буд. _________________, кв. ___________.
--------- 8. Місце смерті:
| | а) Держава ________________________________, республіка,
--------- область ________________, район _______________________,
місто, село ______________________,
б) смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в
іншому місці - 3 (підкреслити)
________________________________________________________
(вписати, де)
--------- 9. Смерть настала внаслідок: захворювання - 1, нещасного
| | випадку поза виробництвом - 2, нещасного випадку в
--------- зв'язку з виробництвом - 3, вбивства - 4,
самогубства - 5, причина смерті не встановлена - 6
(підкреслити).
--------- 10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки
| | встановив смерть - 1, лікарем, який лікував померлого -
--------- 2, патологоанатомом - 3, судово-медичним експертом - 4
(підкреслити).
11. Я, лікар ___________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
посада __________________________________________________________,
засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, записів лікаря в
медичній документації - 2, попереднього нагляду - 3, розтину - 4
(підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів
(станів), які привели до смерті, і встановлена слідуюча причина
смерті:
I. Безпосередня причина смерті (захворювання чи
ускладнення основного захворювання)
--------- а) _______________________________________ захворювання,
| | яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті:
--------- основне (первинне) захворювання визначається останнім.
---------
| | б) _____________________________________________________
---------
---------
| | в) _____________________________________________________
---------
II. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але
не пов'язані з захворюванням чи його ускладненням, яке
безпосередньо являється причиною смерті ________________
________________________________________________________
У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів
у період до одного року зазначити тиждень
вагітності ________, день післяполового періоду _______,
тиждень після пологів.
--------- 12. В випадках смерті від нещасних випадків, отруєнь чи
| | травм:
--------- а) дата травми (отруєння): рік ______ місяць ___________
число _________;
б) при нещасних випадках, не пов'язаних з виробництвом,
вказати вид травми:
побутова - 1, вулична (крім транспортної) - 2,
дорожньо-транспортна - 3, шкільна - 4, спортивна - 5,
інші - 6 (підкреслити);
в) місце і обставини, при яких відбулася травма
(отруєння) ____________________________________________.
--------- 13. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали
| | внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити
--------- категорію ______________ серію _____________ посвідчення
(вписати).
--------- 14. Лікарське свідоцтво видано: найменування медичного
| | закладу ________________________________________________
---------
Підпис лікаря, який видав свідоцтво про смерть __________________
М.П. "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 106-1/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ ФЕЛЬДШЕРСЬКОЇ ДОВІДКИ
про смерть до форми N 106-1/о-95 N ____
Дата видачі "____" ___________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
2. Вік _________________________
3. Дата смерті __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4. I. Причина смерті:
а) ______________________________________________________________
б) ______________________________________________________________
II. _____________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові фельдшера, який видав довідку про
смерть ___________________________________________________________
Дата "____" _____________ 20 ____ р.
Підпис одержуючого довідку ______________________________________
......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 106-1/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
ФЕЛЬДШЕРСЬКА ДОВІДКА ПРО СМЕРТЬ N ____
Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
__________________________________________________________________
---------
| | 2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити)
---------
---------
| | 3. Дата народження: рік ____ місяць ________ число _____
---------
---------
| | 4. Дата смерті: рік ____ місяць ________ число _____
---------
---------
| | 5. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до
--------- 1 місяця: 1 доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити)
---------
| | 6. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року:
--------- а) маса (вага) при народженні _________ г,
б) зріст при народженні ______________ см.
--------- 7. Місце постійного проживання померлого:
| | Держава _____________, республіка, область _____________
--------- район ____________________________, місто - 1, село - 2
(підкреслити) ________________ вул. ___________________,
(вписати)
буд. _________________, кв. ___________.
--------- 8. Місце смерті:
| | Держава ___________________________________, республіка,
--------- область ________________, район _______________________,
місто - 1, село - 2 (підкреслити) _____________________,
(вписати)
смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в іншому
місці - 3 (підкреслити)
________________________________________________________
(вписати, де)
--------- 9. Я, фельдшер _________________________________________
| | (прізвище, ім'я, по батькові)
--------- Посада _________________________________________________
засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1,
попереднього нагляду за хворим - 2, записів в медичній
документації - 3 (підкреслити) встановлена слідуюча
причина смерті:
________________________________________________________
I. а) безпосередня причина смерті (захворювання чи
ускладнення основного захворювання)
________________________________________________________
б) основна причина смерті (первинне захворювання, яке
викликало безпосередню причину смерті)
________________________________________________________
II. Інші захворювання, які сприяли смерті, але не
пов'язані з захворюванням, яке безпосередньо є причиною
смерті _________________________________________________
--------- 10. Померлий був при житті під наглядом лікаря в зв'язку
| | з захворюванням, яке стало основною причиною смерті:
--------- так - 1, ні - 2 (підкреслити).
--------- 11. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали
| | внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити
--------- категорію __________ та серію _____________ посвідчення.
--------- 12. Фельдшерська довідка видана:
| | найменування медичного закладу _________________________
---------
Підпис фельдшера, який видав довідку ____________________________
М.П. "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 106-2/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА
про перкнатальну смерть до ф. N 106-2/о-95 N ____ (остаточне, попереднє, замість попереднього N ____)
Дата видачі "____" _____________ 20 ____ р.
1 - мертвонароджений 2 - вмер на 1-му тижні життя
1. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________
2. Прізвище, ім'я, по батькові померлої дитини __________________
__________________________________________________________________
3. Дата пологів ______________ 4. Дата смерті ___________________
5. Вік _______________ днів
6. Смерть настала: в стаціонарі, вдома, в іншому місці
(підкреслити)
......................... лінія відрізу ..........................
7. Причина перинатальної смерті _________________________________
а) ______________________________________________________________
б) ______________________________________________________________
в) ______________________________________________________________
г) ______________________________________________________________
д) ______________________________________________________________
8. Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть _____________
Підпис ______________
9. Зареєстровано в органах реєстрації актів громадянського стану,
акт N _________ дата ______________
Підпис ____________________________
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 106-2/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО
про перинатальну смерть N ____ (остаточне, попереднє, замість попереднього N ____)
Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р.
1 - мертвонароджений 2 - вмер на 1-му тижні життя
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
--------- 2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 (підкреслити)
| |
---------
--------- 3. Дата народження (мертвонародження): рік _____________
| | місяць _____________ число ____________ година _________
---------
--------- 4. Дата смерті: рік _____ місяць ___________ число _____
| | година ____________
---------
--------- 5. Місце смерті (мертвонародження):
| | а) Держава ___________ республіка, область _____________
--------- район __________________ місто - 1, село - 2 ___________
б) смерть (мертвонародження) настала: в стаціонарі -1,
вдома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити) ____________
6. Прізвище, ім'я, по батькові матері __________________
7. Рік народження матері _______________________________
8. Національність ______________________________________
---------
| | 9. Сімейний стан: перебуває у шлюбі - 1, не перебуває в
--------- шлюбі - 2 (підкреслити)
Для перебуваючих в шлюбі: дата укладання шлюбу __________________
Прізвище, ім'я, по батькові чоловіка ____________________________
(відомості заповнені на підставі запису в паспорті матері, зі слів
матері (підкреслити))
--------- 10. Місце постійного проживання матері померлої дитини
| | (мертвонародженого) ____________________________________
--------- Держава ___________, республіка, область ______________,
місто - 1, село - 2 _______________, вул. _____________,
буд. _____________________, кв. ________________________
--------- 11. Місце роботи матері _______________________________,
| | зайнятість по цьому місцю роботи (посада або здійснювана
--------- робота) ________________________________________________
--------- 12. Кількість попередніх вагітностей __________________,
| | з них пологи живим плодом __________, пологи мертвим
--------- плодом ________, аборти _______________.
13. Тривалість теперішньої вагітності __________ тижнів.
--------- 14. Пологи прийняли: лікар - 1, акушерка - 2, фельдшер -
| | 3, інші - 4 (підкреслити)
---------
--------- 15. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим
| | плодом - 1, пологи мертвим плодом - 2, аборт - 3
--------- (підкреслити)
--------- 16. Дродова допомога (два або більше відвідувань): так -
| | 1, ні - 2, невідомо - З
---------
--------- 17. Нормальні самовільні пологи в передлежанні голівкою:
| | так - 1, ні - 2 (підкреслити)
---------
--------- 18. Дитина (плід) народилась при одноплідних пологах -
| | 1, першим із двійнят - 2, другим із двійнят - З, інших
--------- багатоплідних пологах - 4 (підкреслити)
---------
| | 19. Вага дитини (плоду) при народженні _____________ гр.
---------
---------
| | 20. Зріст дитини (плоду) ____________ см.
---------
--------- 21. Дитина (плід) народилася: доношена - 1, недоношена -
| | 2, переношена - 3 (підкреслити)
---------
--------- 22. Дитина (плід) народилася: мацерована - 1, в
| | асфікщї - 2 (підкреслити)
---------
--------- 23. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової
| | діяльності - 1, під час пологів -2, після пологів - 3,
--------- невідомо - 4 (підкреслити)
--------- 24. Смерть дитини (плоду) настала: від захворювання - 1,
| | нещасного випадку - 2, вбивства - З, причина смерті не
--------- встановлена (підкреслити)
25. Причина перинатальної смерті:
а) основне захворювання або стан дитини (плоду), які стали
причиною смерті (вказується одне захворювання)
__________________________________________________________________
б) інші захворювання або стан дитини (плоду) ____________________
__________________________________________________________________
в) основне захворювання або стан матері (стан посліду), яке
обумовило причину смерті дитини (плоду) __________________________
г) інші захворювання або стан матері (стан посліду), які
обумовили смерть дитини (плоду) __________________________________
д) інші стани, які сприяли смерті _______________________________
26. Причина смерті (мертвонародження) встановлена:
--------- а) лікарем, який засвідчив смерть - 1, лікарем, який
| | приймав пологи - 2, лікарем-педіатром, який лікував
--------- дитину - 3, патологоанатомом - 4, судово-медичним
експертом - 5 (підкреслити);
--------- б) на підставі огляду трупа - 1, запису в медичній
| | документації - 2, попереднього спостереження - З,
--------- розтину - 4 (підкреслити)
27. Якщо батьки (або один з батьків) відносяться до осіб, що
постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, вказати категорію та
серію посвідчення:
а) мати: категорія __________ серія _____________________
б) батько: категорія ______________ серія __________________
28. Прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який видав
свідоцтво ________________________________________________________
Підпис лікаря _____________ Головний лікар
закладу охорони здоров'я ____________
(прізвище)
М.П. "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 108-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 25.05.2000 N 120 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата та |Характер аварії:| Робота, яка | Прізвище, | Джерело | Особистий код|
|п/п|час аварії| (укол, поріз, | виконувалась | ім'я, | можливого | чи прізвище, |
| | (годин, | попадання |під час аварії|по батькові|зараження, вид| ім'я, по |
| | хвилин) |біоматеріалу на | |потерпілого| інфікуючого |батькові особи|
| | |шкіру, слизову, | | | матеріалу |(за її згодою)|
| | | інше (вписати) | | | | |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| | | | | | | |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| | | | | | | |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| | | | | | | |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| | | | | | | |
|---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми облікової звітності N 108-1/о "Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом"
Аварією необхідно вважати уколи, порізи, забруднення слизових та шкіряних покривів кров'ю та іншими біологічними рідинами.
Реєстрація аварій проводиться в установленому порядку за добровільною згодою потерпілого.
Облікова форма заповнюється розбірливо, головним лікарем лікувально-профілактичного закладу.
1. Порядковий номер.
2. Дата та час аварії заповнюються прописом, вказати години і хвилини.
3. Характер аварії (пошкодження, укол, поріз, попадання біоматеріалу на шкіру, слизові оболонки, одяг та інші).
4. Робота, яка виконувалась під час аварії.
5. Прізвище, ім'я, по батькові заповнюються на підставі паспортних даних.
6. Джерело зараження, вид інфікуючого матеріалу (кров та її продукти, амніотична рідина чи інші біологічні рідини*.
7. Особистий код чи прізвище, ім'я, по батькові особи (за її згодою), якій належав цей біологічний матеріал.
Ці відомості мають бути підписані керівником відділення (лабораторії) або іншою уповноваженою особою, а також головою (членом) режимної комісії.
Журнал підписується головою режимної комісії 1 раз на місяць з зазначенням дати.
---------------
* За винятком сечі, слини, випорожнення у зв'язку з невеликою кількістю вірусів, що практично виключає можливість інфікування.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 113/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ОБМІННА КАРТА
пологового будинку, пологового відділення лікарні. Відомості жіночої консультації про вагітну (заповнюється на кожну вагітну і видається на руки в 32 тижні вагітності)
1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________
2. Вік __________________________________________________________
3. Адреса _______________________________________________________
4. Перенесені загальні, гінекологічні захворювання, операції
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Особливості перебігу попередніх вагітностей, пологів,
післяпологового періоду __________________________________________
__________________________________________________________________
6. Котра вагітність ___________________ пологи __________________
7. Було абортів _________________________________________________
(вказати які)
Рік _________, в якому терміні ___________________________________
8. Передчасні пологи _______________ рік _____ термін ___________
термінові пологи _________________________________________________
9. Остання менструація __________________________________________
(число, місяць, рік)
10. Строк вагітності _____ тижнів при першому відвідуванні "____"
_________________ 20 ____ р.
11. Всього зроблено відвідувань _________________________________
12. Перше ворушіння плоду _______________________________________
(число, місяць, рік)
13. Особливості перебігу даної вагітності _______________________
__________________________________________________________________
14. Розміри таза: _______________________________________________
Д.Sp ______________ Д.Cr _________________ Д.troch ______________
C.ext _____________ C.diag _______________ C.vera _______________
Зріст ________________ Вага (маса) ______________________________
(при першому зверненні)
15. Положення плоду _____________________________________________
Передлежача частина: голівка, сідниці, не визначається
(підкреслити) ____________________________________________________
Серцебиття плоду: ясне, ритмічне, ударів ____________ в 1 хвилину
зліва, справа (підкреслити) ______________________________________
16. Лабораторні та інші дослідження:
RV1 "____" __________ 20 ____ р. RV2 "____" __________ 20 ____ р.
Резус - позитивний, негативний, тип крові, титр антитіл
________________________________ група крові _____________________
Резус - приналежність крові чоловіка ____________________________
Токсоплазмоз: РЗК, шкірна проба _________________________________
Клінічні аналізи:
крові ____________________________________________________________
сечі _____________________________________________________________
Аналіз вмісту піхви (мазок) _____________________________________
__________________________________________________________________
Кал на яйця гельмінтів __________________________________________
17. Фізкультура ________________________ Число занять ___________
18. Психопрофілактична підготовка _______________________________
_______________________________________ Число занять _____________
19. Школа матерів _______________________________________________
20. Дата введення стафілококового анатоксину ____________________
1 раз _________________ 2 рази ______________ 3 рази _____________
-------------------------------------------------------------
21. |АТ | | | | | | | | |
|----+------+------+------+------+------+------+------+-----|
|Дата| | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------
22. Дата видачі листка непрацездатності з допологової відпустки
_____________________________ "____" __________________ 20 ____ р.
Лікар акушер-гінеколог __________________________
(прізвище, підпис)
Щоденник наступних відвідувань
Надбавка ваги під час вагітності ________________________________
Передбачувана вага плоду (заповнюється після 32 тижнів
вагітності) ______________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Дата | Дані обстеження | Підпис лікаря |
|-------------+-------------------------------+------------------|
| | | |
|-------------+-------------------------------+------------------|
| | | |
|-------------+-------------------------------+------------------|
| | | |
|-------------+-------------------------------+------------------|
| | | |
|-------------+-------------------------------+------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 113/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
------------------------------------------------------------------
ОБМІННА КАРТА
відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про породіллю
1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________
2. Вік __________________________________________________________
3. Адреса _______________________________________________________
4. Дата надходження _______ пологи відбулися ____________________
(число, місяць, рік)
5. Особливості перебігу пологів (тривалість, ускладнення у матері
і плоду тощо) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Оперативна допомога в пологах ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Знеболювання: застосовувалось, ні (підкреслити), яке,
ефективність _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Перебіг післяпологового періоду (захворювання) _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Виписана на __________ день після пологів.
10. Стан матері при виписці: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Стан дитини при народженні __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в пологовому будинку _____________________________________________
при виписці ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Вага дитини:
при народженні _________________ при виписці _____________________
13. Зріст дитини при народженні _________________________________
14. Чи потребує патронаж мати: так, ні (підкреслити), показання
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Особливі зауваження _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" _____________ 20 ____ р.
Лікар акушер-гінеколог ___________________________
(прізвище, підпис)
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 113/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ОБМІННА КАРТА
відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого
1. Прізвище, ім'я, по батькові породіллі ________________________
__________________________________________________________________
2. Адреса _______________________________________________________
3. Пологи відбулись _____________________________________________
(число, місяць, рік)
4. Від якої вагітності за рахунком народилася дитина ____________
