| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 050/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
запису рентгенологічних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
Примітка. В графі 8 вказується;
При одномоментному дослідженні 2-х більше локалізацій, кожна
з них записується окремим рядком.
В графі 9 вказуються проведені дослідження:
спеціальними методами повністю (ангіографія, томографія
тощо), інші - скорочено шляхом внесення початкових букв: П -
просвічування, 3 - знімки, Е - електрорентгенограми.
В графі 10 вказується число зроблених знімків (плівок),
електрорентгенограм (формат), флюорограм, включно знімки, зроблені
з використанням спеціальних методів.
Число досліджень в графі 12, як правило повинно відповідати
числу обстежених осіб, за винятком випадків, коли одномоментно
обстежуються органи двох і більше локалізацій.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище, ім'я,|Вік|Адреса або назва| N медичної |Діагноз при направленні в| Область |Види рентгенівського| Число знімків | Діагноз | Число |
|п/п|дослі-| по батькові | | відділення | карти | рентгенівський кабінет |дослідження| дослідження хворого| діагностичних | лікаря- |досліджень|
| |дження| | | |(амбулаторного)| | | (просвічування, | флюорограм, |рентгенолога| |
| | | | | | хворого | | |знімки, діагностична|електрорентгено- | | |
| | | | | | | | | флюорографія, | грам (їх формат)| | |
| | | | | | | | |електрорентгеногра- | | | |
| | | | | | | | | фія, спеціальна | | | |
| | | | | | | | | методика) | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 051/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії
N медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого __________
Прізвище, ім'я, по батькові хворого _____________________________
Вік -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Адреса __________________________________________________________
Дата надходження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Дата початку променевого опромінення -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Діагноз захворювання ____________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез захворювання ____________________________________________
__________________________________________________________________
Попереднє лікування _____________________________________________
Чи лікувався раніше методом променевої терапії : так, ні
(підкреслити).
Коли _______________ де _________________________________________
(місяць, рік) (вписати найменування лікувального
закладу)
Метод лікування _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дози ____________________________________________________________
Місцевий статус: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані лабораторних досліджень: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПЛАН
променевого лікування
---------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Найменування |Енергія|Число|Ритм |Осередкові дози|Підпис|
|п/п| |---------------------------|випро- |полів|опро-|---------------|лікаря|
| | | методу |апарата|ізотопу|мінюва-| |міне-|одно- |сумарна | |
| | |променевого| | | ння | | ння |разова| | |
| | | лікування | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Поточний нагляд _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результати лікування: ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумарні дози в точках і областях обліку
------------------------------------------------------------------
| | | | | | | |
|--------+--------+--------+--------+--------+---------+---------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Первинний ефект лікування (необхідне підкреслити): одужання,
покращення, без змін, погіршення, смерть.
Променеві реакції _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" _____________ 20 ____ р. Лікуючий лікар ________________
(підпис)
Зав. відділенням ______________
(підпис)
ПРОТОКОЛ
дистанційного променевого лікування
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Дата|Найме- |Область|Найме-|N се-|Роз-|РІП|Потуж-|Фільтр|Форму-| Кут |Трива-|Доза | Дози |Під-|
| |нування|опромі-|нуван-|ансу |мір |або|ність | МА | юче |нахилу|лість | на | осередкові |пис |
| |апарата| нення |ня і N| для |поля|РІО| дози | |улаш- | або |опро- |пове-| в точках |лі- |
| | | | поля |дано-| | | на | |туван-|коли- |мінен-|рхні | обліку |каря|
| | | | | го | | |пове- | | ня |хання | ня | |--------------| |
| | | | |поля | | | рхні | | |джере-| | |точ-|точ-|точ-| |
| | | | | | | | | | | ла | | | ка | ка | ка | |
| | | | | | | | | | | | | | Вл |Впр | А | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------+------+-----+----+----+----+----|
| Всього за курс лікування: | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
ПРОТОКОЛ
променевої терапії закритими або відкритими джерелами опромінення
Найменування методу _____________________________________________
Засіб введення __________________________________________________
Джерело опромінення _____________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата і | Джерела |об'єм |пе- |дис-|по- |ефек-|три- |екс- |до-| Поглинаючі дози (рад) в точках обліку |Під-|
|п/п| час | |або |ріод|тан-|туж- |ктив-|ва- |пози-|бо-| |пис |
| |---------+------------------------------|пло- |на- |ція |ність|ний |лість|ція |ва |--------------------------------------------|лі- |
| |вве-|усу-|кіль-|за- |пито- |ак- |об- |ща |пів-|до |дози |пе- |опро-|(МГ. |до-| | | | | | | | | | | | | | | |каря|
| |ден-|нен-|кість|гальна|ма ак-|тив-|ласть|розта-|роз-|точ-| |ріод |міне-|екв. |за | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |ня |ня | |актив-|тив- | на |роз- |шуван-|паду|ки | |на- |ння |год) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |дже-|дже-| |ність |ність |дов-|ташу-|ня | |об- | |пів- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |рела|рела| | | |жина|вання| | |ліку| |виве-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |дення| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |Тефф | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| Всього за курс лікування:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Форма N 057/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 058/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення
_________________________________________________________________
1. Діагноз ______________________________________________________
_________________ підтверджений лабораторно: так, ні (підкреслити)
2. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
---
3. Стать: ч. - 1, ж. - 2 | |
---
4. Вік (для дітей до 14 років - дата народження) ________________
5. Адреса: населений пункт __________________ район _____________
вулиця ______________ будинок N ____ кв. N ____ телефон __________
__________________________________________________________________
(індивідуальна, комунальна квартира, гуртожиток - вказати)
6. Назва та адреса місця роботи (навчання, дитячого закладу)
__________________________________________________________________
7. Дати:
захворювання -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
первинного звернення -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
встановлення діагнозу -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
подальшого відвідування дитячого закладу, -------------------
школи: -------------------
(число, місяць, рік)
госпіталізації -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
8. Місце госпіталізації _________________________________________
__________________________________________________________________
9. Якщо отруєння - вказати, де воно виникло, чим отруївся
постраждалий _____________________________________________________
10. Проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові
відомості ________________________________________________________
11. Дата і час первинного повідомлення (за телефоном тощо)
санепідстанції ___________________________________________________
Прізвище особи, яка повідомила __________________________________
Хто прийняв повідомлення ________________________________________
12. Дата і час відправлення повідомлення ________________________
Підпис відправника ______________________________
Реєстраційний номер _____ у журналі ф. N 060/о
лікувально-профілактичного закладу
13. Дата і час одержання повідомлення СЕС _______________________
Реєстраційний номер _____ у журналі ф. N 060/о санепідстанції
Підпис особи, яка одержала повідомлення _________________________
Заповнюється медичним працівником, який виявив за будь-яких
обставин інфекційне захворювання, харчове отруєння, гостре
професійне отруєння чи запідозрив їх, а також при зміні діагнозу.
Надсилається до санепідстанції за місцем виявлення хворого не
пізніше 12 годин з моменту виявлення хворого.
У випадку повідомлення про зміну діагнозу, в пункті 1
вказується змінений діагноз, дата його встановлення та первинний
діагноз.
Повідомлення складається також на випадки укусів, подряпин,
ослинення свійськими або дикими тваринами, які слід розглядати як
підозру захворювання на сказ.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 060/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
обліку інфекційних* захворювань
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
Примітка. Графи 13 та 14 заповнюються тільки
санітарно-епідеміологічними станціями
* в поняття "інфекційні захворювання" включаються і
паразитарні
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата, години| Найменування|Прізвище, ім'я,| Вік (для |Домашня адреса| Найменування |
|п/п|повідомлення| лікувального| по батькові | дітей до |(місто, село, | місця роботи, |
| |(прийому) по|закладу, який| хворого |14 років -| вулиця, | навчання, |
| |телефону та | надіслав | | вказати | будинок N, | дошкільного |
| |дата відпра-| повідомлення| |місяць та | квартира N) | дитячого |
| |вки (одержа-| | |рік наро- | |закладу, (група,|
| |ння) первин-| | | дження) | | клас, дата |
| |ного екстре-| | | | | останнього |
| | ного пові- | | | | | відвідування) |
| | домлення; | | | | | |
| |хто передав,| | | | | |
| |хто прийняв | | | | | |
|---+------------+-------------+---------------+----------+--------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------------+-------------+---------------+----------+--------------+----------------|
| | | | | | | |
|---+------------+-------------+---------------+----------+--------------+----------------|
| | | | | | | |
|---+------------+-------------+---------------+----------+--------------+----------------|
| | | | | | | |
|---+------------+-------------+---------------+----------+--------------+----------------|
| | | | | | | |
|---+------------+-------------+---------------+----------+--------------+----------------|
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Дата | Діагноз та |Дата, | Змінений | Дата |Повідомлено про| Лабораторне |Примітка|
|первин-|захво- | дата його |місце |(уточнений) |епідоб- |захворювання (в|обстеження та | |
| ного |рювання|встановленій|госпі-| діагноз, |стеження|СЕС за місцем |його результат| |
|зверне-| | |талі- | дата його |Прізвище|постійного про-| | |
| ння | | |зації |встановлення| того, |живання, в ди- | | |
| | | | | | хто |тячий дошкіль- | | |
| | | | | |проводив|ний заклад, за | | |
| | | | | |обстеже-|місцем навчан- | | |
| | | | | | ння | ня, роботи | | |
| | | | | | | тощо) | | |
|-------+-------+------------+------+------------+--------+---------------+--------------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|-------+-------+------------+------+------------+--------+---------------+--------------+--------|
| | | | | | | | | |
|-------+-------+------------+------+------------+--------+---------------+--------------+--------|
| | | | | | | | | |
|-------+-------+------------+------+------------+--------+---------------+--------------+--------|
| | | | | | | | | |
|-------+-------+------------+------+------------+--------+---------------+--------------+--------|
| | | | | | | | | |
|-------+-------+------------+------+------------+--------+---------------+--------------+--------|
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 073/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
хворого з імплантованим електрокардіостимулятором (ЕКС)
Прізвище, Ім'я, по батькові хворого _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Група крові _____________________________________________________
Резус-фактор ____________________________________________________
Домашня адреса і телефон хворого ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
НАГЛЯД ЗА ХВОРИМ В ЛІКУВАЛЬНОМУ
ЗАКЛАДІ ЗА МІСЦЕМ ПРОЖИВАННЯ
------------------------------------------------------------------
| АТ | Частота імпульсів ЕКС і ЕКГ | Прізвище лікаря |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Дата імплантації ЕКС ____________________________________________
Доступ __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Тип ЕКС _________________________________________________________
Ритм за паспортом _______________________________________________
Електроди _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата планової заміни ЕКС ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
НАГЛЯД ЗА ХВОРИМ
------------------------------------------------------------------
|Дата огляду| Загальний стан хворого | Пульс |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Адреса і телефон медичного закладу, де проводилась імплатанція
ЕКС ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДО УВАГИ ЛІКАРЯ!
Періодичний нагляд за хворим в поліклініці за місцем
проживання рекомендується проводити кожні 4 місяці протягом
першого року після імплантації ЕКС; кожні 2 місяці - протягом
другого року; надалі - щомісячно.
Контролюючі величини визначаються по ЕКС при швидкості запису
50 мм/сек.
Контрольний ритм керуючих апаратів визначається при
накладанні магніту на шкіру над ЕКС.
При сповільненні чи прискоренні ритму (більше 8 імпульсів за
1 хвилину), виникненні конкуренції натурального і штучного ритмів
необхідно повідомити в медичний заклад, де проводилась операція.
ДО УВАГИ ХВОРОГО!
Хворий з кардіостимулятором може вести звичайний образ життя
відповідно з віком і виконувати легку фізичну роботу.
Рекомендується щотижнева перевірка апарата за пульсом або з
допомогою тран зисторного приймача (рахувати обов'язково протягом
хвилини).
Контрольний ритм керуючих апаратів вимірюється при накладанні
на шкіру магніту.
Зміна контрольного ритму на 8 імпульсів в хвилину від
вихідного говорить про необхідність заміни апарата.
Протипоказані важкі фізичні навантажування, різкі рухи,
робота, пов'язана з вібрацією, підвищеними електромагнітними
полями.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ПРИ НЕВІДКЛАДНИХ ВИПАДКАХ
При різкому сповільненні ритму серцевих скорочень, проявом
приступу з втратою свідомості - до подання термінової хірургічної
допомоги необхідно приймати симптоматичні препарати, наприклад,
ізадрин під язик по 1/4-1/2 таблетки через 3 години.
Підшкірно ввести 0,1% розчин атропіну або ефедрину по 0,5 мл.
__________________________________________________________________
Адреса поблизу розташованої лікарні
для надання невідкладної медичної допомоги
(заповнюється за місцем диспансерного нагляду)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || БЛАНК СУВОРОГО ОБЛІКУ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| || |
| || Форма N 083/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 05.06.2000 N 124/345 |
-----------------------------------------------------------------
Серія ____ N ____ УКРАЇНА
МЕДИЧНА ДОВІДКА
щодо придатності до керування транспортним засобом
Прізвище ______________ -----------------------------------------
________________________ |Категорії транспортних засобів, |Місце|
|до керування якими немає медичних| пе- |
Ім'я __________________ | протипоказань |чатки|
|---------------------------------+-----|
По батькові ___________ |A|Мототранспортні засоби | |
________________________ |-+-------------------------------+-----|
|B|Автомобілі, дозволена максима- | |
Дата і місце народження | |льна вага яких не перевищує | |
________________________ | |3500 кг (7700 фунтів) і кіль- | |
