Про затвердження форм первинної облікової документації і форм звітності з туберкульозу та інструкцій щодо їх заповнення

Відповідно до статей 1, 16 Закону України "Про державну статистику", статті 7 Закону України "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз", з метою удосконалення системи обліку й звітності з питань туберкульозу і приведення їх у відповідність до міжнародних стандартів

1. Затвердити форми та інструкції, що додаються:

1.1. Форму первинної облікової документації N 081-1/о "Медична картка лікування хворого на туберкульоз ТБ 01".

1.2. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 081-1/о "Медична картка лікування хворого на туберкульоз ТБ 01".

1.3. Форму первинної облікової документації N 081-2/о "Фактори впливу на перебіг захворювання та на результат лікування ТБ 01-1".

1.4. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 081-2/о "Фактори впливу на перебіг захворювання та на результат лікування ТБ 01-1".

1.5. Форму первинної облікової документації N 060-1/о "Журнал реєстрації випадків туберкульозу в__________ районі ТБ 03".

1.6. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 060-1/о "Журнал реєстрації випадків туберкульозу в _____________ районі ТБ 03".

1.7. Форму первинної облікової документації N 252-1/о "Лабораторний реєстраційний журнал (бактеріоскопічні дослідження) ТБ 04/1".

1.8. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 252-1/о "Лабораторний реєстраційний журнал (бактеріоскопічні дослідження) ТБ 04/1".

1.9. Форму первинної облікової документації N 252-2/о "Лабораторний реєстраційний журнал (бактеріологічні дослідження) ТБ 04/2".

1.10. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 252-2/о "Лабораторний реєстраційний журнал (бактеріологічні дослідження) ТБ 04/2".

1.11. Форму первинної облікової документації N 200-1/о "Направлення на бактеріоскопічне дослідження ТБ 05".

1.12. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 200-1/о "Направлення на бактеріоскопічне дослідження ТБ 05".

1.13. Форму первинної облікової документації N 240-1/о "Опис зразків мокротиння, які направляються в лабораторію ТБ 05а".

1.14. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 240-1/о "Опис зразків мокротиння, які направляються в лабораторію ТБ 05а".

1.15. Форму первинної облікової документації N 200-2/о "Направлення на бактеріологічне дослідження ТБ 06".

1.16. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 200-2/о "Направлення на бактеріологічне дослідження ТБ 06".

1.17. Форму первинної облікової документації N 240-2/о "Результат культурального дослідження (посіву) попередній ТБ 06а".

1.18. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 240-2/о "Результат культурального дослідження (посіву) попередній ТБ 06а".

1.19. Форму звітності N 4 "Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II та III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження) ТБ 07" (квартальна).

1.20. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 4 "Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II та III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження) ТБ 07" (квартальна).

1.21. Форму звітності N 8-1 "Звіт про результати лікування хворих на туберкульоз легень, які зареєстровані 12-15 місяців тому, ТБ 08" (квартальна).

1.22. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 8-1 "Звіт про результати лікування хворих на туберкульоз легень, які зареєстровані 12-15 місяців тому, ТБ 08" (квартальна).

1.23. Форму первинної облікової документації N 027-4/о "Виписка з медичної картки амбулаторного (стаціонарного, санаторного) хворого ТБ 09".

1.24. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 027-4/о "Виписка із медичної картки амбулаторного (стаціонарного, санаторного) хворого ТБ 09".

1.25. Форму звітності N 8-2 "Звіт про конверсію мокротиння у хворих на туберкульоз в кінці інтенсивної фази лікування ТБ 10" (квартальна).

1.26. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 8-2 "Звіт про конверсію мокротиння у хворих на туберкульоз в кінці інтенсивної фази лікування ТБ 10" (квартальна).

1.27. Форму звітності N 8-3 "Звіт про результати дослідження стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз легень, які були зареєстровані 12-15 місяців тому, за ______ квартал 20___ року ТБ 11".

1.28. Інструкцію щодо заповнення форми звітності N 8-3 "Звіт про результати дослідження стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз легень, які були зареєстровані 12-15 місяців тому, за ______ квартал 20___ року ТБ 11".

2. Установити, що зазначені обліково-звітні форми поширюються на заклади охорони здоров'я всіх форм власності та підпорядкування.

3. Голові Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам МОЗ України Черенько С.О. забезпечити в установленому чинним законодавством порядку державну реєстрацію цього наказу в Міністерстві юстиції України та доведення його до відома закладів охорони здоров'я всіх форм власності та підпорядкування.

4. Директору ДО "Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом МОЗ України" Сметаніній О.Р.:

4.1. Забезпечити управління охорони здоров'я обласних, міст Києва та Севастополя міських державних адміністрацій зразками обліково-звітних форм та інструкцій щодо їх заповнення, затверджених пунктом 1 цього наказу.

4.2. Організувати проведення навчальних семінарів з організації збирання та обробки інформації, зазначеної у обліково-звітних формах, затверджених у пункті 1 цього наказу.

4.3. Здійснювати методологічне керівництво та контроль за організацією збирання та обробки інформації, зазначеної у затверджених обліково-звітних формах.

5. Директору Центральної Референс-лабораторії з мікробіологічної діагностики туберкульозу МОЗ України Барбовій Г.І. організувати проведення навчальних семінарів для лаборантів протитуберкульозної служби та загальної лікувальної мережі з впровадження в дію обліково-звітних форм з лабораторної діагностики туберкульозу.

6. Вважати таким, що втратив чинність, наказ МОЗ України від 08.12.2005 N 693 "Про затвердження тимчасових форм первинної облікової документації і форм звітності з туберкульозу та інструкцій щодо їх заповнення".

7. Наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

8. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 081-1/о "Медична картка лікування хворого на туберкульоз ТБ 01" (далі - Медична картка).

Медичну картку заповнює відповідальна особа закладу охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування, що здійснює диспансерний нагляд за особами, які хворіють на туберкульоз, а саме: Кримського республіканського, обласних, Київського, Севастопольського, інших міських протитуберкульозних диспансерів та відділень (далі - тубдиспансери), лікарень, тубкабінетів, клінік науково-дослідних інститутів тощо (далі - заклади). Медичну картку заповнюють лікарі цих закладів на підставі форми "Про затвердження форми первинного обліку N 089/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву" та Інструкції щодо її заповнення", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 25.03.2002 N 112/139, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 29.04.2002 за N 405/6693, а також на підставі висновку центральної лікарсько-консультативної комісії (ЦЛКК) про необхідність розпочати лікування хворого на туберкульоз I-III категорій.

2. Медичну картку заповнюють на кожного хворого на туберкульоз відповідного району, а також на жителів інших регіонів та хворих без реєстрації, для них повинна бути спеціальна позначка на момент узяття особи під диспансерний нагляд.

3. В адресній частині бланка чітко та без скорочень указуються найменування закладу, відповідальні особи якого заповнили звіт, його місцезнаходження та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

4. У верхній центральній частині бланка указуються рік, коли було взято на облік особу, яка хвора на туберкульоз, когорта та диспансерна категорія.

5. Після заголовка Медичної картки обов'язково має бути вказано код області, код району, рік взяття на облік та порядковий номер особи, хворої на туберкульоз (реєстраційний номер хворого), який використовується на основі первинної облікової документації N 060-1/о "Журнал реєстрації випадків туберкульозу в __________ районі ТБ 03".

6. Далі зазначається найменування лікувальної установи, де особа, хвора на туберкульоз, розпочала лікування в інтенсивній фазі, а також у фазі продовження.

7. У розділі I зазначається інформація про хворого.

7.1. У пункті 1.1 указуються прізвище, ім'я, по батькові хворого на туберкульоз.

7.2. У пункті 1.2 указуються цифровим способом число, місяць та рік народження хворого на туберкульоз, вік хворого, із зазначенням кількості повних років.

7.3. У пункті 1.3 зазначається стать хворого на туберкульоз: чоловіча або жіноча.

7.4. У пункті 1.4 указується повна адреса місця фактичного проживання хворого на туберкульоз. Якщо хворий на туберкульоз не має постійного місця проживання або місця реєстрації (прописки), то указуються найменування і місцезнаходження закладу, у якому особа має перебувати під диспансерним наглядом.

7.5. У пункті 1.5 відмічається, де фактично мешкає хворий: у місті чи в селі. Якщо хворий на туберкульоз проживає у селищі міського типу, то хворий вважається міським жителем.

7.6. У пункті 1.6 указуються прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, адреса і телефон особи, яку пацієнт визначає самостійно.

7.7. У пункті 1.7 указується місце роботи або навчання хворого.

8. У розділі II указується анамнез хвороби.

8.1. У пункті 2.1 указується спосіб виявлення хворого: при зверненні або при профогляді.

8.2. У пункті 2.2 указується цифровим способом (число, місяць та рік) дата виникнення перших симптомів захворювання.

8.3. У пункті 2.3 зазначається дата звернення по медичну допомогу хворого до загальнолікувальної мережі.

8.4. У пункті 2.4 зазначається дата звернення хворого по медичну допомогу до протитуберкульозного закладу.

8.5. У пункті 2.5 зазначається дата початку протитуберкульозного лікування.

8.6. У пункті 2.6 указується цифровим способом дата реєстрації хворого центральною лікарсько-консультативною комісією (ЦЛКК).

8.7. У пункті 2.7 зазначається дата госпіталізації до протитуберкульозного закладу.

8.8. У пункті 2.8 зазначається дата виписки із стаціонару.

9. У розділі III зазначається тип випадку туберкульозу. У пунктах 3.1-3.6 указується тип випадку, а саме: вперше діагностований ТБ, рецидив, невдале лікування, лікування після перерви, переведений хворий з іншого закладу, відділення тощо, інший випадок.

10. У розділі IV зазначається клінічна форма туберкульозу.

10.1. У пунктах 4.1 та 4.3 зазначається клінічна форма туберкульозу, яку було встановлено хворому. Якщо у хворого є легеневий та позалегеневий туберкульоз, то такий випадок вважається легеневим туберкульозом, але відмічаються пункти 4.1 та 4.3.

10.2. У пунктах 4.2 та 4.4 указується форма та локалізація туберкульозного процесу, із зазначенням повного клінічного діагнозу туберкульозу відповідно до Інструкції про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування, затвердженої наказом Міністерством охорони здоров'я України від 09.06.2006 N 385.

11. У розділі V указуються результати лабораторного та рентгенівського досліджень. Цей розділ надається у вигляді таблиці.

11.1. У графі А зазначається місяць (термін) проведення досліджень.

11.2. У графі 1 указується номер проби бактеріологічного матеріалу (мокротиння та інше), який був направлений на дослідження.

11.2.1. Якщо виявлено мікобактерію туберкульозу (МБТ), указується номер проби матеріалу, в якій виявлено МБТ.

11.2.2. Якщо виявлено МБТ в усіх пробах або взагалі не виявлено, тоді зазначається номер останньої проби.

11.3. У графі 2 цифровим способом указується дата, коли було проведено бактеріоскопічне обстеження бактеріологічного матеріалу (мокротиння та інше), який був направлений на дослідження. Указується дата того номера матеріалу, який вказано в графі 1.

11.4. У графі 3 указується ступінь позитивного результату (допустимі значення: [3+], [2+], [1+] або число кислотостійких бактерій в 100 полях зору, якщо [4-9 КСБ]). Якщо аналіз всіх 3 зразків мокротиння дав негативний результат, то в полі "Мазок" вноситься [-], якщо дослідження не проводилось - вноситься [0]. Дані про результати мікроскопії мазка використовуються з форми первинного обліку N 200-1/о "Направлення на мікроскопічне дослідження ТБ 05".

11.5. У графі 6 указується ступінь позитивного результату посіву, а саме: [0] - дослідження не проводилось, [1+], [2+], [3+] або [-] - дослідження проводилось з відповідним результатом.

11.6. У графах 7-11 зазначається знаком "+" стійкість до антимікобактеріальних препаратів, до яких МБТ резистентні, а саме: H - ізоніазид; R - рифампіцин; S - стрептоміцин; E - етамбутол, інші. Дані про результати посіву та тесту на чутливість використовуються на основі форми первинного обліку N 200-2/о "Направлення на бактеріологічне дослідження ТБ 06".

11.7. У графі 12 указується результат гістологічного дослідження, а саме: [0] - дослідження не проводилось, [+] або [-] - дослідження проводилось з відповідним результатом.

11.8. У графі 13 указується цифровим способом число, місяць та рік дати проведення рентгенологічного обстеження.

11.9. У графі 14 указуються результати рентгенологічного обстеження: 0 - не зроблено, 1 - динаміка позитивна, 2 - динаміка негативна, 3 - без змін, 4 - стабілізація.

11.10. В графі 15 зазначається наявність чи відсутність деструкції легеневої тканини при рентгенологічному обстеженні: [+] - наявність, [-] - відсутність.

11.11. В графі 16 указується маса тіла хворого на туберкульоз, в кілограмах.

12. У розділі VI указується диспансерна категорія обліку хворого та схема його лікування.

12.1. У пунктах 6.1, 6.2, 6.3 зазначається I, II та III диспансерна категорія обліку хворого на туберкульоз.

12.2. У пунктах 6.4 та 6.5 цифровим способом указуються дози препаратів для відповідної категорії, яку було встановлено хворому і призначено в інтенсивній фазі та у фазі продовження лікування.

13. У розділі VII указуються побічні реакції на протитуберкульозні препарати (ПТП).

13.1. У пункті 7.1 зазначається відсутність побічної реакції на ПТП.

13.2. У пункті 7.2, в разі наявності побічної реакції на ПТП, указуються у вигляді абревіатури препарати, до яких виявлено побічну реакцію: H - ізоніазид; R - рифампіцин; Z - піразинамід; E - етамбутол; S - стрептоміцин чи інші.

13.3. У пункті 7.3 указуються реакції, які виникли на введення ПТП.

13.4. У пункті 7.4 указується цифрами, на якому місяці від початку лікування виникли побічні реакції на ПТП.

13.5. У пункті 7.5 указується: усунені реакції (ТАК) чи не усунені (НІ) побічні реакції до ПТП.

14. У розділах VIII та IX, які представлені у вигляді таблиць, указується безпосереднє спостереження за вживанням хворими ПТП в інтенсивній фазі та у фазі продовження.

14.1. В графі 1 указується словами місяць, в якому хворий отримує ПТП: січень, лютий, березень тощо.

14.2. В графах з 2 по 32 відмічаються дні прийому добових доз ПТП. Якщо хворий отримав ПТП, ставиться підпис або ініціали медичного чи соціального працівника, під контролем якого проводився прийом препаратів. Якщо хворий не отримав ПТП, ставиться прочерк (-).

14.3. В графі 33 указується запланована кількість доз, які повинен отримати хворий на туберкульоз у відповідному місяці.

14.4. В графі 34 указується кількість отриманих доз, які хворий на туберкульоз отримав у відповідному місяці.

15. У розділі X відмічаються результати лікування.

15.1. У пунктах 10.1-10.7 вказується результат лікування, з яким хворий на туберкульоз закінчив лікування, а саме: вилікуваний, лікування завершено, помер, невдале лікування, перерване лікування, діагноз туберкульозу знятий, переведений (зазначити куди).

15.1.1. У пункті 10.1 зазначається знаком "V" результат "вилікуваний", якщо у хворого досягнуто абацилювання, підтверджене мазком і/або посівом, та клініко-рентгенологічна стабілізація після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

15.1.2. У пункті 10.2 зазначається знаком "V" результат "лікування завершено", якщо досягнено клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. До цього ж результату відносять, якщо хворі, що мали до початку лікування позитивний мазок та/або посів мокротиння і які завершили курс лікування, не мають необхідного числа негативних аналізів мазків та/або посівів на 5-му місяці й пізніше.

15.1.3. У пункті 10.3 зазначається знаком "V" "помер від ТБ" у підпункті 10.3.1, від іншої причини - у підпункті 10.3.2.

15.1.4. У пункті 10.4 зазначається знаком "V" "невдале лікування" підстава, за якою встановлено невдале лікування: підпункт 10.4.1 - за мазком і/або за посівом, підпункт 10.4.2 - за клініко-рентгенологічним обстеженням, підпункт 10.4.3 - за віднесенням до 4 категорії внаслідок визначеної у хворого мультирезистентності.

15.1.5. У пункті 10.5 зазначається знаком "V" "перерване лікування" (ПЛ) у разі, якщо хворий перервав лікування більше ніж на 2 місяці.

15.1.6. У пункті 10.6 зазначається знаком "V" "діагноз туберкульозу знятий" (ДТБЗ), якщо діагноз туберкульозу не підтвердився.

15.1.7. У пункті 10.7 зазначається знаком "V" лхворий переведений і остаточний результат лікування невідомий"; зазначається куди (до якої адміністративно-територіальної одиниці).

15.2. У пункті 10.8 указується цифровим способом (число, місяць та рік) дата визначення результатів лікування хворого, тобто дата засідання центральної лікарсько-консультативної комісії (ЦЛКК).

16. У розділі XI занотовують різні уточнення і непередбачені записи.

17. Медична картка є основним обліковим документом для заповнення форми первинного обліку N 060-1/о "Журнал реєстрації випадків туберкульозу в __________ районі ТБ 03", форми звітності N 4 "Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II та III категорій хворих (за даними мікроскопії і/або культурального дослідження) ТБ 07" (квартальна), форми звітності N 8-1 "Звіт про результати лікування хворих на туберкульоз легень, які зареєстровані 12-15 місяців тому, ТБ 08" (квартальна), форми звітності N 8-2 "Звіт про конверсію мокротиння у хворих на туберкульоз в кінці інтенсивної фази лікування ТБ 10" (квартальна), форми звітності N 8-3 "Звіт про результати дослідження стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз легень, які були зареєстровані 12 - 15 місяців тому, за ______ квартал 20___ року ТБ 11".

18. Медична картка має бути заповнена чітко і розбірливо. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила Медичну картку, із зазначенням дати внесення змін. Відповідальною за інформацію, що надана в Медичній картці, є особа, яка її заповнила.

19. Медична картка зберігається протягом 5 років після зняття з диспансерного обліку. Питання про подальше зберігання вирішує експертна комісія.