Про затвердження Протоколу по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні

На виконання розпорядження Кабінету Міністрів України від 29.03.2006 N 175-р "Про затвердження комплексу заходів щодо боротьби з епідемією туберкульозу на 2006 рік" та з метою впровадження міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом

1. Затвердити Протокол по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської та Харківської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій довести до відома медичних працівників підпорядкованих лікувально-профілактичних закладів Протокол по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні та забезпечити його виконання.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Івасюка В.П.

Зважаючи на стрімке зростання захворюваності на туберкульоз та смертності від нього в усьому світі, поширення медикаментозної резистентності мікобактерії туберкульозу до основних протитуберкульозних препаратів із початку 90 років, ВООЗ у 1993 році проголосила глобальну небезпеку з туберкульозу. За ініціативою ВООЗ була розроблена стратегія контролю над туберкульозом, яка гарантує найкращий спосіб застосування протитуберкульозних препаратів, що існують - короткострокове лікування під безпосереднім наглядом - DOTS (Directly Observed Treatment Short-course).

Стратегія DOTS (далі - ДОТС) складається з 5 компонентів:

1. Постійна підтримка програми боротьби з туберкульозом із боку уряду і регіональних органів управління охороною здоров'я.

2. Виявлення випадків захворювання туберкульозом за допомогою мікроскопічного дослідження мокротиння всіх хворих, що звернулися в медичну установу з підозрою на туберкульоз.

3. Проведення стандартного режиму лікування від 6 до 8 місяців у всіх хворих із позитивним мазком мокротиння під безпосереднім спостереженням медичних працівників.

4. Регулярне, безупинне забезпечення всіма необхідними протитуберкульозними препаратами.

5. Стандартна система реєстрації і звітності для проведення оцінки як результатів лікування, так і програми боротьби з туберкульозом у цілому.

П'ять компонентів ДОТС-стратегії спрямовані на досягнення наступної мети: виявлення 70% бацилярних форм туберкульозу (серед усіх форм туберкульозу) і досягнення припинення бактеріовиділення в 85% хворих, що пройшли повний курс хіміотерапії.

Оскільки епідемія туберкульозу відзначалась переважно в бідних країнах світу, у яких були відсутніми Національні програми боротьби з туберкульозом, провідною ідеєю ДОТС-стратегії було насамперед залучення найбільш економічних заходів по виявленню та лікуванню туберкульозу, які б забезпечили контроль над епідемією. Тому в класичний варіант ДОТС-стратегії не включені бактеріологічні та рентгенологічні методи діагностики туберкульозу та моніторингу результатів лікування, які потребують значних коштів, та відсутній компонент первинної та вторинної профілактики туберкульозу.

За десятиріччя проголошення ДОТС-стратегії як основи Національних програм боротьби з туберкульозом накопичений позитивний та негативний досвід її впровадження в країнах світу. Сьогодні ДОТС-стратегія, основана на політичній волі країни, спрямована на забезпечення достатніх, безперервних, довготривалих кадрових, фінансових ресурсів для того, щоб зупинити туберкульоз. Програма включає не тільки лікування туберкульозу, але і його розширену профілактику в усіх службах громадської охорони здоров'я у відповідності зі стандартами, прийнятими на щорічній основі.

На 52-й сесії Європейського регіонального комітету ВООЗ у вересні 2002 р. Держави - члени Європейського регіону ВООЗ підтримали глобальний план поширення ДОТС. Європейський план є своєрідним зразком та керівництвом для мобілізації та координації людських та фінансових ресурсів, необхідних для поширення належного контролю за туберкульозом і боротьби з ним у європейському регіоні, для того щоб досягти глобальних цілей ВООЗ по боротьбі з туберкульозом.

В Україні розроблена концепція нової Національної програми боротьби з туберкульозом, яка базується на ДОТС-стратегії. ДОТС-стратегія в Україні адаптована до національної розвиненої системи охорони здоров'я та передбачає не тільки виявлення та лікування туберкульозу, але і його профілактику. Виявлення туберкульозу спрямоване на діагностику не тільки заразних форм туберкульозу методом мікроскопії мазку, але й малозаразних форм бактеріологічним методом та рентгенологічними методами та незаразних форм туберкульозу в дітей та ВІЛ-інфікованих за допомогою туберкулінодіагностики.

ДОТС-стратегія спрямована на лікування вперше діагностованого туберкульозу із застосування протитуберкульозних препаратів 1 ряду, який не ускладнений мультирезистентністю мікобактерії туберкульозу. Для лікування випадків мультирезистентного туберкульозу передбачена стратегія ДОТС плюс, яка відрізняється додатковим обсягом обстежень пацієнтів та режимами хіміотерапії, у яких використовують переважно протитуберкульозні препарати 2 ряду. Усі принципи ДОТС суворо дотримуються в ДОТС плюс програмі.

В Україні, де реєструється високий рівень медикаментозної резистентності, у тому числі мультирезистентності (первинної - від 1 до 10%, вторинної - від 20-50%) ДОТС-стратегія буде впроваджуватись в розширеному вигляді - ДОТС та ДОТС плюс одночасно. Тому даний технічний протокол буде містити заходи як у рамках ДОТС, так і ДОТС плюс, які об'єднані в розширену ДОТС-програму, адаптовану до української системи охорони здоров'я.

I. Політичну та фінансову підтримку програми боротьби з ТБ забезпечувати на рівні Уряду та адміністративних територій країни.

II. Виявлення хворих на активні форми туберкульозу здійснювати:

- за зверненням у лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) за методом мікроскопії мазка та рентгенофлюорографії;

- шляхом проведення туберкулінодіагностики серед груп ризику в дітей;

- шляхом проведення скринінгової флюорографії або мікроскопії мазка серед груп ризику в дорослих.

III. Діагностику туберкульозу здійснювати шляхом:

- проведення мікроскопії мазка;

- посіву мокротиння і визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів;

- рентгенологічної діагностики;

- використання інших лабораторних та інструментальних методів дослідження (за показанням).

IV. Лікування хворих на туберкульоз забезпечувати шляхом:

- проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;

- призначення п'ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на тяжкі форми туберкульозу;

- проведення стандартизованого п'яти-, шестикомпонентного режиму антимікобактеріальної терапії хворим на мультирезистентний туберкульоз до отримання тесту лікарської чутливості, а в подальшому призначення індивідуальних схем лікування;

- призначення хірургічного лікування туберкульозу за показанням;

- здійснення контролю за ефективністю лікування за когортним аналізом;

- проведення лікування в інтенсивній фазі переважно в стаціонарі, у фазі продовження - переважно амбулаторно під контролем медичного працівника;

- надання дозволу на призначення препаратів II ряду за рішенням консиліуму обласних (Кримського республіканського, Київського та Севастопольського міських) протитуберкульозних диспансерів, у яких функціонують лабораторії з діагностики туберкульозу III рівня;

- здійснення паліативного лікування хворим з розширеною медикаментозною резистентністю в разі неможливості призначення чотирьох антимікобактеріальних препаратів I та II ряду.

V. Забезпечення протитуберкульозних закладів антимікобактеріальними препаратами проводити шляхом закупівлі препаратів I та II ряду за рахунок Державного бюджету України та залучення позабюджетних коштів.

VI. Моніторинг за туберкульозом здійснювати шляхом:

- створення національного та регіонального комп'ютерного реєстру хворих на туберкульоз;

- створення системи моніторингу ефективності програми боротьби з туберкульозом;

- здійснення моніторингу діагностичних та лікувальних заходів;

- затвердження та впровадження рекомендованих ВООЗ обліково-звітних статистичних форм.

VII. Профілактику туберкульозу проводити шляхом:

- призначення хіміопрофілактики контактним, інфікованим мікобактеріями туберкульозу дітям, особам, які віднесені до контингентів групи ризику щодо захворювання на туберкульоз, та ВІЛ-інфікованим;

- вакцинації та ревакцинації вакциною БЦЖ.

VIII. Заходи щодо запобігання поширенню ВІЛ-асоційованого туберкульозу (поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції) здійснювати шляхом координації національних програм з туберкульозу та ВІЛ/СНІДу.

Мета: зниження смертності, захворюваності, передачі інфекції та попередження розвитку медикаментозної резистентності шляхом своєчасного виявлення туберкульозу з пріоритетним виявленням бактеріальних форм туберкульозу, стандартизованого лікування під безпосереднім наглядом, ефективного інфекційного контролю, первинної (БЦЖ-вакцинація) та вторинної профілактики (лікування латентної інфекції).

Задачі:

1. Розробити та затвердити організаційну мережу управління та реалізації виконання Національної програми контролю за туберкульозом, заснованої на ДОТС-стратегії в рамках національної системи охорони здоров'я.

2. Затвердити Координаторів Національної програми контролю за туберкульозом на кожному рівні.

3. Підготувати посібник-керівництво для Національної програми боротьби з туберкульозом, який буде доступний на регіональному рівні.

4. Підготувати програму тренінгу для лікарів, середнього медичного персоналу по всіх питаннях надання протитуберкульозної допомоги населенню по розроблених модулях.

5. Впровадити розроблену систему стандартизованої реєстрації та звітності (пакет звітно-облікових форм).

6. Провести переобладнання лабораторій та забезпечити високу якість лабораторної діагностики.

7. Затвердити протокол лабораторної мережі з визначенням супранаціональної лабораторії та налагодити її роботу.

8. Створити ДОТ-кабінети - кабінети контрольованого лікування.

9. Удосконалити нормативні документи надання медичної допомоги хворим на туберкульоз та стандарти діагностики та лікування туберкульозу згідно з компонентами ДОТС-стратегії.

10. Забезпечити лікування випадків туберкульозу стандартними короткостроковими режимами з хіміотерапії під безпосереднім контролем.

11. Розробити та затвердити єдиний для України протокол інфекційного контролю.

12. Регулярне забезпечення протитуберкульозними препаратами гарантованої якості.

13. Створення центрального та регіональних реєстрів для реєстрації випадків туберкульозу та ефективності лікування.

14. Розробити план контролю за виконанням Національної програми.

1.1. Управління програмою

Національна політика стосовно контролю за туберкульозом проводиться на урядовому рівні Міністерством охорони здоров'я.

МОЗ України при консультативній допомозі головного інституту країни по туберкульозу (Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України) розробляють стратегію та організаційну мережу для реалізації Національної програми контролю за туберкульозом (далі - НТП). Ця мережа передбачає вертикальну підпорядкованість та міжрівневий взаємозв'язок органів управляння різних рівнів. Тільки за умови міжрівневої кооперації стратегія контролю за туберкульозом досягне поставленої мети. Система протитуберкульозної допомоги в Україні складається з центрального, обласного, районного рівня й установ загальної лікарняної мережі.

Створення єдиного координаційного комітету по ТБ/ВІЛ/СНІДу.

1.1.1. Функціонування Національної програми контролю за туберкульозом

1.1.2. Центральний рівень

Міністерство охорони здоров'я України координує надання протитуберкульозної допомоги в Україні. У його підпорядкуванні є деякі туберкульозні санаторії, кафедри і курси туберкульозу медичних вузів та закладів післядипломної освіти, Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни, що має науково-дослідний відділ туберкульозу.

Відповідний департамент та відповідальна особа Міністерства охорони здоров'я несе відповідальність за координування заходів протитуберкульозного контролю в Україні. Він тісно співробітничає стосовно боротьби з туберкульозом із Бюро ВООЗ в Україні.

МОЗ України через МОЗ Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, останні - через своїх заступників, позаштатних фахівців різних профілів, в т. ч. фтизіатрів, головних лікарів підвідомчих лікувально-профілактичних закладів координують протитуберкульозну роботу на своїх територіях. З ними тісно співпрацюють санітарно-епідеміологічні станції (СЕС) усіх рівнів.

Державний департамент з питань виконання покарань, Міністерство внутрішніх справ, СБУ, Міністерство оборони (керівництво та головні фтизіатри відомств) проводять впровадження НТП по кожному пункту ДОТС-стратегії у своїх відомствах, так само як і в цивільному секторі. Відповідальні за впровадження головні фтизіатри, начальники туберкульозного реєстру та керівники лабораторій 3 рівня. Робота координується з МОЗ України. Бюджет, потребу в протитуберкульозних препаратах та устаткуванні складає та розраховує головний фтизіатр міністерства/відомства.

Позаштатний головний фтизіатр МОЗ України, МОЗ Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров'я (обласних, Київської та Севастопольської міських) держадміністрацій організовує виконання нормативно-правових документів на відповідній території, які стосуються всіх протитуберкульозних заходів - виявлення хворих на туберкульоз, їх лікування та профілактики туберкульозу. Він аналізує статистичну звітність і вносить пропозиції щодо поліпшення організації та рівня протитуберкульозної допомоги.

На рівні Прем'єр-міністра та Кабінету Міністрів України функціонує Міжгалузевий комітет по контролю за туберкульозом, що керує розробкою національної політики та поліпшує координацію.

Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України є центральним рівнем протитуберкульозної служби і виконує такі функції:

1. Планування оперативних заходів щодо виконання, моніторингу й оцінки стратегії ВООЗ і розширення її масштабів у майбутньому.

2. Координація і моніторинг програми.

3. Збір і аналіз даних.

4. Підготовка персоналу, що бере участь у впровадженні програми.

5. Проведення контролю роботи і надання кураторської допомоги обласним протитуберкульозним установам.

6. Співробітництво з іншими установами, що діагностують і лікують хворих на туберкульоз.

7. Співробітництво з донорськими і неурядовими організаціями, що підтримують боротьбу з туберкульозом в Україні.

8. Оцінка проведення обласних програм боротьби з туберкульозом і надання рекомендацій для Міністерства охорони здоров'я України з метою удосконалення Програми контролю за туберкульозом в Україні.

Українська референс-лабораторія з мікробіологічної діагностики туберкульозу здійснює такі функції:

1. Контроль якості мікроскопії мокротиння, посіву і досліджень на лікарську стійкість.

2. Проведення тесту на чутливість до протитуберкульозних препаратів другого ряду.

3. Проведення контролю роботи і надання допомоги обласним лабораторіям установ протитуберкульозних закладів та загальної лікарняної мережі.

4. Взаємодія з супранаціональною референс-лабораторією по контролю якості посіву та досліджень на лікарську стійкість.

1.1.3. Обласний рівень

У кожній області є обласний протитуберкульозний диспансер, в обов'язки якого входить організація і надання протитуберкульозної допомоги населенню області.

На обласному рівні функціонує Міжвідомча комісія контролю за туберкульозом.

Примітка. Тут і надалі для стислості використовуватиметься термін "обласний". Застосовуючи термін "обласний", треба мати на увазі заклади Автономної Республіки Крим, обласні, міст Києва та Севастополя.

У кожній області є протитуберкульозний диспансер, який надає протитуберкульозну допомогу на території всієї області. Обласний протитуберкульозний диспансер (ОПТД) підпорядковується обласному управлінню охорони здоров'я. Головний лікар обласного протитуберкульозного диспансеру чи інший обраний співробітник призначається обласним координатором НТП.

Функції медичних працівників обласного протитуберкульозного диспансеру:

1. Безпосередня взаємодія з іншими відомствами, особливо з Державним департаментом України з питань виконання покарань та обласним центром СНІДу.

2. Робота в тісному співробітництві з установою центрального рівня по реалізації, моніторингу й оцінці програми боротьби з туберкульозом.

3. Координація заходів щодо боротьби з туберкульозом у районах і керівництво персоналом, що займається виявленням випадків захворювання і лікуванням хворих туберкульозом. Відвідування кожного району не менше одного разу в три місяці. Згодом частота виїздів визначається результатами роботи того чи іншого району.

4. Верифікація діагнозу і контроль за проведенням лікування хворих на туберкульоз, діагностованих у районі, призначення протитуберкульозних препаратів II ряду (Центральна лікарсько-консультативна комісія).

5. Надання послуг лабораторії III рівня, що включають проведення бактеріологічного дослідження й аналізу на чутливість до лікарських препаратів зразків мокротиння, відібраних до початку і під час лікування. Лабораторія зобов'язана вчасно інформувати районні лабораторії про отримані результати і вносити дані про результати бактеріологічних досліджень і аналізу на чутливість до лікарських препаратів у журнал обласної лабораторії - "Лабораторний реєстраційний журнал (мікроскопія та культуральні дослідження) (ТБ 04/2)".

6. Взаємозв'язок з Центральною референс-лабораторією.

7. Контроль якості мікроскопії мазка мокротиння, проведеної в районах.

8. Організація програм підготовки фахівців у районах, а також навчання працівників охорони здоров'я (загальної лікарняної мережі і протитуберкульозної служби) на робочому місці.

9. Ведення обласного журналу реєстрації і забезпечення правильного обліку всіх результатів мікроскопічного і бактеріологічного дослідження мазків мокротиння, результатів тесту на чутливість до лікарських препаратів, а також результатів лікування кожного пацієнта.

10. Забезпечення щоквартальної звітності про виявлені випадки захворювання на туберкульоз у районі, припинення бактеріовиділення мокротиння, результатах антимікобактеріальної терапії і проведення контролю пересилання цих звітів в обласну установу.

11. Перевірка точності складання щоквартальних звітів, аналіз отриманих даних і передача звітів на центральний рівень.

12. Придбання і розподіл матеріалів, необхідних для програми, у тому числі протитуберкульозних препаратів (контроль замовлення, доставка і збереження на складі препаратів, їхнього розподілу між обласними і районними установами і контроль їхнього використання), лабораторного устаткування і витратних матеріалів, бланків, реєстраційних журналів, навчальних посібників і т. п.

13. Проведення спільних протитуберкульозних заходів з установами загальної лікувальної мережі, протитуберкульозними диспансерами, а також лікувальними установами Державного департаменту України з питань виконання покарань і неурядовими організаціями.

14. Розробка і проведення заходів щодо санітарної освіти для підвищення рівня поінформованості хворих на туберкульоз і населення з проблеми туберкульозу разом з обласним відділом охорони здоров'я, районними і неурядовими організаціями (Червоним Хрестом і т. д.).

15. Організаційно-методична робота:

- Аналіз, контроль, експертні оцінки та перевірки стану протитуберкульозної роботи будь-якими лікувально-профілактичними закладами за територіальним принципом;

- Планування й контроль за виконанням протитуберкульозних заходів, реорганізація та реструктуризація протитуберкульозної служби.

- Підготовка регіональних нормативних документів і контроль за їх виконанням.

16. Підвищення кваліфікації лікарів та іншого медичного персоналу:

- Підвищення професійних знань і навичок лікарів-фтизіатрів, лаборантів;

- Підвищення рівня знань щодо туберкульозу лікарів загальної мережі;

- Підготовка середнього медичного персоналу загальної мережі, які здійснюють туберкулінодіагностику, щеплення і ревакцинацію вакциною БЦЖ, профілактичні заходи у вогнищах туберкульозної інфекції, збирає харкотиння та інший матеріал для бактеріологічного дослідження.

17. Впровадження новітніх технологій і нововведень:

- Складання й виконання планів використання нових технологій і нововведень;

- Моральне й матеріальне заохочення раціоналізаторів, винахідників, працівників, які освоїли і використовують нову медичну техніку, методики, медичні технології та організаційні заходи.

Диспансерне відділення протитуберкульозного диспансеру, туберкульозний кабінет поліклініки здійснюють загальне організаційно-методичне керівництво протитуберкульозною роботою загальних лікувально-профілактичних закладів згідно із чинними нормативно-правовими документами. На них покладаються такі завдання:

1. Попередження туберкульозу:

- Аналіз епідемічної ситуації й ефективності протитуберкульозних заходів;

- Разом із СЕС та лікувально-профілактичними закладами планування вакцинації та ревакцинації БЦЖ, яку проводять лікувально-профілактичні заклади загальної мережі;

- Госпіталізація бактеріовиділювачів, ізоляція новонароджених від бактеріовиділювачів;

- Профілактика туберкульозу серед контактних осіб (хіміопрофілактика, дезінфекція у вогнищах туберкульозної інфекції, ревакцинація БЦЖ);

- Диспансеризація контактних і санітарно-освітня робота з ними;

- Проведення разом із СЕС і ветеринарною службою заходів щодо попередження туберкульозу серед людей і тварин.

2. Своєчасне виявлення хворих на туберкульоз:

3. Лікування хворих на туберкульоз:

4. Диспансеризація:

- Облік, своєчасне обстеження і залучення до лікування диспансерних контингентів;

- Дотримання диспансерної тактики й обліку диспансерних контингентів.

1.1.4. Районний рівень

Установи районного рівня повинні координувати свою роботу з обласною ланкою протитуберкульозної служби й установами загальної лікувальної мережі (ЗЛМ). В кожному районі є центральна районна лікарня із протитуберкульозним кабінетом, де працює районний фтизіатр, який призначається Районним координатором.

У великих районах може бути районний протитуберкульозний диспансер (зі стаціонаром або без стаціонару).

На районному рівні функціонує Міжвідомча комісія по боротьбі з туберкульозом.

Районний координатор, крім інших обов'язків, відповідає за ведення "Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)" і проведення спільної роботи установ загальної лікарняної мережі і протитуберкульозної служби районного й обласного рівнів.

1.1.5. Загальна лікувальна мережа (ЗЛМ)

На цьому рівні працюють поліклініки, сімейні лікарі, міські і сільські лікарні, фельдшерсько-акушерські пункти (ФАПи) та ін. лікувальні установи загальної лікарняної мережі. Лікувальні установи загальної лікарняної мережі - це лікувальні установи, куди пацієнти із симптомами туберкульозу звертаються за допомогою і де в більшості випадків повинен проводитися завершальний етап лікування хворого на туберкульоз.

При підозрі на туберкульоз лікар загальної лікувальної мережі направляє пацієнта в районний протитуберкульозний диспансер. Деякі лікувальні установи загальної лікувальної мережі мають можливість проведення первинної діагностики.

Після проведення первинної діагностики (дослідження 3 мазків мокротиння і рентгенологічного дослідження) пацієнта направляють до фтизіатра (районного або обласного) для підтвердження діагнозу.

Медпрацівники загальної лікувальної мережі зобов'язані:

- Знати симптоми туберкульозу і вміти правильно поставити діагноз туберкульозу.

- При підозрі на туберкульоз направити пацієнта на дослідження мокротиння чи доставити вже зібрані зразки мокротиння в лабораторію.

- Проводити лікування, включаючи лікування під безпосереднім спостереженням у фазі продовження лікування.

- Здійснювати санітарно-освітню роботу серед хворих і членів їхніх родин.

- Знаходити хворих, що не прийшли на лікування.

- Вести "Медичні картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" і надавати їх Районному координатору з туберкульозу в ході кураторських візитів.

- Для контролю лікування направляти пацієнтів, що проходять лікування, на дослідження мокротиння чи відправляти вже зібрані зразки мокротиння.

- Повідомляти Районного координатора про пацієнтів, що закінчують або переривають курс лікування.

Центральна районна лікарня (міська районна лікарня або територіальне медичне об'єднання).

1. Поліклінічне відділення будь-якого профілю організовує і проводить протитуберкульозні заходи:

- Організовує профілактичні огляди (туберкулінодіагностика, флюорографія, мазок харкотиння) населення з груп ризику на туберкульоз.

- Рентгенологічне відділення (кабінет) веде картотечний або комп'ютерний облік населення району з груп ризику, яке підлягає флюорографічному обстеженню, та організовує його обстеження.

- Забезпечує проведення мазку харкотиння у хворих, що кашляють протягом 3 тижнів і більше, з патологією, виявленою на флюорографії.

- Направляє до фтизіатра хворих на туберкульоз і з підозрою на цю недугу.

- Проводить контрольовану амбулаторну антимікобактеріальну терапію (хіміопрофілактику) за призначенням фтизіатра.

- Проводить лікарські конференції щодо випадків несвоєчасного виявлення туберкульозу та смерті від нього.

- Проводить санітарно-освітню роботу щодо туберкульозу.

2. Стаціонарне відділення будь-якого профілю проводить заходи щодо діагностики, лікування і профілактики туберкульозу серед своїх хворих.

- Всім стаціонарним хворим проводять рентгенфлюорографічне дослідження при наявності легеневих симптомів і кашлю протягом З тижнів і більше, при виявленні змін у легенях - бактеріоскопія харкотиння на мікобактерії туберкульозу.

- При підозрі на туберкульоз хворих вчасно консультують із фтизіатром.

- Проводять хіміопрофілактику туберкульозу контактним особам із хворими на туберкульоз.

- Якщо госпіталізований у відділення хворий не завершив основний курс хіміотерапії чи хіміопрофілактику, то їх продовжують у відділенні.

3. Сімейні лікарі проводять заходи щодо діагностики, лікування і профілактики туберкульозу серед своїх хворих:

- Проводять рентгенфлюорографічне дослідження при наявності легеневих симптомів і кашлю протягом 3 тижнів і більше, при виявленні змін у легенях - бактеріоскопія харкотиння на мікобактерії туберкульозу.

- При підозрі на туберкульоз хворих вчасно консультують із фтизіатром.

- Проводять хіміопрофілактику контактним особам із хворими на туберкульоз.

- Якщо хворий на туберкульоз не завершив основний курс хіміотерапії, здійснюють контрольоване лікування на амбулаторному етапі.

4. Санітарно-епідеміологічна станція здійснює керівництво й контроль за протитуберкульозними заходами, у тому числі через міжвідомчу протитуберкульозну комісію:

- Разом із фахівцями районних лікарень складає плани туберкулінодіагностики, вакцинації та ревакцинації БЦЖ, рентгенфлюорографічних оглядів населення з груп ризику й контролює вчасне й належне їх виконання.

- Забезпечує лікувально-профілактичні заклади вакциною БЦЖ і туберкуліном.

- Веде облік хворих на заразні форми туберкульозу згідно з екстреними повідомленнями і проводить разом із фтизіатром обстеження й оздоровчі заходи у вогнищах туберкульозної інфекції, поточну і заключну дезінфекцію, хіміопрофілактику, бере участь у поліпшенні житлових умов.

- Контролює дотримання санітарно-протиепідемічних, у т. ч. протитуберкульозних, заходів у всіх лікувально-профілактичних та інших закладах, установах, організаціях.

- Разом із ветеринарною та протитуберкульозною службами складає план протитуберкульозних заходів серед тварин.

- Аналізує епідемічну ситуацію з туберкульозу і розробляє заходи щодо її поліпшення.

5. Сільська дільнична лікарня, лікарська амбулаторія безпосередньо займається протитуберкульозними заходами (профілактика, виявлення, діагностика туберкульозу) на своїй дільниці, у т. ч. шляхом організації цих заходів на фельдшерсько-акушерських пунктах (ФАП) та фельдшерських пунктах (ФП):

- Планує і бере участь у проведенні бригадної туберкулінодіагностики вакцинації та ревакцинації БЦЖ, флюорографії в групах ризику, бактеріоскопії мазка харкотиння.

- Дообстежує хворих із сумнівним діагнозом і направляє їх на консультацію до фтизіатра.

- Підвищує рівень знань середніх медичних працівників, ФАП, ФП і населення дільниці.

6. Фельдшерсько-акушерський пункт, фельдшерський пункт є відповідальним за повноту і вчасність забезпечення протитуберкульозних заходів.

- Складає і реалізує комплексні плани боротьби з туберкульозом.

- Веде картотеку хворих на туберкульоз і осіб, які підлягають туберкулінодіагностиці та флюорографії.

- Усіх осіб із легеневими симптомами та тих, що кашляють протягом 3 тижнів і більше, направляє в дільничну лікарню, лікарську амбулаторію або центральну районну лікарню на рентгенологічне обстеження та мікроскопію харкотиння у разі виявлення патологічних змін у легенях, інколи самостійно здійснює трьохразовий забір харкотиння, зберігає його в спеціальному холодильнику та транспортує в найближчу клінічну лабораторію для мікроскопії за Ціль-Нільсенем.

- Бере участь у бригадній туберкулінодіагностиці та ревакцинації БЦЖ дітей.

- Усіх підозрілих на туберкульоз направляє до фтизіатра.

- За призначенням лікаря здійснює амбулаторне доліковування хворих, хіміопрофілактику, заходи у вогнищах туберкульозної інфекції разом із фтизіатром та епідеміологом.

- Проводить протитуберкульозні заходи разом із сільськогосподарськими підприємствами, що розташовані на території обслуговування.

- Бере участь у підготовці проектів рішень сільських та селищних рад із питань комплексної протитуберкульозної роботи, здійснює контроль за їх виконанням, проводить санітарно-освітню роботу.

1. Уряд країни (Кабінет Міністрів, Президент):

- Затверджує Програму контролю за туберкульозом в Україні та виділяє кошти, необхідні для її реалізації.

- Затверджує регламентуючі документи для виконання НТП на національному та регіональних рівнях.

- Регламентуючими наказами зобов'язує різні міністерства та відомства виконувати Національну програму та надавати в Центральний відділ НТП плани та звіти про роботу.

- Контролює роботу центрального органу Національної програми (звіти двічі на рік про ситуацію з туберкульозом в Україні та обсяги виконання програми).

2. Державні адміністрації областей, уряд Автономної Республіки Крим, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації розробляють та затверджують галузеві та регіональні заходи, пов'язані з виконанням НТП, та забезпечують їх фінансування. Залучають до виконання НТП управління, причетні до питань виявлення, лікування та профілактики туберкульозу.

Здійснюють фінансування НТП та контроль за витратою коштів, виділення коштів для соціальної підтримки хворих на туберкульоз протягом основного курсу хіміотерапії, забезпечення протитуберкульозних закладів працівниками міліції або охорони, соціальними працівниками.

Заслуховують виконання Національної програми в області (роботу управлінь та Червоного Хреста, облтубдиспансера) 2 рази на рік.

3. Міністерства та відомства, причетні до виконання Національної програми контролю за туберкульозом:

Міністерство юстиції: затвердження нормативних документів та стандартних звітно-облікових форм;

Міністерство фінансів: забезпечення регулярного надходження фінансування на заходи по виконанню НТП.

Міністерство освіти, культури, сім'ї та молоді: підтримка освітніх та інформаційних програм для населення в рамках специфіки роботи міністерства. Робота координується із Центральним відділом НТП шляхом складання планів про роботу та звітів двічі на рік.

Міністерство праці та соціальної політики: залучення через різні соціальні програми непрацюючих осіб до флюорографічного обстеження для активного виявлення туберкульозу в соціальних групах ризику. Робота координується із Центральним відділом НТП шляхом складання планів про роботу та звітів двічі на рік.

Державний комітет інформаційної політики, телебачення й радіомовлення України: систематично висвітлювати в засобах масової інформації хід реалізації Програми.

Міністерству охорони здоров'я України узагальнювати одержану інформацію й двічі на рік подавати її Президентові України та Кабінету Міністрів України.

4. Неурядові організації координують роботу з центральним або регіональним органом НТП:

- Складання плану роботи по виконанню НТП та звітування в МОЗ України про його здійснення.

- Соціальна підтримка хворих на туберкульоз.

- Робота по підвищенню рівня прихильності до лікування хворих на туберкульоз.

- Освітні та інформаційні програми для населення, учнів, студентів по профілактиці туберкульозу та ВІЛ/СНІДу.

Виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу підтверджується в спеціалізованих протитуберкульозних установах.

Мета: виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб із клінічними чи рентгенологічними симптомами, що повинні бути обстежені для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.

Відповідальні особи: Обласний/районний координатор НТП.

Виявлення туберкульозу здійснюють: лікарі всіх спеціальностей та працівники лабораторії 1 рівня за кураторської допомоги районного координатора НТП (районний фтизіатр).

Основними обов'язками Районного координатора (фтизіатра) є:

1. Реалізація НТП разом з установами загальної лікувальної мережі.

2. Ведення "Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)" і контроль за його заповненням, контроль за проведенням мікроскопії мокротиння і посіву як до початку, так і в процесі лікування, за правильністю реєстрації результатів цих досліджень.

3. Контроль лікування хворих на туберкульоз на районному рівні:

- слідкувати за призначенням стандартних режимів антимікобактеріальної терапії;

- дотримання контрольованості лікування під безпосереднім наглядом медичного працівника протягом усього курсу лікування;

- дотримання термінів лікування та моніторингу за лікуванням;

- стежити за тим, щоб у пацієнтів, що пройшли повний курс лікування, медична картка закривалася після консультації з медичними працівниками обласного рівня про остаточний наслідок лікування;

- слідкувати, щоб мокротиння досліджувалося на наявність M. tuberculosis і у встановлений термін відсилалося в обласну референс-лабораторію для проведення культурального дослідження;

- заключати договір з терапевтами, сімейними лікарями для проведення контрольованого лікування на амбулаторному етапі та забезпечувати їх протитуберкульозними препаратами для цих хворих (див. у додатку "Згода щодо забезпечення лікування хворого на туберкульоз").

4. Надавати допомогу медичним працівникам у розширенні можливостей щодо виявлення випадків туберкульозу всіма районними лікувальними установами (загальної лікувальної мережі та протитуберкульозного диспансеру).

5. Облік запасу протитуберкульозних препаратів, контейнерів для збору мокротиння, предметних скелець, лабораторних реактивів і звітних форм на районному рівні.

6. Розробка і проведення разом з обласними і неурядовими установами заходів щодо санітарної освіти і забезпечення необхідним навчальним матеріалом хворих на туберкульоз і всього населення.

7. Проведення протиепідемічної роботи у вогнищах туберкульозної інфекції, насамперед у сільських районах, де можливі випадки несвоєчасної діагностики, первинної медикаментозної стійкості і випадки смерті від туберкульозу;

8. Забезпечення лікарів загальнолікарняної мережі нормативними документами по виявленню туберкульозу; підвищення знання медичних працівників загальної лікувальної мережі про симптоми туберкульозу і способи діагностики цього захворювання.

9. Забезпечення якості роботи лабораторії 1 рівня.

10. Разом із СЕС та лікувально-профілактичними закладами складання планів туберкулінодіагностики, флюорографії та бактеріологічної діагностики, які здійснюють заклади загальної мережі; формування груп ризику щодо туберкульозу в амбулаторно-поліклінічних закладах.

11. Дообстеження осіб з підозрою на туберкульоз у протитуберкульозних закладах.

Районний координатор НТП зобов'язаний забезпечити:

1. Правильність заповнення "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)" шляхом проведення навчальних курсів для лікарів загальної медичної мережі.

2. Організацію правильного збору мокротиння в пацієнтів з підозрою на туберкульоз.

3. Правильність збереження і транспортування зразків мокротиння.

4. Розшук пацієнтів з підозрою на туберкульоз, які не з'явилися на повторний прийом.

3.1. Виявлення туберкульозу за зверненням в заклади загальнолікарняної мережі (ЗЛМ) за методом мікроскопії мазка та рентгенофлюорографії

Проводиться у три етапи:

1. Збір скарг і анамнезу.

2. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

3. Триразове дослідження мокротиння на кислотостійкі бактерії (КСБ).

При наявності скарг підозрілих на туберкульоз (є кашель протягом 3 тижнів і більше, з виділенням мокротиння, який супроводжується втратою маси тіла; втомлюваністю; лихоманкою; потінням вночі; біллю в грудній клітці; втратою апетиту; кровохарканням) пацієнт направляється на рентгенфлюорографічне обстеження в 2-х проекціях (прямій та боковій). Якщо на рентген/флюорограмі виявлені будь-які зміни, пацієнт направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ. Якщо за яких-небудь умов рентгенфлюорографічне обстеження не доступне - пацієнт із симптомами, підозрілими на туберкульоз, направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ.

Зібрані зразки мокротиння повинні бути відіслані в лабораторію для дослідження методом мікроскопії на КСБ. Перед відправленням зразків мокротиння медпрацівник повинен заповнити "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)" і додати його до зразків мокротиння.

Це "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)" відправляється в лабораторію з усіма трьома зразками мокротиння та опис зразків мокротиння, які направляються в лабораторію (ф. N ТБ 05а).

Три варіанти тактичних дій для установ загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу:

1. При виявленні кислотостійких бактерій (КСБ) хоча б у 1 аналізі мокротиння і наявності рентгенологічних змін у легенях пацієнта направляють у протитуберкульозну установу для подальшого обстеження з метою підтвердження діагнозу туберкульозу.

2. У випадку, якщо КСБ не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків мокротиння, а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії, пацієнт повинний бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозну установу.

3. У випадку, якщо КСБ не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків мокротиння, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле утворення, порожнина, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, пацієнт повинний бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, у протитуберкульозну установу.

Відповідальність за порушення послідовності дій щодо виявлення туберкульозу несе лікар та завідувач підрозділу, в який звернувся пацієнт.