Додаток 21
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
ЗАЯВА
на кріоконсервацію ембріонів
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 22
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання сперми пацієнтів, біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка, що підлягають кріоконсервуванню
| № з/п | № карти пацієнта | Надходження матеріалу | Використання матеріалу |
| прізвище, ім’я, по батькові | дата надходження матеріалу | вид матеріалу (сперма, тканина яєчка, суспензія тощо) | маркування зразка | місце зберігання в кріобанку | прізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіолога | дата виїмки з кріобанку | мета (розмороження та використання, передача до іншого закладу охорони здоров’я тощо) | прізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіолога |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 23
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
ЖУРНАЛ
обліку, зберігання та використання кріоконсервованої тканини яєчника
| № з/п | Надходження матеріалу | Використання матеріалу |
| прізвище, ім’я, по батькові пацієнтки | № амбулаторної карти | дата надходження | вид кріоконсервації | маркування зразка | місце зберігання в кріобанку | прізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіолога | дата виїмки з кріобанку | мета (розмороження та використання, передача до іншого закладу охорони здоров’я тощо) | прізвище, ім’я, по батькові та підпис ембріолога/кріобіолога |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 24
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.2 розділу VII)
ЗАЯВА
на розморожування сперми, ооцитів, оваріальної тканини чи біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 25
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.2 розділу VII)
ЗАЯВА
на розморожування і перенесення ембріонів
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 26
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 8.3 розділу VIII)
ЗАЯВА
на проведення редукції ембріонів
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 27
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 10.3 розділу X)
ЗАЯВА
на преімплантаційне генетичне дослідження
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 28
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 11.3 розділу XI)
АКТ
про передачу кріоконсервованих ембріонів/ооцитів/сперми/тканини яєчника/яєчка або його придатка
В.о. директора
Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 29
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 1.10 розділу І)
ВИСНОВОК
мультидисциплінарного консиліуму про можливість застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій
Додаток 30
до Порядку застосування допоміжних
репродуктивних технологій в Україні
(пункт 3.2 розділу III)
ПРОТИПОКАЗАННЯ
для застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій для проведення лікування жіночої безплідності (захворювання, у разі яких виношування вагітності протипоказане)
Код національного класифікатора НК 025:2021 "Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я" |
Назва хвороби |
Форма, стадія,
ступінь хвороби |
Примітки |
1 |
2 |
3 |
4 |
Деякі інфекційні та паразитарні хвороби |
А 15 |
Туберкульоз органів дихання, підтверджений бактеріологічно, гістологічно |
|
|
A16 |
Туберкульоз органів дихання, не підтверджений бактеріологічно або гістологічно |
|
Якщо існують клінічні ознаки активної інфекції або значний ризик здоров’я матері та (або) плода |
A17 |
Туберкульоз нервової системи |
|
|
A18 |
Туберкульоз інших органів |
|
|
A19 |
Міліарний туберкульоз |
|
|
Новоутворення |
С00-С96 |
Злоякісні новоутворення |
|
Окрім випадків, коли пацієнтку віднесено до 3 клінічної групи |
D00-D09 |
Новоутворення in situ |
|
|
Хвороби системи кровообігу |
I27 І127.1,
127.2,
127.8,
127.9 |
Первинна легенева гіпертензія, кіфосколіотична хвороба серця.
Інша вторинна легенева гіпертензія;
Інші уточнені форми легенево-серцевої хвороби, Легенево-серцева хвороба не уточнена |
Важкі форми та стадії легеневої гіпертензії, кіфосколіотичної хвороби серця та інших уточнених серцево-легеневих хвороб |
|
I50 |
Серцева недостатність |
III, IV функціонального класу |
|
I11.0,
112.0,
113.0,
113.1,
113.2 |
Гіпертензивна хвороба серця (гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця);
I12 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням нирок
I13 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням серця та нирок із (застійною) серцевою та нирковою недостатністю |
3 ступеню |
|
I20-I25 |
Ішемічна хвороба серця |
|
У важкій формі або на стадії декомпенсації, включаючи стабільну або нестабільну стенокардію, гострий інфаркт міокарда, а також хронічну ішемічну хворобу серця з високим ризиком серцевих ускладнень |
Хвороби сечостатевої системи |
N18.3-N18.5 |
Хронічна хвороба нирок |
III В-V стадій |
|
|
N00 Гострий нефритичний синдром
N04 Нефротичний синдром
N05 Неуточнений нефритичний синдром |
|
|
Хвороби крові і кровотворних органів |
D60; D61 |
Набута чиста еритроцитарна аплазія (еритробластопенiя)
Інші апластичнi анемії |
У формі, що характеризуються зниженням усіх трьох гематопоетичних клітинних ліній (панцитопенія) та маркованою гіпоплазією кісткового мозку, особливо на декомпенсованих стадіях з високим ризиком геморагічних ускладнень та інфекцій |
|
(D55-D59) крім D57 |
Гемолітичні анемії |
|
|
D57.0;
D57.1 |
Серпоподібноклітинна анемія з кризів
Серпоподібноклітинна анемія без кризів |
|
|
D45;
D47.1;
D47.3 |
Полiцитемiя справжня
Хронічна мієлопроліферативна хвороба
Есенціальна (геморагічна) тромбоцитемія |
В активній фазі або при наявності виражених симптомів, які включають високий ризик тромбозу або кровотеч |
У разі постійної терапії засобами, категорично протипоказаними під час вагітності |
D65-D69
D68.0 |
Порушення згортання крові, пурпура та інші геморагічні стани
Хвороба Віллебранда |
У випадках тяжкої коагулопатії або неконтрольованих геморагічних умов.
Ці стани, які включають Дисеміноване внутрішньосудинне згортання
[синдром дефібринації], тромбоцитопенію, гемофілію та інші порушення |
Які за висновком МДК обумовлюють ризик життєзагрозливих кровотеч
D68.0 Хвороба Віллебранда в період загострення, гіпофібріногенемія менше 1,8 г/л |
Хвороби органів травлення |
К74 |
Фіброз та цироз печінки |
Декомпенсована стадія цирозу печінки (К74) з ознаками асциту портальної гіпертензії, печінкової енцефалопатії, коагулопатії та іншими важкими порушеннями функції печінки |
|
К72 |
Печінкова недостатність, не класифікована в інших рубриках |
Некомпенсовані стадії захворювання, що характеризуються клінічними проявами гострої або прогресуючої печінкової недостатності, включно з порушеннями коагуляційної системи гепатоцелюлярною енцефалопатією та іншими симптомами, що суттєво ускладнюють загальний стан здоров’я та підвищують ризики для матері та плоду |
|
К 76.6 |
Портальна гіпертензія |
На стадії декомпенсації з проявами езофагеальних варикозних розширених вен та/або з ознаками печінкової енцефалопатії |
|
К50
К51 |
Хвороба Крона
(регіонарний ентеріт);
Виразковий коліт |
У випадку їх тяжкої або активної форми, яка супроводжується важкими симптомами, виключно з високим ризиком обструкції кишечника, значною мальабсорбцією, неконтрольованими діареями, вагомою втратою ваги або анемією |
|
Хвороби ендокринної системи |
Е24 |
Синдром Кушинга |
Активна фаза |
|
Е00-Е07
Е20-Е35
Е70-Е89 |
Хвороби щитоподібної залози;
Порушення обміну речовин |
Е00-Е07 Захворювання щитовидної залози: включає тяжкі форми гіпертиреозу інших порушень, які можуть впливати на репродуктивне здоров’я.
Е20-Е35 - захворювання паращитовидних залоз і інших ендокринних залоз:
включає важкі форми гіперпаратиреозу, адреногенітальний синдром та інші порушення.
Е70-Е89 - метаболічні розлади:
включає фенілкетонурію, галактоземію, порушення обміну амінокислот та інші генетичні метаболічні захворювання |
Якщо захворювання чи стани за висновком МКД перешкоджають виношуванню вагітності, загрожують життю жінки та плоду |
Захворювання дихальної системи |
J96 |
Хронічна респіраторна недостатність |
III ступеня |
|
J44 |
Інша хронічна обструктивна хвороба |
III, IV ступеня |
|
Розлади психіки та поведінки |
F01-F20;
F25; F28; F29;
F60-F69;
F70-F79 |
Органічні,
включаючи симптоматичні психічні розлади (крім деменції при хворобі Альцгеймера);
Розлади психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин; Шизофренія;
шизоафективні розлади;
інші неорганічні психотичні розлади; неуточнений неорганічний психоз;
розлади особистості та розлади поведінки у зрілому віці;
розумова відсталість |
|
Важкі афективні розлади, психотичні стани, серйозні порушення особистості та поведінки, що можуть значно впливати на здатність пацієнтки виносити вагітність та впоратись з материнством |
Генетичні хвороби |
Q00-Q99 |
Вроджені вади розвитку,
деформації та хромосомні аномалії |
|
У тих випадках, де вади або аномалії значно впливають на функціональність та структуру органів, необхідних для безпечного виношування вагітності, або мають потенціал передаватися від батьків до дитини, і, які, за висновком МДК є протипоказанням до вагітності або асоційовані з високим ризиком народження невиліковно хворої дитини |
Хвороби кістково-м’язової системи та сполучної тканини |
М30-М36 |
Системні хвороби сполучної тканини |
В активній фазі або при наявності виражених симптомів |
У разі постійної терапії засобами, категорично протипоказаними під час вагітності |