за період з _______ по _______
Унікальний номер запису в Єдиному
державному демографічному
реєстрі __________________________________
Департамент / управління соціального
захисту населення № ______________________
Код територіальної громади залежно від органу,
що формує витяг _________________________,
N _______, дата витягу ____________________
Витяг сформовано за запитом № ___ від ______
Прізвище, власне ім'я, по батькові користувача
(посадової особи) _________________________
ВІДОМОСТІ
про особу, яка має право на пільги
Прізвище | |
Власне ім'я | |
По батькові (за наявності) | |
Дата народження | |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта, або відсутності у дітей) | |
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | |
Стать | |
Дані паспорта громадянина України / документа, що посвідчує особу іноземця або особу без громадянства / особу, яку визнано в Україні біженцем або особою, яка потребує додаткового захисту / свідоцтва про народження | |
Номер телефону | |
Зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування): індекс відділення зв'язку; область; район; місто (село, селище, поселення); район у місті; тип і назва вулиці; номер будинку та номер або буква корпусу (за наявності); номер квартири (за наявності) | |
Адреса фактичного місця проживання: індекс відділення зв'язку; область; район; місто (село, селище, поселення); район у місті; тип і назва вулиці; номер будинку та номер або буква корпусу (за наявності); номер квартири (за наявності) | |
Зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування) та фактичне місце проживання збігаються/не збігаються | |
Дата взяття на облік | |
Дата зняття з обліку | |
Причина зняття з обліку | |
Територія територіальної громади, в межах якої розташоване житлове приміщення, що є фактичним місцем проживання пільговика, за адресою якого він перебуває на обліку | |
Номер картки пільговика | |
ВІДОМОСТІ
про членів сім'ї чи опікуна особи, яка має право на пільги, на яких поширюються пільги
Порядковий номер | Ступінь родинного зв'язку чи наявність статусу опікуна | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | Дата народження | Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта, або відсутності у дітей) | Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | Стать | Найменування документа, що посвідчує особу (за наявності) | Дата початку поширення пільги на членів сім'ї чи опікуна | Дата закінчення поширення пільги на членів сім'ї чи опікуна | Причина припинення надання пільги |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
ВІДОМОСТІ
про категорії особи, яка має право на пільги
Категорія пільговика | Підкатегорія пільговика | Закон, відповідно до якого визначено категорію та підкатегорію пільговика | Стаття закону, відповідно до якої визначено категорію та підкатегорію пільговика | Серія (за наявності) та номер посвідчення або іншого документа, що підтверджує право на отримання пільги | Дата видачі посвідчення | Строк дії посвідчення | Ким видано посвідчення | Перелік видів пільг, на які пільговик має право, відповідно до категорії (підкатегорії) пільговика незалежно від джерела фінансування (державний або місцевий бюджет) | Ознака основної категорії (підкатегорії) пільговика, за якою надаються пільги на оплату житлово-комунальних послуг, придбання твердого палива і скрапленого газу |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
ВІДОМОСТІ
про пільги (незалежно від наявності виплати) за звітний період
Код категорії (підкатегорії) пільговика, відповідно до якої встановлено розмір пільги | Код виду пільги | Назва виду пільги | Дати початку та закінчення права на отримання пільги | Адреса надання пільги за місцем проживання пільговика | Житлово-комунальні послуги, придбання твердого палива і скрапленого газу | Найменування організації, що надає послуги | Особовий рахунок | Різновид послуги | Тариф | Причина припинення надання пільги |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
ІНФОРМАЦІЯ
за роками та місяцями про нарахування в межах запитуваного звітного періоду
Код виду пільги | Назва виду пільги | Рік, у якому проведено нарахування (у хронологічному порядку) | Місяць, у якому проведено нарахування (у хронологічному порядку) | Рік, за який проведено нарахування (у хронологічному порядку) | Місяць, за який проведено нарахування (у хронологічному порядку) | Сума нарахованої пільги за видом |
| | | | | | |
| | | | | | |
М. П.
відображення (дисплей)
QR-коду, штрих-коду, цифрового коду
(за технічної можливості).
( Положення доповнено додатком 2 згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 16.09.2022 р.
№ 1041, додаток 2 у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 22.12.2023 р.
№ 1351 )
Додаток 3
до Положення
_______________________________________
(найменування органу Пенсійного фонду України)
ЗАЯВА
про внесення відомостей до Реєстру осіб, які мають право на пільги
Я, __________________________________________________________________________________, (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), число, місяць, рік народження) прошу внести відомості про мене до Реєстру осіб, які мають право на пільги. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) _____________________________________________________________________________________ Зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування) / фактичне місце проживання _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Контактний номер телефону ____________________________________________________________ Адреса електронної пошти ______________________________________________________________ Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) _____________________________________________________________________________________ |
Категорія пільговика (за наявності зазначається кілька категорій) | Найменування документа, що дає право на отримання пільги, його серія та номер (за наявності) | Ким видано документ, що дає право на отримання пільги | Дата видачі документа, що дає право на отримання пільги | Строк дії документа, що дає право на отримання пільги |
Інші документи, подані особою, яка має право на пільги _____________________________________ _____________________________________________________________________________________ Дані про всіх членів сім'ї, на яких поширюються пільги: |
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | Ступінь родинного зв'язку | Число, місяць, рік народження | Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) | Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | Примітки |
| | | | | |
| | | | | |
У разі зміни відомостей, зазначених у цій заяві, зобов'язуюся письмово повідомити про це уповноваженому органу*. ____________ * За наявності електронної інформаційної взаємодії між уповноваженим органом і державними органами, органами місцевого самоврядування, підприємствами, установами або організаціями, у володінні яких перебуває інформація, така інформація заявником не подається. |
___ ____________ 20__ року | ______________________ (підпис) |
( Положення доповнено додатком 3 згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 22.12.2023 р.
№ 1351 )
____________