Скринінг на ВІЛ-інфекцію здійснюється шляхом консультування та тестування на ВІЛ СІН на засадах добровільності та усвідомленої згоди в наркологічних диспансерах, кабінетах "Довіра", міських, обласних центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, протитуберкульозних закладах, дерматовенерологічних диспансерах та інших лікувально-профілактичних установах. Підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції, первинне обстеження та постановка на диспансерний облік здійснюється в центрах профілактики та боротьби зі СНІДом за місцем проживання пацієнта. Обов'язкові діагностичні обстеження в зв'язку з ВІЛ-інфекцією можуть здійснюватись в лікувальних закладах 2 і 3 рівнів, як амбулаторне, так і в умовах стаціонару. Діагностика та лікування 01, супутніх захворювань та ускладнень у хворих на ВІЛ-інфекцію може здійснюватись в лікувальних закладах 2 і 3 рівнів, як амбулаторне, так і в умовах стаціонару. Додаткові обстеження та лікування важких форм 01, супутніх захворювань та ускладнень можуть здійснюватись в лікувально-профілактичних установах з ВІЛ-інфекції 3 рівня. Лікування ко-інфекцій ВГВ/ВІЛ та ВГС/ВІЛ здійснюється у центрах профілактики та боротьби зі СНІДом та ДУ "Інститут епідеміології і інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України".
Діагностика туберкульозу проводиться в протитуберкульозних диспансерах/туберкульозних лікарнях (2-3 рівень надання медичної допомоги). Обов'язкові діагностичні обстеження можуть здійснюватися в протитуберкульозних закладах 2 і 3 рівнів як амбулаторне, так і в умовах стаціонару. Додаткові діагностичні обстеження проводять в протитуберкульозних установах 3 рівня. Лікування туберкульозу проводять в протитуберкульозних закладах, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, наркологічних закладах, програмах замісної підтримувальної терапії усіх рівнів за стандартними схемами хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників. В протитуберкульозних закладах 2-3 рівнів проводять інтенсивну і підтримуючу фази хіміотерапії. В протитуберкульозних закладах 1 рівня та фельдшерсько-акушерських пунктах у сільській місцевості, наркологічних закладах та програмах замісної терапії можливе проведення тільки підтримуючої фази хіміотерапії. В центрах профілактики та боротьби зі СНІДом проводять лікування в інтенсивну фазу позалегеневих форм туберкульозу, лікування хворих на легеневий туберкульоз здійснюють тільки в підтримуючу фазу на амбулаторному етапі лікування.
Лікування ВІЛ-інфекції проводять в центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, ДУ "Інститут епідеміології і інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України", протитуберкульозних закладах та закладах наркологічного профілю усіх рівнів за стандартними схемами ВААРТ під наглядом фахівця лікаря-інфекціоніста, який здійснює систематичне спостереження за пацієнтами на ВІЛ-інфекцію. При одночасному застосуванні протитуберкульозної та антиретровірусної терапії лікування туберкульозу проводять під безпосереднім наглядом медичних працівників за проковтуванням ліків.
Діагностика наркотичної залежності проводиться в лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів та форм власності за участю лікаря нарколога. Призначення препаратів замісної підтримувальної терапії проводиться в лікувально-профілактичних закладах, які мають відповідно оформлені ліцензії на надання такої допомоги, визначені чинним законодавством.
16. Нормативні посилання
При підготовці даного Стандарту використані наступні документи та джерела літератури:
1. Закон України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення". (Із змінами, внесеними згідно із Законом від 15.11.2001 N 2776-III, ВВР, 2002, N 6, ст. 41).
2. Закон України від 06.04.2000 р. N 1645-III "Про захист населення від інфекційних хвороб".
3. Закон України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" від 01.06.2000.
4. Закон України "Про заходи протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і рекурсорів та зловживанню ними". Постанова ВР N 63/95-ВР від 15.02.95, ВВР, 1995, N 10, ст. 63, (із змінами, внесеними згідно із Законами N 863-XIV від 08.07.99, ВВР, 1999, N 36, ст. 317, N 662-IV від 03.04.2003, ВВР, 2003, N 27, ст. 209, N 1130-IV від 11.07.2003, ВВР, 2004, N 8, ст. 66, N 530-V (530-16) від 22.12.2006, ВВР, 2007, N 10, ст. 89).
5. Інструкція про порядок виявлення та постановки на облік осіб, які незаконно вживають наркотичні засоби або психотропні речовини (затверджена наказом МОЗ України від 10.10.97 N 306/680/21/66/5).
6. Клінічний протокол АРТ ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків (затверджений наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658).
7. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію (затверджений наказом МОЗ України від 28.05.2008 N 276).
8. Клінічний протокол лікування опортуністичних інфекцій та загальних симптомів, (затвердженій наказом МОЗ України від 13.04.2007 N 182).
9. Клінічний протокол надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД (затверджений наказом МОЗ України від 03.07.2007 N 368).
10. Наказ МОЗ України від 18.12.97 N 356 "Про затвердження Порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів в державних і комунальних закладах охорони здоров'я України";
11. Наказ МОЗ України від 25.02.2008 N 102 "Про функціонування кабінетів "Довіра".
12. Наказ МОЗ України від 09.06.2006 N 385 "Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз".
13. Наказ МОЗ України від 09.06.2006 N 384 "Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз".
14. Наказ МОЗ України від 24.05.2006 N 318 "Протокол про впровадження DOTS-стратегії в Україні".
15. Наказ МОЗ України від 19.08.2005 N 415 "Про удосконалення добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію", зареєстрований в Міністерстві юстиції України від 22.11.2005 N 1404/11684.
16. Наказ МОЗ України від 12.12.2003 р. N 580 "Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД".
17. Наказ МОЗ України від 15.12.2000 N 344 "Про затвердження методичних рекомендацій з удосконалення медичної допомоги дорослим, хворим на ВІЛ-інфекцію" (розділ "Профілактика туберкульозу") зі змінами від 15.12.2004.
18. Методичні рекомендації "Використання замісної терапії метадоном у лікуванні та реабілітації хворих з синдромом залежності від опіоїдів", Київ, 2004.
19. World Health Organization. HIV/AIDS Treatment and Care. Clinical protocols for the WHO European Region. - Copenhagen, 2007 - 496 p.
20. World Health Organization. TB/HIV A clinical manual. - Geneva, 2004. - 210 p.
21. World Health Organization. Management of Tuberculosis and HIV Coinfection. Clinical Protocol for the WHO European Region. - Copenhagen, 2006 - 33 p.
22. Бартлетт Д. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. - Балтимор, Мэриленд, Соединенные Штаты Америки, 2007. - 475 с.
23. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. - Geneva, 2004. - 220 p.
24. WHO/IUATLD. Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. - Geneva, 2006. - 217 p.
25. World Health Organization. TB/HIV a clinical manual. Second edition. - Geneva, 2004. - 210 p.
26. World Health Organization. Interim policy on collaborative TB/HIV activities. - Geneva, 2004. - 14 p.
27. World Health Organization. Guidelines for HIV surveillance among tuberculosis patients/ Second edition. - Geneva, 2004. - 32 p.
28. World Health Organization. A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities. - Geneva, 2004. - 50 p.
Додаток 1
ПОІНФОРМОВАНА ЗГОДА
на участь у програмі замісної підтримувальної терапії
Я, __________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові пацієнта
погоджуюсь даним документом на участь у програмі замісної
підтримувальної терапії препаратом ______________________________
вказати назву препарату
Своїм особистим підписом я підтверджую, що співробітником
клініки: _________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові співробітника
мені у зрозумілій формі надана інформація про характер, мету,
можливі наслідки, ризики та ускладнення терапії.
Мені надали можливість задати усі питання стосовно будь-яких можливих наслідків шкідливих для фізичного та психічного здоров'я, які можуть виникнути у зв'язку з моєю участю в даному лікуванні, а також отримати на них чіткі та зрозумілі мною відповіді.
Я отримав "Інформаційний листок" у письмовій формі.
Я розумію, що моя участь у даній програмі не може принести
мені жодної вигоди, окрім безпосередньої користі від прийому
препарату. Я знаю, що маю право анулювати свою згоду у будь-який
час, і це не порушить моїх прав та зобов'язань персоналу ані
стосовно будь-якого лікування, ані стосовно інших видів допомоги,
які я отримую на даний час або можу отримувати у майбутньому
в ________________________________________________________________
назва лікувального закладу
У випадку виникнення непередбачених ситуацій та/або ускладнень під час лікування, я заздалегідь погоджуюся на проведення усіх необхідних та можливих заходів, спрямованих на їх усунення.
Мене проінформовано, що мені можуть запропонувати здавати зразки сечі для обстеження на наявність наркотиків на початку терапії і в подальшому за вимогою персоналу, а також, що результати цих аналізів не будуть використовуватися як інструмент для позбавлення мене права на участь у лікуванні.
Я поінформований, що впродовж отримання замісної підтримувальної терапії вживання алкоголю та інших психотропних речовин може призвести до смерті.
Текст даної згоди мною прочитаний, своїм підписом підтверджую повну свою згоду з усім, що тут зазначено.
Підпис пацієнта: ___________________ Дата: _______________
Прізвище співробітника (друкованими літерами): ______________
__________________________________________________________________
Статус в програмі: __________________________________________
Я, пояснив __________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові пацієнта
план лікування, характер та ефекти передбачених процедур, можливі
наслідки, ризики та ускладнення терапії. На мою думку, він (вона)
розуміє пояснення та погоджується з ними.
Підпис: ____________________________ Дата: _______________
ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТОК
Про програму замісної підтримувальної терапії метадоном
(зразок)
Вам пропонується прийняти участь у програмі замісної підтримувальної терапії з приводу опіоїдної залежності.
Ваша участь у програмі повністю добровільна і Ви у будь-який час можете від неї відмовитися. Перед погодженням, будь ласка, уважно ознайомтеся з інформацією, яка міститься у даному листку, і не соромтесь задавати співробітнику лікувального закладу будь-які питання, які у Вас виникають.
Коротке описання програми. Суть програми полягає в щоденному довготривалому прийомі замісного препарату (метадону) для лікування порушень, пов'язаних з вживанням екстракту макової соломки, героїну або інших опіоїдів.
З медичного боку замісна підтримувальна терапія переслідує мету:
- не допустити розвиток у пацієнта синдрому відміни ("ломки");
- підтримувати у пацієнта стабільний стан фізичного комфорту та стримувати потяг до нелегальних опіоїдів;
Замісна терапія є частиною комплексного лікування, коли вирішується не тільки проблема залежності, а й інші медичні, психологічні та соціальні проблеми пацієнта.
Замісний препарат. Метадон є синтетичним опіоїдом з агоністичними (тобто схожими з морфіном та іншими опіатами) властивостями, добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті.
Метадон випускається у вигляді розчину різних концентрацій або в таблетках по 5, 10, 25 та 40 мг. В цій програмі для лікування будуть використовуватися таблетки/розчин, які приймаються всередину, виробництва (вказати) _____, що називаються (вказати) _______.
Як правило, прийом метадону пацієнтами здійснюється щоденно, протягом робочих годин клініки за присутності медсестри. Прописані таблетки (або розчин) приймають всередину під наглядом медичної сестри, і пацієнт повинен перебувати у кабінеті під час прийому метадону. Медсестра може попросити Вас відкрити рота, щоб переконатися, що Ви прийняли препарат.
Побічні ефекти від довготермінового застосування метадону зустрічаються приблизно у 20% пацієнтів у вигляді підвищеного потовиділення, запорів, зниження статевої активності у чоловіків, дисменореї у жінок.
У випадку передозування препарат може викликати пригнічення дихальної функції, дихальну недостатність та пов'язаний із нею підвищений ризик смерті.
Вживання інших психоактивних речовин (особливо опіоїдів, снодійних, транквілізаторів та алкоголю) на тлі замісної терапії метадоном значно підвищує ризик передозування!
Попередження. На етапі індукції та доки не досягнуто стан стабілізації та постійної дози метадону не рекомендується керувати автотранспортом та виконувати роботу, що вимагає швидкої реакції, точності рухів та перебування на висоті.
Конфіденційність. Замісна терапія передбачає медичну реєстрацію пацієнтів, для чого необхідні документи, що засвідчують особу. Проте, дані стосовно лікування можуть бути надані стороннім особам та організаціям лише за Вашою письмовою згодою. Виключенням є передбачені законом випадки офіційних запитів суду та слідчих органів, а також за необхідності надання Вам екстреної медичної допомоги, якщо Ви втратите свідомість.
Правила участі у програмі ЗПТ. Абсолютно заборонено під час перебування у клініці та поряд з нею:
- будь-які прояви агресії (як словесної, так і фізичної) до персоналу, пацієнтів та громадян, які проживають поряд з клінікою;
- вживання спиртних напоїв, наркотиків або інших психотропних засобів;
- мати при собі холодну або вогнепальну зброю;
- погрожувати персоналу в клініці та поза її межами;
- спроби винести метадон з клініки;
- галасувати поблизу клініки, що створює проблеми для сусідів;
- будь-яка торгівля та обмін, особливо психоактивними речовинами, наркотиками або прекурсорами.
За порушення вказаних правил Вас можуть виписати до завершення лікування.
Протягом лікувальної програми Вам також можуть запропонувати здати сечу на наявність наркотиків та ліків (препаратів) у Вашому організмі.
У ході проведення програми з вашої згоди може здійснюватися збір інформації про стан здоров'я, рівень благополуччя, ризики появи шкідливих наслідків, що пов'язані з вживанням наркотиків, а також про поширення збудників, які передаються через кров.
Інша інформація. Ваша участь у програмі повністю добровільна, тому Ви можете відмовитися від неї у будь-який час. Прийняте рішення про відмову від участі у програмі не вплине на надання медичної допомоги, якої Ви можете потребувати на даний час або у майбутньому. Ви вільні задавати питання стосовно програми у будь-який час.
Якщо Вам необхідна додаткова інформація про програму, або Ви захочете повідомити свої зауваження та пропозиції щодо покращення процесу лікування, Ви можете звернутися до _____________________ за телефоном __________, або надіслати листа на e-mail: _________.
ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТОК
Про програму замісної підтримувальної терапії бупренорфіном
(зразок)
Вам пропонується прийняти участь у програмі замісної підтримувальної терапії з приводу опіоїдної залежності.
Ваша участь у програмі повністю добровільна і Ви у будь-який час можете від неї відмовитися. Перед погодженням, будь ласка, уважно ознайомтеся з інформацією, яка міститься у даному листку, і не соромтесь задавати співробітнику лікувального закладу будь-які питання, які у Вас виникають.
Коротке описання програми. Суть програми полягає в щоденному довготривалому прийомі замісного препарату (бупренорфіну) для лікування порушень, пов'язаних з вживанням екстракту макової соломки, героїну або інших опіоїдів.
З медичного боку замісна підтримувальна терапія переслідує мету:
- не допустити розвиток у пацієнта синдрому відміни ("ломки");
- підтримувати у пацієнта стабільний стан фізичного комфорту та стримувати потяг до нелегальних опіоїдів;
Замісна терапія є частиною комплексного лікування, коли вирішується не тільки проблема залежності, а й інші медичні, психологічні та соціальні проблеми пацієнта.
Замісний препарат. Бупренорфін є синтетичним опіоїдом з агоністичними (тобто схожими з морфіном та іншими опіатами) та антагоністичними властивостями (тобто блокує деякі види опіоїдних рецепторів).
Бупренорфін випускається в таблетках по 2 та 8 мг. В цій програмі для лікування будуть використовуватися сублінгвальні (тобто ті, що приймаються під язик) таблетки, виробництва (вказати) _______, що називаються (вказати) ________.
Як правило, прийом бупренорфіну пацієнтами здійснюється щоденно, протягом робочих годин клініки за присутності медсестри. Прописані таблетки приймають під язик і пацієнт повинен перебувати у кабінеті до їх повного розчинення. Медсестра може попросити Вас відкрити рота, щоб переконатися, що Ви прийняли препарат.
Побічні ефекти від довготермінового застосування бупренорфіну можуть зустрічаються у деяких пацієнтів у вигляді головного болю, підвищеного потовиділення, запорів, зниження статевої активності у чоловіків, дисменореї у жінок.
У випадку передозування препарат може викликати пригнічення дихальної функції, дихальну недостатність та пов'язаний із нею підвищений ризик смерті.
Попередження. На етапі індукції та доки не досягнуто стан стабілізації та постійної дози бупренорфіну не рекомендується керувати автотранспортом та виконувати роботу, що вимагає швидкої реакції, точності рухів та перебування на висоті.
Вживання інших психоактивних речовин (особливо снодійних, транквілізаторів та алкоголю) на тлі замісної терапії бупренорфіну значно підвищує ризик передозування!
Конфіденційність. Замісна терапія передбачає медичну реєстрацію пацієнтів, для чого необхідні документи, що засвідчують особу. Проте, дані стосовно лікування можуть бути надані стороннім особам та організаціям лише за Вашою письмовою згодою. Виключенням є передбачені законом випадки офіційних запитів суду та слідчих органів, а також за необхідності надання Вам екстреної медичної допомоги, якщо Ви втратите свідомість.
Правила участі у програмі ЗПТ. Абсолютно заборонено під час перебування у клініці та поряд з нею:
- будь-які прояви агресії (як словесної, так і фізичної) до персоналу, пацієнтів та громадян, які проживають поряд з клінікою;
- вживання спиртних напоїв, наркотиків або інших психотропних засобів;
- мати при собі холодну або вогнепальну зброю;
- погрожувати персоналу в клініці та поза її межами;
- спроби винести препарат з клініки;
- галасувати поблизу клініки, що створює проблеми для сусідів;
- будь-яка торгівля та обмін, особливо психоактивними речовинами, наркотиками або прекурсорами.
За порушення вказаних правил Вас можуть виписати до завершення лікування.
Протягом лікувальної програми Вам також можуть запропонувати здати сечу на наявність наркотиків та ліків (препаратів) у Вашому організмі.
У ході проведення програми з вашої згоди може здійснюватися збір інформації про стан здоров'я, рівень благополуччя, ризики появи шкідливих наслідків, що пов'язані з вживанням наркотиків, а також про поширення збудників, які передаються через кров.
Інша інформація. Ваша участь у програмі повністю добровільна, тому Ви можете відмовитися від неї у будь-який час. Прийняте рішення про відмову від участі у програмі не вплине на надання медичної допомоги, якої Ви можете потребувати на даний час або у майбутньому. Ви вільні задавати питання стосовно програми у будь-який час.
Якщо Вам необхідна додаткова інформація про програму, або Ви захочете повідомити свої зауваження та пропозиції щодо покращення процесу лікування, Ви можете звернутися до _____________________ за телефоном _________, або надіслати листа на e-mail: __________.
Додаток 2
ЗРАЗОК
терапевтичного контракту про порядок лікування, вимоги до пацієнта і персоналу та порядок добровільної або адміністративної виписки
ТЕРАПЕВТИЧНИЙ КОНТРАКТ
Цей контракт складено між Учасником програми замісної терапії та Установою, яка забезпечує проведення Програми замісної терапії.
Установа представлена: ______________________________________
(фах та П.І.Б. представника установи)
Учасник: ____________________________________________________
(П.І.Б. пацієнта)
Установа надає лікувально-діагностичні послуги, а в разі необхідності, консультативні з залученням інших фахівців.
Учасник повинен виконувати умови Програми і, підписавши цей контракт, підтверджує і погоджується з наступним:
1. Учасник інформований і розуміє, що Програма замісної терапії зменшує ризик участі в незаконному обігу наркотичних речовин та поліпшує соціальну ситуацію Учасника, а в подальшому спонукає до повного утримання від наркотичних речовин.
2. Учасник має фізичні, психологічні та соціальні проблеми внаслідок вживання наркотичних речовин.
3. Учасник буде відвідувати кабінет замісної терапії для отримання препарату у дні, встановлені призначенням лікаря.
4. Учасник проінформований, що використання інших наркотичних та психоактивних речовин (наприклад: алкоголю, амфетамінів, транквілізаторів і т.ін.) окрім препарату замісної терапії є небезпечним для його життя.
5. Учасник погоджується на тест-контроль сечі на вимогу медичного персоналу.
6. Учасник не буде приховувати реальну ситуацію, в якій він опинився (наприклад: інші проблеми зі здоров'ям, правоохоронними органами).
7. Учасник бере на себе всю відповідальність за порушення правил Програми замісної терапії.
8. Учасник погоджується, що інформація, яка відноситься до нього/неї буде доступна лікарям та експертам для наукових цілей. Учасник також інформований, що персональні дані про стан його здоров'я будуть конфіденційними і всі працівники, що мають доступ до інформації про Учасника, повинні забезпечувати конфіденційність.
9. Учасник, який агресивно поводить себе з персоналом та погрожує фізичною розправою, вилучається з Програми.
10. Учасник, який відсутній у денному стаціонарі більше ніж дві доби без поважних причин (підтверджених документально), вилучається з Програми.
11. Учасник не отримає препарат замісної терапії в разі наявності клінічних ознак сп'яніння внаслідок вживання алкоголю, наркотичних, або інших психоактивних речовин на момент звернення до кабінету.
12. Підписуючи цей контракт, Учасник підтверджує, що він/вона не є учасником іншої Програми замісної терапії.
13. Учасник буде інформувати інших лікарів, що будуть надавати йому допомогу, про отримання препарату замісної терапії.
14. Учасник має приймати замісний препарат в присутності медичного персоналу.
15. Учасник проінформований про те, що вплив бупренорфіну на вагітність не є достатньо дослідженим, та в разі вагітності підписує додаткову угоду.
Цей Контракт складений в двох примірниках - для Учасника та Установи. Сторони ознайомлені зі змістом Контракту, що засвідчують своїми підписами.
Учасник:
"___" ______________ 200_ р. __________________________________
(дата) (П.І.Б., підпис)
Установа:
"___" ______________ 200_ р. ____________________________________
(дата) (П.І.Б., підпис уповноваженої особи)
Свідок:
"___" ______________ 200_ р. __________________________________
(дата) (П.І.Б., підпис)
Додаток 3
АМБУЛАТОРНА КАРТА
учасника ЗПТ
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | | |
|------------------------| | ФОРМА N 025/о |
| Найменування закладу | | |
| | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| | | Наказ МОЗ України |
| | | 27.12.1999 N 302 |
|----------------------------------------------------------------|
| МЕДИЧНА КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО N ____________ |
| |
| 1. Код хворого ___________ |
| |
| Дата заповнення карти ______________________ |
| (число, місяць, рік) |
| |
| Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________|
| ---- |
| 2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 | | 3. Дата народження _________|
| ---- |
| 4. Телефон дом. _______________________ служб. ________________|
| (число, місяць, рік) |
| |
| 5. Адреса _____________________________________________________|
| |
| 6. Місце роботи, посада _______________________________________|
| |
| 7. Диспансерна група (так - 1, ні - 2) |
| |
| 8. Контингенти: інваліди війни - 1; учасники війни - 2;|
| учасники бойових дій - 3; інші інваліди - 4; ліквідатори|
| аварії на ЧАЕС - 5; евакуйовані - 6; жителі, які проживають|
| на території радіоекологічного контролю - 7; діти, як|
| народилися від батьків 1-3 груп, постраждалих від аварії на|
| ----|
| ЧАЕС - 8; інші пільгові категорії - 9 (вписати) ______ | ||
| ----|
| 9. Номер пільгового посвідчення _________________ |
| |
| 10. Взятий(а) на облік ____________________ |
| (число, місяць, рік) |
| |
| з приводу ____________________ (причина) ___________________ |
| (число, місяць, рік) |
| |
| 11. Знятий(а) з обліку |
| |
| з приводу ____________________ (причина) ___________________ |
| (число, місяць, рік) |
------------------------------------------------------------------
Додаток 4
ПОСВІДЧЕННЯ
учасника програми ЗПТ
----------------------------------------------------------------
| НАЗВА ЗАКЛАДУ |
| Картка учасника Програми замісної терапії N __ |
| |
| ----------- Прізвище _______________________ |
| | Фото | Ім'я ___________________________ |
| | | По батькові ____________________ |
| | | Дата видачі ____________________ |
| | | Підпис пацієнта _____________ |
| ----------- Дійсний до __________________ |
| |
----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Програма замісної підтримувальної терапії реалізується ________|
|________________________________________________________________|
| назва закладу |
| |
|Згідно наказу МОЗ України N ____ від ___ ______________ 200_ р. |
|Власник цього посвідчення потребує постійного прийому медичних |
|препаратів. У разі екстремальної ситуації: затриманні |
|правоохоронними органами, непритомний стан особи тощо, просимо |
|повідомляти за телефонами ______________________________________|
| |
|П.І.Б. контактної особи ________________________________________|
------------------------------------------------------------------
Додаток 5
МКХ-10. Контрольний перелік питань для оцінки діагностичних критеріїв синдрому залежності
Наступні питання стосуються симптомів, викликаних вживанням героїну або іншого опіоїду, з приводу чого нині Ви отримуєте лікування. Питання стосуються періоду часу, що безпосередньо передує початку Вашого теперішнього лікування.
(У наступних питаннях, замініть слово "наркотик" назвою вживаного опіоїду)
------------------------------------------------------------------
|В1. Чи було у Вас сильне бажання або сильний потяг Так Немає|
|до вживання наркотику? ("тяга") |
|----------------------------------------------------------------|
|В2. Чи вважали Ви, що Вам важко або неможливо Так Немає|
|контролювати вживання наркотику? |
|----------------------------------------------------------------|
|В3. Чи виникали у Вас симптоми відміни Так Немає|
|("кумару", "ломки") після того, як протягом |
|деякого часу Ви обходилися без наркотику? |
|----------------------------------------------------------------|
|В4. Чи вживали Ви наркотик для полегшення Так Немає|
|або запобігання симптомів відміни? |
|----------------------------------------------------------------|
|В5. Чи зауважували Ви, що для досягнення такого Так Немає|
|самого фізичного або психічного стану Вам потрібно |
|більша доза наркотику? |
|----------------------------------------------------------------|
|В6. Чи відмічали Ви, що з часом Ви перейшли Так Немає|
|на переважне вживання саме цього наркотику, |
|і якимось певним чином (відмовляючись від інших |
|наркотиків та інших шляхів вживання), прагнучи |
|до постійного повторення тих же відчуттів? |
|----------------------------------------------------------------|
|В7. Чи зневажали Ви усе більше і більше іншими Так Немає|
|задоволеннями або інтересами на користь вживання |
|наркотику? |
|----------------------------------------------------------------|
|В8. Чи почували Ви, що вживання наркотику завдає Так Немає|
|Вам психологічної або фізичної шкоди? |
|----------------------------------------------------------------|
|В9. Чи продовжували Ви вперто вживати наркотик, Так Немає|
|незважаючи на явні ознаки шкідливих наслідків? |
------------------------------------------------------------------
Додаток 6
КОРОТКА ПСИХІАТРИЧНА ШКАЛА
П.І.Б. пацієнта _________________________________________
Дата ___________________ N _________
Впишіть в пусті квадрати праворуч кількість балів, що
найбільш відповідає стану пацієнта.
Бали:
0 = не визначено (не оцінювалося)
1 = немає
2 = дуже мало
3 = мало
4 = помірно
5 = помірно сильно
6 = сильно
7 = дуже сильно
------------------------------------------------------------------
|1. |СТУРБОВАНІСТЬ |Міра заклопотаності теперішнім | ----- |
| |СОМАТИЧНИМ СТАНОМ|станом соматичного здоров'я. | | | |
| | |Оцініть, наскільки соматичний стан| | | |
| | |сприймається пацієнтом як | ----- |
| | |проблема, чи мають скарги реальні | |
| | |підстави чи ні. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|2. |ТРИВОГА |Хвилювання, страх та вияв | ----- |
| | |заклопотаності з приводу | | | |
| | |сьогодення та майбутнього. | | | |
| | |Оцінюйте, ґрунтуючись виключно на | ----- |
| | |словесному описі пацієнтом власних| |
| | |суб'єктивних переживань. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|3. |ЕМОЦІЙНА |Недостатній контакт з інтерв'юером| ----- |
| |ВІДЧУЖЕНІСТЬ |і неадекватне (понижене) | | | |
| | |реагування на ситуацію при | | | |
| | |проведенні інтерв'ю. Оцінюйте | ----- |
| | |тільки, наскільки пацієнт справляє| |
| | |віаження людини, що не проявляє | |
| | |емоційного контакту з іншими | |
| | |людьми при проведенні інтерв'ю. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|4. |ДЕЗОРГАНІЗАЦІЯ |Міра сплутаності, розірваності або| ----- |
| |МИСЛЕННЯ |дезорганізації мислення. Оцінюйте,| | | |
| | |ґрунтуючись на цілісності | | | |
| | |вербальної діяльності пацієнта; | ----- |
| | |не беріть за основу суб'єктивну | |
| | |оцінку пацієнтом власного рівня | |
| | |функціонування. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|5. |ВІДЧУТТЯ ПРОВИНИ |Зайва заклопотаність або розкаяння| ----- |
| | |совісті з приводу раніше скоєного.| | | |
| | |Оцінюйте, ґрунтуючись на | | | |
| | |суб'єктивних переживаннях провини | ----- |
| | |пацієнтом, що виявляється у | |
| | |словесному описі з відповідними | |
| | |афективними реакціями; не оцінюйте| |
| | |відчуття провини, виходячи із | |
| | |спостережуваних депресії, страху і| |
| | |невротичних захисних реакцій. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|6. |НАПРУЖЕНІСТЬ |Фізичні і моторні прояви | ----- |
| | |напруженості, "нервозності" і | | | |
| | |гіперактивності. Напруженість має | | | |
| | |оцінюватися виключно на основі | ----- |
| | |фізичних ознак і моторної | |
| | |поведінки, але не на основі | |
| | |суб'єктивних відчуттів | |
| | |напруженості, що повідомляються | |
| | |пацієнтом. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|7. |МАНЕРНІСТЬ ТА |Незвичайні і неприродні форми | ----- |
| |ВИЧУРНІСТЬ РУХУ |моторної поведінки, види моторної | | | |
| | |поведінки, які виділяють деяких | | | |
| | |психічно хворих людей з маси | ----- |
| | |здорових. Оцінюйте лише | |
| | |ненормальність рухів; не оцінюйте | |
| | |просте підвищення моторної | |
| | |активності. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|8. |ІДЕЇ ВЕЛИЧІ |Завищена самооцінка, переконаність| ----- |
| | |у володінні незвичайними | | | |
| | |здібностями або владою. Оцінюйте | | | |
| | |лише на основі висловів пацієнта | ----- |
| | |про нього самого або відносно | |
| | |нього самого, не на основі його | |
| | |поведінки в обстановці інтерв'ю. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|9. |ДЕПРЕСИВНИЙ |Зневіра, смуток. Оцінюйте лише | ----- |
| |НАСТРІЙ |міру пригніченості настрою; | | | |
| | |не ґрунтуйтеся на висновках, | | | |
| | |зроблених з врахуванням загальної | ----- |
| | |загальмованості і соматичних | |
| | |скарг. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|10.|ВОРОЖІСТЬ/ |Злість, ворожість, войовничість, | ----- |
| |АГРЕСИВНІСТЬ |неповага, гордовитість по | | | |
| | |відношенню до інших людей поза | | | |
| | |обстановкою інтерв'ю. Оцінюйте | ----- |
| | |лише на основі словесного опису | |
| | |пацієнтом своїх відчуттів і дій по| |
| | |відношенню до інших людей; не | |
| | |робіть висновків про агресивність | |
| | |на підставі невротичних захисних | |
| | |реакцій, страху або соматичних | |
| | |скарг. (Оцінюйте відношення до | |
| | |інтерв'юера в розділі "Небажання | |
| | |співробітничати"). | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|11.|ПІДОЗРІЛІСТЬ |Переконаність (маревна або інша), | ----- |
| | |що інші люди мають або мали у | | | |
| | |минулому злі наміри відносно | | | |
| | |пацієнта або свідомо | ----- |
| | |обходять/обходили його увагою. | |
| | |Ґрунтуючись на висловлюваннях, | |
| | |оцінюйте лише ті підозри, які | |
| | |присутні в даний час (незалежно | |
| | |від того, чи стосуються вони | |
| | |обставин, що були та є). | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|12.|ГАЛЮЦИНАЦІЇ |Сприйняття, невідповідні зовнішній| ----- |
| | |стимуляції. Оцінюйте лише ті | | | |
| | |переживання, які згідно з | | | |
| | |повідомленням пацієнта мали місце | ----- |
| | |за останній тиждень і які можуть | |
| | |бути охарактеризовані як такі, що | |
| | |значно відрізняються від розумових| |
| | |і образних процесів нормальних | |
| | |людей. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|13.|МОТОРНА |Знижена активності, така, що | ----- |
| |ЗАГАЛЬМОВАНІСТЬ |виявляється сповільненими рухами. | | | |
| | |Оцінюйте, ґрунтуючись лише на | | | |
| | |спостереженнях за поведінкою | ----- |
| | |пацієнта. Не оцінюйте на основі | |
| | |суб'єктивного враження пацієнта | |
| | |про його рівень активності. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|14.|НЕБАЖАННЯ |Ознаки опору, недружності, | ----- |
| |СПІВПРАЦЮВАТИ |обурення і відсутність готовності | | | |
| | |співпрацювати з інтерв'юером. | | | |
| | |Оцінюйте лише на основі | ----- |
