(вказати прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
посаду особи, якій адресована пропозиція, конкретне
__________________________________________________________________
формулювання організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних
__________________________________________________________________
заходів, термін їх виконання)
17. Прізвище, ім'я та по батькові, посада осіб, які не виконали
норм і правил охорони праці, гігієнічні регламенти і нормативи:
__________________________________________________________________
(вказати, що не виконувалось і які вимоги нормативних актів
__________________________________________________________________
порушені)
Голова комісії __________ _______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії: __________ _______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
__________ _______________________
__________ _______________________
_____________________________
* Робиться детальний опис конкретних фактів невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутності (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалості технології, механізмів, робочого інструменту; неефективності роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутності заходів і засобів рятувального характеру тощо.
** Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), в тому
числі вміст вільного SiO2 -
середній _____________________, максимальний ________________,
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами
(концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
підвищені та знижені температури, температура поверхні
устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;
рівні шуму;
рівні загальної та локальної вібрації;
рівні інфразвукових коливань, ультразвуку;
рівні електромагнітних випромінювань;
рівні барометричного тиску;
рівні вологості та рухомості повітря;
рівні іонізуючих випромінювань;
контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні
найменування;
рівні фізичних перевантажень (параметри,ступінь, важкість роботи);
інші виробничі фактори за гігієнічною класифікацією праці.
Додаток 15
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма П-5
---------
КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
----------- -----------
Дата заповнення ----------- Реєстраційний номер -----------
------------------------------------------------------------------
Зміст інформації | N | Код |
|рядків| |
-----------------------------------------------------+------------
Автономна Республіка Крим або область ________ 1 ---------
Район, місто, село ___________________________ 2
Міністерство, інший центральний ---------
орган виконавчої влади ______________________ 3 ---------
-----
Галузь _______________________________________ 4 -----
---------
Підприємство _________________________________ 5 ---------
---------
Цех, дільниця ________________________________ 6 ---------
Дата одержання повідомлення про -------------
профзахворювання _____________________________ 7 -------------
Кількість одночасно потерпілих -------------
з урахуванням даної особи ____________________ 8 -------------
Прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого __________________________________ 9
---
Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 10 ---
-----
Вік (кількість повних років) _________________ 11 -----
-----------
Професія _____________________________________ 12 -----------
-----
Стаж роботи за даною професією _______________ 13 -----
Стаж роботи в контакті з шкідливим виробничим -----
фактором, що спричинив профзахворювання ______ 14 -----
Шкідливі виробничі фактори, що спричинили
профзахворювання (отруєння) згідно з
гігієнічною класифікацією ____________________
---------
Основний _____________________________________ 15 ---------
(конкретні найменування згідно з
класифікатором 6) ---------
Супутній _____________________________________ 16 ---------
(конкретні найменування згідно з
класифікатором 6)
Параметри факторів ___________________________
______________________________________________
---------
Основний _____________________________________ 17 ---------
---------
Супутній _____________________________________ 18 ---------
Обставини виникнення профзахворювання -----
1. ___________________________________________ 19 -----
-----
2. ___________________________________________ 20 -----
Вид профзахворювання: захворювання - 1 ---
отруєння - 2 21 ---
Форма профзахворювання: гостре - 1 ---
хронічне - 2 22 ---
-------------
Діагнози: 1. Основний ________________________ 23 -------------
-------------
2. Супутні - виробничо обумовлені __ 24 -------------
Стадії захворювання ---
стадії (1, 2, 3) основного 25 ---
---
стадії (1, 2, 3) супутнього 26 ---
Профзахворювання (отруєння) виявлено: ---
при медогляді - 1, при зверненні - 2 27 ---
Діагноз встановлено: ---
ЛПУ - 1, профвідділенням - 2, НДІ - 3 28 ---
Тяжкість захворювання:
без втрати працездатності - 1,
з втратою працездатності - 2, ---
смерть - 3 29 ---
---
Пенсіонер: не працює - 1, працює - 2 30 ---
-----
Заходи, вжиті санепідстанцією ________________ 31 -----
______________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові санітарного
лікаря ______________________________________
(повністю)
Підпис _______________________________
Додаток 16
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма П-6
---------
ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
Розпочатий "___"_______ 199__р. Закінчений "___"_______199__р.
------------------------------------------------------------------
|Прізви- | | |Найме-|Найменуван-|Найме-|
N|ще,ім'я | |Вік |нуван-|ня |нуван-|
|та по |Стать|(пов- |ня |міністерст-|ня | Стаж роботи
|батько- | |них |під- |ва, |цеху, |----------------
|ві | |років)|приєм-|органу, до |діль- |загаль|у контак-
|хворого | | |ства |сфери |ниці | ний |ті з
| | | | |управління | | |шкідливи-
| | | | |якого | | |ми вироб-
| | | | |належить | | |ничими
| | | | |підприємст-| | |факторами
| | | | |во | | |
-+--------+-----+------+------+-----------+------+------+---------
1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Наймену-|Найменування | | |
вання |шкідливих |Вид | |
професії|факторів |профза- | |
|(згідно з гі-|хворюван-| |
|гієнічною |ня (отру-| |
|класифікаці- |єння): | Діагнози | Захворювання
|єю), які|гостре | | встановлено
|сприяли ви-|або |----------------+----------------
|никненню про-|хронічне |основний|супутні|при |ЛПЗ
|фесійного | | | |медогляді|згідно
|захворювання | | | | |додат-
|(отруєння) | | | | |ком 11
--------+-------------+---------+--------+-------+---------+------
10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Назва |
лікувальної| Наслідки профзахворювання
установи, |------------------------------------------------------
що |тимчасова|тимчасове |працез- |стійка |інва- |
встановила |втрата |переведення|датний за|втрата |лід- |смерть
остаточний |пра- |на іншу |своєю |працез-|ність |
діагноз |цездатно-|роботу |професією|датнос-|(група)|
|сті | | |ті | |
-----------+---------+-----------+---------+-------+-------+------
17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23
------------------------------------------------------------------
Додаток 17
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма А-1
---------
ВІДОМОСТІ
щодо втрат, викликаних аварією, що сталася "____"_________199 _ р.
о ____ год._____хв. на ___________________________________________
(найменування підприємства, міністерства,
__________________________________________________________________
органу, до сфери управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________
1. Категорія і характер аварії ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис.грн.)
_________________________________________________________________,
у тому числі:
2.1. втрати на підприємстві, де сталася аварія ___________________
2.2. втрати на інших підприємствах _______________________________
2.3. втрати від ураження населення, житлового фонду і приватного
майна громадян ___________________________________________________
2.4. втрати від забруднення навколишнього природного середовища___
__________________________________________________________________
3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. грн.)
_________________________________________________________________,
у тому числі:
3.1. на підприємстві, де сталася аварія
__________________________________________________________________
3.2. на інших підприємствах
__________________________________________________________________
Власник _________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Головний бухгалтер _________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Дата складання
(печатка підприємства)
Додаток 18
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма А-2
---------
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
на ________________________________________________________
(повне найменування підприємства, установи, організації)
________________________________________________________
________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| | |Причини | |Тривалість |Заходи, |
| |Кате- | і |Економіч-|простою |запропо-|Відміт-
N |Дата і |горія |короткий|ні |від |новані |ка про
|час |і |опис |втрати |початку |комісією|виконан-
|настан-|харак-|обставин|від |аварії до |з роз- |ня
|ня |тер |аварії |аварії |введення в |слідува-|заходів
|аварії |аварії| |(тис. |експлуа- |ння |
| | | |гривень) |тацію, |аварії |
| | | | |годин (діб)| |
--+-------+------+--------+---------+-----------+--------+--------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8
------------------------------------------------------------------