Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)

2.2.5. Ферментативні властивості грибів роду Candida, які найчастіше зустрічаються, наведені в таблиці.

З метою прискореного визначення C. albicans може бути використана здатність клітин вказаного виду протягом 2 годин росту при 37 +-1 град. C в 0,5 куб. см сироватки крові (людської або нормальної конячої) утворювати псевдоміцелій у вигляді відростків, що не характерно для інших видів грибів.

2.3. Дослідження вагінального вмісту вагітних жінок та матерів, що входять до груп ризику

2.3.1. Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження проводять ватним тампоном, паралельно лікар акушер-гінеколог готує мазки для мікроскопії (не менш як 2), використовуючи для цього окремі стерильні тампони або стерильні гінекологічні інструменти. Мазки висушують при кімнатній температурі, покривають чистим предметним склом або поміщають в чашку Петрі і направляють в лабораторію. Зберігання вологого мазка стиснутого між двома стеклами неприпустимо.

2.3.2. В лабораторії мазки фарбують за Грамом та продивляються під мікроскопом, відмічають ступінь обсіменіння, відношення до фарбування за Грамом та морфологічні особливості.

2.3.3. Досліджуваний матеріал, взятий тампоном, вносять у пробірку з 5 куб. см стерильного фізіологічного розчину, тампон ретельно струшують, перемішують і наносять по 0,1 куб. см на 5% кров'яний агар, середовище Ендо та Сабуро і розтирають шпателем.

2.3.4. Ідентифікацію виділених мікроорганізмів проводять згідно цієї Інструкції.

2.4. Дослідження змивів з пуповинної культі

2.4.1. При появі гнійно-запального процесу взяття матеріалу з пуповини проводять з дотриманням правил асептики. Шкіру навколо пуповини попередньо обробляють спиртом або іншим антисептиком, гній видаляють стерильною серветкою. Взяття матеріалу проводять двома стерильними тампонами обертальними рухами від центру до периферії. Один з них використовують для мікроскопії, а інший для посіву.

2.4.2. Матеріал, взятий одним із тампонів, наносять на стерильне предметне скло, красять за Грамом та розглядають під мікроскопом, відмічаючи морфологічну характеристику мікроорганізмів (грампозитивні та грамнегативні палички, коки та ін.).

Матеріал, взятий іншим тампоном, засівають на чашку з 5% кров'яним агаром, на середовище для контролю стерильності та глюкозний бульйон. Посів на чашку проводять методом "тампон-петля": тампоном проводиться доріжка по діаметру чашки, потім іншою стороною в зворотному напрямку засівається ще одна доріжка, паралельна першій. Після цього матеріал розсівають по чашці при допомозі петлі штрихами, перпендикулярними до "доріжок". Посіви інкубують при 37 +-1 град. C протягом 18-24 годин. При виявленні росту проводять відсів окремих колоній на елективні середовища з метою їх ідентифікації. При відсутності росту в першу добу посіви залишають в термостаті, щоденно продивляючись і при виявленні росту також проводять відповідні відсіви. Висновок про відсутність росту видають через 5 діб інкубації.

2.4.3. У висновку вказують, які види мікроорганізмів виділені і в якій кількості (слабкий, помірний та масивний ріст на твердому поживному середовищі). При виділенні асоціації мікроорганізмів у висновку перераховують усі види мікроорганізмів і відмічають переважний ріст якогось мікроорганізму. Помірний та значний ріст (не менше 50 КУО) мікроорганізму свідчить про етіологічну роль.

2.5. Дослідження навколоплідних вод

2.5.1. Навколоплідні води відбирають шляхом пункції з дотриманням правил асептики у кількості 2-3 куб. см.

2.5.2. Проводять кількісний посів по 0,1 та 0,01 куб. см на 5% кров'яний агар. Чашки інкубують при 37 +-1 град. C протягом 18-24 годин, підраховують число колоній, що виросли, та перераховують на 1 куб. см навколоплідних вод.

2.6. Дослідження шлункового вмісту новонароджених з груп ризику

2.6.1. Шлунковий вміст новонароджених з груп ризику відбирається по показаннях з дотриманням правил асептики у кількості 1-2 куб. см відразу після народження.

2.6.2. Матеріал засівається по 0,1 куб. см на поверхню чашки з середовищем Ендо, ретельно розтирається шпателем або за Гоулдом. Після інкубації при 37 +-1 град. C протягом 18-24 годин колонії, що виросли вивчають та підраховують.

2.7. Мікробіологічний контроль становлення мікрофлори новонароджених

2.7.1. Мікробіологічний контроль за становленням нормальної мікрофлори здорових доношених новонароджених на 3-5 добу життя здійснюється вибірково один раз на квартал шляхом одноразового (або протягом двох - трьох днів) обстеження 10-12 дітей.

2.7.2. Проводиться кількісне дослідження фекалій новонароджених з визначенням титру біфідо-, лактобактерій, видового складу та кількості ентеробактерій та коків з урахуванням гемолізуючих форм, кількості грибів роду Candida.

2.8. Мікробіологічні дослідження секційного матеріалу

2.8.1. Мікробіологічні дослідження секційного матеріалу проводять у летальних випадках при гнійно-запалювальних захворюваннях, викликаних умовно-патогенними бактеріями. В залежності від клінічного діагнозу та патолого-анатомічних знахідок в процесі розтину матеріалом для мікробіологічних досліджень можуть бути шматочки органів та тканин, кров, гній, ексудат тощо.

2.8.2. Головною вимогою для отримання достовірних результатів та їх правильної інтерпретації є якнайшвидше, не пізніше 12 годин після смерті хворого, відбір матеріалу, навіть після зберігання трупу при пониженій температурі. Матеріал для мікробіологічного дослідження відбирає персонал моргу (лікар та його помічник) з дотриманням вимог асептики.

Проби крові відбирають з лівого шлуночка серця шприцом або пастерівською піпеткою.

Безпосередньо після взяття крові у кількості 5-10 куб. см засівають у флакони з подвійним середовищем та середовищем для контролю стерильності. Краї флакону при посіві обпалюють над полум'ям пальника.

Пункцію та біопсію проводять після обробки досліджуваної ділянки 3% перекису водню і наступного видалення антисептику стерильним фізіологічним розчином. З дотриманням правил асептики 2-3 шматочка органів або тканин величиною 0,5-1 куб. см поміщають у стерильні чашки Петрі або пробірки.

Гній з порожнин, ліквор відбирають шприцом і в кількості 1-5 куб. см поміщають у стерильні пробірки. Поверхневі секрети збирають стерильним тампоном.

2.8.3. Матеріал повинен бути доставленим до лабораторії не пізніше 1 години після забору. В направленні додатково вказується дата і час смерті.

2.8.4. В лабораторії з матеріалу, що доставлений, готують мазки-відбитки і фарбують за Грамом. При мікроскопії відмічають ступінь обсіменіння мікрофлорою, морфологію і тинкторіальні властивості мікроорганізмів. В залежності від результатів бактеріоскопії, клінічного діагнозу та даних прижиттєвого мікробіологічного дослідження вносять корективи до ходу дослідження (розширяють набір поживних середовищ для первинного посіву, враховують можливість виділення протеїв, що рояться).

2.8.5. Перед мікробіологічним дослідженням з шматочків органів та тканин стерильними інструментами видаляють поверхневий шар і свіжими зрізами роблять відбитки (площа 2 кв. см) на твердих поживних середовищах.

2.8.6. Гній і ексудат наносять на середовища піпеткою Пастера, а поверхневі секрети тампоном. Внесений матеріал розсівають петлею по усій поверхні поживного середовища. Для підготовки до кількісного дослідження шматочки проб попередньо подрібнюють.

2.8.7. При інтерпретації результатів мікробіологічного дослідження секційного матеріалу необхідно співставити результати, що отримані, з даними досліджень, отриманих при житті, з клінічною картиною хвороби, патологічними та гістологічними знахідками.

3.1. Порядок проведення досліджень при визначенні мікробного обсіменіння повітря

3.1.1. Бактеріологічні дослідження повітря передбачають визначення загальної кількості мікроорганізмів та S.aureus в 1 куб. м.

3.1.2. Проби повітря відбирають аспіраційним методом з використанням бактеріологічних пробозабірників або спеціальної апаратури. Швидкість протягування повітря - 25 куб. дм за хвилину. Для визначення загальної кількості мікроорганізмів, об'єм повітря, що необхідно протягнути, становить 100 куб. дм, для визначення S.aureus - 250 куб. дм.

3.1.3. Для визначення загальної кількості мікроорганізмів відбір повітря поміщають на чашки Петрі з 2% поживним агаром. Чашки інкубують при 37 +-1 град. C протягом 24 годин. Після інкубації підраховують усі колонії, що виросли, і роблять перерахунок на 1 куб. м.

3.1.4. Для визначення S.aureus відбір проб проводять на жовтково-сольовий агар або середовище Байд-Паркер, чашки інкубують при 37 +-1 град. C протягом 24 годин та витримують 24 години при кімнатній температурі. Підозрілі колонії золотистого кольору або білі з зоною лецитинази або без неї на жовтково-сольовому агарі (ЖСА), чорні з райдужним вінчиком на середовищі Байд-Паркер підлягають подальшій ідентифікації. Для цього вивчають морфологію мікроорганізмів, каталазну активність, визначають наявність плазмокоагулази та інші біохімічні властивості.

3.1.5. Після ідентифікації підраховують кількість колоній S.aureus, що виросли на чашці, та роблять перерахунок на 1 куб. м повітря.

3.1.6. Культури S.aureus, що виділені, підлягають фаготипуванню та визначенню антибіотикорезистентності.

3.1.7. Критерії оцінки мікробного обсіменіння повітря в приміщеннях акушерських стаціонарів наведені в таблиці:

3.2. Порядок проведення досліджень при визначенні мікробного забруднення об'єктів довкілля

3.2.1. Бактеріологічне обстеження об'єктів довкілля передбачає виявлення в змивах мікроорганізмів: родин Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae, Micrococcaceae (рід Staphylococcus, вид S.aureus), стрептококів, ентерококів, грибів роду Candida (за показаннями) з чистих та використаних (за епідпоказаннями) предметів.

При обстеженні за епідпоказаннями враховують, що внутрішньолікарняні інфекції можуть бути викликані різноманітними мікроорганізмами. Тому в залежності від конкретного випадку бактеріологічні дослідження проводять не тільки на вище перелічені мікроорганізми, але й на інші, що викликали епідускладнення (епідермальний стафілокок, псевдомонади, ацінетобактери тощо).

Відбір проб з поверхні різних об'єктів здійснюють методом змивів. Взяття змивів проводять стерильними ватними тампонами, змоченими у 1% пептонній воді, розлитій у пробірки по 5 куб. см. Змоченим тампоном роблять змив з площі не менше 100 кв. см, ретельно протираючи поверхню. При дослідженні дрібних предметів змиви відбирають з поверхні всього предмету або декількох. Необхідно звертати увагу на місця важко доступні для миття та дезінфекції.

3.2.2. В лабораторії тампон струшують, віджимають та переносять в пробірку з 5 куб. см 6,5% сольового бульйону, при необхідності по 0,1 куб. см змивної рідини засівають на чашки з 5% кров'яним агаром та середовищем Сабуро. Пробірки з 1 % пептонною водою, сольовим бульйоном та чашки з посівами інкубують в термостаті при 37 +-1 град. C 24 години. Чашки з посівами на середовищі Сабуро залишають в подальшому при 22 +-1 град. C до 5 діб.

3.2.3. Після інкубації проводиться висів з 1% пептонної води на середовище Ендо для виявлення представників родини Enterobacteriaceae та P.aeruginosa, а також на диференційно-діагностичне середовище для ентерококів (молочно-інгібіторне середовище з кристалічним фіолетовим та телуритом калію або ТТХ). Крім вказаних поживних середовищ доцільно проводити висів на середовище N 9 для виявлення пігменту P.aeruginosa.

Із сольового бульйону проводиться висів на чашки Петрі з жовточно-сольовим агаром або середовищем Байд-Паркер. Чашки з посівами інкубують в термостаті при 37 +-1 град. C 24-48 годин. При наявності на кров'яному агарі росту колоній, підозрілих на стрептококи, роблять мазки, фарбують по Граму, відсівають на глюкозний бульйон і проводять ідентифікацію.

3.2.4. Для виявлення ентеробактерій колонії на середовищі Ендо підлягають подальшому вивченню згідно МУ 04-723/3, 1984 р. Усі лактозонегативні колонії перевіряють на належність їх до патогенних ентеробактерій.

3.2.5. При виявленні оксидазопозитивних колоній проводять їх ідентифікацію з метою виявлення P.aeruginosa.

P.aeruginosa на середовищі Ендо утворюють колонії з рівними або хвилястими краями, гладкою блискучою поверхнею з характерним запахом та пігментом. Останні дві ознаки можуть бути варіабельними. Для ідентифікації відбирають з середовища Ендо не менш ніж 2 колонії і засівають на ряд диференційно-діагностичних середовищ (див. табл. 1).

P.aeruginosa - грамнегативні, рухливі, оксидазопозитивні палички, не ферментують глюкозу, утворюють нітратазу, піоціанін на середовищі Кінг A, ростуть при 42 град. C.

3.2.6. При дослідженні на S.aureus усі підозрілі колонії підлягають вивченню (п. 3.1.4). З щільних сольових середовищ на скошений поживний чи молочний агар знімають, у першу чергу, колонії стафілококів, що утворюють райдужний віночок і пігментовані колонії. При відсутності на чашках пігментованих колоній і колоній з позитивною лецитовителазною активністю для дослідження знімають безпігментні колонії і колонії з відсутністю лецитовителазної активності, схожі по морфології на стафілокок. Варто відбирати не менш двох колоній різного виду. Пробірки з посівами поміщають у термостат при 37 град. C на 18-20 годин. Після добової інкубації у виділених штамів перевіряють морфологію, тинкторіальні властивості (фарбування по Граму), каталазну активність і наявність плазмокоагулюючої активності.

Фарбування за Грамом проводять загальноприйнятим методом. Під мікроскопом стафілококи мають вид фіолетово-синіх коків, що розташовуються гронами чи невеликими купками.

Якщо культура має плазмокоагулюючу активність, пігмент і в 70-75% лецитовителазну активність, а також типова по морфології - вона відноситься до виду S.aureus.

Якщо культура має типову морфологію, плазмокоагулюючу активність при відсутності пігменту, то її належність до виду коагулазопозитивних стафілококів визначають за таблицею 2.

Для ідентифікації використовують 2-3 доступних тести, крім реакції плазмокоагуляції.

Якщо культура коагулазонегативна, типова за морфологією для стафілококів, то її належність до коагулазонегативних стафілококів визначають за таблицею 3.

Примітка. У таблицях знаком "+-" позначено від 11% до 89% позитивних результатів.

3.2.7. Для виявлення ентерококів після інкубації посівів на чашках вивчають характерні для ентерококів колонії: на поживному середовищі з ТТХ колонії ентерококів вишнево-червоні із зоною протеолізу або безбарвні, з рожевим центром. На середовищі з телуритом калію - колонії, забарвлені у чорний колір. Для подальшого підтвердження належності характерних колоній до ентерококів вивчають морфологію (грампозитивні коки, розташовані парами, короткими або довгими ланцюжками), визначають наявність каталази (ентерококи каталазу не утворюють).

Наявність типових колоній, морфології та відсутність каталази свідчать про наявність ентерококів в змивах з об'єктів довкілля, подальша ідентифікація за необхідністю згідно Методичних рекомендацій по виділенню та ідентифікації ентерококів N 2500-81.

3.2.8. Для ідентифікації можливо використовувати діагностичні набори, що зареєстровані в Україні. Використання діагностичних наборів дає змогу проводити ідентифікацію більшості мікроорганізмів в короткі терміни.

3.3. Бактеріологічний контроль ефективності обробки шкіри операційного поля та рук хірургів

3.3.1. Змиви зі шкіри операційного поля та рук хірургів проводять стерильними марлевими серветками розміром 5 х 5 кв. см, змоченими в розчині нейтралізатора або фізіологічному розчині. Марлевою серветкою ретельно протирають долоні, шкіру навколо нігтів та між пальцями на обох руках.

3.3.2. Після відбору проб марлеву серветку кладуть у широкогорлі пробірки або колби з розчином нейтралізатора (води або фізіологічного розчину) та скляними кульками, струшують протягом 10 хвилин (відмивають марлеву серветку). Змивну рідину засівають глибинним методом по 1,0 куб. см на 2 чашки Петрі з м'ясо-пептонним агаром, а марлеву серветку занурюють в 0,5% цукровий бульйон. Посіви інкубують при температурі 37 +-1 град. C протягом 48 годин.

3.3.3. Шкіра та руки стерильні при відсутності росту мікроорганізмів як на твердому, так і на рідкому поживному середовищі.

3.4. Бактеріологічний контроль якості дезінфекції

3.4.1. В акушерських стаціонарах про ефективність дезінфекції судять по відсутності в змивах з об'єктів довкілля золотистого стафілокока, ентеробактерій, синьогнійної палички, а також патогенних мікроорганізмів.

3.4.2. Бактеріологічний контроль якості дезінфекції проводять зненацька для персоналу, що здійснює обробку, шляхом взяття змивів (не менше 30) з використанням нейтралізаторів.

3.4.3. При проведенні бактеріологічного контролю якості дезінфекції відбір проводять з чистих предметів.

3.4.5. Відбір змивів із предметів після дезінфекції роблять стерильним ватним тампоном, вставленим в стерильну пробірку. Пробірки заповнюються 1% розчином пептонної води. Після змиву тампон поміщають на 10-15 хвилин у розчин нейтралізатора. Це речовина, що усуває дію дезінфікуючого агента на мікробну клітку та дозволяє мікроорганізмам, які зберегли життєздатність, розвиватися в поживних середовищах. Для нейтралізації дезінфікуючих агентів використовують наступні хімічні речовини.

3.4.6. Нейтралізатор - це речовина, яка усуває дію дезінфектанту на мікробні клітини. Використовують такі стерильні розчини нейтралізаторів:

- тіосульфат натрію (0,5% розчин) - в разі використання при дезінфекції хлорвміщуючих, перекисних, йодовміщуючих препаратів. Розчин можна додавати до 1% пептонної води;

- сульфанол з молоком (200 г сульфанолу, 100 куб. см знежиреного молока, 100 куб. см дистильованої води)

- в разі дезінфекції рук четвертинними амонієвими сполуками;

- мило банне (0,5% розчин) - при використанні препаратів на основі аніонних поверхнево-активних речовин, гібітану;

- водопровідна вода - при використанні препаратів на основі фенолу та глютарового альдегіду;

- аміак (0,5% розчин) - при використанні формальдегіду або препаратів на його основі.

Як нейтралізатор використовують стерильні розчини зазначених речовин.

3.4.7. Після закінчення терміну, необхідного для нейтралізації дезінфікуючого агента, тампон переносять у пробірку з поживним середовищем для подальшого дослідження.

3.4.8. Поточну дезінфекцію вважають якісною, якщо із знезаражених предметів не висіваються санітарно-показові та патогенні мікроорганізми.

3.5. Бактеріологічний контроль якості миття та обробки рук

3.5.1. Бактеріологічний контроль якості миття та обробки рук здійснюють методом змивів. Змиви відбирають ватним тампоном, змоченим в 1% пептонній воді, ретельно протираючи поверхню долонь, шкіру навколо нігтів та між пальцями на обох руках, а потім вміщують його в пробірку з 5 куб. см 1% пептонної води.

3.5.2. При відборі змивів з рук, оброблених дезінфектантами, тампон, яким відібрали змиви, спочатку вміщують на 10-15 хвилин у розчин нейтралізатора, а потім в пробірку з 1% пептонною водою.

3.5.3. Пробірки з пептонною водою інкубують при 37 град. C 18-24 години з послідуючим висівом по 0,1 куб. см на середовища Ендо, ЖСА. Ідентифікація колоній, що виросли, проводиться за пунктами: 3.2.4, 3.2.5, 3.2.6, 3.2.8.

3.5.4. Шкіра рук вважається знезараженою, якщо у відібраних змивах не виявляється ріст ентеробактерій S.aureus, P.aeruginosa.

3.6. Дослідження лікарських форм

Лікарські форми, виготовлені в аптеках, досліджуються у відповідності з "Методическими указаниями по микробиологическому контролю в аптеках" N 3182-81 від 29.12.84.

3.7. Дослідження молочних сумішей, розчинів для пиття новонароджених

3.7.1. Дослідження молочних сумішей, розчинів для пиття новонароджених здійснюють з метою встановлення загальної мікробної забрудненості, виявлення бактерій групи кишкової палички (БГКП) S.aureus.

3.7.2. Для дослідження відбирають проби молочних сумішей і розчинів для пиття новонароджених як в кімнаті для приготування молочних сумішей, так і безпосередньо в дитячих палатах.

3.7.3. Для визначення титру БГКП в розчинах для пиття засівають їх на середовище Кеслер в об'ємах: 10,0 куб. см в 90 куб. см середовища, 1,0 куб. см і по 1,0 куб. см із розведень 1:10 і 1:100 в 9 куб. см середовища. Посіви інкубують при температурі 37 +-1 град. C протягом 24-48 годин, із середовища Кеслер з ознаками росту (газоутворення, помутніння) роблять висів на середовище Ендо. При рості характерних колоній для БГКП здійснюють постановку 2-ї бродильної проби на глюкозу з поплавком або на напіврідку глюкозу.

3.7.4. При виявленні грамнегативних паличок, що ферментують глюкозу до кислоти та газу, видають позитивний результат про виділення БГКП, титр яких не повинен бути меншим 11,1.

3.7.5. Для визначення загального мікробного числа засівають паралельно по 1,0 куб. см на 2 чашки Петрі, і по 1,0 куб. см із розведення 1:10 на 2 чашки. Посів здійснюють глибинним методом. Посіви інкубують при 30 +-1 град. C протягом 48 годин, після чого рахують колонії, що виросли. Їх кількість в 1 куб. см не повинна перевищувати 100 КУО.

3.7.6. Для визначення S.aureus 1 куб. см розчинів засівають в 9 куб. см сольового бульйону, інкубують при 37 +-1 град. C 24 години, висівають на середовище жовтково-сольового агару або Байд-Паркер. Подальший хід дослідження за п. 3.2.6.

3.7.7. S.aureus не повинно бути в 1 куб. см розчинів для пиття.

2.7.8. Дослідження дитячих молочних сумішей проводять згідно вимог СаНПиН N 42-123-4940-88 "Микробиологические нормативы и методы анализа продуктов детского, лечебного и диетического питания и их компонентов" та СаНПиН N 42-123-4423-87 "Нормативы и методы микробиологического контроля продуктов детского питания, изготовленных на молочных кухнях системы здравоохранения".

3.8. Дослідження олії, що використовується для обробки шкіри новонародженого

3.8.1. Олію досліджують на наявність S.aureus і БГКП. Для виявлення S.aureus посів здійснюють в 9 куб. см 6,5% сольового бульйону в кількості 1,0 куб. см. Подальший хід досліджень за п. 3.2.6

3.8.2. На наявність БГКП засівають 1,0 куб. см в 9,0 куб. см середовища Кеслер. Подальший хід досліджень за пп. 3.7.3, 3.7.4.

3.8.3. S.aureus і БГКП не повинно бути в 1 куб. см.

3.9. Дослідження матеріалу та інструментарію на стерильність

3.9.1. Бактеріологічному дослідженню на стерильність підлягають:

- в пологовому залі: комплекти первинної та вторинної обробки новонародженого, індивідуальний пакет для породіль, комплект для акушерки;

- в передопераційній та операційній: шовний матеріал, підготовлений для операційних втручань, шприци, голки, операційне поле, руки хірурга після обробки, стерильні рукавички членів операційної бригади, катетери, зонди, інтубаційні трубки, липка полімерна плівка для закриття операційного поля, шовний матеріал;

- в кімнаті для приготування молочних сумішей: ватні тампони, марлеві серветки для закриття підготовлених пляшок для молочних сумішей.

3.9.2. Матеріали та інструментарій, придбані як стерильні, не підлягають бактеріологічному дослідженню, якщо не виникають сумніви в їх стерильності.

3.9.3. Відбір проб на стерильність проводить медична сестра під керівництвом співробітника бактеріологічної лабораторії. При централізованій системі стерилізації усі вироби, що підлягають контролю, направляють в бактеріологічну лабораторію в упаковці, в якій здійснювали їх стерилізацію (пакети, бікси, коробки). Перед доставкою в лабораторію стерильні вироби в упаковці додатково обгортають стерильною тканиною.

3.9.4. Після проведення контролю стерильності усі вироби, за виключенням одноразових та перев'язочних матеріалів, підлягають поверненню в лікувально-профілактичні заклади для подальшого використання.

3.9.5. При стерилізації виробів у відділенні відбір проб проводять у чистій операційній в стерильні ємкості з дотриманням правил асептики безпосередньо перед проведенням операції.

3.9.6. Перед посівом досліджуваний матеріал вносять у передбоксник, попередньо знявши зовнішню м'яку упаковку. В передбокснику пакети, бікси протирають зовні з допомогою стерильного пінцета стерильною серветкою (ватним тампоном), добре змоченим 6% розчином перекису водню, переносять на стерильний лоток і залишають на 30 хвилин. При надходженні виробів у м'якій упаковці перший шар знімають у передбокснику, а вироби у внутрішній упаковці зразу переносять в бокс.

3.9.7. Заходи, що забезпечують асептичні умови при посівах:

- посів матеріалу на стерильність бажано проводити в настільних боксах з ламінарним потоком повітря. Ці бокси розміщують в окремих приміщеннях лабораторії. При їх відсутності контроль стерильності проводять в боксованих приміщеннях (бокс з передбоксником). Загальна площа боксу повинна бути не менше 3 кв. м. В боксованих приміщеннях стіни повинні бути пофарбовані масляною фарбою та викладені кахельною плиткою, не повинні мати виступів, тріщин; підлога в боксі повинна бути покрита лінолеумом, поверхня столу - пластиком.

Бокси обладнують припливно-витяжною вентиляцією (з перевагою притоку над тягою), в них подається стерильне повітря, що проходить через бактеріальні фільтри. В боксі та передбокснику обладнують настільні, настінні ультрафіолетові опромінювачі, з розрахунку 2,5 Вт на 1 кв. м, які розташовують на висоті 2-2,5 м від підлоги.

3.9.8. Підготовка боксу, інструментів і персоналу до роботи:

3.9.8.1. Щоденно, до проведення роботи, приміщення боксу та передбокснику підлягає ретельній обробці. Стіни, підлогу, поверхні інвентарю протирають 3% розчином перекису водню з 0,5% миючого засобу. В разі виявлення в повітрі грибів або спорових форм мікроорганізмів вологе прибирання проводять 6% розчином перекису водню з 0,5% миючого засобу. Внутрішню поверхню настільного боксу обробляють так само, як і приміщення боксу. Через 45-60 хвилин після обробки в бокс заносять всі необхідні для роботи матеріали та інструменти, крім досліджуваних зразків. Перед внесенням матеріалів в настільному боксі включають вентиляцію на час, достатній для забезпечення повного обміну повітря в ньому. За 1,5-2 години до початку роботи в боксі та передбокснику на 1-1,5 години включають бактерицидні лампи.

3.9.8.2. Інструменти, посуд та спецодяг, що використовуються в роботі, попередньо стерилізують в паровому стерилізаторі. Металеві, скляні та тканні вироби обробляють при такому режимі: температура 132 +-1 град. C, час стерилізації 20 хвилин; вироби з гуми (рукавички і т.і.) - при температурі 120 +-1 град. C протягом 45 хвилин. В процесі роботи допоміжний інструмент 2-3 рази замінюють новим стерильним комплектом.

3.9.8.3. Перед входом до боксу робітники лабораторії ретельно миють руки теплою водою з милом та щіткою, витирають стерильним рушником, одягають в передбокснику на ноги бахіли, стерильні халати, 4-шарові маски, шапочки, на руки - стерильні рукавички.

3.9.8.4. В процесі роботи в боксі регулярно перевіряють обсіменіння повітря. Для цього на робочий стіл ставлять 2 чашки з поживним агаром, відкриваючи їх на 15 хвилин, потім чашки поміщають в термостат при температурі 37 +-1 град. C на 48 годин. Допускається ріст не більше трьох колоній неспороутворюючих сапрофітів. У випадку росту на чашках більше 3 колоній проведення подальших робіт в боксі забороняється, в ньому додатково проводять ретельну обробку 6% розчином перекису водню з 0,5% миючого засобу.

3.9.9. Посіви на стерильність проводить лікар-бактеріолог з допомогою лаборанта.

3.9.10. Для контролю стерильності використовують тіогліколеве середовище та бульйон Сабуро. Посів здійснюють в 2 паралельні пробірки кожного середовища в кількості достатній для повного занурення виробу або його частини. Посіви в тіогліколевому середовищі витримують в термостаті при 32 +-1 град. C, бульйон Сабуро - при 22 +-1 град. C. Посіви інкубують в термостаті при відповідній температурі протягом 14 діб при контролі стерильності виробів, простерилізованих радіаційним та газовими методами, протягом 8 діб - паровим методом.

3.9.11. Контроль стерильності проводять шляхом занурення виробів у поживні середовища. У випадках, коли необхідно перевірити стерильність інструменту великих розмірів, проби відбирають методом змиву стерильною серветкою розміром 5 х 5 куб. см, попередньо змоченою стерильним фізіологічним розчином.

3.9.12. Посів на стерильність хірургічних інструментів. Хірургічні інструменти з допомогою стерильного пінцета виймають з біксу або м'якої упаковки і повністю занурюють у пробірки з поживними середовищами. В окремих випадках, коли усі простерилізовані інструменти в одній упаковці великих розмірів, проводять змиви з поверхні 3 інструментів однієї назви стерильними серветками, змоченими в стерильному фізіологічному розчині, і занурюють у пробірки з тіогліколевим середовищем та бульйоном Сабуро.

3.9.13. Посів на стерильність шприців та голок. Для контролю на стерильність відбирають шприци малої ємкості (1,0 або 2,0 куб. см) і в умовах боксу, дотримуючись правил асептики, занурюють у пробірки з поживними середовищами окремо циліндр, поршень і голки. При необхідності контролю шприців великої ємкості дослідження стерильності проводять методом змиву, при цьому стерильними серветками, змоченими в стерильному фізіологічному розчині, протирають з допомогою пінцета внутрішні та зовнішні частини шприців та занурюють їх у поживні середовища.

3.9.14. Посів на стерильність систем переливання крові багаторазового використання. Від гумового шлангу, що ближче до голки, відрізають ножицями з допомогою пінцета невеликі кусочки (1-2 см) і занурюють у пробірки з поживними середовищами, голку окремо занурюють у тіогліколеве середовище.

3.9.15. Посів на стерильність катетерів, гумових рукавичок та інших виробів з гуми та пластикатів. Контроль стерильності зондів, катетерів, гумових рукавичок та інших виробів з гуми проводять шляхом повного занурення дрібних виробів в поживні середовища, від більших з допомогою стерильного пінцета стерильними ножицями відрізають невеликі кусочки (1-2 см) і занурюють у поживні середовища.

3.9.16. Посів на стерильність хірургічного шовного матеріалу. Перед посівом ємкості з відібраними зразками шовного матеріалу в передбокснику протирають стерильною марлевою серветкою, добре змоченою 6% розчином перекису водню, і залишають на 30 хвилин, потім заносять у бокс. Підготований до роботи кетгут в операційному блоці зберігають в спиртовому розчині йоду. Перед посівом він підлягає спеціальній обробці для нейтралізації та відмивання нейтралізуючого розчину. Кетгут, що має досліджуватись, перекладають стерильним пінцетом в стерильний 10% розчин гіпосульфіту натрію. Розчин гіпосульфіту натрію готують на дистильованій воді, розливають у пробірки або колби по 20-30 куб. см, стерилізують при 120 +-1 град. C 30 хвилин. Кетгут витримують в розчині гіпосульфіту протягом доби при кімнатній температурі (можливо помутніння розчину із-за випадіння в осад сірки), потім перекладають в пробірки або склянки з 20-30 куб. см стерильної дистильованої води, де також витримують протягом 24 годин при кімнатній температурі. Безпосередньо перед посівом моток кетгуту виймають стерильним пінцетом і перекладають в стерильну чашку Петрі, з допомогою пінцета та ножиць його розрізають на дрібні шматочки довжиною 1-2 см і розділяють для проростання мікроорганізмів всередині кетгуту. В кожну пробірку з поживними середовищами кладуть по 4-5 шматочків досліджуваного матеріалу. Підготований до роботи шовк (лавсан) в операційних зберігають в спиртовому розчині, тому перед посівом його поміщають в стерильну дистильовану воду на 24 години при кімнатній температурі. Перед посівом моток шовку (лавсану) перекладають в стерильні чашки Петрі, розрізають на дрібні шматочки довжиною 1-2 см. Посів проводять так як і кетгуту.

3.9.17. Посів на стерильність апаратів екстракорпорального кровообігу. Дослідження на стерильність апаратів екстракорпорального кровообігу проводять бактеріолог та лаборант лікувально-профілактичного закладу в операційній після асептичного збору апарату. Контролю підлягають: змив з апарату, перфузат до перфузії, кров після перфузії. Стерильний фізіологічний розчин в кількості не менш як 250 куб. см проганяють через апарат, підготований до операції, відбирають 100 куб. см розчину і засівають на поживні середовища по 20 куб. см в 100 куб. см поживного середовища. Аналогічно проводять посів перфузату до перфузії та крові після перфузії.

3.9.18. Посів на стерильність перев'язочного матеріалу. Бинти, ватні кульки, марлеві серветки, турунди і т.п. відбирають із різних місць біксу стерильним пінцетом. Дрібні вироби цілком занурюють в пробірки з поживними середовищами. Від бинтів (внутрішніх частин) та великих марлевих серветок стерильними ножицями відрізають шматочки і занурюють в пробірки з поживними середовищами. По 2 пробірки кожного середовища на кожний вид перев'язочного матеріалу.

3.9.19. Посів на стерильність хірургічної білизни. Стерильними ножицями з допомогою стерильного пінцета від хірургічної білизни відрізають невеликі шматочки тканини (зав'язки, внутрішні шви і т.п.) і занурюють в пробірки з поживними середовищами, по можливості, не торкаючись стінок пробірки.

3.9.20. Посів на стерильність липкої полімерної плівки для закриття операційного поля. Відкривають упаковку, стерильним пінцетом виймають плівку з упаковки. Не розвертаючи її, стерильними ножицями відрізають кусочки розміром біля 1 х 4 см. Від вирізаних смужок відділяють липку полімерну плівку, опускають її та папір-підкладку разом в пробірки з поживними середовищами.

3.9.21. Матеріал вважається стерильним при відсутності росту у всіх посівах, матеріал не стерильний при наявності росту мікроорганізмів.

3.10. Визначення мікробного обсіменіння пелюшок "пелюшковий тест"

3.10.1. Обстеженню підлягають пелюшки дітей 4-6 доби життя. Кількість проб, що збираються одночасно, повинна бути не менш 10. (У стаціонарах з кількістю дитячих ліжок 100 і більше - біля 10%).

3.10.2. Проби відбирають безпосередньо в дитячих палатах на сповивальному столі. Цю процедуру бажано приурочити до часу сповивання дітей, яке в денний час здійснюється кожні три години. Відповідно і контакт пелюшки з шкірою новонародженого складає 3 години.

3.10.3. Після розкриття зовнішньої пелюшки медична сестра миє руки та дезінфікує, потім розгортає внутрішньою пелюшку, не виймаючи її з-під дитини. Пелюшка, фіксована тілом дитини, розтягується медсестрою на столі так, щоб з неї було зручно зробити змив. Контролю підлягає частина пелюшки, яка дотикалася до шкіри живота і не забруднена випорожненнями. Змив здійснюється ватним тампоном, змоченим стерильним фізіологічним розчином (5 куб. см у пробірці) з площі 50 кв. см (7,1 х 7,1). Тампон ретельно притискують до тканини і обертають усіма боками, потім занурюють в ту саму пробірку з фізіологічним розчином. Час від забору проб до посіву не повинен перебільшувати 2 годин.

3.10.4. Бактеріологічне дослідження мікробного обсіменіння пелюшок передбачає:

Виявлення представників умовно-патогенної флори:

- роду Staphylococcus (S.aureus, S.epidermidis);

- родини Enterobacteriaceae (родів Esherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus);

- роду Acinetobacter;

- виду Pseudomonas aeruginosa;

- видів Streptococcus faecalis, Streptococcus faecium.

Визначення масивності обсіменіння пелюшок переліченими індикаторними мікроорганізмами кількісним методом.

Типування виділених штамів: визначення фаго-, серо-, біоварів, а також (по необхідності) чутливості до антибіотиків.

3.10.5. Відібрані змиви струшують протягом 10 хвилин, потім змивну рідину засівають по 0,1 куб. см на тверді поживні середовища - ЖСА, Ендо, 5% кров'яний агар, розтираючи шпателем. Посіви інкубують в термостаті при 37 +-1 град. C, термін інкубації для кров'яного агару та Ендо 20-24 години, для ЖСА - 48 годин. Для цілеспрямованого виділення ентерококів замість кров'яного агару може бути використане селективне середовище (молочно-інгібіторне середовище з кристалічним фіолетовим та телуритом калію або ТТХ).

3.10.6. Колонії, що виросли на чашках, досліджують, проводять ідентифікацію окремо кожного виду.

3.10.7. Розрахунок обсіменіння внутрішньої пелюшки проводиться на 50 кв. см поверхні. Для перерахунку кількості КУО на чашці на весь об'єм змивної рідини кількість колоній кожного типу множать на 50.

3.10.8. На другий день дослідження по характеру та масивності росту мікроорганізмів на 5% кров'яному агарі та Ендо, а також морфології мікроорганізмів необхідно дати орієнтовну оцінку результатів і сповістити епідеміолога.

3.10.11. На 4-5 день видається остаточна відповідь про родову та видову належність виділених мікроорганізмів у кількісному співвідношенні кожного з виділених мікроорганізмів в перерахунку на весь об'єм змивної рідини.

3.10.12. Оцінка результатів здійснюється на основі визначення ступеню обсіменіння. Принцип розподілу результатів бактеріологічних досліджень за ступенями заснована на кількісній характеристиці обсіменіння.

Помірний ступінь обсіменіння характеризується виділенням тільки епідермальних стафілококів або поряд з ними, золотистого стафілокока, індикаторних грамнегативних мікроорганізмів, ентерокока в невеликих кількостях (10-102).

Високим ступенем обсіменіння вважають виявлення одного або декілька індикаторних мікроорганізмів (крім епідермального стафілокока) у кількості 103 КУО і більше на 50 кв. см поверхні пелюшки. Високий ступінь обсіменіння 50% і більше обстежених пелюшок свідчить про порушення санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму і сигналізує про вірогідність виникнення епідемічного неблагополуччя.

4.1. Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів проводять в разі виділення з матеріалу від новонароджених, породіль, роділь, медичного персоналу та епідемічно значущих об'єктів довкілля патогенних чи умовно-патогенних мікроорганізмів (в діагностичних титрах) та за епідпоказаннями.

4.2. Чутливість мікроорганізмів вивчають методом дифузії в агар за допомогою дисків або методом серійних розведень.

4.3. Для цього використовують тверде поживне середовище АГВ або рідке поживне середовище, яке є оптимальним для росту мікроорганізмів, що досліджуються.

4.4. Результати виражають в міліметрах, що відповідає діаметру затримки росту мікроорганізму навколо дисків з антибіотиками, або в мкг/мл, що відповідає мінімальній інгібуючій концентрації антибіотика (МІК).

4.5. Досліджені мікроорганізми залежно від діаметрів затримки росту або МІК поділяють на стійкі, помірно стійкі або чутливі.

Бактерії родини Enterobacteriaceae доцільно вивчати на чутливість до: ампіциліну, цефалотину, цефазоліну, цефотаксиму, цефтазидіму, гентаміцину, тобраміцину, амікацину, ципрофлоксацину, сульфаметаксозолу, хлорамфеніколу (левоміцетину), тетрацикліну, іміпенему (тієнаму).

Pseudomonas spp. і Acinetobacter spp. - до гентаміцину, тобраміцину, амікацину, ципрофлоксацину, карбеніциліну (при вмісті антибіотика в дисках по 100 mg), цефтазидіму, цефтриаксону.

Staphylococcus spp. - до пеніциліну, оксациліну (стійкість до цього антибіотика означає теж саме, що й стійкість до метиціліну), еритроміцину, ванкоміцину, хлорамфеніколу, лінкоміцину, ципрофлоксацину, рифампіцину.

Enterococcus spp. - до ампіциліну, ванкоміцину, хлорамфеніколу, тетрацикліну, нітрофурантоїну, ципрофлоксацину. Чутливість ентерококів до ванкоміцину вивчають методом двократних серійних розведень препарату в м'ясо-пептонному бульйоні з 1% вмістом глюкози. Штами, пригнічення росту яких спостерігається при концентрації ванкоміцину менш ніж 2 мкг/мл, вважаються чутливими, 2-4 мкг/мл - помірно стійкими, більш ніж 4 мкг/мл - стійкими.

Стрептококів - до оксациліну, еритроміцину, сульфатриметоприму, хлорамфеніколу, тетрацикліну, пеніциліну (крім Str. pneumoniae).