|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Діафрагмальна кила| | --- | --- | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Серце |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Органи черевневої |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|порожнини || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Печінка |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Селезінка |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Кишечник |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Сечовивідна |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|система || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Статеві органи |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Хребет |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
| | | | | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Верхні кінцівки |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|ключиці |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|плече |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|передпліччя |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|нігті |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|пальці |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Нижні кінцівки |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|стегно |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|гомілки |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|надколінник |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|ступні |---| --- | --- | --- | --- | | | |
| || || | | | | | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | --- | --- | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Ендокринна система|---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Щитовидна залоза |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|
|Наднирники |---| --- | --- | | | | | |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| --- | --- | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------|
| Примітки ____________________________________________________________________________|
|______________________________________________________________________________________|
|______________________________________________________________________________________|
----------------------------------------------------------------------------------------
БАТЬКИ ПРОБАНДА
------------------------------------------------------------------------
| |Мати пробанда|Батько пробанда|
|----------------------------------------+-------------+---------------|
|1. Прізвище, ім'я по батькові хворого | | |
|________________________________________| | |
| | | |
|2. Національність ______________________| | |
| | | |
|3. Дата народження ------------------- | | |
| ------------------- | | |
| (число, місяць, рік) | | |
| | | |
|4. Місце народження: область | | |
|________________________________________| | |
|район __________________________________| | |
|населений пункт ________________________| | |
| | | |
|5. Місце проживання: область | | |
|________________________________________| | |
|район __________________________________| | |
|населений пункт ________________________| | |
|вулиця ____________, буд. _____________,| | |
|кв. ______________ | | |
| | | |
|6. Тривалість проживання у зазначеному | | |
|місці (років) __________________________| | |
| | | |
|7. Проживання в районах,контрольованих | | |
|у зв'язку з аварією на ЧАЕС (так - 1, | | |
| --- | | |
|ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|8. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) ________| | |
|_________________________________ --- | | |
| | | | | |
| --- | | |
|9. Тривалість проживання в зоні | | |
|(місяців) | | |
| | | |
|10. Соціальний стан: селянин - 1, | | |
|робітник - 2, службовець - 3, --- | | |
|студент - 4, військовий - 5, не | | | | |
|працює - 6, підприємець - 7, --- | | |
|невідомо - 8 | | |
| | | |
|11. Освіта: неповна середня - 1, | | |
|середня - 2, середня спеціальна - 3, | | |
| --- | | |
|вища - 4, невідомо - 5 | | | | |
| --- | | |
| | | |
|12. Чи був контакт з професійною --- | | |
|шкідливістю (так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|13. Якщо так, то вказати, який саме | | |
|________________________________________| | |
| --- | | |
|14. Паління (так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|15. Приблизна кількість випалених | | |
|цигарок за добу ________________________| | |
| | | |
|16. Скільки років постійно палите: менше| | |
|року - 1, 2 роки - 2, 2 - 5 років - 3, 5| | |
| --- | | |
|і більше - 4, невідомо - 5 | | | | |
| --- | | |
| | | |
|17. Палили до народження пробанда | | |
| --- | | |
|(так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|18. Постійно вживаєте каву (так - 1, ---| | |
|ні - 2) | || | |
| ---| | |
| | | |
|19. Скільки років постійно вживаєте | | |
|каву: менше року - 1, 1 - 2 роки - 2, | | |
|2 - 5 років - 3, 5 і більше - 4, | | |
| --- | | |
|невідомо - 5 | | | | |
| --- | | |
| --- | | |
|20. Наркоманія (так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
| | | |
|21. Як часто вживаєте алкоголь: один раз| | |
|на місяць - 1, 1 раз на тиждень - 2, ---| | |
|2 рази на тиждень - 3, частіше - 4 | || | |
| ---| | |
| | | |
|22. Наявність хронічних захворювань | | |
|перед народженням пробанда (так - 1, | | |
| --- | | |
|ні - 2, невідомо - 3) | | | | |
| --- | | |
|23. Якщо так, вказати які ______________| | |
|________________________________________| | |
| --- | | |
|24. Кровний шлюб (так - 1, ні - 2) | | | | |
| --- | | |
|25. Захворювання у даний час ___________| | |
|________________________________________| | |
|________________________________________| | |
| | | |
|26. Додаткові дані _____________________| | |
|________________________________________| | |
|________________________________________| | |
------------------------------------------------------------------------
ХВОРІ ЧЛЕНИ РОДИНИ
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,
---
двоюрідний - З, троюрідний, інші член родини - 4) | |
---
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
4. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Дата смерті -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,
---
двоюрідний - З, троюрідний, інші члени родини - 4) | |
---
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
4. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Дата смерті -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,
---
двоюрідний - З, троюрідний, інші члени родини - 4) | |
---
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
4. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Дата смерті -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
РОДОВІД
_________________________________________________________________
III
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
II
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
I
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
0 (пробанд)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
I
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
II
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
III
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N по родоводу| Прізвище, ім'я | Діагноз (згідно з МКХ-10) |
|-------------+------------------+-------------------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------
17. Діагноз клінічний ___________________________________________
18. Дата встановлення "____" _____________________ ____ р.
19. Прізвище лікаря-генетика __________________, підпис _________
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕНЬ
1. Цитологічне підтвердження (каріотип) - для хворих хромосомною
---
патологією (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
(результати основних аналізів)
Дата "____" ___________________ ____ р.
2. Біохімічне підтвердження для хворих спадковими дефектами
---
обміну (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
(результати основних аналізів)
Дата "____" ___________________ ____ р.
3. Молекулярно-генетична діагностика (так - 1, ні - 2,
---
невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
Дата "____" ___________________ ____ р.
---
4. Імунологічне дослідження (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
Дата "____" ___________________ ____ р.
5. Дерматогліфіка Зліва Справа
--- ---
4-х - пальцева долонна складка | | | |
--- ---
--- ---
відсутність дистальної згинальної складки | | | |
--- ---
--- ---
по 3-1 або С-4 пальцях | | | |
--- ---
--- ---
дистальний осьовий трирадіус | | | |
--- ---
--- ---
радіальні петлі на 1, 4 або 5 пальцях | | | |
--- ---
--- ---
надлишок дуг на пальцях | | | |
--- ---
--- ---
інші | | | |
--- ---
6. Ультразвукова діагностика:
---
ЕХО - Е2 (так - 1, ні - 2) | |
---
---
ЕХО - К2 (так - 1, ні - 2) | |
--- ---
УЗД органів черевної порожнини (так - 1, ні - 2) | |
---
__________________________________________________________________
7. Інші методи обстеження (аналіз крові, сечі, калу)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
1. Ультразвукове дослідження до 17 тижнів вагітності ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
2. Ультразвукове дослідження до 28 тижнів вагітності ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
3. Альфа-фетопротеїн в сироватці крові ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
4. Хоріогонічний гонадотропін в сироватці крові ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
---
5. Амніоцентез (так - 1, ні - 2), | |
---
---
6. Біопсія (так - 1, ні - 2) | |
---
---
7. Плацентоцентез (так - 1, ні - 2) | |
---
---
8. Кордоцентез (так - 1, ні - 2) | |
---
ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ КОНСУЛЬТАЦІЇ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прізвище лікаря _______________________ підпис __________________
Консультації спеціалістів
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис (кожного консультанта) ___________________________________
___________________________________
___________________________________
ВИСНОВОК
---
1. Вроджені вади розвитку (так - 1, ні - 2) | |
---
---
2. Ізольована вада (так - 1, ні - 2) | |
---
---
3. Множинні вади (так - 1, ні - 2) | |
---
---
4. Моногенна патологія (аутосомно-домінантна - 1, | |
аутосомно-рецесивна - 2, Х-зчеплена - 3, не виявлено - 4) ---
---
5. Хромосомна патологія (геномна - 1, хромосомна - 2) | |
---
---
6. Мультифакторна патологія (так - 1, ні - 2) | |
---
---
7. Діагноз верифікований | |
---
Дата "____" ____________________ ____ р.
Прізвище лікаря __________________________ Підпис _______________
Рекомендації лікаря-генетика
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата "____" _______________ ____ р.
Прізвище лікаря-генетика ____________________, підпис ___________
Прізвище керівника
медико-генетичного закладу __________________, підпис ___________
Рішення прийняте сім'єю після
проведеної медико-генетичної консультації
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Динаміка обстежень
1. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 149-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 13.12.1999 N 290 |
-----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
про надходження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку (ВВР), хромосомної і спадкової патології
Область ____________________
Найменування лікувально-профілактичної
установи _____________________________
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО
N ____
I. Дані про новонародженого:
Прізвище _____________ Ім'я ____________ По батькові ____________
Дата народження: ________ день _____________ місяць ________ рік.
--- --- ---
Стать: | | чоловіча, | | жіноча, | | невизначена.
--- --- ---
--- ---
Народилась: | | живою, | | мертвою.
--- ---
--- --- --- ---
Пологи: | | одноплідні, | | двійня, | | трійня, | | інше _______.
--- --- --- ---
При багатоплідних пологах народилась по порядку: ________________
--- ---