Медична облікова документація, що використовується в стаціонарах та поліклініках (амбулаторіях) (Форми NN 027/о, 027-1/о, 027-2/о, 028/о, 029/о, 035/о, 036/о, 038/о, 039-5/о, 039-6/о, 039-7/о, 039-8/о, 039-9/о, 042/о, 044/о, 046/о, 047/о, 048/о, 049-1/о, 050/о, 051/о, 057/о, 058/о, 060/о, 073/о, 083/о, 083-4/о, 088/о, 089/о, 089-1/о, 090/о, 091/о, 092/о, 097-1/о, 100/о, 101/о, 103/о-95, 103-1/о-96, 104/о, 105/о, 106/о-95, 106-1/о-95, 106-2/о-95, 108-1/о, 113/о, 127-2/о, 133/о, 133-1/о, 136/о, 137-2/о, 149/о, 149-1/о, 149-2/о, 150/о, 151/о, 152/о, 153/о, Ф-1, Ф-2)

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Селезінка |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Кишечник |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

| | | | | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Сечовивідна |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|система || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

| | | | | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

| | | | | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Статеві органи |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

| | | | | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Хребет |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

| | | | | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

| | | | | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Верхні кінцівки |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|ключиці |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|плече |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|передпліччя |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|нігті |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|пальці |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Нижні кінцівки |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|стегно |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|гомілки |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|надколінник |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|ступні |---| --- | --- | --- | --- | | | |

| || || | | | | | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | --- | --- | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Ендокринна система|---| --- | --- | | | | | |

| || || | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Щитовидна залоза |---| --- | --- | | | | | |

| || || | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | | | | | |

|------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Наднирники |---| --- | --- | | | | | |

| || || | | | | | | | | | | |

| |---| --- | --- | | | | | |

|--------------------------------------------------------------------------------------|

| Примітки ____________________________________________________________________________|

|______________________________________________________________________________________|

----------------------------------------------------------------------------------------

БАТЬКИ ПРОБАНДА

------------------------------------------------------------------------

| |Мати пробанда|Батько пробанда|

|----------------------------------------+-------------+---------------|

|1. Прізвище, ім'я по батькові хворого | | |

|________________________________________| | |

| | | |

|2. Національність ______________________| | |

| | | |

|3. Дата народження ------------------- | | |

| ------------------- | | |

| (число, місяць, рік) | | |

| | | |

|4. Місце народження: область | | |

|________________________________________| | |

|район __________________________________| | |

|населений пункт ________________________| | |

| | | |

|5. Місце проживання: область | | |

|________________________________________| | |

|район __________________________________| | |

|населений пункт ________________________| | |

|вулиця ____________, буд. _____________,| | |

|кв. ______________ | | |

| | | |

|6. Тривалість проживання у зазначеному | | |

|місці (років) __________________________| | |

| | | |

|7. Проживання в районах,контрольованих | | |

|у зв'язку з аварією на ЧАЕС (так - 1, | | |

| --- | | |

|ні - 2) | | | | |

| --- | | |

| | | |

|8. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) ________| | |

|_________________________________ --- | | |

| | | | | |

| --- | | |

|9. Тривалість проживання в зоні | | |

|(місяців) | | |

| | | |

|10. Соціальний стан: селянин - 1, | | |

|робітник - 2, службовець - 3, --- | | |

|працює - 6, підприємець - 7, --- | | |

|невідомо - 8 | | |

| | | |

|11. Освіта: неповна середня - 1, | | |

|середня - 2, середня спеціальна - 3, | | |

| --- | | |

| --- | | |

| | | |

|12. Чи був контакт з професійною --- | | |

| --- | | |

| | | |

|13. Якщо так, то вказати, який саме | | |

|________________________________________| | |

| --- | | |

| --- | | |

| | | |

|15. Приблизна кількість випалених | | |

|цигарок за добу ________________________| | |

| | | |

|16. Скільки років постійно палите: менше| | |

|року - 1, 2 роки - 2, 2 - 5 років - 3, 5| | |

| --- | | |

| --- | | |

| | | |

|17. Палили до народження пробанда | | |

| --- | | |

| --- | | |

| | | |

|18. Постійно вживаєте каву (так - 1, ---| | |

|ні - 2) | || | |

| ---| | |

| | | |

|19. Скільки років постійно вживаєте | | |

|каву: менше року - 1, 1 - 2 роки - 2, | | |

|2 - 5 років - 3, 5 і більше - 4, | | |

| --- | | |

| --- | | |

| --- | | |

| | | |

|21. Як часто вживаєте алкоголь: один раз| | |

|на місяць - 1, 1 раз на тиждень - 2, ---| | |

|2 рази на тиждень - 3, частіше - 4 | || | |

| ---| | |

| | | |

|22. Наявність хронічних захворювань | | |

|перед народженням пробанда (так - 1, | | |

| --- | | |

| --- | | |

|23. Якщо так, вказати які ______________| | |

|________________________________________| | |

| --- | | |

| --- | | |

|25. Захворювання у даний час ___________| | |

|________________________________________| | |

| | | |

|26. Додаткові дані _____________________| | |

|________________________________________| | |

------------------------------------------------------------------------

ХВОРІ ЧЛЕНИ РОДИНИ

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________

__________________________________________________________________

2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,

---

двоюрідний - З, троюрідний, інші член родини - 4) | |

---

3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,

---

невідомо - 9 | |

---

4. Дата народження -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

5. Дата смерті -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10

__________________________________________________________________

7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________

__________________________________________________________________

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________

__________________________________________________________________

2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,

---

двоюрідний - З, троюрідний, інші члени родини - 4) | |

---

3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,

---

невідомо - 9 | |

---

4. Дата народження -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

5. Дата смерті -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10

__________________________________________________________________

7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________

__________________________________________________________________

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________

__________________________________________________________________

2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,

---

двоюрідний - З, троюрідний, інші члени родини - 4) | |

---

3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,

---

невідомо - 9 | |

---

4. Дата народження -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

5. Дата смерті -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10

__________________________________________________________________

7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________

__________________________________________________________________

РОДОВІД

_________________________________________________________________

III

_________________________________________________________________

II

_________________________________________________________________

I

_________________________________________________________________

0 (пробанд)

_________________________________________________________________

I

_________________________________________________________________

II

_________________________________________________________________

III

_________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------

|N по родоводу| Прізвище, ім'я | Діагноз (згідно з МКХ-10) |

|-------------+------------------+-------------------------------|

| | | |

------------------------------------------------------------------

17. Діагноз клінічний ___________________________________________

18. Дата встановлення "____" _____________________ ____ р.

19. Прізвище лікаря-генетика __________________, підпис _________

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕНЬ

1. Цитологічне підтвердження (каріотип) - для хворих хромосомною

---

патологією (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |

---

__________________________________________________________________

(результати основних аналізів)

Дата "____" ___________________ ____ р.

2. Біохімічне підтвердження для хворих спадковими дефектами

---

обміну (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |

---

__________________________________________________________________

(результати основних аналізів)

Дата "____" ___________________ ____ р.

3. Молекулярно-генетична діагностика (так - 1, ні - 2,

---

невідомо - 9) | |

---

__________________________________________________________________

Дата "____" ___________________ ____ р.

---

4. Імунологічне дослідження (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |

---

__________________________________________________________________

Дата "____" ___________________ ____ р.

5. Дерматогліфіка Зліва Справа

--- ---

4-х - пальцева долонна складка | | | |

--- ---

відсутність дистальної згинальної складки | | | |

--- ---

по 3-1 або С-4 пальцях | | | |

--- ---

дистальний осьовий трирадіус | | | |

--- ---

радіальні петлі на 1, 4 або 5 пальцях | | | |

--- ---

надлишок дуг на пальцях | | | |

--- ---

інші | | | |

--- ---

6. Ультразвукова діагностика:

---

ЕХО - Е2 (так - 1, ні - 2) | |

---

ЕХО - К2 (так - 1, ні - 2) | |

--- ---

УЗД органів черевної порожнини (так - 1, ні - 2) | |

---

__________________________________________________________________

7. Інші методи обстеження (аналіз крові, сечі, калу)

__________________________________________________________________

ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

1. Ультразвукове дослідження до 17 тижнів вагітності ---

(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |

---

2. Ультразвукове дослідження до 28 тижнів вагітності ---

(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |

---

3. Альфа-фетопротеїн в сироватці крові ---

(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |

---

4. Хоріогонічний гонадотропін в сироватці крові ---

(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |

---

5. Амніоцентез (так - 1, ні - 2), | |

---

6. Біопсія (так - 1, ні - 2) | |

---

7. Плацентоцентез (так - 1, ні - 2) | |

---

8. Кордоцентез (так - 1, ні - 2) | |

---

ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ КОНСУЛЬТАЦІЇ

__________________________________________________________________

Прізвище лікаря _______________________ підпис __________________

Консультації спеціалістів

__________________________________________________________________

Підпис (кожного консультанта) ___________________________________

___________________________________

ВИСНОВОК

---

1. Вроджені вади розвитку (так - 1, ні - 2) | |

---

2. Ізольована вада (так - 1, ні - 2) | |

---

3. Множинні вади (так - 1, ні - 2) | |

---

4. Моногенна патологія (аутосомно-домінантна - 1, | |

аутосомно-рецесивна - 2, Х-зчеплена - 3, не виявлено - 4) ---

---

5. Хромосомна патологія (геномна - 1, хромосомна - 2) | |

---

6. Мультифакторна патологія (так - 1, ні - 2) | |

---

7. Діагноз верифікований | |

---

Дата "____" ____________________ ____ р.

Прізвище лікаря __________________________ Підпис _______________

Рекомендації лікаря-генетика

__________________________________________________________________

Дата "____" _______________ ____ р.

Прізвище лікаря-генетика ____________________, підпис ___________

Прізвище керівника

медико-генетичного закладу __________________, підпис ___________

Рішення прийняте сім'єю після

проведеної медико-генетичної консультації

__________________________________________________________________

Динаміка обстежень

1. Дата -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

__________________________________________________________________

2. Дата -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

__________________________________________________________________

3. Дата -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

__________________________________________________________________

4. Дата -------------------

-------------------

(число, місяць, рік)

__________________________________________________________________

---------------------------------------------

| Код форми за ЗКУД ----------------------|

| ----------------------|

| Код закладу за ЗКПО ----------------------|

| ----------------------|

---------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

|--------------------------------------|| |

| Найменування закладу || Форма N 149-1/о |

| || |

| || ЗАТВЕРДЖЕНО |

| || Наказ МОЗ України |

| || 13.12.1999 N 290 |

-----------------------------------------------------------------

Область ____________________

Найменування лікувально-профілактичної

установи _____________________________

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО

N ____

I. Дані про новонародженого:

Прізвище _____________ Ім'я ____________ По батькові ____________

Дата народження: ________ день _____________ місяць ________ рік.

--- --- ---

--- --- ---

--- ---

Народилась: | | живою, | | мертвою.

--- ---

--- --- --- ---

--- --- --- ---

При багатоплідних пологах народилась по порядку: ________________

--- ---

Пологи: | | вагінальні фізіологічні, | | вагінальні

--- ---

---

ускладнені _______________, | | кесаревий розтин.

---

Гестаційний вік: _________________ тижнів.

--- ---

БЦЖ: | | зроблено, | | не зроблено.

--- ---

Дата: --- виписки, --- переведення, --- смерті ___/ ___/ _______.

| | | | | |

--- --- ---

Місце смерті ____________________________________________________

Дитина переведена в ____________________________________________.

Патанатомічне дослідження: --- проведене в ____, --- не проведене

| | | |

--- ---

Антропометричні дані при народженні: вага ____ г, зріст _____ см,

обвід голови _______ см. Вага плаценти _______ г.

---

| | Вроджені вади розвитку не виявлені

---

| | Дизморфічні ознаки не виявлені

---

| | Вроджені вади розвитку виявлені (заповнити частину 2)

---

| | Дизморфічні ознаки виявлені (заповнити частину 2)

---

Заключний діагноз: ______________________________________________

__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------

|II. Дані про матір Історія пологів N |III. Дані про батька|

Усі документи

Головні новини

Головне за тиждень

Перевір свого контрагента:

Зараз коментують