Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Форма роботи: |Назва теми,|Прізвище | Місце | Склад |Кількість|Примітка|
|п/п| |лекція, бесіда,| заходу |і посада | проведення |аудиторії|слухачів | |
| | |вечір запитань,| |виконавця|(найменування| | | |
| | | кіно, радіо- | | |підприємства,| | | |
| | | інформація, | | | закладу, | | | |
| | | виступ | | | клубу тощо) | | | |
| | |по телебаченню,| | | | | | |
| | | розповсюдження| | | | | | |
| | |літератури тощо| | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 039-5/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЩОДЕННИК
обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)
за ___________________ 20 ____ р.
Примітка. Щоденник заповнюється лікарями рентгенологами на
підставі запису "Журналу рентгенологічних досліджень", облікова
форма N 050/о. Відповідно до чисел місяця в графах 2-30 вносяться
дані про види досліджень, які проводяться хворим відповідно з
локалізацією обстежених органів. Числа в графі 3 можуть
дорівнювати сумі чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, але, як правило, повинні
бути меншими цієї суми, так як при одному дослідженні може бути
зроблено просвічування, декілька знімків, електрорентгенограм,
флюорограм тощо.
Аналогічно, співвідношення графи 10 з сумою граф 11-15;
графи 16 з сумою граф 17-21; графи 22 з сумою граф 23-27.
Числа в графі 2 повинні дорівнювати сумі чисел граф 3, 10,
16, 22. Сума чисел в графах 29 і 30 може дорівнювати сумі чисел в
графі 8, 15, 21, 27, але не може бути більшою цієї суми, якщо при
одній спеціальній методиці зроблено декілька знімків.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Числа |Загальне | Органів грудної клітки | Органів травлення |
|місяця|число |-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------|
| |рентгено- |Всього| з них зроблено |Всього| з них зроблено |
| |логічних |дослі-|------------------------------------------------|дослі-|---------------------------------------------|
| |досліджень|джень |просві-|знімків |електро-|флюоро- | спецдослі- |джень |просві-|знімків |електро-|флюоро- |спеціаль- |
| | | |чувань |(рентге-|рентге- |грам | джень | |чувань |(рентге-|рентге- |грам | них |
| | | | |нограм) |нограм |(діагно-|-------------| | |нограм) |нограм |(діагно-|досліджень|
| | | | | | |стичних)|всього|в т.ч.| | | | |стичних)| |
| | | | | | | | |------| | | | | | |
| | | | | | | | |томо- | | | | | | |
| | | | | | | | |графій| | | | | | |
|------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Кістково-суглобової системи | Інших органів | Із числа |При застосу- |
|-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------| просвічу- |ванні спеціа-|
|Всього| з них зроблено: |Всього| з них зроблено: |вань - число|льних методів|
|дослі-|----------------------------------------------|дослі-|----------------------------------------------|профілактич-| зроблено: |
|джень |просві-|знімків |електро-| флюоро- |спеціаль- |джень |просві-|знімків |електро-| флюоро- |спеціаль- |них рентге- |-------------|
| |чувань |(рентге-|рентге- | грам | них | |чувань |(рентге-|рентге- | грам | них | носкопій |просві-|знім-|
| | |нограм) | нограм |(діагнос-|досліджень| | |нограм) | нограм |(діагнос-|досліджень| органів |чувань | ків |
| | | | | тичних) | | | | | | тичних) | | грудної | | |
| | | | | | | | | | | | | клітини | | |
|------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 039-6/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЩОДЕННИК
обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)
за ___________________ 20 ____ р.
Примітка. Щоденник заповнюється лікарями-ендоскопістами на
підставі "Журналу реєстрації ендоскопічних досліджень", облікова
форма N 046/о.
Відповідно до чисел місяця в гр. 2-16 вносяться дані про види
досліджень, які проводяться хворим у відповідності з локалізацією
обстежуваних органів. Числа в графі 2 дорівнюють сумі чисел граф
5 + 8 + 11 + 14.
Сума чисел граф 3 + 4 повинна бути меншою або дорівнювати
даним графи 2.
Числа в графі 3 дорівнюють сумі чисел граф 6 + 9 + 12 + 15.
Числа в графі 4 дорівнюють сумі чисел граф 7 + 10 + 13 + 16.
Дані графи 3 заповнюються на підставі графи 9, форми N 046/о,
а дані графи 4 - на підставі графи 8 ф. N 046/о.
Графа 5 повинна дорівнювати або бути більшою суми граф 6 + 7.
Графа 8 дорівнює або більша суми граф 9 + 10.
Графа 11 дорівнює або більша суми граф 12 + 13.
Графа 14 дорівнює або більша суми граф 15 + 16.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Числа |Ендоскопічні дослідження|Фіброезофагогастродуоденоскопії| Фіброколоноскопії | Фібробронхоскопії | Інші дослідження |
|місяця|------------------------+-------------------------------+-----------------------+-----------------------+-----------------------|
| |всього| в тому числі |всього| в тому числі |всього| в тому числі |всього| в тому числі |всього| в тому числі |
| | |-----------------| |------------------------| |----------------| |----------------| |----------------|
| | |ліку- | взято | | лікувальні | взято | |ліку- | взято | |ліку- | взято | |ліку- | взято |
| | |вальні| матеріал | | процедури |матеріал на| |вальні| матеріал| |вальні| матеріал| |вальні| матеріал|
| | |проце-| на цито- | | |цитоморфо- | |проце-| на цито-| |проце-| на цито-| |проце-| на цито-|
| | | дури | морфоло- | | | логічне | | дури | морфоло-| | дури | морфоло-| | дури | морфоло-|
| | | | гічне | | |дослідження| | | гічне | | | гічне | | | гічне |
| | | |дослідже- | | | | | |дослідже-| | |дослідже-| | |дослідже-|
| | | | ння | | | | | | ння | | | ння | | | ння |
|------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 039-7/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЩОДЕННИК
обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики
за ___________________ 20 ____ р.
Примітка. Щоденник заповнюється на підставі "Журналу
реєстрації функціональних досліджень", облікова форма N 047/о.
За числами місяця в графах 2-31 вносяться дані про види
функціональних досліджень.
Дані графи 2 можуть дорівнювати або бути більшими даних граф
3 + 4.
Дані в графі 2 відповідають сумі даних за графами:
5 + 8 + 11 + 14 + 17 + 20 + 23 + 26 + 29
Дані графи 3 = сумі даних за графами:
6 + 9 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 + 30.
Дані графи 4 = сумі даних за графами:
7 + 10 + 13 + 16 + 19 + 22 + 25 + 28 + 31
Дані графи 5 можуть дорівнювати або бути більшими даних граф
6 + 7
Аналогічно в графах 8, 11, 29
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Чис-| Число | в тому числі |
|ла | функціональних |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|мі- | досліджень | ЕКГ |фонокардіографій | ехокардіографій |велеоенергометрів|ехоенцефалографій| реовазографій |визначення функ- |електроенцефало- | Інші дослідження|
|сяця| | | | | | | | цій зовнішнього | графій | |
| | | | | | | | | обміну дихання | | |
| |-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------|
| |всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|
| |го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|
| | |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-|
| | | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного|
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 039-8/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЩОДЕННИК
обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики
за ___________________ 20 ____ р.
Примітка. Щоденник заповнюється лікарями ультразвукової
діагностики на підставі "Журналу реєстрації ультразвукових
досліджень", облікова форма N 048/о. Відповідно до чисел місяця в
гр. 2-21 вносяться дані про види досліджень, які проводяться
хворим у відповідності з локалізацією досліджуваних органів.
Числа в графі 2 повинні дорівнювати сумі чисел граф
3-11 + 15-21.
Графа 12 заповнюється з графи 11, графа 13 - із графи 12,
графа 14 - із графи 13.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Числа|Всього | в тому числі |
|міся-|ультра-|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ця |звуко- |щито-|молоч-|сердце-| органів черевної |нир-|жіно-|у тому |з них: |з них, | ново- |кіст- |допле- | ехо | пунк- |інтра-| інші |
| | вих |вид- | ної |во-су- | порожнини | ки | чих | числі |при ва-| вияв- |родже- |ково- |рівське|мозку| ційна |опера-|дослі-|
| | | ної |зало- |динної |------------------------| |ста- |під час|гіності| лено |них та |сугло-|дослі- | | біоп- |ційне |дження|
| | | | зи |систе- |печін-|жовч-|під- |селе-| |тевих|вагіт- | до 28 |вродже-| дітей |бової |дження | | сія і |ульт- | |
| | | | | ми | ки |ного |шлун-|зінки| |орга-| ності |тижнів |них вад|ранього|систе-|періфе-| | дрену- |разву-| |
| | | | | | |міху-|кової| | | нів | | | | віку | ми |ричних | | вання | кове | |
| | | | | | | ра |зало-| | | | | | | | | судин | |по ульт-|дослі-| |
| | | | | | | | зи | | | | | | | | | | |развуко-|дження| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | вому | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |променю | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 039-9/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЩОДЕННИК
обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики
за ___________________ 20 ____ р.
Примітка. Щоденник заповнюється на підставі "Журналу
реєстрації радіоізотопних досліджень" - форма N 049-1/о; за
числами місяця в графах 2-7 вносяться дані за видами
радіоізотопних досліджень.
Дані графи 2 дорівнюють сумі граф 3 + 4 + 5 + 6 + 7.
------------------------------------------------------------------------
| Числа| Всього, | в тому числі |
|місяця|досліджень|----------------------------------------------------|
| | |сканувань|функціональних|гаммасцин-|радіоіму- |інших|
| | | | досліджень | тиграфій |нологічних| |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 042/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА N _____
хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ___________________________ Відділення (палата) N __________________
---
стать: ч,- 1, ж,- 2 | | Медична карта стаціонарного (амбулаторного)
--- хворого N _________________
2. Адреса ________________________________________________________
___________________________________________________________________ Дата захворювання, одержання травми
-------------------
3. Дата народження ------------------- -------------------
------------------- (число, місяць, рік)
(число, місяць, рік)
Надійшов у лікарню -------------------
4. Посада ________________________________________________________ -------------------
(число, місяць, рік)
5. Чи займався фізкультурою і спортом (систематичність,
тривалість) _______________________________________________________ Призначено ЛФК -------------------
-------------------
6. Діагноз при надходженні в лікарню _____________________________ (число, місяць, рік)
___________________________________________________________________ _______________________________________
___________________________________________________________________ _______________________________________
7. Діагноз при надходженні в ЛФК _________________________________ Всього днів лікування у лікарні
___________________________________________________________________ _______________________________________
___________________________________________________________________
Днів лікування в ЛФК _________________
8. Приступив до лікування в кабінеті ЛФК ______________________________________
------------------- ______________________________________
------------------- ______________________________________
(число, місяць, рік) ______________________________________
______________________________________
9. Короткий анамнез; проведене лікування ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
10. Скарги хворого __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
11. Основні клінічні дані ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
12. Перебіг хвороби _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
13. Функціональні проби
------------------------------------------------------------------
|Дата | До навантаження | Після навантаження |
| |-----------------------+----------------------------------|
| | пульс | АТ |дихання| пульс | АТ |дихання|реституція|
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
14. Антропометричні дані
------------------------------------------------------------------
|Дата| Зріст |Вага|Окружність грудної клітини |Спіро-|Динамо- |
| |----------| |---------------------------|метрія|метрія |
| |сто-|сидя-| |вдих |видих |пауза |екс- | |--------|
| |ячи |чи | | | | |курсія| | ручна |
| | | | | | | | | |--------|
| | | | | | | | | |пра-|лі-|
| | | | | | | | | |ва |ва |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
15. Вимірювання об'єму рухів в суглобах
------------------------------------------------------------------
|Дата | Суглоб | Об'єм рухів | Дата| Суглоб | Об'єм рухів |
| | |---------------| | |--------------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
16. Призначення лікаря ЛФК ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Відмітки інструктора ЛФК ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________