|вагітностей матері |--- --- --- |
|(вказати кількість): || | відсутні | | невідомі | | виявлені: |
|--- |--- --- --- |
|| | доношені ________________|--- --- |
|--- || | Токсоплазмоз | | Полігідрамніон |
|--- |--- --- |
|| | недоношені ______________|--- Цитомегаловірусна --- |
|--- || | інфекція | | Олігогідрамніон |
|--- народжені живими, живі |--- --- |
|| | в даний час |--- --- |
|--- _________________________|| | Краснуха | | Паління |
| |--- --- |
|--- народжені живими, померли|--- --- |
|| | на даний час || | Сифіліс | | Вживання алкоголю |
|--- _________________________|--- --- |
| |--- Гіпертермія --- |
|--- || | в I триместрі (>38 град) | | Вживання наркотиків|
|| | аборти спонтанні ________|--- --- |
|--- |--- |
|--- || | Цукровий діабет ____ (типу) |
|| | аборти індуковані _______|--- |
|--- |--- Прийом медикаментів |
|--- || | (вказати,яких і в якому |
|| | невідомо ________________|--- терміні вагітності): |
|--- |_______________________________ |
| |_______________________________ |
| | |
| |--- Інші (вкажіть які): |
| || | ___________________________ |
| |--- ___________________________ |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|III. Заходи пренатальної діагностики під час даної вагітності: |
|1. УЗД до 28 тижнів 2. Інші методи: |
|--- ВВР діагностовані в терміні _____ тижнів.|
|| | Рівень альфафетопротеїну Діагноз ________________________________ |
|--- ________________________________________ |
|--- ________________________________________ |
|| | Не проведена в сироватці крові |
|--- |
|--- |
|| | Невідомо |
|--- |
|--- |
|| | Поведена |
|--- |
|--- амніоцентез (вказати місце проведення): |
|| | _______________________________________ |
|--- |
---------------------------------------------------------------------------------------
IV. Генеалогічний анамнез
(відмітьте наявність ознак у родичів дитини в межах 3-4
поколінь, вкажіть, у кого в родичів спостерігались)
---
| | Безплідний шлюб: ____________________________________________
---
---
| | Невиношування вагітності: ___________________________________
---
---
| | Мертвонародження: ___________________________________________
---
---
| | Дитяча смертність: __________________________________________
---
--- Вроджені вади розвитку (вказати які, якщо відомо):
| | _____________________________________________________________
--- _____________________________________________________________
---
| | Розумова відсталість: _______________________________________
---
---
| | Відставання у зрості: _______________________________________
---
---
| | Наявність дизморфічних ознак: _______________________________
---
---
| | Інше: _______________________________________________________
---
V. Дані об'єктивного обстеження:
Дата огляду ____/____/____.
Вік дитини на час огляду: ____ днів ____ год.
----------------------------------------------------------------------------------------
| | Н | (1) | Дизмофії | Опишіть | Хто |Яким методом|
| | О | ВВР | | детально |діагностував|підтверджено|
| | Р |------------+-----------|всі виявлені|(фах лікаря)|діагноз ВВР |
| | М |під- |діаг- | не |вияв-| симптоми | | |
| | А |сум- |носто-|вияв-|лені | | | |
| | |нівом| вані |лені | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Шкіра: | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|колір |---| | | | | | | |
| || || | | | | | | |
| |---| | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|ураження | | --- | --- | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|плями кольору кави| | --- | --- | | | | | |
|з молоком кількіс-| | | | | | | | | | | | |
|тю >1 чи розміром | | --- | --- | | | | | |
|>1 см | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Голова: |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|аненцефалія | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|черепно-мозкова | | | --- | | | | | |
|кила | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|гідроцефалія | | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|мікроцефалія | | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Обличчя |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Очі: |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|анірідія | | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|анофтальм | | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|мікрофтальм | | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Ніс |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Рот: |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|розщелина верхньої| | | --- | | | | | |
|губи | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|розщелина | | | --- | | | | | |
|піднебіння | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Вуха: |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|мікротія | | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|анотія | | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Шия |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Грудна клітка |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Легені: |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|діафрагмальна кила| | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Серце |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Живіт: |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|омфалоцеле | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|гастрошизис | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|екстрофія сечового| | | --- | | | | | |
|міхура | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|екстрофія клоаки | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Шлунково-кишковий |---| --- | --- | | | | | |
|тракт: || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|атрезія стравоходу| | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|атрезія ануса | | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|атрезія/стеноз | | --- | --- | | | | | |
|прямої кишки | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Статеві органи: |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|крипторхізм | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|епіспадія | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|гіпоспадія | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Тулуб |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Хребет: |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|спино-мозкова кила| | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Верхні кінцівки: |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|полідактилія | | | --- | | | | | |
|преаксіальна | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|полідактилія | | | --- | | | | | |
|постаксіальна | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|редукційні вади | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Нижні кінцівки: |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|полідактилія | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|редукційні вади | | | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|синдром каудальної| | | --- | | | | | |
|регресії | | | | | | | | | | |
| | | | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Синдром Дауна | | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Примітки: | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
---------------
(1) Вроджені вади розвитку.
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення "Повідомлення про народження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку, хромосомної та спадкової патології" (ф. N 149-1/о)
Ф. N 149-1/о "Повідомлення про народження дитини та
обстеження на наявність вроджених вад розвитку, хромосомної та
спадкової патології" заповнюється лікарями акушер-гінекологом і
неонатологом пологового стаціонару, на підставі первинних медичних
облікових документів: "Обмінна карта" (ф. N 11З/о); "Історія
пологів" (ф. N 096/о); "Карта розвитку новонародженого"
(ф. N 097/о).
Зазначене повідомлення є первинним медичним документом для
складання "Реєстраційної генетичної карти" (ф. N 149/о) і
надсилається в кабінет (консультацію) з медичної генетики протягом
3 днів після виписки, переведення чи смерті новонародженого.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 149-2/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 13.12.1999 N 290 |
-----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією
----------------------------------------------------------------------------------------------------
| Область __________________________________________________|
| |
|Найменування лікувально-профілактичної установи __________________________________________________|
| |
| I. Дані про дитину: | II. Дані про матір: | III. Дані про батька: |
|Прізвище _______________________|Прізвище _______________________|Прізвище _______________________|
|________________________________|________________________________|________________________________|
|Ім'я ___________________________|Ім'я ___________________________|Ім'я ___________________________|
|По батькові ____________________|По батькові ____________________|По батькові ____________________|
|________________________________|________________________________|________________________________|
|Дата народження: ____/____/____ |Дата народження: ____/____/____ |Дата народження: ____/____/____ |
| --- --- |-----------------------------------------------------------------|
|Стать: | | чол., | | жін. |Свідоцтво про народження: серія _______ N _____________ |
| --- --- |-----------------------------------------------------------------|
|Домашня адреса: | |
|Індекс _________________________| |
|Область ________________________| |
|Район __________________________| |
|Місто __________________________| |
|Село ___________________________| |
|Вулиця _________________________| |
|Будинок _______, кв. ___________| |
|--------------------------------- |
| IV. Генеалогічний анамнез (відмітьте наявність ознак у родичів в межах 3 - 4 поколінь, вкажіть у |
|кого в родичів спостерігались) |
|--- --- Вроджені вади розвитку (вказати які, якщо відомо): |
|| | Безплідний шлюб: ____________________ | | __________________________________________________ |
|--- --- |
|--- --- |
|| | Невиношування вагітності ____________ | | Розумова відсталість: ____________________________ |
|--- --- |
|--- --- |
|| | Мертвонародження ____________________ | | Відставання у зрості: ____________________________ |
|--- --- |
|--- --- |
|| | Дитяча смертність ___________________ | | Наявність дизморфічних ознак: ____________________ |
|--- --- |
|--- |
|| | Інше ________________________________ |
|--- |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
V. Антропометричні дані дитини (на час огляду): вага ____ г,
зріст ____ см, обвід голови ____ см, обвід грудей ____ см,
В. тім'ячко ____ х ____ см. М. тім'ячко ____ х ____ см.
------------------------------------------------------------------------
| | Зміни |Опишіть детально всі | Хто | Яким |
| |-----------| виявлені симптоми |діагнос-|методом |
| |вияв-| не |(включаючи ВВР після | тував |підтвер-|
| |лені |вияв-|оперативної корекції)| фах | джено |
| | |лені | | лікаря |діагноз |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Шкіра | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|плями кольору кави| --- | --- | | | |
|з молоком кількі- | | | | | | | | | |
|стю >1 чи розміром| --- | --- | | | |
|>1 см | | | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Чоло (скошене, | --- | --- | | | |
|виступаюче) | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Вуха | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|мікро/антонія/ | --- | --- | | | |
|атрезія | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|преарикулярні | --- | --- | | | |
|вирости | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Волосся | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Очі | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|мікро/анофтальмія | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|повіки | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|зіниці (округлі, | --- | --- | | | |
|симетричні) | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Рот | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Язик | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Грудна клітка | --- | --- | | | |
|(деформації) | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Серце | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Живіт | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|діастаз | --- | --- | | | |
|м'язів/кила | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|органи черевної | --- | --- | | | |
|порожнини | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Спина | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|шия (форма) | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|тулуб (форма, | --- | --- | | | |
|ямки, волосся) | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|симетрія | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|Статеві органи | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|статеві губи | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|клітор | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|яєчка (опущені, | --- | --- | | | |
|однакові) | | | | | | | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|
|статевий член | --- | --- | | | |
