Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні

Вартість патологогістологічного дослідження операційного та біопсійного матеріалу II категорії складності - 43,89.

Приклад розрахунку вартості патологогістологічного дослідження операційного та біопсійного матеріалу III категорії складності:

Вартість патологогістологічного дослідження операційного та біопсійного матеріалу III категорії складності - 57,13.

Приклад розрахунку вартості патологогістологічного дослідження операційного та біопсійного матеріалу IV категорії складності:

Вартість патологоанатомічного дослідження операційного та біопсійного матеріалу V категорії складності.

Діагностичні та операційні біопсії найбільш складної категорії потребують застосування імуноморфологічних, електронномікроскопічних та інших трудомістких методів дослідження з застосуванням реактивів, що дорого коштують, в основному закуплені по імпорту, реактивів, матеріалів, допоміжного залучення відповідних спеціалістів - 100 крб.; - 200 крб. Середня вартість - 150 крб. (на 150% більше, ніж IV категорія складності).

I. Заробітна плата:

Середні витрати часу на проведення патологоанатомічного розтину складають:

1. Середня оплата лікаря-патологоанатома при вартості однієї хвилини 0,14 крб. за 248,4 хв. складає 34,77 крб.

2. Середня оплата фельдшера-лаборанта при вартості однієї хвилини 0,11 крб. за 464,9 хв. складає 51,14 крб.

3. Середня оплата санітара при вартості однієї хвилини 0,078 крб. за 444 хв. складає 34,63 крб.

4. Середня оплата медреєстратора при вартості однієї хвилини 0,08 крб. за 248 хв. складає 19,64 крб.

II. Нарахування на зарплату (соціальне страхування 37%) - 51,94.

III. Накладні витрати не менше 75-90% - 126,34.

Калькуляція витрат на проведення патологонатомічного розтину I категорії складності:

1. Заробітна плата - 140,38.

2. Нарахування на зарплату (соціальне страхування 37%) - 51,94.

3. Накладні витрати не менше 75-90% - 126,34.

До біопсій I категорії складності слід віднести такий операційний матеріал: апендикс, киловий мішок, видалений шлунок при виразковій хворобі 12-палої кишки, кишка при странгуляційній кишковій непрохідності, інвагінації, атеросклеротичній гангрені, дивертикулі шлунково-кишкового тракту, жовчний міхур при холециститах та жовчнокам'яній хворобі, гемороїдальні вузли, стравохід при стриктурах опікової чи травматичної природи, мигдалики та аденоїди, поліпи носа, яєчники без пухлинної патології при ракові молочної залози, нижня кінцівка при гангрені встановленого генезу, тканина свищевих ходів та грануляції при нагнійних процесах.

До біопсій II категорії складності слід віднести операційний матеріал органів та тканин при дистрофічних, диспластичних та пухлинних процесах, верифікованих на основі попередньої діагностичної біопсії; в цю групу слід включити видалений шлунок при виразковій хворобі, товсту кишку при неспецифічному виразковому коліті, кістки при остеомієліті (в тому випадку, якщо матеріал потребує декальцинації).

До біопсій III категорії складності слід віднести всі інцезійні, ендоскопічні операційні та пункційні біопсії, зіскоби з цервікального каналу та порожнини матки. До цієї ж категорії слід віднести термінові інтраопераційні діагностичні дослідження.

До біопсій IV категорії складності слід віднести діагностичну біопсію шийки матки чи операційний матеріал шийки матки при значній дисплазії чи інтраепітеліальній карциномі з підозрою на інвазію; діагностичні чи операційні біопсії, що потребують спеціальних пофарбувань чи гістохімічних реакцій для виявлення патогенної мікрофлори, видалені очні яблука, для дослідження яких необхідне виготовлення до 100 зрізів з яблука.

До біопсій V категорії складності слід віднести діагностичний матеріал пухлин, що потребують уточнення гістогенетичної належності, ендоміокардиальні біопсії, пункційні біопсії печінки та нирок, трансорбітальні пункційні біопсії головного мозку, діагностичні біопсії легенів при патології, характер якої не встановлений на основі більш простих методів дослідження.

I категорія складності. Розтин проведений в дільничій чи центральній районній лікарні сумісником, якщо патологоанатомічне дослідження виконується спеціалістами патологоанатомічного бюро чи централізованого патологоанатомічного відділення.

II категорія складності. Розтин при встановленому клінічному діагнозі, що не викликав труднощів в трактовці механізму смерті та причин смерті.

III категорія складності. Розтин при встановленому клінічному діагнозі, що викликав відповідні труднощі в трактовці суті патологоанатомічного процесу, механізму та причин смерті.

IV категорія складності. Розтин при встановленому клінічному діагнозі, що викликає значні труднощі в трактовці характеру патологічного процесу, механізму та причин смерті, що вимагає необхідність уточнення етіології та патогенезу захворювання.

V категорія складності. Розтин при невстановленому чи підозрілому клінічному діагнозі, включно при підозрі на інфекційне захворювання, особливо важкі (складні) для трактовки суті патологічного процесу, механізму та причин смерті. В цю ж групу слід віднести розтин померлих від СНІДу та з підозрою на СНІД.

Оплата консультації розтинів, біопсій здійснюється по нормативах затрат на біопсійне дослідження III, IV, V категорій складності з урахуванням проведених допоміжних методів дослідження.

Клініко-анатомічний аналіз є методом пізнання обставин виникнення захворювань, особливостей їх перебігу, а також безпосередніх причин та механізмів настання смерті.

Головною методологічною умовою проведення клініко-анатомічного аналізу є дотримання принципів єдності морфологічних та функціональних змін. При цьому на основі вивчення клінічних відомостей про скарги хворого, характер симптомів, що мали місце при його житті, фізикальних, клініко-лабораторних та інших даних в їх співставленні з патологоанатомічними змінами, патологоанатом виявляв ступінь відповідності клінічних проявів хвороби їх морфологічним та функціональним змінам.

1. Порядок порівняння клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

Результати клініко-анатомічного аналізу, що проводиться разом патологоанатомом і клініцистом, знаходять своє відображення в клініко-патологоанатомічному епікризі, акті комісії по вивченню смертельних наслідків (ЛКК) та протоколі патологоанатомічної конференції.

Розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів по основному захворюванню вважається:

випадки, коли неправильно визначена нозологічна форма захворювання (наприклад, при хронічному гломерулонефриті виставлений діагноз хронічного пієлонефриту), неправильно вказана локалізація процесу (наприклад, при раку шлунка - рак яєчника, чи при ракові лівої легені - рак правої легені), чи в клінічному діагнозі вказівка на них відсутня (наприклад, при раку прямої кишки встановлений діагноз пухлини черевної порожнини);

випадки, коли неправильно встановлена етіологія захворювання (наприклад, при B-12 фолієводифіцитній анемії виставлений діагноз залізодифіцитної анемії та ін.);

випадки, коли замість основного захворювання в заключному клінічному діагнозі вказаний лише симптом чи синдром (наприклад, жовтяниця, уремія, крововилив у головний мозок, об'ємний процес);

випадки, коли розпізнане тільки одне з конкуруючих чи поєднаних захворювань;

випадки, коли порядок рубрики в клінічному діагнозі порушений (наприклад, основне захворювання поставлене не на першому, а на другому або на третьому місці), відповідно неправильно проведено і шифрування основного захворювання.

Не вважається розходженням клінічного та патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням:

випадки, коли не розпізнане фонове захворювання;

випадки гіпердіагностики конкуруючих, фонових, поєднаних захворювань та ускладнень, якщо в результаті проведених у зв'язку з гіпердіагностикою лікувальних заходів не було заподіяно шкоди хворому;

випадки, коли неправильно розпізнана локалізація патологічного процесу в межах одного органу в неспеціалізованих відділеннях (наприклад, якщо при пухлині в лівій висковій частці вона виявиться в тім'яній або при інфаркті міокарда задньої стінки лівого шлуночка серця виявиться інфаркт передньої його стінки та ін.).

Порівнюючи клінічний та патологоанатомічний діагнози по інших рубриках в патологоанатомічному епікризі, враховуються нерозпізнані або гіпердіагностовані ускладнення та супутні захворювання. При цьому оцінюється та враховується також своєчасність діагностики, повнота досліджень хворого, обгрунтованість проведеної терапії, правильність діагностики смертельного ускладнення тощо.

У разі виявлення грубих недоліків в лікувально-діагностичній роботі начальник патологоанатомічного бюро, завідуючий патологоанатомічним відділенням зобов'язаний доповісти про них головному лікареві лікувально-профілактичного закладу.

2. Організація та порядок роботи лікувально-контрольної комісії (ЛКК).

Лікувально-контрольна комісія (ЛКК, надалі - комісія) призначена для всебічного та кваліфікованого з'ясування обставин та особливостей перебігу захворювання, безпосередньо причини та механізму настання смерті, недоліків надання медичної допомоги хворим, які померли в даному лікувальному закладі, а також в поліклініці, вдома, в районі, що обслуговується цим закладом.

Відповідальним за організацію та стан роботи комісії є головний лікар лікувального закладу, щорічним наказом якого визначається склад комісії. Головою комісії, як правило, призначається заступник головного лікаря по медичній частині, постійними членами - головні медичні спеціалісти, завідуючі відділеннями, завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро чи патологоанатомічним відділенням та один з ординаторів-клініцистів як секретар. Останній склад комісії встановлюється в оперативному порядку в залежності від характеру захворювання у померлого при неодмінній участі патологоанатома чи лікаря, що проводив розтин. Лікарів, що брали участь в лікуванні хворого, членами комісії призначати не слід. Голова комісії зобов'язаний вивчити всю необхідну документацію, що стосується даного випадку смерті (історії хвороби, виписку з протоколу патологоанатомічного дослідження померлого та інші матеріали), та призначити рецензента з найбільш кваліфікованих лікарів лікувально-профілактичного закладу. При необхідності запитуються матеріали з інших лікувальних закладів, де раніше лікувався хворий.

Засідання комісії призначається в строк не пізніше 15 діб після смерті хворого.

На засіданні комісії короткі доповіді лікуючого лікаря, патологоанатома та рецензента заслуховуються, якщо були недоліки догоспітального періоду. Засідання комісії протоколюється секретарем.

Лікуючий лікар зобов'язаний обгрунтувати поставлений хворому діагноз, використовуючи для цього результати його обстеження, доповісти, як розвивалося захворювання, коли та з якої причини виникли ускладнення, які у зв'язку з цим проводились конкретні заходи та їх результати.

Патологоанатом доповідає комісії патологоанатомічний діагноз та епікриз, проводять порівняння клінічного та патологоанатомічного діагнозів за всіма рубриками, подає відомості про виявлені недоліки в наданні медичної допомоги та їхні причини.

Рецензент на підставі вивченої медичної документації доповідає та представляє комісії письмовий висновок про своєчасність госпіталізації хворого, повноту його обстеження, правильність лікування на догоспітальному етапі та в госпітальний період.

Порівнюючи клінічні та патологоанатомічні дані, рецензент встановлює конкретні причини допущених помилок, пропонує заходи до їхнього попередження в майбутньому. У випадках розходження думок патологоанатома та лікуючого лікаря рецензент обгрунтовує одну з них чи пропонує свою, використовуючи для цього дані наукової літератури. Він визначає залежність помилок лікуючого лікаря від всієї системи організації лікувально-діагностичної роботи в лікувальному закладі, відділенні.

Комісія зобов'язана з'ясувати обставини виникнення захворювання (травми), особливості його перебігу, танатогенезу, встановити якість надання медичної допомоги, розробити конкретні практичні заходи щодо усунення та попередження виявлених недоліків.

При аналізі медичної допомоги на догоспітальному етапі комісія встановлює:

стан активного виявлення хворих та своєчасність первинного звернення хворого по медичну допомогу;

повноцінність обстеження в поліклініці, якість та своєчасність діагностики, правильність лікування;

своєчасність госпіталізації;

правильність транспортування хворого в лікувальний заклад;

якість поглиблених медичних обстежень та диспансерного динамічного спостереження за хворим в лікарні.

При аналізі медичної допомоги в госпітальний період комісія встановлює:

повноту, обгрунтованість та своєчасність обстеження хворого в лікувальному закладі;

своєчасність заключного діагнозу захворювання, його повноту і правильність;

обгрунтованість лікувальних призначень та оперативних втручань;

правильність виконання лікувальних процедур та хірургічних операцій;

адекватність післяопераційного ведення хворого;

дотримання послідовності в діагностиці та лікуванні хворого на всіх етапах госпіталізації.

Якість ведення медичної документації комісією оцінюється у відповідності з кожним етапом госпіталізації. При цьому звертається увага на професійну грамотність лікарських записів, повноту відображення скарг, анамнестичних відомостей, даних об'єктивного обстеження, наявність записів обходів завідуючого відділенням, інших посадових осіб; передопераційних епікризів, післяопераційних діагнозів, стан ведення наркозних карт та карт інтенсивної терапії.

По закінченню роботи комісія складає акт, який підписується всім складом комісії.

У разі виявлення комісією недоліків у наданні медичної допомоги в акті в обов'язковому порядку вказуються: суть та характер недоліків, де вони допущені, прізвища та ініціали лікарів, що допустили недоліки, в якій мірі недоліки медичної допомоги зумовили смертельний наслідок, а також конкретні практичні рекомендації комісії по усуненню та попередженню виявлених недоліків в лікувально-профілактичній роботі лікарні.

При виявленні комісією недоліків у наданні медичної допомоги, що допущені лікарями інших лікувальних закладів, голова комісії в обов'язковому порядку направляє на адресу відповідного головного лікаря виписку з акта комісії.

У випадках розходження думок членів комісії призначається повторний розгляд смертельного наслідку комісією за участю головних спеціалістів обласного, міського відділів охорони здоров'я.

Патогістологічному дослідженню підлягають всі діагностичні біопсії, всі органи та тканини, видалені при хірургічних втручаннях, а також посліди, зіскоби при абортах, проведені у відділенні даного лікувально-профілактичного закладу та прикріплених до нього лікувальних закладах.

Патогістологічні дослідження проводяться з метою уточнення та підтвердження клінічного діагнозу, встановлення діагнозу в клінічно неясних випадках, для визначення початкових стадій захворювання, розпізнання різних за формою та походженням запальних, гіперпластичних та пухлинних процесів. Дослідження біопсійного та операційного матеріалів дозволяє судити про радикальність операції, динаміку патологічного процесу, про зміни, що виникли в тканинах чи новоутвореннях під впливом лікування тощо.

Об'єкти, що мають досліджуватися, доставляються негайно в патологоанатомічне бюро (відділення), щоб забезпечити своєчасність висновків. Забороняється накопичувати біопсійно-операційний матеріал (в тому числі зіскоби) в операційних. Операційний матеріал повинен бути ретельно позначений: прізвище, ініціали хворого, номер історії хвороби, етикетка наклеюються на банку з об'єктом, що підлягає дослідженню. При вміщенні в один посуд кількох об'єктів від різних хворих кожен з них окремо зав'язується в марлю з прикріпленою біркою з цупкого паперу, що не розмокає в рідині, на якій простим олівцем має бути написане прізвище хворого, його ініціали.

Доставлений з клінічного відділення об'єкт, непридатний для дослідження (підсохлий, загнилий, заморожений), не приймається, про що негайно повідомляється завідуючому відділенням. На кожний матеріал заповнюється спеціальний бланк-направлення на дослідження, який доставляється в патологоанатомічне бюро (відділення). Всі графи бланка мають бути заповнені лікарем-клініцистом у такий спосіб, щоб патологоанатом, який проводитиме дослідження, мав достатню кількість клінічних відомостей при оцінці виявлених морфологічних змін. Крім клініки захворювання на бланку мають бути наведені також короткі дані анамнезу та лікування, що проводилося (загальна кількість введених цитостатичних та гормональних препаратів, характер променевої терапії та ін.) та макроскопічний опис препарату.

Якщо бланк-направлення заповнений недбало і в ньому відсутні необхідні дані, завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро повідомляє про це завідуючому клінічним відділенням, звідки доставлений біопсійний матеріал; при повторних випадках доповідає головному лікарю (директору інституту), його заступнику по лікувальній роботі.

Категорично забороняється біопсійний та операційний матеріали ділити на частини та відсилати в різні патологоанатомічні лабораторії. В таких випадках морфологічні зміни, характерні для даного процесу (рак, туберкульоз та ін.), можуть виявитися лише в одній частині об'єкта, а відповідно і результати будуть різні. Це може дезорієнтувати лікуючого лікаря і завдати шкоди хворому.

Відповідальність за доставку матеріалу несе лікар, що призначив дослідження. Матеріал доставляють в патологоанатомічне бюро (відділення) працівники лікувального відділення. Якщо з певних причин відправити матеріал негайно після операції неможливо, то хірург, що виконував операцію, забезпечує його правильну фіксацію (в 10% розчині формаліну) та збереження. Якщо хворий помер під час операції чи незабаром після неї, в патологоанатомічне бюро (відділення) доставляються видалені під час операції органи разом з трупом.

Персонал патологоанатомічного бюро (відділення), лабораторії несе особисту відповідальність за правильний прийом, реєстрацію та зберігання прийнятого та обробленого матеріалу.

Лаборант патологоанатомічного бюро, патологоанатомічного відділення, приймаючи матеріал, що надходить в лабораторію разом з бланком-направленням, перевіряє правильність та повноту заповнення всіх граф та відповідність одержаного матеріалу вказаному на бланку.

Реєстрація біопсій та операційного матеріалу проводиться лаборантом.

I-й варіант реєстрації: книга реєстрації заводиться на кожний календарний рік, має такі графи: NN по порядку (нумерацію досліджень кожного року починають заново), номери відповідають кількості вирізаних з об'єкта шматочків; дата надходження та дата дослідження матеріалу, прізвище, ім'я та по батькові хворого, вік, номер історії хвороби, об'єкт дослідження, приблизний клінічний діагноз, необхідні клінічні відомості про хворого, гістологічне описання препарату та клінічний діагноз, розписка в отриманні висновку.

II-й варіант реєстрації: паспортні дані заносяться в чистий бланк, на якому також вказується відповідний номер дослідження. Результати макроскопічного та мікроскопічного досліджень вносять під копірку. В лікувальний заклад відсилається копія висновку, а оригінал бланку, одержаний разом з матеріалом, брошурується та залишається в лабораторії. Таким чином, в лабораторії зберігаються всі клінічні відомості про хворого, це забезпечує більш чітку документацію та можливість узагальнення результатів біопсійної роботи; доцільно заповнювати всі графи бланку в патологоанатомічному відділенні на друкарській машинці.

Макроскопічне дослідження матеріалу, вибір методів його обробки, способів досліджень та необхідних видів пофарбування проводить відповідно лікар-патологоанатом. Доручати цю роботу лаборантові забороняється.

Кожному дослідженню (блок, шматочок) присвоюється черговий порядковий номер, який записується на бірці, що вміщується в посуд з досліджуваним матеріалом, на блоку при заливці в парафін чи целоідин та проставляється на гістологічних препаратах. Під номером дослідження на предметних скельцях через дріб проставляються дві останні цифри календарного року дослідження.

Дослідження доставлених шматочків тканини необхідно закінчувати у такі строки:

а) для термінових біопсій - не пізніше 20-25 хвилин від моменту отримання матеріалу;

б) для діагностичних біопсій та операційного матеріалу - протягом 4-5 діб. Строк обробки кісткової тканини та біопсій, що потребують додаткових методів пофарбування чи консультації висококваліфікованих спеціалістів, може бути продовжений.

Копії бланків з результатами гістологічного дослідження пересилаються в клінічні відділення (під розписку) і мають бути вміщені в історію хвороби.

Архівні гістологічні препарати та книги реєстрації рекомендується зберігати протягом всього часу існування патологоанатомічного бюро (відділення). В залежності від місцевих умов гістологічні препарати червоподібних відростків, килових мішків, мигдаликів, зіскобів з порожнини матки після неповного аборту зберігаються один рік, по закінченню строку можуть бути знищені. Гістологічні препарати доброякісних та злоякісних пухлин, пухлиноподібних процесів, з підозрою на пухлинний ріст та специфічне запалення зберігаються постійно. Целоідинові блоки зберігають в банках в 70% розчині спирту, на яких має бути етикетка з вказаними номерами та роком дослідження. Для тривалого зберігання матеріалу, залитого в целоідин, останній виймається з блоків, нанизується на нитку разом з бирками, на яких вказується номер та рік дослідження, та поміщається в 70% розчин спирту. Парафінові блоки з відповідною маркіровкою зберігаються в умовах, що затримують висихання (поліетиленові мішечки, парафінування зрізаної поверхні). Макропрепарати чи шматочки з них зберігаються в 10% розчині формаліну протягом року, після чого знищуються. Шматочки пухлин мозку, м'якотканинних злоякісних пухлин та тих, що рідко зустрічаються, рекомендується зберігати в 10% розчині формаліну протягом всього часу існування лабораторії, якщо є умови.

Гістологічні препарати, при необхідності - архівний макропрепарат можуть бути видані хворому, його родичам або медичному персоналу для консультації в іншому лікувальному закладі за умови наявності офіційного письмового запиту з цього закладу. Відповідне відношення з запитом вклеюється в книгу реєстрації гістологічних досліджень (у відповідності з номером препарату), а після повернення препаратів перекреслюється. Лікувальний заклад, якому видані препарати, зобов'язаний повернути їх в патологоанатомічне бюро (відділення).

При проведенні патогістологічних досліджень рекомендується така кількість досліджуваного матеріалу - злоякісні пухлини:

Рак тіла матки (саркома матки та ін.): пухлина 1-4; межа пухлини з незміненими тканинами - 2; шийка матки - 1; два яєчника - 2; дві труби - 2; лімфатичні вузли клітковини параметрію - 3; міоматозні вузли (якщо вони є) - 2, всього 10-14 шматочків.

Рак шийки матки: пухлина шийки - 1-2; межа пухлини та незмінених тканин - 1; цервікальний канал - 1; з тіла матки - 1; два яєчника - 2; дві труби - 2; лімфатичні вузли клітковини параметрію - 3; міоматозні вузли (якщо вони є) - 2, всього 11-15 шматочків.

Доброякісні процеси в матці (міоми, ендометріоз та ін.): матка - 2-4; труби - 2; яєчники - 2; параоваріальні кисти - 1, всього 3-12 шматочків.

Шлунок - пухлина: пухлини - 1-4; межа пухлини з незміненими тканинами - 1-2; лінії відсікання, верхня та нижня - 2; регіональні лімфатичні вузли - 1-3, всього 8-14 шматочків.

Шлунок - виразка: виразка - край, дно - 1-3; стінка шлунка - 3; прилеглих ділянок - 1-2; регіональні лімфатичні вузли - 3, всього 5-9 шматочків.

Молочна залоза: пухлина - 1-4; межа пухлини з незміненими тканинами - 1-2; тканина молочної залози і прилеглих ділянок - 2-3; лімфатичні вузли (по групах) - 3, всього 7-14 шматочків.

Пухлини м'яких тканин: пухлина 2-6; межа пухлини з прилеглими тканинами - 1-3, всього 3-9 шматочків.

Легені (пухлина): пухлина 1-5; межа пухлини з незміненими тканинами - 3; тканина легені - з прилеглих ділянок - 2-3; регіональні лімфатичні вузли - 3, всього - 8-15 шматочків.

Легені (гнійні процеси): від 3 до 9 шматочків.

Кишка з лімфатичними вузлами: від 3 до 6 шматочків.

Стравохід: шматочки, взяті при езофагоскопії - всі.

Видалений стравохід з лімфатичними вузлами: 3-5 шматочків.

Щитовидна залоза: з кожної частки 1-2 шматочки, при вузлових зобах 1-2 з кожного вузла; лімфатичні вузли - 1-3 шматочки, всього 6-10.

Пухлини яєчників: (при видаленні матки з трубами) - шматочки з пухлини 2-3; маткові труби - 1-2; з ендометрію - 2-3; міоматозні вузли (якщо вони є) 2-3, всього 8-13 шматочків.

Гортань (пухлина) - 2; лімфатичні вузли - 2, всього 2-5 шматочків.

Передміхурова залоза: з кожного вузла - 1-2 або всі шматочки у вигляді зіскобу при заборі матеріалу методом трансуретральної електрорезекції.

Червоподібний відросток досліджується або цілком, шляхом виготовлення "рулонів", або вирізається 1-3 шматочки з найбільш змінених місць та з ділянки, віддаленої від зони патологічного процесу.

Мигдалики та лімфатичні вузли, шматочки шийки матки, поліпи та інші тканини - досліджується кожний шматочок окремо.

Маткові труби при позаматковій вагітності - 1-3 шматочки або більше.

Жовчний міхур: 2-3 шматочки зі стінки чи пухлини; при наявності лімфатичних вузлів - 3, всього 2-6 шматочків.

З інших органів та тканин вирізається 2-3 шматочки з пухлини чи ділянки, враженої патологічним процесом; 1-2 шматочки з тканини, що оточує патологічний процес; при одночасному видаленні лімфатичних вузлів досліджується не менше 3 лімфатичних вузлів при відсутності в них макроскопічних ознак пухлини.

Матеріал зіскобів, в тому числі при гінекологічних дослідженнях, аспіраційних та інших видах біопсій, трепанобіопсіях, досліджується повністю.

Порядок підготовки біопсійного, операційного та секційного матеріалів до гістологічних досліджень.

1. Пухлини шкіри розрізаються та вирізаються так, щоб при огляді гістологічного препарату була можливість оцінити характер змін в центрі і на периферії пухлини та в прилеглих ділянках.

2. Легені перед дослідженням фіксуються протягом доби шляхом введення фіксатора в бронх під тиском з кухля Есмарха, піднятого на 25 см над рівнем столу. Зверху легеня також заливається фіксатором та накривається марлею або ватою. При пухлинах розрізи проводять вздовж зонда, введеного в бронх. Гістологічному дослідженню підлягають не тільки ділянки пухлини, але й прилеглі стінки бронхів та легеневої паренхіми, а також лімфатичні вузли кореня легені.

3. Фіксація гортані проводиться в розкритому вигляді, для дослідження вирізаються пластинки повздовж гортані з патологічним вогнищем та суміжною слизовою оболонкою.

4. Органи шлунково-кишкового каналу фіксуються після повздовжнього розтину і розправлення на картоні. Описуються патологічні вогнищеві зміни та стан суміжної слизової оболонки. В шматочках виразок шлунка цілеспрямовано ведуться пошуки її малігнізації, для чого необхідно досліджувати більшу кількість гістологічних зрізів. В поліпах проводиться пошук ділянок малігнізації у вигляді ущільнень та виразок. У випадках резекції шлунка на виключення виразки 12-палої кишки в доставленому препараті може бути край цієї виразки; обов'язково досліджуються місця оперативного втручання.

5. Червоподібний відросток розрізається поздовж або впоперек у змінених місцях, досліджується вміст та змінені ділянки стінки.

6. Оперативно видалені яєчка чи їхні придатки розсікаються для фіксації повздовжніми розрізами.

7. Передміхурова залоза розсікається для фіксації поперечними розрізами і для гістологічного дослідження беруться шматочки, захоплюючи стінки сечовипускного каналу та капсули залози. При наявності пухлинних вузлів (ділянок гіперплазії) з них висікаються шматочки разом з ділянками прилеглої тканини залози.

8. Ділянки секторальної резекції молочної залози після промацування розрізаються та оглядаються. Описуються розміри, щільність вузлів, вміст та стан стінок кист. Гістологічному дослідженню підлягають ділянки вузлів з мармуровими візерунками та стінки кист. У кожному випадку вирізається декілька шматочків з патологічного вогнища.

При тотальній резекції молочної залози її відпрепаровують від м'язів, багаторазово розрізають паралельними розрізами, перпендикулярними до шкіри. Також розсікається клітковина, в якій досліджуються лімфатичні вузли.

9. При екстирпації матки з придатками досліджуються всі видалені органи, включаючи яєчники, труби, маткові зв'язки незалежно від наявності чи відсутності в них патологічних змін. Матка розтинається Т-подібним розрізом спереду. При цьому вимірюються розміри матки, довжина шийкового каналу, товщина слизової та м'язової оболонок. Шийка матки розсікається та досліджується паралельно цервікальному каналу. При лейоміомах досліджуються всі виявлені вузли незалежно від їх кількості. Матеріал електроконізації шийки матки досліджується цілком.

Кистозні пухлини яєчників розсікаються, в їхніх стінках знаходять залишки яєчника, котрі обов'язково досліджуються разом із стінкою кисти в ділянках її ущільнення чи ворсинчастих розростань.

Дермоідні кисти фіксуються без розтину. Після звільнення від вмісту досліджується головка кисти. В тератомах гістологічному дослідженню підлягає не менше 4-5 шматочків для вивчення характеру можливих тканинних деференційовок.

10. Гіпофіз для фіксації розсікають по сагітальній лінії на дві половини. Одну з них піддають гістологічному дослідженню так, щоб у зрізи попала передня та задня доля, лійка гіпофіза. Друга половина розсікається на дві рівні частини вздовж фронтальної лінії, по якій готуються зрізи для мікроскопічного дослідження.

11. Щитовидна залоза фіксується розрізаною по довжині на пластини завтовшки 0,5 см із збереженням зв'язку між ними або цілою. Для гістологічного дослідження беруться:

а) при дифузних зобах і тироїдитах - шматочки з кожної частки і перешийка, а також з будь-яких вогнищ фіброзу та мозаїчної будови.

б) при вузлових - з усіх вузлів, обов'язково з капсулою і прилеглою тканиною, зокрема вирізаються всі зони ущільнення.

12. Наднирники фіксуються розсіченими вздовж на пластини завдовжки 0,2-0,3 см із збереженням зв'язку між ними. Для дослідження висікаються шматочки в ділянці воріт; вони повинні обов'язково мати кіркову та мозкову речовини. При наявності пухлини вони висікаються разом з прилеглою тканиною.

13. Підшлункова залоза фіксується розсіченою по довжині на пластини завтовшки 0,5 см із збереженням зв'язку між ними. Дія гістологічного дослідження беруться шматочки з центру та на межі з прилеглою тканиною.

14. Для дослідження печінки та селезінки вирізаються пластинки тканини завтовшки 0,5 см по довжині органу і після фіксації беруться шматочки з ділянки воріт та поблизу капсули. При наявності патологічних вогнищ шматочки з них вирізаються разом з прилеглою тканиною.

15. Лімфатичні вузли перед фіксацією розсікаються вздовж великого розміру. Матеріал для дослідження береться з воріт, центру вузла та периферії з капсулою.

16. Видалені шматочки головного мозку розрізаються на пластинки завтовшки 0,5 см. Після фіксації вирізаються шматочки з патологічно змінених ділянок на межі їх з незміненими тканинами.

17. Для дослідження кісток випилюються пластини завтовшки 0,5-0,7 см, котрі згодом піддаються декальцинації. Розпили проводяться з урахуванням патологічних вогнищ (вузлів пухлини) та прилеглої незміненої кісткової тканини. М'якотканинний компонент пухлини досліджується без декальцинації.

Встановлення факту настання біологічної смерті хворого проводиться в лікувальному закладі черговим або лікуючим лікарем, про що в історії хвороби робиться відповідний запис з вказівкою часу смерті в годинах та хвилинах.

До тіла померлого прикріплюється бирка з вказівкою про лікувальний заклад - відділення, прізвища, імені та по батькові померлого, року народження та дати смерті, основний клінічний діагноз. Труп без затримки доставляється в морг чи прохолодне приміщення, виділене для зберігання трупів, з температурою 0+-4 град. С. Пов'язки, дренажі, інтубаційна та трахеостомічна трубка, катетери залишаються на місці.

Зразу ж після настання смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний клінічний діагноз, епікриз.

У посмертному клінічному епікризі піддягають відображенню такі питання:

дата початку захворювання та скарги хворого;

дата первинного звернення по медичну допомогу з вказівкою куди та до кого звернувся хворий, яку отримав допомогу;

дата та місце первинної госпіталізації, назва всіх лікувальних закладів, де в подальшому обстежувався чи отримував лікування хворий, зміст діагностичних та лікувальних заходів;

узагальнена характеристика перебігу захворювання за час перебування в кожному лікувальному закладі;

дата госпіталізації в даний лікувальний заклад, діагноз при направленні, попередній діагноз, заключний діагноз, дати їх встановлення, зміст проведених лікувальних заходів (при проведенні операцій - назва операції, тривалість, вид наркозу);

дата появи, характер симптомів ускладнень, дата їх розпізнання, вжиті заходи;

клінічна характеристика термінального стану, зміст реанімаційних заходів;

час встановлення біологічної смерті в годинах та хвилинах.

Заключний клінічний діагноз є медичним висновком про характер захворювання, що було у хворого, безпосередню причину та механізм настання смерті. Він має бути патогенетично обумовлений, відповідати клінічним фактам.

Оформлена історія хвороби померлого підписується лікуючим лікарем, завідуючим лікувального відділення.

Терміновий розтин трупа дозволяється одразу ж після встановлення біологічної смерті хворого. Впорядкований патологоанатомічний розтин померлих проводиться в години, означені розпорядком роботи патологоанатомічного бюро (відділення). Історія хвороби подається в патологоанатомічне бюро (відділення) в найближчий час після смерті хворого (при настанні смерті після 12.00 вона має бути доставлена не пізніше 9 години наступного дня).

Прийом та реєстрація тіл померлих проводиться санітаром патологоанатомічного бюро (відділення), який перевіряв наявність бирки на трупі, ознаки його гниття, зубних протезів з кольорового металу та цінних речей, про що робить відмітку в книзі реєстрації прийому та видачі тіл померлих і доповідає завідуючому відділенням.

Патологоанатом приступає до впорядкованого патологоанатомічного дослідження трупа тільки після вивчення історії хвороби та іншої медичної документації померлого.

На патологоанатомічному розтині зобов'язані бути присутніми завідуючий лікувального відділення та лікуючий лікар. Дозволяється присутність інших лікарів лікувального закладу.

Перед початком патологоанатомічного розтину проводиться огляд трупа з оцінкою стану шкірного покриву, видимих слизових оболонок, визначення маси тіла та його довжини. Патологоанатомічний розтин має бути повний, з дослідженням всіх порожнин тіла та внутрішніх органів, а при необхідності хребтового каналу, кісткового мозку трубчастих кісток, периферичних судин та нервів, вегетативних нервових вузлів. Як основний метод патологоанатомічного розтину необхідно застосовувати спосіб повної евісцерації (по Шору).

Після завершення патологоанатомічного розтину патологоанатом оформляє лікарське свідоцтво про смерть по формі N 106/У-84.

Гістологічне дослідження органів та тканин трупа проводиться в усіх випадках. Для цього під час розтину забираються шматочки органів та тканин і поміщаються у фіксуючий розчин.

При необхідності гістологічне дослідження може проводитися під час розтину шляхом виготовлення препаратів на заморожуючому мікротомі чи кріостаті.

З матеріалу, взятого для гістологічного дослідження, вирізаються шматочки, які після реєстрації в книзі обліку роботи лаборанта з секційним матеріалом піддаються подальшій обробці. Решта матеріалу зберігається в 10% розчині нейтрального формаліну до закінчення всіх досліджень, після чого за розпорядженням лікаря знищується у встановленому порядку.

Гістологічне дослідження органів трупа має бути закінчене не пізніше 5 діб після розтину.

Для уточнення характеру захворювання, його етіології та патогенезу, механізмів настання смерті слід ширше використовувати бактеріологічні, вірусологічні, серологічні, цитологічні, імуноферментні та інші методи дослідження. Взяття матеріалу проводиться у відповідності з Інструкцією по забору матеріалу з трупа для бактеріологічного, біохімічного, біофізичного, вірусологічного дослідження.

Патологоанатомічне дослідження померлих дозволяється проводити безпосередньо за встановленням факту біологічної смерті, але не пізніше однієї доби з моменту смерті.

Розтин трупів осіб, що померли від гострих інфекційних захворювань чи при підозрі на них, проводиться по можливості в перші години після настання смерті, бажано в присутності спеціаліста протиепідемічного закладу, який забирає матеріал для бактеріологічного та вірусологічного досліджень. Найбільш надійні результати забезпечують бактеріологічні та вірусологічні дослідження, проведені в перші 6-8 годин після настання смерті, як виняток - 24 години.