3.2. Виявлення туберкульозу шляхом скринінгової флюорографії або мікроскопії мазка серед груп ризику у дорослих
Проводиться поліклінічними відділеннями будь-якого профілю. Рентгенологічне відділення (кабінет) веде картотечний або комп'ютерний облік населення району з груп ризику, яке підлягає флюорографічному обстеженню, та організовує його обстеження.
Виявлення туберкульозу шляхом скринінгової флюорографії проводиться тільки в медичних та соціальних групах ризику (табл. 1). Зміни до контингентів ризику щодо захворювання на туберкульоз можуть вноситись Регіональним (обласним/районним) координатором НТП.
Таблиця 1
Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на ТБ
У разі виявлення змін на рентгенфлюорограмі пацієнт направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ. Далі тактичні дії такі самі, як в п. 3.1.
3.3. Виявлення туберкульозу шляхом проведення туберкулінодіагностики серед груп ризику та масової туберкулінодіагностики в 7- та 14-річному віці перед ревакцинацією
Туберкулінодіагностика у дітей проводиться в поліклініках загальної лікарняної мережі в медичних та соціальних групах ризику (табл. 2). Зміни до груп ризику на адміністративному рівні може вносити головний фтизіопедіатр області залежно від епідеміологічної ситуації в області. В областях з високим рівнем захворюваності на туберкульоз (вище середньоукраїнського) проводять масову туберкулінодіагностику в школах та дитячих дошкільних установах.
Списки дітей із груп ризику, які підлягають щорічній туберкулінодіагностиці, складають у районних поліклініках дільничні педіатри.
Масову туберкулінодіагностику в семирічному віці допускається проводити в школах за допомогою кваліфікованого медичного персоналу районних поліклінік.
Таблиця 2
Категорії дітей, які підлягають туберкулінодіагностиці
Позитивний туберкуліновий тест свідчить про наявність туберкульозної інфекції, а не на наявність або відсутність захворювання на туберкульоз. У дитини, яка вакцинована БЦЖ, розміри папули у пробі Манту з 2 ТО 10-14 мм можуть свідчити як про поствакцинальну алергію, так й про туберкульозну інфекцію. Якщо розміри папули 15 мм та більше, це більш вірогідно вказує на наявність туберкульозної інфекції. Віраж туберкулінової проби - це конверсія туберкулінового тесту з негативного до позитивного з папулою 10 мм та більше, свідчить про інфікування мікобактеріями туберкульозу.
Діти, що інфіковані мікобактерією ТБ, повинні пройти профілактичне лікування. Більшість інфікованих дітей не має активної форми захворювання на туберкульоз. Їх ні в якому разі не можна госпіталізувати (особливо в спеціалізовані лікарні для хворих на ТБ).
Ймовірність розвитку захворювання є достатньо високою відразу після інфікування і постійно зменшується з часом. Малюки та діти молодше 5 років належать до групи ризику розвитку захворювання. Якщо інфікована дитина захворіє, то у більшості випадків симптоми туберкульозу будуть наявними впродовж одного року після ураження. У немовлят, зокрема, час між інфікуванням та захворюванням може становити до 6-8 тижнів. Різноманітні імуносупресивні хвороби, в т. ч. ВІЛ-інфекція, кір, кашлюк та білково-калорійна недостатність, можуть сприяти тому, що інфікування приведе до захворювання.
4. Діагностика туберкульозу та встановлення випадку захворювання
В адміністративних протитуберкульозних установах проводиться обстеження пацієнтів із метою підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.
За дотримання необхідного обсягу обстежень та його якість відповідає головний лікар протитуберкульозного диспансеру.
Обстеження, що включає триразове мікроскопічне дослідження осаду мокротиння або індукованого мокротиння на КСБ, культуральне дослідження кожної порції мокротиння (включаючи тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів), рентгенологічне дослідження в необхідному обсязі. При відсутності мокротиння досліджується доступний діагностичний матеріал. Перелік обов'язкових та додаткових досліджень, які використовують для діагностики туберкульозу, наведений у таблиці 3. Додаткові методи залучають тільки у разі складних диференційно-діагностичних випадків у протитуберкульозних закладах 3 рівня або в інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Таблиця 3
Перелік обстежень, які застосовують для діагностики ТБ легень
При направленні мокротиння чи іншого біологічного матеріалу на бактеріологічне дослідження і тест на чутливість до антимікобактеріальних препаратів заповнюється "Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)". Це направлення заповнюється тільки медичними працівниками протитуберкульозної установи.
Після того як бактеріологічна лабораторія проведе культуральне дослідження, тоді ці остаточні результати дослідження бактеріолог вносить у нижню частину "Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)" і після цього "Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)" відсилають у цю лікувально-профілактичну установу, яка просила провести культуральне дослідження.
Діагноз туберкульозу виставляють на підставі:
- позитивного результату мікроскопії мазку мокротиння або матеріалу біоптатів (при виявленні змін при рентгенологічному або бронхологічному обстеженні);
- позитивного культурального дослідження мокротиння або матеріалу біоптатів (при виявленні змін при рентгенологічному або бронхологічному обстеженні);
- позитивного результату морфологічного дослідження на туберкульоз біоптатів уражених органів або тканин;
- рентгенологічних змін в легенях, які підтверджуються анамнестичними, клінічними даними;
- даних генетичних методів визначення мікобактерії туберкульозу, які підтверджуються рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними;
- позитивних результатів серологічних тестів або туберкулінодіагностики, якщо вони підтверджуються рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними;
- позитивною відповіддю на спробне протитуберкульозне лікування, якщо вона підтверджується рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними.
При діагностиці туберкульозу пріоритет надають лабораторній діагностиці - виявленню кислотостійких бактерій або мікобактерій культуральним методом.
Випадки туберкульозу без виділення КСБ або МБТ або який не підтверджений гістологічно, можуть бути гіпердіагностикою захворювання.
Слід намагатися верифікувати діагноз лабораторними та морфологічними методами із забором матеріалу (індуковане мокротиння, промивні води бронхів, ексудат, біоптат), який може досліджуватись методом мікроскопії, посіву або морфологічно.
Після встановлення діагнозу лікарем в регіональному протитуберкульозному диспансері подальше підтвердження діагнозу туберкульозу та реєстрація випадку захворювання проводиться центральною лікарсько-консультативною комісією (ЦЛКК) обласного протитуберкульозного диспансеру.
Централізований контроль якості діагностики здійснюється на рівні адміністративної території. Для цього при протитуберкульозному диспансері Автономної Республіки Крим, області, міст Києва та Севастополя створюється ЦЛКК у складі голови (головного лікаря або його заступника з лікувальної роботи) і 3-4 постійних членів (фтизіатра, рентгенолога, фтизіопедіатра, фтизіохірурга та ін.). У роботі ЦЛКК повинні брати участь головні лікарі районних протитуберкульозних диспансерів (районні фтизіатри) і фтизіатри, які направляють хворих на комісію, а також куратори-фтизіатри району, лікарі тубстаціонарів і місцевих санаторіїв, у яких лікувалися або лікуються хворі, направлені на ЦЛКК.
Подання первинної медичної документації на ЦЛКК здійснюється в найближчі дні після виявлення хворого і повторюється щоквартально до досягнення клінічної ефективності за критерієм загоєння порожнин розпаду, а потім до переведення хворого в групи диспансерного нагляду з неактивним туберкульозом - кожні півроку.
Перед першим поданням на ЦЛКК медичної документації попередньо проводиться її експертна оцінка, при встановленні занедбаного випадку - він обговорюється на лікарській конференції, інколи на засіданні міжвідомчої протитуберкульозної комісії, які оформлюються протоколом, у якому зазначаються причини невчасного виявлення чи пізньої діагностики туберкульозу, встановлюються причетні до цього особи з відповідними адміністративними рекомендаціями до них.
При первинному розгляді ЦЛКК уточнює діагноз захворювання і погоджує план лікування, пізніше - встановлює ефективність лікування і вносить необхідні корективи.
Голова ЦЛКК щоквартально аналізує дані про виявлення, ефективність лікування і реабілітації хворих, про наслідки і недоліки інформує на науково-практичних конференціях, семінарах, нарадах. Про всі недоліки він інформує головних лікарів лікувально-профілактичних закладів для прийняття ними відповідних адміністративних заходів по їх усуненню.
Організаційно-методичні або інформаційно-аналітичні підрозділи протитуберкульозних диспансерів Автономної Республіки Крим, області, міст Києва та Севастополя разом із СЕС проводять оперативний контроль і аналіз епідемічної ситуації, вивчають обсяги і якість проведення протитуберкульозних заходів (профілактика, виявлення, діагностика, лікування, реабілітація, робота у вогнищах тощо) та інформують про це міжвідомчі комісії по боротьбі з туберкульозом, які приймають відповідні рішення щодо усунення недоліків.
При підтвердженні діагнозу туберкульозу та реєстрації випадку захворювання випадок заноситься в обласний журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ф. N ТБ 03), а комісія визначає режим лікування хворого - за ДОТС або ДОТС плюс. Пацієнта реєструють по ДОТС або ДОТС плюс програмі.
До ДОТС відносять:
- усі випадки вперше діагностованого раніше нелікованого туберкульозу;
- вперше діагностованого туберкульозу після перерви лікування (більше 2-х місяців) або невдачі лікування;
- рецидиви захворювання;
- рецидиви туберкульозу після перерви лікування (більше 2-х місяців).
До ДОТС плюс відносять випадки мультирезистентного туберкульозу:
- хворих на туберкульоз, у яких виявили мультирезистентні мікобактерії туберкульозу;
- хворих на вперше діагностований туберкульоз після невдачі повторного курсу хіміотерапії;
- хворих із рецидивом туберкульозу з невдачею лікування після проведеного курсу хіміотерапії;
- хворих на хронічний туберкульоз до отримання результату тесту медикаментозної чутливості.
Якщо після отримання результату тесту медикаментозної чутливості у пацієнта не підтвердиться мультирезистентний туберкульоз, його повторно представляють на ЦЛКК та переводять на ДОТС-програму.
5. Лікування хворих на туберкульоз по ДОТС-програмі
Лікування розпочинають зразу ж після встановлення діагнозу туберкульозу. На початку лікування на хворого заповнюється "Медична картка лікування хворого на туберкульоз" (ТБ 01).
Далі готуються документи в ЦЛКК для підтвердження випадку туберкульозу та його реєстрації в обласному реєстрі.
5.1. Визначення випадку
Новий випадок (вперше виявлений) - хворий на вперше діагностований туберкульоз, який ніколи не лікувався протитуберкульозними препаратами або лікувався менше 1 місяця.
Рецидив може бути зареєстрований у хворого, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом "лікування завершено" і у нього виявляється активний туберкульозний процес. Рецидив туберкульозу може бути з (МБТ+) і з (МБТ-), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ-).
Лікування після перерви вважається у пацієнта, який почав знову лікування після перерви більшої, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишилась бактеріоскопія позитивною, чи дослідження мокротиння дало негативний результат.
Невдача лікування реєструється у хворого, у якого зберігається або з'являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) на 5-му місяці або в пізніші терміни лікування.
Переведений - це хворий, який переведений з іншої адміністративної території або з іншого відомства (з іншого Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03) та зареєстрований для продовження лікування.
Інший (вказати) - це хворий на туберкульоз, який почав антимікобактеріальну терапію, але не відповідає критеріям для інших типів пацієнтів. Наприклад, тяжко хворому (наприклад з кровохарканням), без бактеріоскопічних досліджень чи рентгенографії грудної порожнини лікар призначає специфічну антимікобактеріальну терапію "ex juvantibus", оскільки не виключена наявність активного туберкульозу. Сюди також відносяться хронічні випадки (хворі, які є позитивними за мазком або посівом в кінці курсу повторного лікування, приблизно через 2 роки неефективного лікування).
5.2. Основні протитуберкульозні препарати
Усі випадки туберкульозу по ДОТС-програмі лікуються тільки протитуберкульозними препаратами 1 ряду - ізоніазидом, рифампіцином, стрептоміцином, етамбутолом, піразинамідом (табл. 4, 5).
Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами (КПП) (табл. 6) мають декілька переваг над індивідуальними препаратами. КПП скорочують кількість таблеток та полегшують їх прийом, сприяють зменшенню помилок при прийомі. При призначенні КПП легше розрахувати дозу препарату, що відповідає вазі пацієнта, кількість таблеток для прийому пацієнтом менша і у випадку, якщо прийом не відбувається під наглядом, пацієнти не можуть вибирати, які препарати їм ковтати, а які - ні.
Використання КПП не позбавляє від необхідності мати окремі препарати для пацієнтів, що мають токсичну реакцію.
Таблиця 4
Основні протитуберкульозні препарати та рекомендовані дози*
Примітки:
* Всі протитуберкульозні препарати необхідно приймати один раз на день, приблизно за 30 хвилин до їжі.
** Рифапентін (препарат пролонгованої дії) приймають в дозі 10 мг/кг (0,45-0,6 г) на один прийом в інтенсивну фазу 2 рази на тиждень, в підтримуючу - 1 раз на тиждень.
Таблиця 5
Наявні препарати та комбінація основних протитуберкульозних препаратів
Таблиця 6
Доза КПП для дорослих (кількість таблеток)
Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами (КПП) мають декілька переваг над індивідуальними препаратами. КПП скорочують кількість таблеток та полегшують їх прийом, упаковки-блістери допомагають скоротити помилки при прийомі. Помилки при призначенні трапляються значно рідше, легше розрахувати дозу препарату, що відповідає вазі пацієнта, кількість таблеток для прийому пацієнтом менша і у випадку, якщо прийом не відбувається під наглядом, пацієнти не можуть вибирати, які препарати їм ковтати, а які - ні. Використання КПП не позбавляє від необхідності мати окремі препарати для пацієнтів, що мають токсичну реакцію.
5.3. Режими хіміотерапії
Відповідальні за лікування: головний лікар, завідувач відділенням, лікуючі лікарі протитуберкульозного диспансеру, де проводиться лікування випадку. Контроль за лікуванням здійснює обласний/районний координатор НТП.
Лікування здійснюють шляхом:
- проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;
- призначення п'ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на тяжкі форми туберкульозу.
Вибір відповідного режиму хіміотерапії залежить від результатів бактеріоскопічного дослідження до початку лікування, попереднього курсу протитуберкульозної терапії та ступеня тяжкості хвороби.
5.3.1. Категорії та схеми лікування
----------------------------------------------------------------------
| Категорія лікування |Початкова фаза | Фаза |
| | (a, b, c)| продовження |
| |(щоденно) | (щоденно або |
| | | (а)|
| | | інтермітуюче) |
|--------------------------------+------------------+----------------|
|I |4-компонентний режим |2 (HR)ZE |4 (HR) |
| |призначається хворим |або | 3 |
| |на вперше діагностований |2 (HR)ZS |або |
| |туберкульоз легень | |4 (HR) |
| |з бактеріовиділенням | | |
| |з нетяжкими формами, | | |
| |без бактеріовиділення | | |
| |з розповсюдженим процесом, | | |
| |з нетяжкими формами | | |
| |позалегеневого | | |
| |туберкульозу | | |
| |----------------------------+------------------+----------------|
| |5-компонентний режим |2 (HR)ZES |3 (HR)E 2 (HR) |
| |призначають хворим на тяжкі |1 (HR)ZE |або |
| |поширені форми (виходить за | |3 (HR)Z 2 (HR) |
| |межі 1 долі) деструктивного | | |
| |туберкульозу легень | | |
| |з великими (4 см та більше) | | |
| |або численними (3 і більше) | | |
| |деструкціями незалежно від | | |
| |розміру, казеозну пневмонію;| | |
| |а також форми туберкульозу | | |
| |з ознаками генералізації | | |
| |(залучення в туберкульозний | | |
| |процес декількох | | |
| |органів/систем; | | |
| |міліарні форми) | | |
|--------------------------------+------------------+----------------|
|II (випадки повторного |2 (HR)ZES |5 (HR)E |
|лікування туберкульозу: |1 (HR)ZE |або |
|"Рецидив", "Лікування після | |5 (HR) E |
|перерви", "Лікування після | | 3 3 |
|невдачі", "Інші") | | |
|--------------------------------+------------------+----------------|
|III (призначається хворим |2 (HR)ZE |4(HR) |
|з новими випадками з обмеженим | | 3 |
|туберкульозом легенів | |або |
|з негативним мазком мокротиння; | |4(HR) |
|а також обмеженими формами | | |
|позалегеневого туберкульозу) | | |
|--------------------------------+-----------------------------------|
|IV (хворі на хронічний | Лікування проводять |
|туберкульоз - | по ДОТС плюс програмі |
|"невдача лікування" | |
|після повторного курсу) | |
----------------------------------------------------------------------
---------------
(a) Лікування, яке включає ріфампіцин, вимагає контролю за прийомом препаратів.
(b) Літери в дужках відображають фіксовану дозу комбінацій препаратів. Принаймні R та H мають бути комбіновані. Використання HRZ та HRZE також рекомендується, якщо вони є в наявності. Це скорочує кількість таблеток та полегшує розподіл та прийом препаратів.
(c) Пацієнтам, у яких результати мазка мокротиння все ще є позитивними після двох місяців лікування по I категорії чи трьох місяців лікування по II категорії, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць.
Призначення стрептоміцину замість етамбутолу повинно ґрунтуватися на даних про поширеність резистентності до стрептоміцину в даному регіоні.
Початкова фаза продовжується не менше 2 місяців, і за цей термін пацієнт повинен прийняти не менше 60 добових доз антимікобактеріальних препаратів. Якщо скільки-то доз пропущено, то лікування в інтенсивній фазі продовжується, поки хворий не одержить усі 60 доз у 1-й фазі.
До кінця початкової фази у більшості хворих мазок мокротиння стає негативним. У цьому випадку приступають до фази продовження.
Якщо у пацієнтів після двох місяців лікування по I категорії чи трьох місяців лікування по II категорії результати мазка мокротиння визначаються все ще позитивними, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць, а після цього розпочинати підтримуючу фазу.
При лікуванні хворого на туберкульоз лікар зобов'язаний дотримуватись наступних принципів:
1. Добова доза усіх антимікобактеріальних препаратів призначається в один прийом відповідно до схеми лікування.
2. Недотримання цієї вимоги припустиме лише після консиліуму в складі не менше трьох фахівців (головного лікаря або заступника головного лікаря з лікувальної роботи, завідуючого відділенням, лікуючого лікаря) і наявності аргументованих доказів поганої переносності препарату, який призначається дробово.
3. Контролювати правильність видачі ліків медичною сестрою та їх прийому хворими.
При лікуванні хворого на туберкульоз медична сестра зобов'язана дотримуватись наступного:
1. Бути присутньою в момент вживання хворим антимікобактеріальних препаратів і переконатися, що хворий проковтнув препарати та запив їх водою.
2. Зразу ж після вживання хворим добових доз препаратів медсестра у присутності хворого повинна зробити відмітку у "Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" про прийом препаратів.
3. Категорично заборонено роздати усім хворим препарати, а потім робити відмітки про їх вживання у "Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)".
5.3.2. Протитуберкульозне лікування у спеціальних ситуаціях
5.4. Побічні реакції на протитуберкульозні препарати та їх менеджмент
Більшість хворих на ТБ завершує лікування без будь-яких значних побічних реакцій на препарати. Однак у деяких пацієнтів вони можуть виникати.
У звичайних умовах повсякденний лабораторний моніторинг не потрібен, якщо пацієнти до початку лікування не мали захворювань печінки і вона функціонувала нормально.
До груп ризику, у яких можуть спостерігатись побічні реакції на протитуберкульозні препарати та у який періодично слід проводити клінічний контроль та лабораторні тести, належать: люди літнього віку, пацієнти, що погано харчуються, вагітні жінки або ті, що годують немовлят груддю, алкоголіки, пацієнти з хронічною нирковою або печінковою недостатністю, ВІЛ-інфіковані, пацієнти з дисемінованим та занедбаним ТБ, хворі з алергічними захворюваннями, анемію, цукровий діабет; пацієнти, у яких в сімейному анамнезі були побічні реакції, пацієнти, що одержують терапію проти ТБ нерегулярно; а також ті, хто поряд з ТБ препаратами приймає інші ліки.
Пацієнти з важкими побічними реакціями повинні проходити лікування у лікарні.
Таблиця 7
Симптомний підхід до побічних ефектів протитуберкульозних препаратів
5.4.1. Ведення пацієнтів з шкірними побічними реакціями
Якщо у пацієнта з'являється свербіж шкіри і для цього не існує іншої причини, спробуйте застосувати симптоматичне лікування антигістамінними препаратами та продовжуйте лікування. Однак якщо з'являється висипка на шкірі, необхідно припинити вживання протитуберкульозних препаратів. Після того, як зникнуть побічні реакції, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, починаючи з тих, які найменш вірогідно викликали таку реакцію (наприклад, ізоніазид). Розпочніть з невисокої дози і поступово збільшуйте її через три дні. Ця процедура повторюється з додаванням щоразу одного препарату.
5.4.2. Ведення гепатиту, викликаного прийомом протитуберкульозних препаратів
Якщо у пацієнта під час лікування розвивається гепатит, його причиною може бути як протитуберкульозне лікування, так і щось інше. Важливо виключити інші можливі причини до того, як буде встановлено, що це гепатит, викликаний протитуберкульозними препаратами. Прийом протитуберкульозних препаратів необхідно припинити до того часу, доки аналізи проб печінки не прийдуть до норми. Асимптоматична жовтяниця без наявності гепатиту скоріш всього викликана прийомом рифампіцину. Після того, як зникне гепатит, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, по одному кожного разу. Однак якщо в результаті гепатиту з'являється клінічна жовтяниця, рекомендується не вживати піразинамід. Запропонований режим складається з інтенсивної фази - 2 місяці SHE щодня і 10 місяців підтримуючої фази НЕ (2 SHE/10 HE). Пацієнти з тяжкою формою ТБ, що хворіють на гепатит, викликаний прийомом препаратів, можуть померти без прийому протитуберкульозних ліків. У такій ситуації пацієнта необхідно лікувати двома найменш гепатоксичними препаратами S та E. Після того, як проблему гепатиту буде вирішено, потрібно знову продовжити звичайний курс лікування від ТБ.
5.4.3. Профілактика побічних реакцій на протитуберкульозні препарати
Персонал, що працює в системі охорони здоров'я, може запобігти виникненню деяких побічних ефектів, наприклад, периферичної невропатії, що виникає в результаті прийому ізоніазиду. Ця реакція може бути присутньою у вагітних жінок та у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, у зловживаючих алкоголем, а також тих, хто погано харчується, хворих на діабет та хронічні ураження печінки. Ці пацієнти повинні одержати профілактичне лікування пирідоксином, 20-40 мг на день, разом з прийомом протитуберкульозних препаратів.
5.5. Ведення хворих, які перервали лікування
При реєстрації хворого на ТБ, що розпочинає лікування, необхідно приділити достатньо часу для зустрічі з пацієнтом (а також при можливості з членами його родини) для надання інформації та консультування. Необхідно записати адресу пацієнта та іншу відповідну інформацію (наприклад, адресу чоловіка/дружини або партнера, батьків, місця роботи або навчання).
Важливо визначити потенціальні проблеми, які можуть виникнути у пацієнта в інтенсивній фазі лікування.
Таблиця 8
Дії при перериванні лікування ТБ
----------------------------------------------------------------------------------
|Переривання на період менше одного місяця |
|- Розшукати пацієнта |
|- Вирішити проблему, що викликала переривання |
|- Продовжити лікування і компенсувати прийом втрачених доз |
|--------------------------------------------------------------------------------|
|Переривання на період від одного до двох місяців |
|--------------------------------------------------------------------------------|
| Дія 1 | Дія 2 |
|--------------------------------------+-----------------------------------------|
|- Розшукати пацієнта|Негативний мазок |Продовжити лікування і подовжити, |
|- Вирішити проблему,|чи ПЛТБ |щоб компенсувати прийом втрачених доз |
| що викликала |-----------------+-----------------------------------------|
| переривання |Один або більше |Лікування |Продовжити лікування і |
|Зробити 3 мазка |позитивних мазків|проводилось |подовжити, щоб компенсувати |
|мокротиння | |< 5 місяців |прийом втрачених доз |
|та продовжити | |------------+----------------------------|
|лікування, очікуючи | |Лікування |Категорія I: розпочати |
|на результати | |проводилось |кат. II |
| | |> 5 місяців |Категорія II: переглянути |
| | | |(можливо хронічне |
| | | |захворювання) |
|--------------------------------------------------------------------------------|
|Переривання більше двох місяців |
|--------------------------------------------------------------------------------|
|- Зробити 3 мазка |Негативний мазок |Клінічне рішення на індивідуальній |
|мокротиння |чи ПЛТБ |основі - перереєстрація, продовження |
|Вирішити проблему, | |лікування або відмова від подальшого |
|що викликала | |лікування |
|переривання |-----------------+-----------------------------------------|
|- Не продовжувати |Один або більше |Категорія I |Розпочати категорію II |
|лікування |позитивних мазків|------------+----------------------------|
|до отримання | |Категорія II|Категорія II: переглянути |
|результатів тесту | | |(можливо хронічне |
|медикаментозної | | |захворювання) |
|чутливості | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
5.6. Моніторинг лікування
Моніторинг лікування у хворих вперше діагностований туберкульоз легень проводять шляхом дослідження мазка та культурального дослідження. Рентгенологічне дослідження проводять у ті ж терміни, що й дослідження мокротиння. Виконують оглядову рентгенографію. Томографію - на початку та наприкінці лікування.
5.6.1. Дослідження мокротиння
Примітка. Виконують дві проби мазка та 1 культуральне дослідження.
5.6.2. Графік моніторингу лікування хворих I, II, III категорії
---------------
(a) Тільки для пацієнтів з позитивною культурою при встановленні діагнозу проводиться мікроскопія (два зразки), культуральне дослідження та тест на чутливість. Якщо мазки мокротиння негативні - продовження лікування. Якщо ці мазки мокротиння позитивні, випадок вважається невдачею і лікування проходить за категорією II до одержання результатів тестів на чутливість.
(b) У випадках повторного лікування (мазок або культура позитивні) тест на чутливість до ТБ препаратів виконується на початку лікування.
Примітка. Іноді у кінці лікування, незважаючи на негативні результати мазка мокротиння, невелика кількість колоній може бути наявною у культуральному дослідженні. Потрібно здійснювати моніторинг таких випадків і повторити культуральне дослідження через 1 місяць. Якщо культура залишиться позитивною, картка реєстрації пацієнта повинна бути закрита і результат лікування зафіксований як невдача. Для продовження лікування випадок повинен бути перереєстрований як лікування після невдачі і пацієнт лікується за наступною категорією режиму.
5.7. Планування виписки
Беручи до уваги те, що пацієнти виписуються із стаціонара та переводяться на амбулаторне лікування або можуть переводитися з одного медичного закладу в інший, необхідно прикласти всі зусилля для здійснення безперервного лікування і його контролю.
Лікуючий лікар стаціонарного відділення разом з пацієнтом намічають план контрольованого амбулаторного лікування з урахуванням максимальної зручності для пацієнта залежно від місця його проживання.
Завідувач або лікуючий лікар стаціонарного відділення, де перебуває пацієнт, зв'язується по телефону з районним фтизіатром та інформує його про дату виписки. Вони разом з районним фтизіатром (з урахуванням побажання хворого) намічають план амбулаторного лікування після виписки із стаціонару. Якщо пацієнт переводиться з району, то Районний фтизіатр несе відповідальність за заповнення всіх необхідних для переведення паперів і занесення результатів лікування у "Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)" у тому районі, де пацієнт був з самого початку зареєстрований."Виписка з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)" є доповненням до "Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" і містить в собі додаткову необхідну інформацію про пацієнта, відсутню у картці. Ця форма обов'язково заповнюється лікуючим лікарем при виписці хворого зі стаціонару чи переведенні хворого, що лікувався амбулаторно, в інший стаціонар чи медичну установу для амбулаторного лікування.
