива увага приділяється відображенню даних про своєчасність розпізнання хвороби та первинної госпіталізації хворого.

У випадку смерті від гострих хірургічних захворювань (кишкова непрохідність, апендицит, перфоративна виразка шлунка та ін.), гострих інфекційних та інших захворювань, при яких необхідна негайна госпіталізація хворого та невідкладна операція, крім дати вказуються години початку захворювання, звернення до лікаря, госпіталізації та оперативного втручання.

В клінічному епікризі вказуються результати спеціальних досліджень, що характеризують перебіг основного захворювання (лабораторні та біохімічні дослідження крові, сечі, кісткового мозку, рентгенологічні дослідження; серологічні реакції, показники кров'яного тиску) в обсязі, необхідному для підтвердження (чи виключення) даної нозологічної форми захворювання. В кінці клінічного епікризу вказуються сумарні дози антибіотиків, які вживалися, гормонів, кількість перелитої крові та кровозамінників.

У випадку настання смерті в ранньому післяопераційному періоді в клінічному епікризі протоколу патологоанатомічного дослідження наводяться докладні дані, що стосуються проведеної операції та ведення хворого в післяопераційному періоді. При цьому на окремому листку графічно (по годинах та хвилинах) відмічаються показники гемодинаміки та дихання, зміст та обсяг інфузійної терапії.

В текстовій частині протоколу патологоанатомічного дослідження докладно, послідовно та об'єктивно викладаються всі зміни, що були виявлені при розтині трупа. Спершу описується склад тіла, колір шкірного покриву та видимих слизових оболонок, вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказується їхня довжина, напрямок у відповідності з анатомічними ділянками, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів та випускників та ін. При описуванні порожнин трупа відмічається розміщення внутрішніх органів, наявність в порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Описування внутрішніх органів в тексті протоколу слід проводити по системах в такій послідовності: головний мозок та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи кровоутворення, кістково-м'язова система.

Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об'єктивно, без нав'язування особистої думки патологоанатома, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидностями кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно, не допускаючи можливість трактувань, що суперечать одне одному.

При описуванні незмінених внутрішніх органів вказуються лише їхні розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи не досліджуються, вказують причину.

У випадках смерті хворих після операцій, що супроводжувались видаленням тих чи інших органів або тканин, в протоколі розтину дається детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв'язку органів та тканин, який виник після операції, стан анастомозів, культі порожнистих органів та ін.

Текстова частина протоколу патологоанатомічного дослідження завершується перерахуванням матеріалів, взятих з трупа для проведення гістологічного, бактеріологічного, бактеріоскопічного та інших досліджень.

В кінці протоколу вказується посада, прізвище та ініціали всіх посадових осіб лікувального закладу, що були присутні на розтині.

Патологоанатомічне дослідження завершується формулюванням патологоанатомічного діагнозу та складанням патологоанатомічного епікризу з виділенням безпосередньої причини та механізмів смерті, порівнянням клінічного та патологоанатомічного діагнозів, встановленням характеру та причин недоліків в наданні медичної допомоги.

Патологоанатомічний діагноз формулюється за нозологічним принципом, розширено в патогенетичній послідовності, з виділенням таких рубрик:

основне захворювання;

ускладнення основного захворювання;

реанімаційні заходи;

супутні захворювання та їх ускладнення.

Основним захворюванням слід вважати нозологічну одиницю, яка у відповідності з класифікацією та номенклатурою захворювання сама по собі чи внаслідок її ускладнення виявилася причиною смерті. Еквівалентом нозологічної одиниці є такі медичні заходи (хірургічні втручання, діагностичні та лікувальні, лікарсько-медичні маніпуляції), котрі обумовили летальний кінець внаслідок побічних реакцій чи ускладнень, що розвинулися під час них, та виявилися причиною смерті.

Якщо у хворого, госпіталізованого у зв'язку даним захворюванням, в стаціонарі виникло нове (як правило гостре), що викликало смерть само по собі чи в результаті свого ускладнення, то це захворювання слід вважати основним.

Якщо у хворого було декілька захворювань, що знаходились між собою в етіопатогенетичному зв'язку чи розвивались незалежно одне від одного, але вплинули через патофізіологічні механізми на виникнення летального наслідку, вони вказуються в рубриці основного захворювання, яке при цьому називається комбінованим. Комбіноване основне захворювання може включати:

два та більше самостійних конкуруючих захворювання;

два та більше самостійних суміжних захворювання;

два захворювання, одне з яких виникло на фоні іншого;

два захворювання, одне з яких є пізнім наслідком другого ("друга хвороба").

У зазначених випадках кожна нозологічна одиниця в рубриці основного захворювання записується в порядку значення та виділяється арабськими цифрами - 1, 2, 3, ... .

Примітка. Конкуруючими захворюваннями вважаються нозологічні одиниці, кожна з яких сама по собі чи через свої ускладнення могла призвести до смертельного наслідку.

Суміжними вважаються такі захворювання, які тільки в даному поєднанні, в силу негативного впливу їх на організм хворого призвели його до смерті.

Фоновими вважаються захворювання, котрі зіграли суттєве значення у виникненні чи несприятливому перебігові іншого (основного) захворювання, яке стало причиною смерті.

"Другою" хворобою вважається захворювання, що втратило з часом зв'язок з тими захворюваннями, які їх викликали, та отримали самостійне клінічне значення. Виносячи "другу" хворобу в основу діагнозу, в рубриці основного захворювання слід вказувати нозологічну одиницю, з якою ця хвороба має патогенетичний зв'язок.

У випадку смерті хворого внаслідок побічних реакцій чи ускладнень медичних заходів, що проводились у зв'язку з яким-небудь захворюванням, останні також вказуються в рубриці основного захворювання.

Після вказування нозологічної форми основного захворювання необхідно перерахувати його найбільш виражені морфологічні прояви, форму та стадію розвитку.

В рубрику основного захворювання включаються також всі оперативні втручання, що виконувались у зв'язку з ним, із зазначенням їх дати, способу та модифікації виконання.

Якщо хворому проводилась біопсія, то вказується діагноз, встановлений на основі гістологічного дослідження, а також дата та номер цього дослідження.

Ускладненням основного захворювання (оперативного втручання, медичної маніпуляції) є також патологічний процес, синдром, нозологічна одиниця, які з ним пов'язані патогенетично (безпосередньо чи посередньо) та погіршили його клінічний перебіг.

Ускладнення вказуються в хронологічній послідовності з врахуванням їхнього взаємного патогенетичного зв'язку.

Якщо в зв'язку з ускладненням виконувались якісь операції чи такі складні лікарські втручання, як гемодіаліз, гемосорбція та ін., то вони мають бути вказані в рубриці ускладнень.

Супутніми вважаються захворювання, які етіологічно та патогенетично не пов'язані з основним захворюванням та не мали важливого впливу на смертельний наслідок.

В патологоанатомічному епікризі відображаються результати клініко-анатомічного аналізу, проведеного під час розтину та при порівнянні посмертного клінічного та патологоанатомічного діагнозів захворювання. Патологоанатомічний епікриз не повинен бути простим переліком клінічних та патологоанатомічних даних. У лаконічній формі в ньому слід вказати, чим хворів хворий, в яких патогенетичних зв'язках знаходяться виявлені в нього захворювання та патологічні процеси, чому неефективним було лікування, які безпосередньо причини та механізми смерті. Ступінь відображення цих питань в патологоанатомічному епікризі в конкретних випадках може бути різним.

Безпосередньою причиною смерті вважається патологічна реакція, процес, синдром, нозологічна одиниця, які призвели до незворотних змін в функціях життєво важливих органів. Безпосередньою причиною смерті може бути як основне захворювання, так і його ускладнення (крововтрата, шок, пневмонія, перитоніт та ін.).

Співставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів проводиться як по основному захворюванню, так і по його ускладненнях, супутніх захворюваннях.

Виписка з протоколу патологоанатомічного дослідження, включаючи патологоанатомічний діагноз, патологоанатомічний епікриз з даними співставлення прижиттєвого та патологоанатомічного діагнозів, оформляється машинописно та підшивається до історії хвороби.

Протокол патологоанатомічного дослідження підписує патологоанатом, що виконував розтин, перевіряє та візує завідуючий патологоанатомічним відділенням чи начальник патологоанатомічного бюро.

Крім підписів в протоколі мають бути розбірливо вказані їхні прізвища.

Перший примірник машинописно оформленого протоколу патологоанатомічного дослідження постійно зберігається в патологоанатомічному бюро (відділенні).

При патологоанатомічному дослідженні трупів дітей раннього віку, новонароджених, мертвонароджених та викиднів при розтині черепа необхідно зберегти непошкодженими синуси твердої мозкової оболонки. Відсепарувавши шкіру голови гострим шляхом, ножицями, кінці яких загнуті під кутом, робиться отвір в ділянці лямбдовидного шва і по горизонтальній лінії проводиться розріз тім'яної та лобової кісток разом з твердою мозковою оболонкою. Дійшовши до середини лобової кістки, кінці ножиць повертають назад і розрізають лобову та тім'яну кістки вздовж лобового та стріловидного шва на віддалі 1 см від останнього.

Потім розріз ведуть по лямбдовидному шву до зробленого раніше в ньому отвору. Такий же розріз робиться і з другого боку, після чого посередині черепа залишається кісткова пластинка шириною близько 1,5-2 см вздовж стріловидного шва з серповидним відростком твердої мозкової оболонки. Обережно відсовуючи рукою кожну півкулю мозку, уважно оглядаються намет мозочка та серповидний відросток, бо в цих місцях найбільш часто зустрічаються розриви та крововиливи внаслідок пологової травми. Виділивши окремо кожну півкулю, перерізується намет мозочка біля краю піраміди вискової кістки і видобувається стовбурова частина мозку разом з мозочком та довгастим мозком. Можливі й інші методи розтину черепа, що гарантують від штучних посмертних пошкоджень його вмісту.

Хребет досліджується в усіх випадках для визначення міри його розтягування. Воно проявляється надзвичайною рухомістю хребців у шийному та грудному відділах по поздовжній осі хребта, а також крововиливами в передню поздовжню зв'язку відповідного міжхребцевого диска. Канал хребця розтинається не з боку спини, як у дорослих, а спереду після видалення органокомплексу. Для цього роз'єднують тіла III та IV хребців, вводять в хребцевий канал бранші гострокінцевих ножиць, зігнутих по площині, і розрізають дужки хребців з однієї та з другої сторони. Після видалення тіл хребців оглядають епідуральний простір, спинномозкові корінці та міжхребцеві вузли, потім витягують спинний мозок і досліджують його на всьому протязі.

При розтині передньої стінки живота для збереження цілості пупкових судин середній розріз закінчується на 1-1,5 см вище пупкового кільця. Звідси ведуться два розрізи в напрямі внутрішньої третини пахових складок. При підніманні шкірно-м'язового трикутника, що при цьому утворився, пупкова вена натягується. Вона розтинається поздовжнім розрізом до воріт печінки. Пупкові артерії, що лежать по боках, оглядаються на поперечних розрізах. При підозрі на можливість пупкового сепсису з вмісту кожної судини або із зіскобу з поверхні інтими робляться мазки для бактеріального (бактеріоскопічного) дослідження. Пупкові судини для гістологічного дослідження беруться в усіх випадках.

Обов'язково досліджується на поздовжніх розрізах нижній епіфіз стегна, де відмічаються ядра окостеніння та визначається стан лінії окостеніння хряща між епіфізом та діафізом.

Трупи викиднів масою тіла від 500 г і більше, новонароджених, мертвонароджених та дітей, що померли безпосередньо після пологів, доставляються в патологоанатомічне бюро (відділення) разом з послідом. При дослідженні посліду відмічається його цілість, вага, форма, місце відходження пуповини, її діаметр та довжина. Обов'язково проводяться гістологічні дослідження оболонок, пуповини та плаценти (оболонка 1-2 шматочки, пуповина 2-3 шматочки, плацента 6-12 шматочків з різних зон).

У випадку смерті хворого після введення йому радіоактивних ізотопів (чи в інших випадках) лікуючий лікар складає довідку про радіоактивність трупа. У довідці вказуються основні відомості про характер і кількість радіоактивного ізотопу, спосіб та час його введення (попадання), рівень радіоактивного випромінювання від трупа, конкретні рекомендації патологоанатомові про заходи безпеки при розтині трупа.

Довідка разом з іншими документами передається в патологоанатомічне бюро (відділення). Труп доставляється в патологоанатомічне бюро (відділення) з прикріпленою до нього биркою, на якій також ставиться відмітка про радіоактивність.

Патологоанатомічне дослідження трупа, що містить радіоактивні речовини, проводять тільки штатні лікарі патологоанатомічного бюро (відділення). При розтині доцільна присутність радіолога чи особи, відповідальної за радіаційну безпеку. Перед розтином завідуючий патологоанатомічним бюро (відділенням) разом з лікуючим лікарем та радіологом обговорюють конкретні заходи по захисту персоналу від внутрішнього опромінення при попаданні радіоактивних речовин всередину організму, на шкірні покриви, одяг.

Персонал, присутній при розтині трупа, має бути відповідно проінструктований по радіаційній безпеці. Розтин проводиться в захисному одязі (комбінезон чи халат, прогумований фартух, гумові чоботи та рукавиці).

Весь персонал, що має контакт з радіоактивним трупом, підлягає індивідуальному дозиметричному контролю. Радіоактивна забрудненість рук, одягу, робочої поверхні контролюється дозиметричним приладом як в процесі роботи, так і після розтину.

Для попередження забруднення робочого приміщення, секційний стіл накривається міцною поліетиленовою плівкою або на ньому встановлюється деко, виготовлене з нержавіючої сталі (інших підсобних матеріалів, що добре миються та не піддаються корозії), яке має борти та водопровідний стік. Найзручніше працювати на секційних столах, які легко піддаються дезактивації (нержавіюча сталь та ін.).

Всі сточні води, кров, вміст кишечника збираються в закриті відра, після чого визначається їх радіоактивність. Якщо радіоактивність не перевищує максимально допустимих рівнів по даному ізотопу для води відкритих водоймищ в понад 10 разів, рідини зливаються в каналізаційну мережу. При більш високій радіоактивності вони витримуються в місцях тимчасового зберігання протягом часу, що забезпечує її зниження до вказаних вище норм, або здаються в пункти поховання радіоактивних відходів відповідно до вказівки радіолога.

Шматочки органів та тканин для гістологічного дослідження зберігаються в архіві, беруться по можливості маленьких розмірів, поміщаються в звичайні фіксуючі розчини та піддаються дозиметричному контролю. Порядок виготовлення гістологічних препаратів, їх вивчення та зберігання в архіві визначається завідуючим відділенням патологоанатомічного бюро у відповідності з рекомендаціями радіолога.

Шматочки органів та тканин для радіометричного дослідження беруться в кількості 30-50 г і поміщаються в попередньо перевірений радіометрами чистий посуд, що закривається корками, запечатується, як при направленні на судово-хімічне дослідження, і відправляється в санітарно-епідеміологічну станцію. Фіксуючий розчин не застосовується.

Проби беруться в чистих рукавицях та чистими інструментами, які обмиваються (при допомозі тампонів) 2-3% розчином лимонної кислоти після взяття зразка кожного органу, не допускаючи переносу радіоактивних речовин з одного з них на інший.

Після закінчення роботи рукавиці, фартухи, гумові чоботи та інструменти старанно миють водою або мильно-содовим розчином зі щіткою. Визначається рівень їх залишкової радіоактивності (радіоактивна забрудненість). Якщо вона перевищує установлені максимально допустимі рівні, то проводиться повторна обробка. Робочі приміщення піддають старанному вологому прибиранню та дозиметричному контролю.

Руки миються теплою водою з милом, в мильно-содовому розчині або 1-2% розчині синтетичного миючого засобу, застосовуючи м'яку щітку. Перевіряється залишкова радіоактивність і при необхідності обробку повторюють. Приймається загальний душ. При наявності випадкового забруднення радіоактивними речовинами ділянки тіла старанно миються водою з милом.

Після завершення обробки руки змащують вазеліном, ланоліном або іншими індиферентними мазями.

Про результати розтину начальник патологоанатомічного бюро, завідуючий патологоанатомічним відділенням негайно доповідає головному лікарю та радіологові обласної лікарні.

Поховання трупів, що містять радіоактивні речовини, проводиться похоронною командою під наглядом спеціаліста радіолога. При видачі трупа патологоанатом зобов'язаний попередити осіб, відповідальних за похорони, про необхідність дотриманий заходів радіоактивної безпеки.

Місце та порядок поховання трупів узгоджується з органами санітарного нагляду.

Персонал патологоанатомічних бюро (відділень) є контингентом дуже тісного контакту з ретровірусом, що викликає інфекцію - ВІЛ, та збудниками супутніх ВІЛу опортуністичних інфекцій (цитомегаловірусна інфекція, пневмоцистна інфекція та ін.).

ВІЛ стійкий до ультрафіолетового та гамма-випромінювання в дозах, що перевищують звичайні в 10 разів і застосовуються при дезинфекції. При температурі 56 град. С вірус гине через 10 хв. Вірус чутливий до етанолу - етилового спирту (в розведенні 25 град. та вище), 0,5% розчину хлорного вапна, перекису водню та лізолу, хлораміну.

Персонал патологоанатомічних бюро (відділень), працюючи з матеріалом від хворого на інфекцію ВІЛ та при патологоанатомічних розтинах, має дотримуватися запобіжних заходів:

1. З матеріалом від хворих на інфекцію ВІЛ категорично забороняється працювати особам, хворим на грип, ГРВІ, гепатит, інфекційний мононуклеоз, з пошкодженням шкіри пальців, кистей рук, з загальним нездужанням, вагітним жінкам.

2. На розтин одягають два халати, шапочку, подвійну марлеву маску, окуляри чи прозорий щит, що закриває все обличчя, дві пари гумових рукавиць, гумові калоші або чохли на взуття.

Після розтину одяг обробляється в автоклаві. Бажано використовувати одноразовий одяг, який надалі спалюється.

3. Секційний зал та секційні столи старанно миються 0,5% розчином хлорного вапна чи 5% розчином хлораміну.

Всі інструменти, що використовувалися під час розтину, миють гарячою водою та стерилізують в автоклаві протягом 2-3 годин або обробляють 3 % розчином хлораміну, чи дезинфікують в 0,5% розчині хлорного вапна протягом 2-3 годин.

Під час розтину не бажано мити органи водою під тиском для попередження розбрискування та користуватися електричною пилкою для розпилювання кісток.

4. При порізах під час розтину необхідно забезпечити максимальний відтік крові з рани, промити її проточною водою, промити перекисом водню та залити йодом. Про цю подію необхідно повідомити в СЕС. Ці особи повинні знаходитися під медичним наглядом та мають бути обстежені на знаходження вірусоспецифічних антитіл в крові.

5. В лабораторії при вирізці матеріалу від хворих на інфекцію ВІЛ (біопсії, секційний матеріал) одягають фартух, марлеву пов'язку, маску, одноразові гумові рукавиці.

6. Матеріал від хворого, що помер від інфекції ВІЛ (шматочки органів та тканини) , необхідно фіксувати у формаліні не менше 12-15 діб у посуді з яскравою маркіровкою та позначкою, що добре кидається в очі. Тільки після вказаного строку фіксації матеріал дозволяється вирізати для приготування гістологічних препаратів.

7. Всі вищевказані заходи застосовуються обов'язково також при розтині померлих з підозрою на інфекцію ВІЛ.

1. Бактеріологічне та вірусологічне дослідження органів, крові, ліквору, патологічної рідини трупа застосовується для виявлення (підтвердження) етіології інфекційних захворювань, оцінки правильності та ефективності антибактеріального лікування, що проводилося.

2. Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження необхідно застосовувати також при розтині померлих від інших захворювань, що супроводжуються різними інфекційно-запальними процесами або ускладненнями (холециститами, ендокардитами, сепсисом, пневмонією, нагноєнням ран тощо).

3. При розтині померлого від інфекційного захворювання доцільна присутність бактеріолога чи вірусолога санітарно-протиепідеміологічного закладу, який проводить забір матеріалу від трупа, а також посів цього матеріалу на відповідні середовища безпосередньо на місці розтину. В його присутності патологоанатом зобов'язаний сам забрати необхідний матеріал. Для цього в секційній необхідно мати таке обладнання та предмети:

холодильник з температурою мінус 20 град. С - плюс 4 град. С;

набір стерильних інструментів та стерильного посуду (банки, скальпелі, ножиці, пінцети, шпатель, платинові петлі, чашки Петрі, пробірки);

стерильні шприци (10-20 мл) з довгими голками або шприци одноразового використання;

стерильні гумові рукавиці;

флакони із стерильним фізіологічним розчином;

пробірки чи флакони із стерильним 50% розчином гліцерину на фізіологічному розчині;

герметично закриті гумовими корками флакони із стерильним безкислотним середовищем;

стерильні пробірки з ватними тампонами на паличках;

знежирені предметні скельця в закритому посуді (банці зі спиртом з притертою кришкою);

пляшка з денатурованим спиртом (300 мл);

спиртовий запальник та сірники;

бікс чи металевий контейнер (термос) для транспортування матеріалу;

вата та марлеві салфетки;

пергаментний та пакувальний папір, поліетиленові пакети;

маркіровочні паперові наклейки та банки для направлення матеріалу в лабораторії;

клей, олівець простий, для запису по склі;

дезинфікуючі розчини (хлорамін 3-5% - 10 л).

4. Забір матеріалу від трупа необхідно проводити не пізніше 6-8 годин після смерті. В окремих випадках при відповідних обставинах допускається забір матеріалу пізніше (24-48 годин). В цих випадках для виділення патогенних мікробів проводяться посіви на поживні середовища для отримання дрібних розведень.

5. Проби для бактеріологічного, вірусологічного досліджень забираються:

висіканням шматочків тканин, зіскобів, захопленням напіврідких мас на тампон, відсмоктуванням крові та інших рідин в пастерівську піпетку або шприц. При заборі матеріалу необхідно дотримуватись правил асептики.

6. При заборі матеріалу паренхіматозних органів, скелетних м'язів, шматочки їх тканин об'ємом 1-2 см. куб. висікаються чистим скальпелем чи ножем, підхоплюються за вільний край пінцетом, обливаються зі всіх сторін спиртом і підпалюються. Після згорання спирту шматочки негайно поміщають в стерильний посуд шляхом відрізання їх коло краю пінцета стерильними ножицями.

Шматочки тканин, призначені для гістологічно-бактеріоскопічного та цитовірусологічного, імунофлуоресцентного досліджень, забирають та фіксують у встановленому для гістологічних досліджень порядку.

7. Кістковий мозок грудини та інших трубчастих кісток забирають шляхом видавлення його кістковими щипцями. Поверхня розпилу кістки перед цим старанно відчищається від кісткових кришок стерильною салфеткою, змоченою в спирті, а потім старанно обпалюється полум'ям. Кістковий мозок діафізів трубчастих кісток забирають після розтину кістковомозкового каналу та знезараження поверхні розпилу полум'ям шляхом вискоблювання його стерильним інструментом.

8. Густий вміст з порожнин (кишень гнійних напливів, ранового каналу, кишечника та ін.) може забиратися на стерильний тампон чи шпатель після розсікання стінки порожнини, попередньо знезараженої з поверхні в місцях допустимих розрізів.

9. Забір матеріалу з поверхні вогнищ ураження (шкіри, слизових оболонок та ін.) проводиться шляхом зіскобу змінених тканин та підсохлих виділень за допомогою стерильного інструмента.

10. Для забору матеріалу з порожнини черепа черепну коробку обмивають спиртом. Розпил кісток проводиться стерильно відмитою в 10% розчині лізолу та старанно обробленій спиртом пилкою, стараючись при цьому не пошкодити тверду мозкову оболонку. Після видалення кісток склепіння черепа тверда мозкова оболонка протирається спиртом чи обпалюється. Рідина з субдурального простору забирається через прокол за допомогою стерильного шприца чи пастерівської піпетки. Можливий забір матеріалу на тампон після розсікання твердої мозкової оболонки стерильними ножицями.

Стерильним інструментом проводяться також висікання шматочків зміненої мозкової оболонки та шматочків тканини головного мозку до витягування його з порожнини черепа.

Після видалення головного мозку з порожнини черепа шматочки тканини забираються відповідно до п. 6 даної Інструкції.

11. Проби крові забираються до розтину черепа та проведення евісцерації. Після видалення грудини розтинають серцеву сорочку. Поверхню правого шлуночка проколюють кінцем стерильної пастерівської піпетки або товстою голкою шприца. Кров в піпетку при допомозі гумового балончика насмоктують в кількості 10-20 мл.

Забір крові можливо проводити також з порожнини правого передсердя чи порожнистих вен.

Для виявлення антигенів вірусу гепатиту декілька крапель крові наносяться на смужки чистого фільтрувального паперу, котрі після висушування на повітрі направляються в конверті у вірусологічну лабораторію.

12. Забір рідкого вмісту порожнин проводять шприцом, пастерівською піпеткою чи тампоном після розсікання їх стінок в стерильних умовах. Вміст кишечника забирають шляхом відсікання цілих окремих нерозтятих ділянок кишки, попередньо перев'язавши їх з обох кінців.

Дрібні порожнисті утворення в тканинах та порожнисті органи (жовчний міхур після перев'язки міхурової протоки) забираються цілком.

13. Для проведення бактеріологічних, цитовірусологічних та імунофлуоресцентних досліджень з тих же місць, звідки забрали проби для бактеріологічних (вірусологічних) досліджень, забираються мазки - відпечатки на знежирені предметні скельця, які після підсихання одразу ж піддають фіксації в ацетоні (8 хв.), метиловому спирті (5 хв.) або в суміші Никифорова (10-15 хв.).

14. При заборі проб, що призначені для виділення анаеробної флори, крім дотримання правил асептики, максимально обмежується контакт матеріалу з атмосферним повітрям. Шматочки тканин об'ємом 2-3 см. куб. після знезараження поверхні полум'ям, швидко поміщають в стерильний посуд з щільними кришками та направляють в бактеріологічну лабораторію. Забір рідин проводять при допомозі шприца, по можливості з глибини тканин чи з порожнин або абсцесів з непошкодженими стінками. Отримана рідина зразу ж вприскується в герметичний флакон (шляхом проколу гумового корка); не допускається проникнення повітря всередину флакона.

15. Час між забором матеріалу та його дослідженням має бути максимально короткий. Взятий матеріал або засівають на відповідні середовища безпосередньо в секційному залі, біля секційного столу, або негайно доставляють в лабораторію. Зберігати матеріал для бактеріологічних досліджень дозволяється тільки в термостаті (холодильнику) при температурі плюс 4 град. С, а при вірусологічних - при температурі мінус 20 град. С чи в 50% розчині гліцерину протягом одної доби.

16. Направлення в лабораторію повинно мати основні відомості, необхідні для проведення дослідження: найменування матеріалу, час і місце забору та маркіровку проб, прізвище, ім'я та по батькові померлого, номер протоколу розтину, клінічний та патологоанатомічний діагнози, тривалість захворювання, відомості про те, які антибіотики застосовувалися для лікування, конкретну мету дослідження, прізвище лікаря, його посаду, адресу установи, що направила матеріал.

17. Мета дослідження формулюється у відповідності з питаннями, що вирішувались під час розтину. Найчастіше вона може бути обмежена ідентифікацією патогенного збудника інфекційної хвороби та визначенням його чутливості до антибіотиків.

18. Перед відправкою матеріалу в лабораторію, краї посуду в місцях змикання їх з корком заливаються сургучем чи парафіном. Посуд кладеться в поліетиленовий пакет, в який кладеться також бирка, після чого пакет зав'язується. Під час пакування матеріалу в контейнери, бікси, коробки, необхідно дотримуватись запобіжних заходів, виключати можливість биття скляного посуду при транспортуванні. Вірусологічні проби поміщають в контейнери (термостати) з сухим льодом.

19. Доставка зараженого матеріалу проводиться посильним.

20. Оцінку результатів бактеріологічного (вірусологічного) дослідження проводять комплексно з урахуванням патологоанатомічних даних, прижиттєвих клініко-лабораторних досліджень, особливостей клінічної картини захворювання та епідеміологічних обставин.

1. Біохімічне та біофізичне дослідження крові, спинномозкової рідини та інших речовин трупа застосовується у померлих в невизначеному коматозному стані для виявлення етіології та типу коми, оцінки танатогенезу та адекватності лікування хворих. Такі дослідження також необхідні для виявлення причин раптової смерті хворих під час наркозу, операції, інфузійної терапії, гемодіалізу, ангіографії та після реанімації.

2. Найважливішу інформацію отримують при одночасному дослідженні у трупній крові та спинномозковій рідині показників осмолярності, концентрації іонів натрію, калію, кальцію, концентрації глюкози, сечовини, креатиніну, білірубіну.

3. У разі встановлення у померлого різкого підвищення осмолярності крові та спинномозкової вологи одночасним дослідженням концентрації в тих же речовинах глюкози, сечовини, калію можливо виявити різні типи гіперосмолярних ком: гіперглікемічну, гіпернатріємічну, гіперазотемічну. Дослідження концентрації глюкози та калію дає можливість відрізняти гіпо- та гіперглікемічні коми у померлих від цукрового діабету. Дослідження концентрації сечовини, калію та натрію допомагає виявити гостру ниркову недостатність.

4. Фатальними наслідками для хворих може закінчитися швидка і глибока зміна осмолярності, концентрації натрію, калію, глюкози, сечовини тільки в крові або тільки у спинномозковій рідині ізольовано один від одного. Тому важливе значення має одночасне порівняння вище визначених показників крові і спинномозкової рідини при терміновому розтині померлих під час гемодіалізу, ангіографії, наркозу чи після реанімації.

5. Перелік показників трупної крові і спинномозкової рідини та їх патологічні зміни у померлих хворих викладені в методичних вказівках: "Особливості патологоанатомічної діагностики іонноосмотичних ускладнень інтенсивної терапії та реанімації" - Москва, 1982 р., а також "Біохімічні дослідження трупної крові в патологоанатомічній і судово-медичній діагностиці" - Москва, 1977 р.

6. У разі смерті хворого в невизначеному коматозному стані, після клінічної смерті, а також при раптовій, непередбаченій смерті хворого під час гемодіалізу, ангіографії, наркозу, рекомендується термінове (протягом перших двох годин після смерті) проведення патологоанатомічного розтину померлого з біохімічним і біофізичним дослідженням крові та спинномозкової рідини.

7. Найбільш простим і швидким засобом здобування 10 мл спинномозкової рідини є субокципітальна пункція за допомогою чистої голки для спинномозкових пункцій з мандреном (не обов'язково стерильні) у положенні трупа на боці. Спинномозкову рідину також можна набрати 10-міліметровим шприцом з довгою голкою після розпилу черепа або з-під базальної поверхні мозку біля стеблини гіпофізу перед перетинанням середньомозкових артерій, або пункцією мозкових шлуночків, або пункцією простору під м'якими оболонками мозку. Треба врахувати, що домішка крові підвищує у спинномозковій рідині концентрацію іонів калію. Домішок крові найлегше запобігти при субокципітальній пункції.

8. У зв'язку з тим, що показники крові померлого відрізняються у різних частинах судинного кола, а також для стандартизації з уже вивченими показниками трупної крові, бажано під час розтину здобути 10 мл крові з стегнової вени. Одночасно це дозволяє на початку розтину взяти кров із серця для бактеріологічного дослідження, а потім - кров із стегнової вени для біохімічно-біофізичного дослідження.

9. Найдоцільніше кількісні біохімічні і біофізичні (осмометром, полум'яним фотометром) дослідження трупної крові та спинномозкової рідини проводити у тій клінічній лабораторії, в якій досліджувались хворі. На такі дослідження складається договір між керівниками патологоанатомічного бюро і лікарні або видається наказ про це головного лікаря для патологоанатомічного відділення.

10. Трупна кров та спинномозкова рідина без затримок доставляється патологоанатомічним персоналом в клінічну лабораторію у маркірованих пробірках. Час між забором матеріалу та його дослідженням має бути максимально коротким. Направлення в лабораторію повинно мати такі відомості: прізвище, ім'я та по батькові померлого, найменування матеріалу в маркірованій пробірці, час забору матеріалу, конкретні цілі дослідження, клінічний та патологоанатомічний діагнози, прізвище патологоанатома та адреса установи, що направила матеріал. Якщо в крові та в спинномозковій рідині померлого досліджуються неоднакові показники, доцільно заповнювати окремі направлення на кожну маркіровану пробірку. Бланки з результатами досліджень забираються з клінічної лабораторії персоналом патологоанатомічного бюро чи відділення і мають бути вклеєні в протокол розтину.

11. Результати досліджень крові та спинномозкової рідини померлого, з урахуванням посмертних змін, порівнюються з аналогічними показниками хворого в історії хвороби (особливо важливі останні показники напередодні смерті). Враховуючи, що раптова смерть під час лікарських маніпуляцій чи операцій не завжди пов'язана з лікарськими помилками (наприклад, непередбачені індивідуальні алергічні реакції на ліки, стан хворого під час надання екстреної допомоги не сумісний з життям за останніми клініко-біохімічними показниками напередодні реанімації), танатогенез доцільно обговорити з анестезіологами, реаніматологами, хірургами та іншими фахівцями, що надавали екстрену допомогу хворому чи проводили хірургічну маніпуляцію.

Протоколи патологоанатомічних досліджень та книги реєстрації патологоанатомічних досліджень підлягають постійному збереженню.

Книга реєстрації надходження та видачі тіл померлих зберігається протягом п'яти років.

Книга обліку роботи лаборантів з секційним матеріалом знищується в кінці року після закінчення обробки всіх зареєстрованих в ній досліджень.

Направлення на патогістологічні дослідження зберігаються один рік.

Книга обліку спирту зберігається три роки.

Копії висновків гістологічного дослідження біопсійного та операційного матеріалу, книги реєстрації біопсійного та операційного матеріалів підлягають постійному збереженню. Копії протоколів патологоанатомічного дослідження, висновків гістологічного дослідження біопсійного та операційного матеріалів, мікропрепарати, блоки та макропрепарати видаються в інші заклади тільки за письмовим запитом закладу та з дозволу начальника патологоанатомічного бюро, завідуючого патологоанатомічним відділом, в якому проводилась аутопсія чи гістологічне дослідження. Після вивчення всі матеріали підлягають поверненню.

Гістологічні препарати біопсійного та операційного матеріалів, що відносяться до онкології, а також до рідкісних захворювань, які становлять науково-практичний інтерес, підлягають постійному зберіганню; ті ж, що відносяться до поширених захворювань (апендицит, кила, хронічний тонзиліт, інші неспецифічні запальні та гіперпластичні процеси, а також з відсутністю патології), зберігаються протягом одного року.

Блоки та матеріал після закінчення дослідження знищується. Виняток становлять матеріали, що відносяться до досліджень, при яких встановлена злоякісна пухлина чи виникла підозра про її можливість, а також при всіх неясних випадках. Цей матеріал рекомендується зберігати постійно.

Секційні гістологічні препарати, що документують патологічні процеси, виявлені при розтині померлих, підлягають збереженню протягом року.

Після закінчення гістологічного дослідження всі органи та тканини, якщо вони не потрібні для демонстрації на клініко-патологоанатомічних конференціях, музею та не мають наукової цінності, а також блоки, можуть бути знищені за вказівкою лікаря, що проводив дослідження.

Гістологічні препарати секційного, біопсійного та операційного матеріалів слід зберігати в картотечних ящиках, не допускаючи їх склеювання, або в паперових конвертах (на 3-5 препаратів), складеними в коробки.

Парафінові блоки разом з бирками бажано зберігати в герметизованих поліетиленових пакетах. Целоідинові блоки, замотані в марлю разом з біркою, слід зберігати в банках з 70% розчином етилового спирту. На бірці вказується номер та рік дослідження.

Макропрепарати та шматочки з них слід зберігати в банках (баках) з 5% розчином формаліну. На банках (баках) мають бути етикетки із зазначенням року та номера біопсії чи розтину, що зберігається в ній. Кожний об'єкт замотується в марлю і до неї прив'язується бирка з клейонки з проставленими простим олівцем номером дослідження.

Рідини, в яких зберігається матеріал, слід періодично доливати, не допускаючи його висихання.

Секційний, біопсійний та операційний матеріал, що не підлягає зберіганню в архіві, після закінчення дослідження знищується шляхом поховання або кремації. Для цього адміністрація лікувального закладу, патологоанатомічного бюро укладає договір з похоронним бюро даного населеного пункту про оплату послуг.

Трупи осіб, що померли у відділеннях лікувальних установ, направляються в патологоанатомічні бюро (відділення) зі спеціальною біркою, що прикріплена до трупа, в якій вказується: прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, назва відділення та лікувального закладу, звідки направляється труп, основний клінічний діагноз.

Лікарняні свідоцтва про смерть для пред'явлення у відділ записів актів громадського стану видаються в день розтину та підписуються лікарем, що виконував розтин.

У тих випадках, коли розтин не проводився, свідоцтво про смерть видається лікарем, який лікував хворого.

Як правило, труп в патологоанатомічному бюро (відділенні) не повинен залишатися більше трьох діб після настання смерті.

Трупи видаються:

а) родичам чи близьким покійного;

б) особам, уповноваженим підприємствами чи громадськими організаціями, що взяли на себе обов'язки поховати померлого.

Після закінчення трьох діб з моменту настання смерті трупи, не взяті для поховання родичами або організаціями, хороняться за рахунок лікарні через похоронне бюро або передаються для учбових цілей, якщо труп не підлягає спеціальному захороненню.

Порядок видачі родичам трупів, що померли від інфекційних захворювань:

1. Список інфекційних захворювань, при яких трупи не видаються родичам та близьким, а захоронення проводиться спеціальними командами:

віспа справжня;

сап;

холера;

чума;

лихоманка Марбург;

лихоманка Ласса;

антракс (сибірка).

2. Список інфекційних захворювань, при яких трупи видаються родичам та близьким для похорон під розписку з зобов'язанням, що труна не буде відкриватися, та без права завозу трупа додому або в інші приміщення:

черевний тиф та паратифи;

вірусний гепатит;

геморагічна лихоманка;

дизентерія;

жовта лихоманка;

іктеро-геморагічний лептоспіроз групи А (хвороба Васильєва-Вейля);

кір (при наявності дома дітей);

легіонельоз;

менінгококова інфекція;

орнітоз (пситтакоз);

скарлатина (при наявності дома дітей);

ВІЛ;

висипний тиф (вошивий, кліщовий, щурячий);

ящур;

дифтерія.

Померлих від захворювань, вказаних в пп. 1, категорично забороняється перевозити будь-яким видом транспорту для захоронення в інші населені пункти. Як виняток це дозволяється в окремих випадках смерті від спорадично виниклих інфекційних захворювань, зазначених в п. 2, при домовленості зі спеціалістами санітарно-протиепідеміологічної служби та дотриманні правил транспортування (в запаяній домовині).

Трупи видаються з патологоанатомічного бюро (відділення) під розписку в спеціальній книзі з вказівкою про пред'явлені документи та відміткою про місце захоронення.

1. Дані вимоги розповсюджуються на всі патологоанатомічні бюро (відділення), патогістологічні лабораторії лікувально-профілактичних установ, науково-дослідних інститутів і навчальних закладів незалежно від їх підпорядкування.

2. Вимоги є обов'язковими при проектуванні і будівництві нових, а також при переобладнанні і експлуатації патологоанатомічних бюро (відділень), що вже існують.

3. Будівництво нових і реконструкція патологоанатомічних бюро, що вже існують, припускаються лише при наявності затвердженого проекту, який узгоджено з установами санітарно-епідеміологічної служби.

4. Наново побудовані патологоанатомічні бюро або ті, що підлягають реконструкції, у встановленому порядку приймаються до експлуатації спеціальною комісією при обов'язковій участі в ній представників санітарно-епідеміологічних станцій, технічного інспектора Ради профспілок і зацікавлених осіб.

Приймання будови (приміщення) оформлюється актом вказаної комісії з висновками про можливість їх експлуатації.

Примітка. Обладнання і експлуатація рентгенівських кабінетів у патологоанатомічних бюро і відділеннях повинні задовольняти вимоги, які передбачені Правилами обладнання і експлуатації рентгенівських кабінетів і апаратів в установах Міністерства охорони здоров'я України.

5. Обладнання і експлуатація електрообладнання і електромережі у патологоанатомічних бюро (відділеннях) повинні задовольняти вимоги існуючих Правил обладнання електричних установок.

6. У патологоанатомічних бюро (відділеннях) повинні дотримуватися правил пожежної безпеки.

7. Відповідальність за виконання даних вимог полягає на адміністрацію установи і начальників, завідуючих відділеннями патологоанатомічних бюро.

8. Контроль за виконанням вимог здійснюється органами охорони здоров'я, технічною інспекцією Ради профспілок і комітетом профспілки.

9. Начальники, завідуючі відділенням патологоанатомічних бюро повинні розробляти на основі даних вимог інструкції по техніці безпеки і виробничої санітарії по окремих ділянках робіт (секційна, лабораторія, біопсійна кімната, кімната для зберігання трупів, кімната для миття, музей та ін.).

10. Затверджені інструкції повинні бути вивішені (в рамках під склом) на видному місці кожної ділянки робіт.

11. Ділянка патологоанатомічного бюро (відділень) повинна знаходитись збоку від лікувальних корпусів і бути відділеною від них захисною зеленою зоною (парк або сад) шириною не менше 15 м. Ділянка повинна мати обладнані під'їзні шляхи, окремий в'їзд, який використовується, як правило, лише для потреб патологоанатомічного бюро і який в окремих випадках може бути суміщений лише з в'їздом у господарську зону.

Патологоанатомічний корпус і під'їзди до нього мають бути ізольовані від прилягаючих житлових будинків і не повинні проглядатися з вікон приміщень перебування хворих і з саду для хворих.