Про затвердження Формулярного довідника із використання лікарських засобів у ендокринології

Спосіб застосування та дози ЛЗ: дорослим та дітям віком від 3 років - по 1-2 табл. (0,5-1 г) 2-3 р/добу; дітям віком до 3 років - по 1-2 табл. (0,5-1 г) 1 р/добу, подрібнюючи і розчиняючи табл. в невеликій кількості води, молока або фруктового соку; курс лікування 2-4 тижні.

Побічна дія та ускладнення при застосуванні ЛЗ: ШКТ - слабковиражені нудота, печія, діарея, запор, біль в животі, запор (обструктивні процеси у кишечнику, зумовлені утворенням кальцієвих каменів); серцево-судинна система - брадикардія; обмін речовин - гіперкальціємія, гіперкальциурія.

Протипоказання до застосування ЛЗ: гіперчутливість до препарату, гіперкальціємія, в тому числі обумовлена саркоїдозом, кістковими метастазами при неопластичних процесах, виражена гіперкальциурія, тромбоз, виражений атеросклероз, підвищена зсілість крові, тяжка ниркова недостатність.

Форми випуску ЛЗ: табл. по 0,5 г.

Умови та термін зберігання ЛЗ: зберігати при t 15-25 град.С; термін придатності - 4 роки.

Торгова назва:

II. Кальцію лактат, ВАТ "Луганський ХФЗ"

- Кальцію гліцерофосфат (Calcium glycerophosphate)**

Фармакотерапевтична група. A12AA08 - мінеральні добавки. Препарати кальцію.

Основна фармакотерапевтична дія: поповнює дефіцит кальцію і стимулює анаболічні процеси

Фармакодинаміка, фармакокінетика, біоеквівалентність для аналогів: іони кальцію приймають участь у передачі нервових імпульсів, скороченні гладких і поперечносмугастих м'язів, функціонуванні міокарду, згортанні крові; необхідні у формуванні кісткової тканини, підтримки електролітної рівноваги та функціонування інших систем і органів; нормалізує обмін кальцію і фосфору в організмі, виявляє загальзміцнювальну дію; всмоктується у іонізованій формі в ШКТ і розподіляється в тканинах; 50% загального кальцію сироватки крові становить іонізований кальцій, 5% знаходиться у складі аніонних комплексів, 45% зв'язано з білками; близько 20% кальцію виводиться із сечею, 80% - через кишечник.

Показання для застосування ЛЗ: гіпокальціємія; зниження загальної опірності, перевтома, виснаження нервової системи, гіпотрофія, рахіт (як загальнозміцнювальний засіб).

Спосіб застосування та дози ЛЗ: призначають внутрішньо після їди дорослим по 1-2 табл. (0,2-0,4 г) 2-3 р/добу, дітям, включаючи новонароджених - по 1 табл. (0,2 г) 1-3 р/добу; дітям віком до 1 року табл. подрібнюють і розчиняють у невеликій кількості води, молока або фруктового соку; курс лікування 2-4 тижні, при необхідності можна повторити.

Побічна дія ЛЗ та ускладнення при застосуванні ЛЗ: ШКТ - слабко виражені нудота, діарея, запор, болі в животі; обмін речовин - гіперкальціємія, гіперкальціурія.

Протипоказання до застосування ЛЗ: гіперчутливість до компонентів препарату, гіперкальціємія, виражена гіперкальціурія, тромбоз, виражений атеросклероз, підвищена зсілість крові, важка ниркова недостатність.

Форми випуску ЛЗ: табл. по 0,2 г.

Умови та термін зберігання ЛЗ: зберігати при t 15-25 град.С; термін придатності 5 років.

Торгова назва:

II. Кальцію гліцерофосфат, ВАТ "Луганський ХФЗ"

Комбіновані препарати

- Кальцію карбонат + холекальциферол (Calcium carbonate + cholecalciferole)**

I. Кальцій D3 Цитрат, табл. жувальні; 1 табл. містить кальцію карбонату - 1,25 г (що еквівалентно 500,0 мг кальцію), вітаміну D3 - 200 МО; виробництва АТ "Галичфарм"

II. Ідеос, табл.; 1 табл. містить кальцію карбонату 1250 мг, що відповідає 500 мг елементарного кальцію, холекальциферолу (вітамін D3) 400 МО (10 мкг), виробництва INNOTHERA CHOUZY для "Laboratorie Innotech International", Франція

Вітрум(R) Кальціум 600 + D400, табл., вкриті оболонкою, 1 табл. містить кальцію карбонату з раковин устриць - 1735,0 мг (що еквівалентно 600,0 мг елементарного кальцію), вітаміну D3 - 10,0 мкг (400 МО), виробництва Unipharm Inc., США

Кальцій-D3 Нікомед, табл. жувальні з апельсинових смаком; 1 табл. містить кальцію карбонату - 1,25 г (що еквівалентно 500,0 мг кальцію), вітаміну D3 - 200 МО, виробництва Nycomed Pharma AS для "Nycomed", Норвегія/Австрія

Кальцій-D3 Нікомед Форт, табл.; 1 табл. містить: кальцію карбонату 1250 мг еквівалентно 500 мг кальцію), колекальциферолу (вітаміну D3) 200 МО, виробництва Nycomed Pharma AS для "Nycomed", Норвегія/Австрія

Кальцій-D3 Нікомед Форте, табл.; 1 табл. містить кальцію карбонату - 1,25 г (що еквівалентно 500,0 мг кальцію), холекальциферолу (вітамін D3) - 400 МО (10.0 мкг), виробництва Nycomed Pharma AS для "Nycomed", Норвегія/Австрія

Кальцитаб, табл. шипучі; 1 табл. містить 1500 мг кальцію карбонату, що відповідає 600 мг кальцію та 11 мкг холекальциферолу (вітамін D3), що відповідає 400 МО вітаміну D3; виробництва Merckle GmbH,"Hermes Arzneimittel GmbH" для "ratiopharm GmbH", Німеччина

Кальциум-Д, сироп; 5 мл сиропу містять кальцію карбонату - 625,0 мг (що еквівалентно 250,0 мг елементарного кальцію), вітаміну D3 - 266,5 МО; виробництва Indoco Remedies Limited, Індія

Кальциферол, табл., вкриті плівковою оболонкою; 1 табл. містить кальцію карбонату 1667 мг еквівалентно 600 мг кальцію, вітаміну D (у вигляді холекальциферолу) 125 МО (1,5 мг); виробництва NBTY. Inc, США

Ревайтл Кальцій D3, табл. жувальні; 1 табл. містить кальцію карбонату, еквівалентно кальцію 400 мг, вітамін D3 стабілізований, еквівалентно вітаміну D3 200 МО; виробництва Ranbaxy Laboratories Limited, Індія

- Кальцію цитрат + кальцію гідрофосфат + ретинол + кислота аскорбінова + піридоксину гідрохлорид + холекальциферол (Calcium carbonate + calciumhydrophosphate + retinol + ascorbic acid + pyridoxine + cholecalciferole)**

I. Кальцій-Остеовіт(R), капс.; 1 капс. містить кальцію цитрату 181,5 мг еквівалентно 43,76 мг Ca, кальцію гідрофосфату 140 мг еквівалентно 32,61 мг Ca та 25,2 мг фосфору, ретинолу ацетату (вітаміну A) 250 МО, кислоти аскорбінової (вітаміну C) 10 мг, піридоксину гідрохлориду (вітаміну B6) 0,25 мг, холекальциферолу (вітаміну D3) 50 МО, виробництва ВАТ "ХФЗ "Червона зірка"

- Кальцію карбонат + альфакальцидол (Calcium carbonate + alfacalcidole)**

II. Альфафоркал Плюс, капс.; 1 капс. містить альфакальцидолу - 0,25 мкг, кальцію карбонату - 500,0 мг (що еквівалентно 200,0 мг елементарного кальцію), виробництва Kusum Healthcare, Індія

- Кальцію цитрат + кальцію карбонат + холекальциферол + магній + цинк + мідь + марганець + бор (Calcium citrate + calcium carbonate + cholecalciferole + magnesium + zincum + cuprum)**

Кальцемін, табл., вкриті оболонкою; 1 табл. містить кальцію цитрату - 842,0 мг, кальцію карбонату - 202,0 мг (що еквівалентно 250,0 мг елементарного кальцію), вітаміну D3 - 50 МО, цинку - 2,0 мг, міді - 0,5 мг, марганцю - 0,5 мг, бору - 50,0 мкг, виробництва Sagmel Inc.; "Contract Pharmacal Corporation", США

Кальцемін Адванс, табл., вкриті оболонкою; 1 табл. містить кальцію цитрату 217 мг, кальцію карбонату 1312 мг, що відповідає 500 мг іонізованого кальцію, вітаміну D3 (холекальциферолу) 200 МО, магнію (у вигляді магнію оксиду) 40 мг, цинку (у вигляді цинку оксиду) 7,5 мг, міді (у вигляді міді оксиду) 1 мг, марганцю (у вигляді марганцю сульфату) 1,8 мг, бору (у вигляді натрію борату) 250 мкг, виробництва Sagmel Inc.; "Contract Pharmacal Corporation", США

Кальцемін Сільвер, табл., вкриті оболонкою; 1 табл. містить кальцію цитрату 217 мг, кальцію карбонату 1312 мг, що відповідає 500 мг іонізованого кальцію, вітаміну D3 (холекальциферолу) - 400 МО, магнію (у вигляді магнію оксиду) - 40 мг, цинку (у вигляді цинку оксиду) - 7,5 мг, міді (у вигляді міді оксиду) - 1 мг, марганцю (у вигляді марганцю сульфату) - 1,8 мг, бору (у вигляді натрію борату) - 250 мкг, виробництва Sagmel Inc., США

7.1.10. Препарати фтору

- Натрію фторид (Sodium fluoride)*, **

Фармакотерапевтична група. A01A01A - засоби для профілактики карієсу. Код АТС.

Основна фармакотерапевтична дія: відновлює дефіцит фтору, протикаріозна, інгібує костну резорбцію

Показання для застосування ЛЗ: профілактика карієсу зубів у дітей віком від 2 до 15 років.

Спосіб застосування та дози ЛЗ: препарат рекомендується приймати перед сном після чищення зубів; табл. повністю розчиняють у роті; дітям віком від 2 до 5 років - по 1 табл. (1,1 мг), з 5-річного віку - по 2 табл. (2,2 мг) на добу; курс лікування - щонайменше 250 днів на рік, щороку до 15-річного віку.

Побічна дія ЛЗ та ускладнення при застосуванні ЛЗ: алергічні висипи або інші симптоми підвищеної чутливості до препарату.

Протипоказання до застосування ЛЗ: гіперчутливість до препарату; концентрація фтору в питній воді більше ніж 0,7 мг/л; тяжкі захворювання печінки; порушення функції підшлункової залози.

Форми випуску ЛЗ: табл. по 1,1 г; табл. жувальні по 2,21 мг.

Умови та термін зберігання ЛЗ: зберігати при t не вище 25 град.С; термін придатності - 5 років.

Торгова назва:

II. Натрію фторид, Натрію фторид з апельсиновим смаком, JS Company "Grindeks", Латвія

Флюр-Е-Дей, Pharmascience Inc., Канада

7.1.11. Препарати стронцію

Стронцію ранелат (Strontium ranelate)* (див. п. 7.3.2. розділу "Ревматологія. Лікарські засоби")

7.1.12. Анаболічні стероїди

(див. п. 16.2.1. розділу "Кардіологія. Лікарські засоби")

7.2. Симптоматична терапія

7.2.1. Анальгетики

7.2.2. Нестероїдні протизапальні засоби

7.2.3. Міорелаксанти

8. ІНШІ ПРЕПАРАТИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ У ЛІКУВАННІ ЕНДОКРИНОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

8.1. Дофаміноміметики

(див. п. 5.1. розділу "Акушерство, гінекологія. Лікарські засоби")

- Бромокриптин (Bromocriptinum)*

- Каберголін (Cabergolinum)

8.2. Антигонадотропні засоби

- Даназол (Danazol)* (див. п. 5.1. розділу "Акушерство, гінекологія. Лікарські засоби")

9. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ГОСТРИХ ЕНДОКРИНОЛОГІЧНИХ СТАНАХ

Найбільше клінічне значення мають невідкладні стани при ЦД і криз при г. недостатності наднирникових залоз.

До г., невідкладних станів при ЦД належать різні види коматозних станів. При ЦД виділяють гіпоглікемічну кому й три види діабетичної коми: гіперкетонемічну (кетоацидотичну, власне діабетичну), гіперосмолярну (некетотичну, акетотичну, неацидемічну, діабетичну кому без кетозу) та лактацидемічну (лактатацидоз). Перші два види діабетичної коми являють собою крайні ступені порушень метаболізму, властиві ЦД, й часто поєднуються або трансформуються один в одного у процесі перебігу. Лактат-ацидоз не є специфічним для діабету с-мом, розвивається частіше як ускладнення тяжких загальних захворювань на фоні ЦД.

9.1. Гіпоглікемічна кома

Гіпоглікемічна кома - крайній ступінь гіпоглікемії - небезпечного, г. стану, що розвивається внаслідок швидкого зниження рівня глюкози в крові й утилізації її мозком. Гіпоглікемія розвивається у хворих на ЦД найчастіше при невідповідності дози інсуліну, що вводиться, або значно рідше сульфаніламідних препаратів, та споживаної їжі, особливо вуглеводної. Інсулінові гіпоглікемії трапляються в 40% хворих на ЦД. Найчастіше гіпоглікемії і гіпоглікемічні коми виникають у хворих з тяжким, лабільним першим типом ЦД, при якому визначити зовнішню причину раптового підвищення чутливості до інсуліну неможливо. Дуже часто інсулінова гіпоглікемія виникає, якщо введення інсуліну не супроводжувалось адекватним прийманням їжі відразу після ін'єкції і через 2-3 год в період максимального ефекту інсуліну короткої дії.

При лікуванні препаратами продовженої дії ці реакції можуть наставати в другій половині дня і вночі. Причиною гіпоглікемії може бути посилена утилізація глюкози при інтенсивному м'язевому навантаженні, різних емоційних станах, інфекціях, г. захворюваннях, родах, частіше в період виходу з цих ситуацій, що супроводились тимчасовою інсулінорезистентністю. Нерідко настання компенсації ЦД підвищує чутливість до інсуліну, що потребує своєчасного зниження дози. Порушення функції печінки, кишок, ендокринного статусу, розвиток ниркової недостатності, що супроводять ЦД, можуть створювати схильність до гіпоглікемій.

Сульфаніламідні препарати також можуть спричиняти гіпоглікемічні реакції, особливо у хворих похилого віку при поєднанні ЦД з захворюваннями нирок, печінки або на фоні явищ серцевої недостатності, а також при голодуванні або недостатності харчування. Застосування деяких ЛЗ у поєднанні з гіпоглікемізуючими сульфаніламідами, може провокувати коматозний стан.

Хр. алкоголізм, а також епізодичне вживання алкоголю можуть сприяти гіпоглікемічній комі у хворих на ЦД, оскільки під дією алкоголю зменшується надходження глюкози з печінки в кров і потенціюється дія сульфаніламідів. Коматозні стани можуть виникати у хворих з порушеною толерантністю до глюкози і невиявленим легким ЦД, внаслідок наявності в цих хворих на початку розвитку хвороби гіперінсулінемії.

У патогенезі гіпоглікемічної коми основне значення має зниження утилізації глюкози клітинами головного мозку, оскільки мозок найчутливіший до зниження постачання глюкозою. Внаслідок нестачі глюкози в клітинах мозку настає г. гіпоксія з наступним порушенням їхньої функції, а при глибокій і тривалій гіпоглікемії дегенерація і загибель.

Гіпоглікемію до певної міри можна розглядати як своєрідну пристосувальну реакцію на надмірну кількість інсуліну, за якої в разі збереження гіпофізарно-надниркових функцій негайно починають діяти захисні, компенсаторні механізми, зокрема підвищується тонус симпато-адреналової системи, вивільняються в кров контрінсулінові гормони: адреналін, адренокортикотропний гормон, кортизол, соматотропний гормон. Ці механізми супроводжуються підвищенням глікогенолізу в печінці, стимуляцією неоглюкогенезу. У легких випадках мобілізація цих чинників може усунути гіпоглікемію без відповідних терапевтичних заходів.

Гіпоглікемічна кома розвивається гостро. Зазвичай їй передує короткочасний період провісників. Іноді він такий малий, що кома починається практично раптово.

Симптоматика гіпоглікемії, що передує стадії гіпоглікемічної коми, поліморфна й зумовлена двома головними механізмами: зменшенням вмісту глюкози в мозку й реакціями, пов'язаними із збудженням симпатоадреналової системи.

Характерні різні порушення поведінки, неврологічні розлади, непритомність, судоми й, нарешті, кома. Реакції, зумовлені збудженням симпатичної вегетативної нервової системи, характеризуються клінікою різних вегетативних порушень, тахікардією, спазмом судин, пиломоторною реакцією, потовиділенням, відчуттям напруження, неспокою, страху. Часто настає дезорієнтація, стан хворого може нагадувати алкогольне сп'яніння, характеризується агресивністю, немотивованими вчинками, негативізмжм, відмовленням від їжі. У цей період настають розлади зору, ковтання, мови, які переходять в афазію. Якщо в цей час не здійснюються заходи для усунення гіпоглікемії, а власні компенсаторно-пристосувальні механізми виявляються недостатніми, сплутаність свідомості змінюється руховим збудженням, з'являються клонічні й тонічні судороги, які можуть переходити в великий епілептичний напад. У міру поглиблення гіпоглікемії психомоторне збудження змінюється оглушеністю й непритомністю, розвивається кома. Хворий у гіпоглікемічній комі блідий, шкіра волога, спостерігається тахікардія, дихання рівне, тургор очних яблук звичайний, язик вологий, немає запаху ацетону. У разі затяжної гіпоглікемічної коми дихання стає поверхневим, артеріальний тиск знижується, настають брадікардія, гіпотермія, м'язева атонія, гіпо- й арефлексія. Зіниці вузькі, реакції на світло й корнеальних рефлексів немає. Гіпоглікемічна кома може ускладнитись порушенням кровообігу, інсультом, геміплегією, інфарктом, погіршенням перебігу ретинопатії, крововиливом у сітківку.

Основним біохімічним критерієм, який дає змогу діагностувати гіпоглікемію, є низький рівень цукру в крові. При зниженні його вмісту до 3,33-2,77 ммоль/л (60-50 мг%) настають перші гіпоглікемічні прояви. При рівні цукру 2,77-1,66 ммоль/л (50-30 мг%) з'являються всі типові ознаки гіпоглікемії. Не завжди ступінь зниження глікемії корелює з вираженістю клінічної симптоматики. Інші лабораторні дані при гіпоглікемічній комі неспецифічні.

Якщо хворий непритомний або приймання солодкого чаю не дало ефекту, йому треба в/в струминно ввести 40-80 мл 40% р-ну глюкози. Якщо свідомість хворого не відновлюється, вливання глюкози повторюють. Для активації глікогенолізу показане п/ш введення адреналіну (1 мл 0,1% р-ну), а також глюкагону 1-2 мл в/м. У разі недостатньої ефективності названих заходів необхідне в/в краплинне введення 5% р-ну глюкози, яке продовжується до нормалізації глікемії. Таке введення проводиться в разі необхідності в поєднанні з подрібненими дозами інсуліну під контролем глікемії, яка підтримується на рівні 8,0-13,0 ммоль/л. Одночасно з початком в/в вливання глюкози вводять 75-100 мг гідрокортизону або 30-60 мг преднізолону. Хворому вводять 100 мг кокарбоксілази, 5 мл 5% р-ну аскорбінової кислоти, при необхідності симптоматичні засоби, кисень. У випадках затяжної коми для профілактики набряку мозку вводять в/в 5-10,0 мг 25% р-ну сірчанокислої магнезії, в/в краплинно 15% або 20% р-ну маннітолу (0,5-1,0 г/кг маси тіла).

- Глюкоза (Glucosae) (див. п. 6.3. розділу "Анестезіологія, реаніматологія. Лікарські засоби")

- Глюкагон (Glucagon)* (див. п. 2.)

9.2. Гіперглікемічна кома

9.2.1. Гіперглікемічна кетоацидотична кома

Діабетична кома розививається частіше від інших коматозних станів і залишаєтся найтяжчим г. ускладненням ЦД. Основною причиною (у 25%) діабетичного кетоацидозу й коми можна вважати, особливо в молодих людей, несвоєчасну діагностику маніфестного ЦД; далі йдуть похибки в інсулінотерапії (самовільне припинення введення або неадекватне зменшення дози) або, рідше, у прийманні пероральних цукрознижуючих засобів, грубі порушення дієти й режиму, стресові ситуації, нескореговані відповідною зміною дози інсуліну, травми, інфекції, інтеркурентні захворювання, оперативні втручання, вагітність, роди.

Патогенетичною основою діабетичного кетоацидозу й коми є відносна нестача інсуліну, г. зростання потреби в ньому. Дефіцит інсуліну супроводиться зниженням утилізації глюкози тканинами, в основному м'язовою і жировою. Це зумовлює наростанням гіперглікемії, що ускладнюється посиленням глікогенолізу й глюконеогенезу в печінці і м'язах. Гіперглікемія і пов'язана з нею глюкозурія, прогресуючий осмотичний діурез супроводжуються втратою води, іонів калію, натрію, хлору, внутрішньоклітинною дегідратацією, гемоконцентрацією, гіперосмолярністю. Ці чинники спричинюють недостатність периферичного кровообігу внаслідок різкого зменшення об'єму циркулюючої крові, розвитку шоку. Ці порушення супроводжуються гіпотонією, яка призводить до зниження ниркової течії крові і розвитку анурії. Паралельно дефіцит інсуліну провокує ліполіз, спустошуються жирові депо, в печінці з нестерифікованих жирових кислот утворюються ліпопротеїни дуже низької щільності. У зв'язку з неповним окисленням жирів у печінці (тільки до стадії ацетил-КоА), посилюються кетогенез (утворення ацетооцтової і бета-оксимасляної кислот) при зниженні утилізації кетонових тіл м'язовою тканиною. Накопичення органічних кислот, ацетоацетату, бета-оксибутирату, ацетону призводить до різкого зменшення лужних резервів, зниження pH крові, розвивається некомпенсований метаболічний ацидоз. Кетонемія й ацидоз у клінічній симптоматиці супроводжуються розвитком характерного глибокого "дихання Куссмауля" - специфічної ознаки настання коми. Висока кетонемія супроводжується виділенням кетонових тіл з сечею, що зменшує вміст зв'язаних основ, веде до втрати натрію. Білковий обмін характеризується посиленням катаболічної спрямованості, збільшенням глюконеогенезу, підвищенням концентрації азоту в сечі, дегідратацією клітин, втратою іонів калію. Ці порушення супроводжуються надмірною секрецією контрінсулінових гормонів. Високий вміст неестерифікованих жирових кислот, контрінсулінових гормонів, ацидоз є причинами, що сприяють порушенню гормнально-рецепторних взаємодій, розвиткові інсулінорезистентності.

Клінічна картина діабетичної коми розвивається, як правило, поступово протягом кількох днів, іноді годин на фоні прогресуючої декомпенсації ЦД. Якщо своєчасно не усуваються причини, які спровокували кетоз, немає адекватної терапії, патологічний процес прогресує і розвивається стадія клінічно вираженого кетоацидозу або прекоми, а далі коми.

Серцево-судинна система при діабетичній комі уражується найбільше. Пульс частий, малого наповнення, м'який, частіше ритмічний. Тони серця глухі. АТ тиск спадає. Язик сухий, шершавий, яскраво-малиновий, обкладений коричневим нальотом. Живіт здутий, нерідко болючий і напружений в епігастральній ділянці. Шлунок розтягнутий, в ньому багато рідини, часто з домішкою крові. Часті явища парезу шлунка і кишок, симптоми подразнення очеревини. Буває блювання, іноді з домішкою крові (блювання "кавовою гущею"). Іноді розвивається симптомокомплекс з сильним болем у животі й напруженням черевних м'язів, що нагадує гострий живіт. Сечовипускання часте, при глибокій комі - мимовільне. Поліурія зумовлена високою гіперглікемією й "осмотичним діурезом". Поряд з цим трапляються випадки з затримкою сечі, аж до анурії, зумовленої спадом тонусу м'язів сечового міхура. Анурія є грізним симптомом, що розвивається на фоні зменшення об'єму циркулюючої крові, спаду артеріального тиску, колапсу й припинення ниркової фільтрації.

Виявляються різні порушення неврологічного статусу, зумовлені ацидозом, гіпоксією, електролітними порушеннями, енергетичним дефіцитом і дегідратацією клітин ЦНС і периферичної нервової системи.

Провідними біохімічними показниками гіперглікемічної коми є виражені гіперглікемія, глікозурія, кетонемія і відповідна кетонурія. Розвиваються порушення водно-електролітного балансу. Особливо прогресуючий дефіцит калію. Спостерігається азотемія зниження лужного резерву.

Основними напрямками лікування хворого з гіперкетонемічною комою є інсулінотерапія, регідратація, корекція електролітних розладів і порушень кислотно-основної рівноваги. Крім цих основних методів лікування здійснюють заходи щодо профілактики ускладнень коматозного стану - інфекції, набряку мозку, тромбозу.

- Інсулін (Insulin) (див. п. 1.1.)

- Натрію хлорид (Sodium chloride) (див. п. 5.7. розділу "Анестезіологія, реаніматологія. Лікарські засоби")

- Натрію гідрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)*, **

Фармакотерапевтична група: B05XA02 - додаткові розчини для в/в введення.

Основна фармакотерапевтична дія: засіб для відновлення лужного стану крові та корекції метаболічного ацидозу.

Фармакодинаміка, фармакокінетика, біоеквівалентність для аналогів: при дисоціації натрію гідрокарбонату вивільнюється бікарбонатний аніон, він зв'язує іони водню з утворенням вуглецевої кислоти, яка потім розпадається на воду та вуглекислий газ, що виділяється при диханні; р-н, доведений до показника pH 7,3-7,8, попереджує стрибкоподібне залужнювання та забезпечує плавну корекцію ацидозу при одночасному збільшенні лужних резервів крові; препарат збільшує також виділення із організму іонів натрію та хлору, підвищує осмотичний діурез, залужнює сечу, попереджає осад сечової кислоти в сечовидільній системі; всередину клітин бікарбонатний аніон не проникає; фармакокінетика - не досліджена.

Показання для застосування ЛЗ: некомпенсований метаболічний ацидоз при різних захворюваннях, таких як інтоксикації різної етіології, в тому числі отруєння слабкими органічними кислотами (наприклад, барбітуратами, ацетилсаліциловою кислотою), тяжкий перебіг післяопераційного періоду, поширені глибокі опіки, шок, діабетична кома, тривала діарея, нестримне блювання, г. масивні крововтрати, тяжкі ураження печінки та нирок, тривалі пропасні стани, тяжка гіпоксія новонароджених; абсолютним протипоказанням є зниження pH крові нижче 7,2.

Спосіб застосування та дози ЛЗ: призначають дорослим і дітям, старшим 1 року, в/в краплинно зі швидкістю 1,5 ммоль/кг/год, під контролем pH крові і показників кислотно-лужного та водно-електролітного балансу; у разі коригування метаболічних ацидозів дозування визначається з урахуванням рівня розладу балансу кислот та основ; доза вираховується залежно від показників газів крові; МДД для дорослих - 300 мл (при підвищеній масі тіла - 400 мл), для дітей, залежно від маси тіла, від 100 до 200 мл.

Побічна дія та ускладнення при застосуванні ЛЗ: нудота, блювання, анорексія, біль у шлунку, головний біль, неспокій, АГ.

Протипоказання до застосування ЛЗ: метаболічний або респіраторний алкалоз, гіпокаліємія, гіпернатріємія.

Форми випуску ЛЗ: р-н для інфузій 4%, 4,2%.

Умови та термін зберігання ЛЗ: зберігати при t 15-25 град.С; термін придатності - 2 роки.

Торгова назва:

I. Натрію гідрокарбонат, Сода-буферо, ТОВ "Юрія-Фарм"

- Антибактеріальні засоби (див. розділ "Протимікробні та антигельмінтні засоби")

- Вітаміни групи В (див. розділ "Неврологія. Лікарські засоби")

- Аскорбінова кислота (див. розділ "Імуномодулюючі та протиалергічні засоби")

- Неостигмін (Neostigmine) (див. п. 1.21. розділу "Неврологія. Лікарські засоби")

- Метоклопрамід (Metoclopramide) (див. п. 2.6. розділу "Гастроентерологія. Лікарські засоби")

- Гепарин натрію (Heparin sodium) (див. п. 8.1.2. розділу "Гематологія. Лікарські засоби")

9.2.2. Гіперосмолярна некетоацидотична кома

Гіперосмолярна кома - особливий вид діабетичної коми, що характеризується крайнім розладом метаболізму при діабеті без кетоацидозу, з високою гіперглікемією. Кардинальними симптомами такої коми є висока гіперглікемія, що досягає 55 ммоль/л і вище, різке обезводнення, клітинний ексікоз, гіпернатріємія, гіперхлоремія, азотемія без кетонемії й кетонурії.

Гіперосмолярна кома розвивається в основному у хворих на легкий і середньотяжкий 2-й тип цукрового діабету, компенсованого невеликими дозами сульфаніламідів або дієтою. В основному це особи старші 50 років.

Основним провокуючим фактором гіперосмолярної коми є дегідратація на фоні механізмів, які посилюють відносну інсулінову недостатність. Інтеркурентні захворювання, інфекції, опіки, травми, гостре порушення мозкового і коронарного кровообігу, гастроентерити, панкреатити, що супроводяться блюванням, поносом, призводять до дегідратації і гіперосмолярності. Розвиткову гіперосмолярного синдрому сприяють крововтрати різного походження, в тому числі при хірургічних втручаннях. Іноді ця кома виникає як ускладнення на фоні лікування діуретиками, глюкокортикоїдами, імунодепресантами, введення великих кількостей сольових, гіпертонічних розчинів, манітолу, проведення гемодіалізу і перитонеального діалізу. Ці механізми посилюються на фоні введення глюкози, надмірного вживання вуглеводів.

Провідну роль у патогенезі гіперосмолярної коми відіграють клітинна дегідратація (церебральна й екстрацеребральна) внаслідок масивного осмотичного діурезу, що спричиняється високою гіперглікемією, а також електролітні порушення. Гіперосмолярність поряд із високою гіперглікемією є головною характерною особливістю цього виду коми. В основі гіперосмолярності при діабеті лежить інсулінова недостатність, яка сприяє декомпенсації діабету й наростанню глікемії. Фактори, що провокують дегідратацію, у поєднанні з гіперглікемією, й осмотичним діурезом утворюють порочне коло, яке призводить до прогресуючого згущення крові, накопичення осмотично активних речовин, клітинної дегідратації. Гіперосмолярності сприяє гіпернатріємія, яка розвивається у відповідь на підвищення секреції кортизолу, альдостерону, зниження канальцевої реабсорції води внаслідок зменшення секреції антидіуретичного гормона. Високий осмотичний діурез призводить до швидкого розвитку гіповолемії, дегідратації клітин і міжклітинного простору, судинного колапсу зі зниженням течії крові в органах і тканинах. Загальне обезводнення органів і тканин супроводиться дегідратацією головного мозку, зниженням лікворного тиску, розвитком внутрішньомозкових і субдуральних крововиливів. Те, що при гіперосмолярній комі немає кетозу, пояснюється передусім тим, що цей синдром розвивається, як правило, в осіб з 2-м типом цукрового діабету з відносною інсуліновою недостатністю без схильності до кетозу. Невелика кількість ендогенного інсуліну, очевидно, достатня для пригнічення ліполізу й кетогенезу, тим більше, що ці процеси інгібіруються дегідратацією, глибоким порушенням функції печінки, а також надмірно високою концентрацією глюкози в крові, що гальмує утворення кетонових тіл.

Клінічна картина гіперосмолярної коми розвивається поступово. Характерно, що при всій тяжкості клінічної симптоматики звичайно немає диспетичних проявів, характерних для кетоацидозу.

У клінічному статусі превалюють симптоми дегідратації: сухість слизових оболонок, запалі, м'які очні яблука, різке зниження м'язового тонусу. Хворий часто, поверхнево дихає. Стан його прогресивно погіршується, розвивається виражена дегідратація, падає артеріальний тиск, настає тахікардія, нерідкі розлади серцевого ритму (миготлива тахіаритмія або екстрасистолія), значний на початку діурез швидко падає й розвивається анурія, поступово настає картина гіповолемічного шоку. Іноді буває пастозність або навіть набряк нижніх кінцівок, мошонки. Дуже характерні порушення неврологічного і психічного статусу. Свідомість сплутана від схильності до збудження до загальмованості й коми. На відміну від діабетичної коми глибокий розлад свідомості розвивається у термінальних стадіях або взагалі не настає. Часті гіперрефлексія або арефлексія, патологічні рефлекси, спастичний геміпарез або тетрапарез, парез черепно-мозкових нервів, дисфагія, вестибулярні порушення, менінгеальні знаки, епілептиформні судороги, анізокорія і квола реакція зіниць. Часто буває висока гарячка, зумовлена дегідратацією гіпоталамічних вегетативних утворів.

Кардинальними лабораторними ознаками гіперосмолярної коми є надзвичайно висока гіперглікемія - 35-55 ммоль/л, однак при тяжкій супровідній патології вона може бути нижчою (20-25 ммоль/л).

Інші специфічні симптоми - значна гіперосмолярність плазми (іноді до 400 мосм/л) і нормальна кетонемія, ацетону в сечі немає. Ці специфічні ознаки дають змогу без особливих труднощів поставити діагноз. Крім цих особливостей у більшості хворих буває гіпернатріємія (понад 140-150 ммоль/л), хоч іноді вміст натрію і крові може бути нормальним. Підвищені рівні хлору й сечовини в крові. Рівень бікарбонатів у крові й pH крові звичайно нормальні. Вміст калію в крові на перших етапах може бути підвищений, але під впливом терапії в міру зниження глікемії й настання ефекту розведення він може знизитись до гіпокаліємії. Ліпемія і вміст неестерифікованих жирових кислот у крові помірно підвищені. У сечі виявляють високу глюкозурію, реакція сечі на ацетон негативна або слабо позитивна. Гіперосмолярний синдром без кетонемії й ацетону в сечі, характерна клінічна картина, відсутність дихання Куссмауля дають змогу діагностувати гіперосмолярну кому.

Основні принципи лікування гіперосмолярної коми подібні до принципів лікування при діабетичній комі і зводяться до регідратації та інсулінотерапії. Особливістю лікування при цій комі є те, що у зв'язку з вираженою гіперосмолярністю й гіпернатріємією (понад 145-150 ммоль/л) регідратацію на перших етапах лікування здійснюють не ізотонічним, а гіпотонічним (0,45% або 0,6%) розчином хлориду натрію. Після зниження вмісту натрію в сироватці крові до 145 ммоль/л дегідратацію можна робити ізотонічним розчином хлористого натрію. Надмірна вираженість дегідратації при гіперосмолярній комі потребує більшого введення загальної кількості рідини, ніж при кетоацидозі. Інсулінотерапію проводять переважно в режимі малих доз, беручи до уваги ту особливість гіперосмолярної коми, що їй у більшості випадків не характерна інсулінорезистентність. Основним принципом лікування при гіперосмолярній комі є своєчасна і адекватна регідратація і зниження осмолярності. Паралельно проводять профілактику гіпокаліємії внутрішньовенним введенням калію так, як і при гіперкетонемічній комі. Здійснюють симптоматичну терапію, аналогічну заходам при діабетичній комі.

- Натрію хлорид (Sodium chloride) (див. п. 5.7. розділу "Анестезіологія, реаніматологія. Лікарські засоби")

- Інсулін (Insulin) (див. п. 1.1.)

- Декстроза (Dextrosae) (див. розділ "Анестезіологія, реаніматологія. Лікарські засоби")

- Гепарин натрію (Heparin sodium) (див. п. 8.1.2. розділу "Гематологія. Лікарські засоби")

- Антибактеріальні засоби (див. розділ "Протимікробні та антигельмінтні засоби")

- Вітаміни (див. розділ "Неврологія. Лікарські засоби" та розділ "Імуномодулюючі та протиалергічні засоби")

9.2.3. Гіперлактацидемічна кома

Гіперлактацидемічна кома (гіперлактатацидемія, лактатацидоз) - с-м, не специфічний тільки для ЦД, він може розвиватись при ряді інших тяжких патологічних станів, коли створюються передумови для підвищеного утворення й накопичення в крові і тканинах лактатної кислоти. Цими передумовами є передусім захворювання, що супроводяться тканинною гіпоксією, яка посилює анаеробний гліколіз з надмірним утворенням і накопиченням у тканинах лактатної кислоти. Легенево-серцева і ниркова недостатність, захворювання печінки з порушенням її функції, нирок, крововтрата, сепсис, с-м тривалого здавлення можуть провокувати розвиток лактатацидозу.

При ЦД, особливо декомпенсованому, є механізми, зокрема гіпоксія й гепатоцелюлярна недостатність, які можуть змістити нормальний метаболізм лактатної кислоти в бік накопичення її в крові й тканинах. Інсулінова недостатність пригнічує піруватдегідрогеназу, яка каталізує перетворення піровиноградної кислоти до кінцевих продуктів, що супроводжується посиленим перетворенням пірувату в лактат.

Нормальне співвідношення концентрації лактат і піруват в сироватці крові (10:1) зміщується в бік лактату. Особливо небезпечним є таке порушення метаболізму у хворих, які приймають бігуаніди. На фоні приймання бігуанідів (фенформіну) може розвиватись блокада утилізації лактату печінкою і м'язами, що веде до розвитку гіперлактатацидемії і тяжкого метаболічного ацидозу.

Гіперлактатацидемічна кома хоч і рідкий, проте дуже тяжкий стан, летальність при якому коливається від 50 до 90%. При діабеті трапляється переважно в осіб похилого віку, уражених тяжкими захворюваннями серця, легень, печінки, нирок. Розвивається зазвичай швидко, протягом кількох годин. Провісників, як правило, немає, або вони не характерні. Хворий може відчувати м'язевий біль, біль за грудиною, диспептичні явища, прискорене дихання, апатія, сонливість або безсоння. Проте на фоні загального тяжкого стану цих хворих, зумовленого наявною у них патологією, ці симптоми залишаються непоміченими. Стан прогресивно погіршується, в міру наростання ацидозу може з'являтися біль у животі, посилюється блювання. Спостерігається поліморфна неврологічна симптоматика від арефлексії до спастичних парезів і гіперкінезів. У зв'язку з тим, що лактатацидоз супроводжується вираженим метаболічним ацидозом, у хворих перед розвитком повної коми настає гучне дихання Куссмауля. Зазвичай має місце брадикардія або брадиаритмія, рідше виражена тахікардія, гіпотензія, розвивається колапс з оліго-, а потім анурією, гіпотермією. На цьому фоні прогресує ДВЗ-синдром, нерідкі внутрішньосудинні тромбози з геморагічними некрозами пальців рук і ніг.

Діагноз лактатної коми ставлять на підставі клінічної картини тяжкого метаболічного ацидозу без кетозу й вираженої гіперглікемії з гіперлактатацидемією і підвищенням відношення лактат/піруват. Різко знижений вміст гідрокарбонатних іонів без гіперкетонемії і кетонурії, буває спад pH крові нижче 7,3. Виявляють гіперазотемію, гіперліпідемію. При дослідженні сечі визначають аглюкозурію, ацетону в сечі не має.

Провідне значення в терапії лактатацидозу мають заходи щодо усунення ацидозу. Паралельно роблять корекцію інших метаболічних розладів, борються з шоком, анемією, гіпоксією. В/в краплинно вводять 2,5% р-н бікарбонату натрію в кількості 1-2 л/добу (1 л вводять протягом 3 год). У разі крайніх ступенів ацидозу (рн крові 7-6,8) вводять в/в струминно повільно 45-50 мл 8,4% р-ну бікарбонату. Усуненню ацидозу сприяє метиленовий синій, що зв'язує іони водню, який вводять в/в краплинно в кількості 50-100 мл 1% р-ну (з розрахунку 1-5 мг/кг маси тіла). Для боротьби з ацидозом використовують також трисамін (трис-буфер, триоксиметаламінометан).

Трисамін діє швидше, ніж бікарбонат, тому його доцільно вводити на початку лікування при різко зниженому pH крові, особливо у хворих з вираженою серцево-судинною недостатністю. Як допоміжний захід переливають кров, плазмозамінні р-ни, вводять гідрокортизон (до 250-500 мг). Пресорні агенти неефективні, а катехоламіни протипоказані, оскільки посилюють накопичення лактату в тканинах. Інсулінотерапію проводять малими дозами, у поєднанні з 5% глюкозою у зв'язку з невисокими рівнями глікемії. У тяжких випадках, при рівнях pH крові 7 і нижче, показане застосування перитонеального діалізу або гемодіалізу з безлактатним діалізатом.

- Натрію гідрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)*, ** (див. 9.2.1.)

- Інсулін (Insulin) (див. п. 1.1.)

- Декстроза (Dextrosae) (див. розділ "Анестезіологія, реаніматологія. Лікарські засоби")

- Антибіотикотерапія (див. розділ "Протимікробні та антигельмінтні засоби")

- Глюкокортикоїди (див. п. 4.1.)

- Протишокова терапія (див. розділ "Анестезіологія, реаніматологія. Лікарські засоби")

- Гемодіаліз (див. розділ "Анестезіологія, реаніматологія. Лікарські засоби")

9.3. Криз при гострій недостатності наднирникових залоз

Г. недостатність наднирникових залоз (гостра недостатність кори наднирникових залоз) - ургентний клінічний с-м, який розвивається внаслідок раптового та значного зниження функціональної активності коркового шару наднирникових залоз (супроводжується виразним зниженням вмісту у крові глюко- та мінералкортикоїдів).

Г. недостатність наднирникових залоз (ГННЗ) виникає як первинно-гостра недостатність наднирникових залоз або як декомпенсація хр. недостатності наднирникових залоз (ХННЗ).

Розрізняють наступні причини розвитку ГННЗ:

- декомпенсація ХННЗ;

- с-м відміни глюкокортикостероїдів при довготривалій терапії;

- первинно-гостра недостатність наднирникових залоз:

а) двобічний крововилив у наднирники при менінгококцемії (с-м Уотерхауса-Фредеріксена), при порушеннях системи згортання крові;

б) адреналектомія.

- г. гіпофізарна недостатність;

- декомпенсація уродженої дисфункції кори наднирникових залоз;

- застосування ЛЗ, що пригнічують утворення кортикостероїдів (мітотан, кетоконазол) або таких, що прискорюють їх метаболізм (фенітоїн, ріфампіцин).

Принципи ведення хворих з г. недостатністю наднирникових залоз:

- невідкладна масивна замісна терапія препаратами гормонів кори наднирникових залоз;

- регідратація хворих та корекція електролітних порушень (р-ни декстрози, сольові р-ни);

- етіотропна та симптоматична терапія (при лихоманці, за виключенням станів зневоднення, антибіотикотерапія).

Лікування починають невідкладно, не очікуючи результатів лабораторних тестів (при можливості проводять попереднє визначення у крові концентрацій кортизолу, кортикотропіну, електролітів, біохімічні, клінічні аналізи), з внутрішньовенного введення р-нів натрію хлориду та декстрози. Натрію хлорид, 0,9% р-н, вводять крапельно зі швидкістю 500 мл/год, під контролем показника гематокриту, гемодинамічних параметрів, загального стану хворого (у випадках колаптоїдних станів р-н вводять струменево) до 2000-3000 мл/доби. Декстроза, 5-10% р-н, вводиться в/в крапельно, 500-1000 мл/добу. Протипоказано введення калійвмісних, гіпотонічних розчинів, діуретиків.

Також невідкладно починають в/в введення гідрокортизону по 100 мг 4-6 р/добу. У подальшому, при наявності позитивної динаміки (стабілізація гемодинамічних показників) доза препарату зменшується до 150-200 мг/добу (при стабільних показниках гемодинаміки вводиться в/м орієнтовно по 75 мг ранком, 50 мг вдень, 25 мг ввечері) протягом 2-ї та 3-ї доби. У подальшому доза гідрокортизону складає 30 мг/добу (20 мг та 10 мг). Паралельно з лікуванням контролюють показники гематокриту, електролітів, вмісту глюкози у крові, гемодинамічні параметри (ЧСС, АТ), частоту дихання, аускультативну картину легень.