|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 137-2/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 05.06.2000 N 124/345 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
------------------------------------------------------------------------------------
|Дата| N | Прізвище, |Скарги|Темпе-|Арте- |Проба |Часто-|Висновок огляду| Підпис |
| |п/п| ім'я та | |ратура|ріаль-| на | та | |медичного |
| | |по батькові| | тіла | ний |алко- |пульсу| |працівника|
| | | | | | тиск | голь | | | |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| | | | | | | | | | |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| | | | | | | | | | |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| | | | | | | | | | |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| | | | | | | | | | |
|----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------|
| | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 149/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 13.12.1999 N 290 |
------------------------------------------------------------------
РЕЄСТРАЦІЙНА ГЕНЕТИЧНА КАРТА
Прізвище, ім'я та по батькові хворого ___________________________
__________________________________________________________________
Домашня адреса __________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________ Телефон ___________________________
ПРОБАНД
1. Прізвище, ім'я по батькові хворого ___________________________
__________________________________________________________________
2. Для заміжніх жінок - дівоче прізвище _________________________
3. Національність _______________________________________________
4. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
5. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Місце народження: область ________________, район ____________
населений пункт __________________________________________________
7. Місце проживання: область _______________, район _____________
населений пункт ________________, вулиця _________________________
будинок N _____ квартира N _________ тел: ________________________
8. Тривалість проживання у зазначеному місці (років) ____________
9. Проживання в районах, контрольованих у зв'язку з аварією на
---
ЧАЕС (так - 1, ні - 2) | |
---
10. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) ________________________________
11. Тривалість проживання в зоні (місяців) ______________________
12. Соціальний стан: селянин - 1, робітник - 2, службовець - 3,
студент - 4, військовий - 5, не працює - 6, підприємець - 7,
---
невідомо - 8 | |
---
13. Освіта: неповна середня - 1, середня - 2, середня
спеціальна - 3, вища - 4, невідомо - 5 ---
| |
---
14. Чи був контакт з професійною шкідливістю (так - 1,
---
ні - 2) | |
---
15. Якщо так, то вказати, який саме _____________________________
__________________________________________________________________
ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД
(Скарги, фенотип, антропометричні виміри)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Антропометричні дані | Будова тіла |Артеріальний тиск: _____ мм. рт. ст.|М'язовий тонус: |
|маса тіла ________ г |--- --- |Велике тім'ячко: _____ мм х ____ мм |--- |
|зріст ___________ см || | пропорційна, | | непропорційна|Мале тім'ячко: ____ мм х ____ мм || | норма |
|від голови ______ см |--- --- |____________________________________|--- |
|від грудей ______ см |Асиметрія тіла: --- |Колір шкіри: _______________________|--- |
|частота дихання | | | не виявлена |____________________________________|| | гіпотонія ________|
|__________ за хвилину| --- |Підшкірна жирова клітовина: |--- __________________|
|частота серцевих |--- |____________________________________|--- |
|скорочень ___________|| | виявлена _____________________|____________________________________|| | гіпертонус _______|
|ударів за хвилину |--- |____________________________________|---___________________|
| |--- |Голос: _____________________________|______________________|
| || | вуха _________________________|Плач: ______________________________|Поза: |
| |--- | |Рухи в суглобах: |
| |--- | | |
| || | обличчя ______________________| | |
| |--- | | |
| |--- | | |
| || | очні щілини __________________| | |
| |--- | | |
| |--- | | |
| || | зіниці _______________________| | |
| |--- | | |
| |--- | | |
| || | райдужки _____________________| | |
| |--- | | |
| |--- | | |
| || | грудна клітина _______________| | |
| |--- | | |
| |--- | | |
| || | живіт ________________________| | |
| |--- | | |
| |--- | | |
| || | руки _________________________| | |
| |--- | | |
| |--- | | |
| || | ноги _________________________| | |
| |--- | | |
| |--- | | |
| || | пульс ________________________| | |
| |--- | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
КАРТА ФЕНОТИПУ
---------------------------------------------------------------------------------
| Розміри печінки: |Деформації: --- |Особливі риси обличчя:|
|--- | | | не виявлені,|--- |
|| | не збільшені | --- || | грубі риси |
|--- | --- |--- |
|--- | | | виявлені |--- |
|| | збільшені _____________| --- || | пташиноподібні |
|--- |--- |--- |
|Розміри селезінки: || | череп __________________|--- інші _____________|
|--- |--- || | __________________|
|| | не збільшені |--- |--- |
|--- || | грудна клітина _________| |
|--- |--- | |
|| | збільшені _____________|--- | |
|--- || | хребет _________________| |
|Центральна нервова система:|--- | |
|--- |--- | |
|| | судоми ________________|| | руки ___________________| |
|--- |--- | |
|--- |--- | |
|| | атаксія _______________|| | ноги ___________________| |
|--- |--- | |
|--- врождена глухота/ | | |
|| | приглуховатість _______| | |
|--- _______________________| | |
|--- | | |
|| | врождена сліпота ______| | |
|--- | | |
|--- | | |
|| | інше __________________| | |
|--- | | |
---------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
| | Н | (1) | Дизмофії | Опишіть | Хто |Яким методом|
| | О | ВВР | | детально |діагностував|підтверджено|
| | Р |------------+-----------|всі виявлені|(фах лікаря)|діагноз ВВР |
| | М |під- |діаг- | не |вияв-| симптоми | | |
| | А |сум- |носто-|вияв-|лені | | | |
| | |нівом| вані |лені | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Шкіра |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Похідні шкіри |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|М'язи |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Вуха |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Обличчя |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Щілина очей |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Очі |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Ніс |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Фільтр |---| | | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| | | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Губи |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Ротова порожнина|---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Зуби |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Язик |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Піднебіння |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Шия |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Соски |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
---------------
(1) Врождені вади розвитку.
----------------------------------------------------------------------------------------
| | Н | 1 | Дизмофії | Опишіть | Хто |Яким методом|
| | О | ВВР | | детально |діагностував|підтверджено|
| | Р |------------+-----------|всі виявлені|(фах лікаря)|діагноз ВВР |
| | М |під- |діаг- | не |вияв-| симптоми | | |
| | А |сум- |носто-|вияв-|лені | | | |
| | |нівом| вані |лені | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Легені |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Діафрагмальна кила| | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Серце |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Органи черевневої |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|порожнини || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Печінка |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Селезінка |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Кишечник |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Сечовивідна |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|система || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Статеві органи |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Хребет |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Верхні кінцівки |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|ключиці |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|плече |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|передпліччя |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|нігті |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|пальці |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Нижні кінцівки |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|стегно |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|гомілки |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|надколінник |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|ступні |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Ендокринна система|---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Щитовидна залоза |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Наднирники |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------|
| Примітки ____________________________________________________________________________|
|______________________________________________________________________________________|
|______________________________________________________________________________________|
----------------------------------------------------------------------------------------
БАТЬКИ ПРОБАНДА
------------------------------------------------------------------------
| |Мати пробанда|Батько пробанда|
|----------------------------------------+-------------+---------------|
|1. Прізвище, ім'я по батькові хворого | | |
|________________________________________| | |
| | | |
|2. Національність ______________________| | |
| | | |
|3. Дата народження ------------------- | | |
| ------------------- | | |
| (число, місяць, рік) | | |
| | | |
|4. Місце народження: область | | |
|________________________________________| | |
|район __________________________________| | |
|населений пункт ________________________| | |
| | | |
|5. Місце проживання: область | | |
|________________________________________| | |
|район __________________________________| | |
|населений пункт ________________________| | |
|вулиця ____________, буд. _____________,| | |
|кв. ______________ | | |
| | | |
|6. Тривалість проживання у зазначеному | | |
|місці (років) __________________________| | |
| | | |
|7. Проживання в районах,контрольованих | | |
|у зв'язку з аварією на ЧАЕС (так - 1, | | |
| --- | | |
|ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|8. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) ________| | |
|_________________________________ --- | | |
| | | | | |
| --- | | |
|9. Тривалість проживання в зоні | | |
|(місяців) | | |
| | | |
|10. Соціальний стан: селянин - 1, | | |
|робітник - 2, службовець - 3, --- | | |
|студент - 4, військовий - 5, не | | | | |
|працює - 6, підприємець - 7, --- | | |
|невідомо - 8 | | |
| | | |
|11. Освіта: неповна середня - 1, | | |
|середня - 2, середня спеціальна - 3, | | |
| --- | | |
|вища - 4, невідомо - 5 | | | | |
| --- | | |
| | | |
|12. Чи був контакт з професійною --- | | |
|шкідливістю (так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|13. Якщо так, то вказати, який саме | | |
|________________________________________| | |
| --- | | |
|14. Паління (так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|15. Приблизна кількість випалених | | |
|цигарок за добу ________________________| | |
| | | |
|16. Скільки років постійно палите: менше| | |
|року - 1, 2 роки - 2, 2 - 5 років - 3, 5| | |
| --- | | |
