|район __________________________________| | |
|населений пункт ________________________| | |
| | | |
|5. Місце проживання: область | | |
|________________________________________| | |
|район __________________________________| | |
|населений пункт ________________________| | |
|вулиця ____________, буд. _____________,| | |
|кв. ______________ | | |
| | | |
|6. Тривалість проживання у зазначеному | | |
|місці (років) __________________________| | |
| | | |
|7. Проживання в районах,контрольованих | | |
|у зв'язку з аварією на ЧАЕС (так - 1, | | |
| --- | | |
|ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|8. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) ________| | |
|_________________________________ --- | | |
| | | | | |
| --- | | |
|9. Тривалість проживання в зоні | | |
|(місяців) | | |
| | | |
|10. Соціальний стан: селянин - 1, | | |
|робітник - 2, службовець - 3, --- | | |
|студент - 4, військовий - 5, не | | | | |
|працює - 6, підприємець - 7, --- | | |
|невідомо - 8 | | |
| | | |
|11. Освіта: неповна середня - 1, | | |
|середня - 2, середня спеціальна - 3, | | |
| --- | | |
|вища - 4, невідомо - 5 | | | | |
| --- | | |
| | | |
|12. Чи був контакт з професійною --- | | |
|шкідливістю (так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|13. Якщо так, то вказати, який саме | | |
|________________________________________| | |
| --- | | |
|14. Паління (так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|15. Приблизна кількість випалених | | |
|цигарок за добу ________________________| | |
| | | |
|16. Скільки років постійно палите: менше| | |
|року - 1, 2 роки - 2, 2 - 5 років - 3, 5| | |
| --- | | |
|і більше - 4, невідомо - 5 | | | | |
| --- | | |
| | | |
|17. Палили до народження пробанда | | |
| --- | | |
|(так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|18. Постійно вживаєте каву (так - 1, ---| | |
|ні - 2) | || | |
| ---| | |
| | | |
|19. Скільки років постійно вживаєте | | |
|каву: менше року - 1, 1 - 2 роки - 2, | | |
|2 - 5 років - 3, 5 і більше - 4, | | |
| --- | | |
|невідомо - 5 | | | | |
| --- | | |
| --- | | |
|20. Наркоманія (так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|21. Як часто вживаєте алкоголь: один раз| | |
|на місяць - 1, 1 раз на тиждень - 2, ---| | |
|2 рази на тиждень - 3, частіше - 4 | || | |
| ---| | |
| | | |
|22. Наявність хронічних захворювань | | |
|перед народженням пробанда (так - 1, | | |
| --- | | |
|ні - 2, невідомо - 3) | | | | |
| --- | | |
|23. Якщо так, вказати які ______________| | |
|________________________________________| | |
| --- | | |
|24. Кровний шлюб (так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
|25. Захворювання у даний час ___________| | |
|________________________________________| | |
|________________________________________| | |
| | | |
|26. Додаткові дані _____________________| | |
|________________________________________| | |
|________________________________________| | |
------------------------------------------------------------------------
ХВОРІ ЧЛЕНИ РОДИНИ
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,
---
двоюрідний - З, троюрідний, інші член родини - 4) | |
---
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
4. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Дата смерті -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,
---
двоюрідний - З, троюрідний, інші члени родини - 4) | |
---
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
4. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Дата смерті -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,
---
двоюрідний - З, троюрідний, інші члени родини - 4) | |
---
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
4. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Дата смерті -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
РОДОВІД
_________________________________________________________________
III
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
II
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
I
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
0 (пробанд)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
I
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
II
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
III
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N по родоводу| Прізвище, ім'я | Діагноз (згідно з МКХ-10) |
|-------------+------------------+-------------------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------
17. Діагноз клінічний ___________________________________________
18. Дата встановлення "____" _____________________ ____ р.
19. Прізвище лікаря-генетика __________________, підпис _________
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕНЬ
1. Цитологічне підтвердження (каріотип) - для хворих хромосомною
---
патологією (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
(результати основних аналізів)
Дата "____" ___________________ ____ р.
2. Біохімічне підтвердження для хворих спадковими дефектами
---
обміну (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
(результати основних аналізів)
Дата "____" ___________________ ____ р.
3. Молекулярно-генетична діагностика (так - 1, ні - 2,
---
невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
Дата "____" ___________________ ____ р.
---
4. Імунологічне дослідження (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
Дата "____" ___________________ ____ р.
5. Дерматогліфіка Зліва Справа
--- ---
4-х - пальцева долонна складка | | | |
--- ---
--- ---
відсутність дистальної згинальної складки | | | |
--- ---
--- ---
по 3-1 або С-4 пальцях | | | |
--- ---
--- ---
дистальний осьовий трирадіус | | | |
--- ---
--- ---
радіальні петлі на 1, 4 або 5 пальцях | | | |
--- ---
--- ---
надлишок дуг на пальцях | | | |
--- ---
--- ---
інші | | | |
--- ---
6. Ультразвукова діагностика:
---
ЕХО - Е2 (так - 1, ні - 2) | |
---
---
ЕХО - К2 (так - 1, ні - 2) | |
--- ---
УЗД органів черевної порожнини (так - 1, ні - 2) | |
---
__________________________________________________________________
7. Інші методи обстеження (аналіз крові, сечі, калу)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
1. Ультразвукове дослідження до 17 тижнів вагітності ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
2. Ультразвукове дослідження до 28 тижнів вагітності ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
3. Альфа-фетопротеїн в сироватці крові ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
4. Хоріогонічний гонадотропін в сироватці крові ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
---
5. Амніоцентез (так - 1, ні - 2), | |
---
---
6. Біопсія (так - 1, ні - 2) | |
---
---
7. Плацентоцентез (так - 1, ні - 2) | |
---
---
8. Кордоцентез (так - 1, ні - 2) | |
---
ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ КОНСУЛЬТАЦІЇ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прізвище лікаря _______________________ підпис __________________
Консультації спеціалістів
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис (кожного консультанта) ___________________________________
___________________________________
___________________________________
ВИСНОВОК
---
1. Вроджені вади розвитку (так - 1, ні - 2) | |
---
---
2. Ізольована вада (так - 1, ні - 2) | |
---
---
3. Множинні вади (так - 1, ні - 2) | |
---
---
4. Моногенна патологія (аутосомно-домінантна - 1, | |
аутосомно-рецесивна - 2, Х-зчеплена - 3, не виявлено - 4) ---
---
5. Хромосомна патологія (геномна - 1, хромосомна - 2) | |
---
---
6. Мультифакторна патологія (так - 1, ні - 2) | |
---
---
7. Діагноз верифікований | |
---
Дата "____" ____________________ ____ р.
Прізвище лікаря __________________________ Підпис _______________
Рекомендації лікаря-генетика
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата "____" _______________ ____ р.
Прізвище лікаря-генетика ____________________, підпис ___________
Прізвище керівника
медико-генетичного закладу __________________, підпис ___________
Рішення прийняте сім'єю після
проведеної медико-генетичної консультації
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Динаміка обстежень
1. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 149-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 13.12.1999 N 290 |
-----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
про надходження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку (ВВР), хромосомної і спадкової патології
Область ____________________
Найменування лікувально-профілактичної
установи _____________________________
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО
N ____
I. Дані про новонародженого:
Прізвище _____________ Ім'я ____________ По батькові ____________
Дата народження: ________ день _____________ місяць ________ рік.
--- --- ---
Стать: | | чоловіча, | | жіноча, | | невизначена.
--- --- ---
--- ---
Народилась: | | живою, | | мертвою.
--- ---
--- --- --- ---
Пологи: | | одноплідні, | | двійня, | | трійня, | | інше _______.
--- --- --- ---
При багатоплідних пологах народилась по порядку: ________________
--- ---
Пологи: | | вагінальні фізіологічні, | | вагінальні
--- ---
---
ускладнені _______________, | | кесаревий розтин.
---
Гестаційний вік: _________________ тижнів.
--- ---
БЦЖ: | | зроблено, | | не зроблено.
--- ---
Дата: --- виписки, --- переведення, --- смерті ___/ ___/ _______.
| | | | | |
--- --- ---
Місце смерті ____________________________________________________
Дитина переведена в ____________________________________________.
Патанатомічне дослідження: --- проведене в ____, --- не проведене
| | | |
--- ---
Антропометричні дані при народженні: вага ____ г, зріст _____ см,
обвід голови _______ см. Вага плаценти _______ г.
---
| | Вроджені вади розвитку не виявлені
---
---
| | Дизморфічні ознаки не виявлені
---
---
| | Вроджені вади розвитку виявлені (заповнити частину 2)
---
---
| | Дизморфічні ознаки виявлені (заповнити частину 2)
---
Заключний діагноз: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------
|II. Дані про матір Історія пологів N |III. Дані про батька|
|-------------------------------------------------------------------------+--------------------|
|Прізвище __________|Домашня адреса: |1-й половині вагітності |Дата народження: |
|Дівоче прізвище |Індекс ___________________|проживала: |____/____/______ |
|___________________|Область __________________|Індекс ___________________|Місце роботи: |
|Ім'я ______________|Район ____________________|Область __________________|____________________|
|По батькові |Місто ____________________|Район ____________________|____________________|
|___________________|Село _____________________|Місто ____________________|Професія |
|Дата народження: |Вулиця ___________________|Село _____________________|____________________|
|______/_____/______|Будинок ____ квартира ____|Вулиця ___________________| |
|Місце роботи | |Будинок ____ квартира ____| |
|___________________| | | |
|Професія | | | |
|___________________| | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дата заповнення: _____/ _____/________ Прізвище лікаря ________________ Підпис ____________ |
------------------------------------------------------------------------------------------------
Карта реєстрації новонародженої
дитини (плоду) з вродженими вадами
розвитку (ВВР)
(Заповнюється неонатологом пологового
стаціонару. Надсилається в обласну
медико-генетичну консультацію впродовж
3 днів після виписки, переведення
чи смерті новонародженого)
---------------------------------------------------------------------------------------
|I. Результат попередніх |II. Фактори ризику під час даної вагітності: |
|вагітностей матері |--- --- --- |
|(вказати кількість): || | відсутні | | невідомі | | виявлені: |
|--- |--- --- --- |
|| | доношені ________________|--- --- |
|--- || | Токсоплазмоз | | Полігідрамніон |
|--- |--- --- |
|| | недоношені ______________|--- Цитомегаловірусна --- |
|--- || | інфекція | | Олігогідрамніон |
|--- народжені живими, живі |--- --- |
|| | в даний час |--- --- |
|--- _________________________|| | Краснуха | | Паління |
| |--- --- |
|--- народжені живими, померли|--- --- |
|| | на даний час || | Сифіліс | | Вживання алкоголю |
|--- _________________________|--- --- |
| |--- Гіпертермія --- |
|--- || | в I триместрі (>38 град) | | Вживання наркотиків|
|| | аборти спонтанні ________|--- --- |
|--- |--- |
|--- || | Цукровий діабет ____ (типу) |
|| | аборти індуковані _______|--- |
|--- |--- Прийом медикаментів |
|--- || | (вказати,яких і в якому |
|| | невідомо ________________|--- терміні вагітності): |
|--- |_______________________________ |
| |_______________________________ |
| | |
| |--- Інші (вкажіть які): |
| || | ___________________________ |
| |--- ___________________________ |
|-------------------------------------------------------------------------------------|
|III. Заходи пренатальної діагностики під час даної вагітності: |
|1. УЗД до 28 тижнів 2. Інші методи: |
|--- ВВР діагностовані в терміні _____ тижнів.|
|| | Рівень альфафетопротеїну Діагноз ________________________________ |
|--- ________________________________________ |
|--- ________________________________________ |
|| | Не проведена в сироватці крові |
|--- |
|--- |
|| | Невідомо |
|--- |
|--- |
|| | Поведена |
|--- |
|--- амніоцентез (вказати місце проведення): |
|| | _______________________________________ |
|--- |
---------------------------------------------------------------------------------------
IV. Генеалогічний анамнез
(відмітьте наявність ознак у родичів дитини в межах 3-4
поколінь, вкажіть, у кого в родичів спостерігались)
---
| | Безплідний шлюб: ____________________________________________
---
---
| | Невиношування вагітності: ___________________________________
---
---
| | Мертвонародження: ___________________________________________
---
---
| | Дитяча смертність: __________________________________________
---
--- Вроджені вади розвитку (вказати які, якщо відомо):
| | _____________________________________________________________
--- _____________________________________________________________
---
| | Розумова відсталість: _______________________________________
---
---
| | Відставання у зрості: _______________________________________
---
---
| | Наявність дизморфічних ознак: _______________________________
---
---
| | Інше: _______________________________________________________
---
V. Дані об'єктивного обстеження:
Дата огляду ____/____/____.
Вік дитини на час огляду: ____ днів ____ год.
----------------------------------------------------------------------------------------
| | Н | (1) | Дизмофії | Опишіть | Хто |Яким методом|
| | О | ВВР | | детально |діагностував|підтверджено|
| | Р |------------+-----------|всі виявлені|(фах лікаря)|діагноз ВВР |
| | М |під- |діаг- | не |вияв-| симптоми | | |
| | А |сум- |носто-|вияв-|лені | | | |
| | |нівом| вані |лені | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Шкіра: | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|колір |---| | | | | | | |
| || || | | | | | | |
| |---| | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|ураження | | --- | --- | --- | --- | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
