Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 027-4/о "Виписка із медичної картки амбулаторного (стаціонарного, санаторного) хворого ТБ 09"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 027-4/о "Виписка із медичної картки амбулаторного (стаціонарного, санаторного) хворого ТБ 09" (далі - форма ТБ 09).

Форма ТБ 09 заповнюється відповідальними особами закладів та установ охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування. Форма ТБ 09 заповнюється лікарями при виписці хворого із стаціонару чи переведенні хворого, що лікувався амбулаторно, до іншого стаціонару, санаторію або до медичної установи для амбулаторного лікування.

2. У верхньому лівому куті форми зазначаються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, організації, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили форму ТБ 09, його найменування, місцезнаходження та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. На кожного хворого, що перебував на лікуванні у стаціонарі, санаторії чи амбулаторно, потрібно заповнити 3 копії форми ТБ 09. Одна копія залишається у хворого, що вибуває із стаціонару або закінчив амбулаторне лікування, друга копія залишається у медичній установі, яка виписала хворого, третя направляється до медичної установи, куди хворий переходить для подальшого лікування.

4. Форма ТБ 09 направляється разом із формою первинного обліку N 081-1/о "Медична картка лікування хворого на туберкульоз ТБ 01".

5. У пункті 1 форми ТБ 09 указується місцезнаходження, де хворий проходив стаціонарне, санаторне чи амбулаторне лікування в інтенсивній фазі чи фазі продовження.

6. У пункті 2 указується повна назва закладу, куди переводиться хворий для проходження стаціонарного, санаторного чи амбулаторного лікування в інтенсивній фазі чи фазі продовження.

7. У пункті 3 указуються прізвище, ім'я та по батькові хворого на туберкульоз.

8. У пункті 4 указується місце проживання хворого.

9. У пункті 5 указуються дата народження хворого на туберкульоз, а також його вік (кількість повних років).

10. У пункті 6 зазначається стать хворого: Ч - чоловіча; Ж - жіноча.

11. У пункті 7 указується, де фактично мешкає хворий: у місті чи в селі. Якщо хворий на туберкульоз проживає у селищі міського типу, то хворий вважається міським жителем.

12. У пункті 8 указується індивідуальний номер хворого, де обов'язково мають бути вказані код області, код району, рік взяття на облік та порядковий номер особи, хворої на туберкульоз.

13. У пункті 9 указується дата реєстрації (ЦЛКК) згідно з первинною обліковою документацією N 081-1/о "Медична картка лікування хворого на туберкульоз ТБ 01" та обліковою формою N 060-1/о "Журнал реєстрації випадків туберкульозу в _______ районі ТБ 03" для полегшення пошуку відомостей у зазначеному журналі та внесення до нього відповідної інформації.

14. У пункті 10 указується термін перебування хворого на стаціонарному (санаторному) або амбулаторному лікуванні із зазначенням дати надходження до стаціонару (санаторію) або амбулаторно-поліклінічного закладу та дати його виписки.

15. У пункті 11 указується кількість проведених хворим у стаціонарі (санаторії) ліжко-днів чи днів амбулаторного лікування.

16. У пункті 12 указується причина виписки хворого із стаціонару (санаторію) чи переведення на амбулаторне лікування (закінчення основного курсу антимікобактеріальної терапії, інтенсивної фази, порушення режиму тощо).

17. У пункті 13 указується клінічний діагноз, який був встановлений хворому.

17.1. Якщо у хворого є легеневий та позалегеневий туберкульоз, то такий випадок вважається легеневим туберкульозом, але зазначається у пункті 13 як легеневий, так і позалегеневий туберкульоз.

17.2. Форма та локалізація туберкульозу зазначається відповідно до Інструкції про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування, затвердженої наказом Міністерством охорони здоров'я України від 09.06.2006 N 385.

18. У пункті 14 указується ускладнення основного захворювання.

19. У пункті 15 указуються супутні захворювання хворого.

20. У пункті 16 указуються результати обстежень при надходженні до стаціонару (санаторію) чи при реєстрації хворого на туберкульоз.

20.1. У пункті 16.3 указуються результати тесту на чутливість до протитуберкульозних препаратів (ПТП) із зазначенням дати проведення дослідження, тобто всі препарати, до яких виявлена стійкість збудника туберкульозу.

20.2. У пункті 16.4 указуються результати рентгенологічного обстеження хворого.

20.3. У пункті 16.5 указуються всі результати додаткових методів обстеження, які є важливою інформацією про хворого.

20.4. У пункті 16.6 указуються результати туберкулінових проб, які проводилися хворому, з обов'язковим зазначенням розмірів папули.

21. У пунктах 17 указуються результати обстежень при виписці зі стаціонару (санаторію) чи при переведенні хворого на туберкульоз.

21.1. У пункті 17.1 указуються результати мікроскопічного дослідження мокротиння із зазначенням дати і номера проведення дослідження.

21.2. У пункті 17.2 указуються результати посіву мокротиння із зазначенням дати і номера проведення дослідження.

21.3. У пункті 17.3 указуються результати тесту на чутливість до ПТП із зазначенням дати проведення дослідження, тобто всі препарати, до яких виявлена стійкість збудника туберкульозу.

21.4. У пункті 17.4 указуються результати рентгенологічного обстеження хворого. Описуються рентгенівські знімки та зазначаються дані про динаміку процесу.

21.5. У пункті 17.5 указуються всі результати додаткових методів обстеження, які є важливою інформацією про хворого.

22. У пункті 18 указується діагноз при виписці.

23. У пункті 19 указується ускладнення основного захворювання.

24. У пункті 20 указуються супутні захворювання хворого.

25. У пункті 21 указують режими антимікобактеріальної терапії відповідно до фази лікування (в інтенсивній фазі чи фазі продовження) та дози ПТП - лікування, які отримав хворий у даному закладі.

26. У пункті 22 указують відомості про хворого, які не враховані у вищенаведених пунктах, але мають важливе значення для цього хворого.

27. У пункті 23 указують антимікобактеріальні препарати, до яких виникла непереносимість.

28. У пункті 24 указують кількість запланованих доз ПТП, які повинен отримати хворий у даному лікувальному закладі, відповідно до фази лікування (в інтенсивній фазі чи фазі продовження).

29. У пункті 25 указують кількість отриманих доз ПТП, які отримав хворий у даному лікувальному закладі, відповідно до фази лікування (в інтенсивній фазі чи фазі продовження).

30. У пункті 26 указують інформацію щодо лікування ускладнень в разі наявності ускладнень основного захворювання.

31. У пункті 27 указується лікування супутніх захворювань.

32. У пункті 28 указуються відомості про листок непрацездатності.

32.1. У підпункті 28.1 указуються номер і термін первинного листка непрацездатності.

32.2. У підпункті 28.2 указуються номер і термін продовженого листка непрацездатності.

33. У пункті 29 указується дата проходження хворим медико-соціальної експертної комісії (МСЕК).

34. У випадку отримання групи інвалідності у пункті 30 форми ТБ 09 зазначається відповідна група.

35. У пункті 31 указуються рекомендації, які даються хворому при виписці із стаціонару (санаторію) чи переведенні з амбулаторного лікування.

36. Прізвище та ініціали відповідальних осіб, які заповнили форму ТБ 09, указують повністю, і кожна з них ставить особистий підпис.

37. В кінці форми ТБ 09 ставиться дата її заповнення.

38. Пункти 32 - 40 заповнюються працівниками того закладу, куди виписаний або переведений хворий. Відповідна частина облікової форми відривається та у триденний строк відправляється у лікувальний заклад, звідки хворий виписаний або переведений.

39. У пункті 32 указуються прізвище, ім'я та по батькові хворого на туберкульоз.

40. У пункті 33 указуються місце проживання хворого та контактний телефон.

41. У пункті 34 указуються дата народження хворого та його вік (кількість повних років).

42. У пункті 35 зазначається стать хворого: Ч - чоловіча; Ж - жіноча.

43. У пункті 36 знаком "V" зазначається фактичне місце проживання хворого: у місті чи в селі.

44. У пункті 37 указуються індивідуальний номер хворого, де обов'язково мають бути вказані код області, код району, рік взяття на облік та порядковий номер особи, хворої на туберкульоз.

45. У пункті 38 указується дата реєстрації (ЦЛКК) хворого.

46. У пункті 39 указується дата прибуття хворого до лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ), куди він був виписаний або переведений.

47. У пункті 40 указується назва ЛПЗ, куди прибув хворий.

48. Прізвище та ініціали відповідальних осіб, які заповнили другу частину форми ТБ 09, указують повністю, і кожна з них ставить особистий підпис.

49. У кінці форми ТБ 09 ставиться дата її заповнення.

50. Термін зберігання форми ТБ 09 - 10 років.