хворим у відповідності з локалізацією досліджуваних органів.
Числа в графі 2 повинні дорівнювати сумі чисел граф
3-11 + 15-21.
Графа 12 заповнюється з графи 11, графа 13 - із графи 12,
графа 14 - із графи 13.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Числа|Всього | в тому числі |
|міся-|ультра-|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ця |звуко- |щито-|молоч-|сердце-| органів черевної |нир-|жіно-|у тому |з них: |з них, | ново- |кіст- |допле- | ехо | пунк- |інтра-| інші |
| | вих |вид- | ної |во-су- | порожнини | ки | чих | числі |при ва-| вияв- |родже- |ково- |рівське|мозку| ційна |опера-|дослі-|
| | | ної |зало- |динної |------------------------| |ста- |під час|гіності| лено |них та |сугло-|дослі- | | біоп- |ційне |дження|
| | | | зи |систе- |печін-|жовч-|під- |селе-| |тевих|вагіт- | до 28 |вродже-| дітей |бової |дження | | сія і |ульт- | |
| | | | | ми | ки |ного |шлун-|зінки| |орга-| ності |тижнів |них вад|ранього|систе-|періфе-| | дрену- |разву-| |
| | | | | | |міху-|кової| | | нів | | | | віку | ми |ричних | | вання | кове | |
| | | | | | | ра |зало-| | | | | | | | | судин | |по ульт-|дослі-| |
| | | | | | | | зи | | | | | | | | | | |развуко-|дження| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | вому | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |променю | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 039-9/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЩОДЕННИК
обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики
за ___________________ 20 ____ р.
Примітка. Щоденник заповнюється на підставі "Журналу
реєстрації радіоізотопних досліджень" - форма N 049-1/о; за
числами місяця в графах 2-7 вносяться дані за видами
радіоізотопних досліджень.
Дані графи 2 дорівнюють сумі граф 3 + 4 + 5 + 6 + 7.
------------------------------------------------------------------------
| Числа| Всього, | в тому числі |
|місяця|досліджень|----------------------------------------------------|
| | |сканувань|функціональних|гаммасцин-|радіоіму- |інших|
| | | | досліджень | тиграфій |нологічних| |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 042/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА N _____
хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ___________________________ Відділення (палата) N __________________
---
стать: ч,- 1, ж,- 2 | | Медична карта стаціонарного (амбулаторного)
--- хворого N _________________
2. Адреса ________________________________________________________
___________________________________________________________________ Дата захворювання, одержання травми
-------------------
3. Дата народження ------------------- -------------------
------------------- (число, місяць, рік)
(число, місяць, рік)
Надійшов у лікарню -------------------
4. Посада ________________________________________________________ -------------------
(число, місяць, рік)
5. Чи займався фізкультурою і спортом (систематичність,
тривалість) _______________________________________________________ Призначено ЛФК -------------------
-------------------
6. Діагноз при надходженні в лікарню _____________________________ (число, місяць, рік)
___________________________________________________________________ _______________________________________
___________________________________________________________________ _______________________________________
7. Діагноз при надходженні в ЛФК _________________________________ Всього днів лікування у лікарні
___________________________________________________________________ _______________________________________
___________________________________________________________________
Днів лікування в ЛФК _________________
8. Приступив до лікування в кабінеті ЛФК ______________________________________
------------------- ______________________________________
------------------- ______________________________________
(число, місяць, рік) ______________________________________
______________________________________
9. Короткий анамнез; проведене лікування ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
10. Скарги хворого __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
11. Основні клінічні дані ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
12. Перебіг хвороби _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
13. Функціональні проби
------------------------------------------------------------------
|Дата | До навантаження | Після навантаження |
| |-----------------------+----------------------------------|
| | пульс | АТ |дихання| пульс | АТ |дихання|реституція|
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
14. Антропометричні дані
------------------------------------------------------------------
|Дата| Зріст |Вага|Окружність грудної клітини |Спіро-|Динамо- |
| |----------| |---------------------------|метрія|метрія |
| |сто-|сидя-| |вдих |видих |пауза |екс- | |--------|
| |ячи |чи | | | | |курсія| | ручна |
| | | | | | | | | |--------|
| | | | | | | | | |пра-|лі-|
| | | | | | | | | |ва |ва |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
15. Вимірювання об'єму рухів в суглобах
------------------------------------------------------------------
|Дата | Суглоб | Об'єм рухів | Дата| Суглоб | Об'єм рухів |
| | |---------------| | |--------------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
16. Призначення лікаря ЛФК ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Відмітки інструктора ЛФК ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Облік результатів процедур ЛФК |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата | Пульс | Суб'єктивні| Дата| Пульс |Суб'єктивні|
| |-------------| дані | |-------------| дані |
| |до |після | | |до |після | |
| |занять|занять| | |занять|занять| |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Підпис лікаря ________________
Вкладний листок до форми N ____
КАРТА
хворого з порушенням опорно-рухового апарату
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
__________________________________________________________________
Дані функціонального дослідження
------------------------------------------------------------------
|Дата | Рухливість хребта | Силова витривалість м'язів |
| |---------------------------+------------------------------|
| |вперед|назад |вправо|вліво |спини |черевного| Тулуба |
| | | | | | | преса |-------------|
| | | | | | | |зліва |справа|
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Дата | Відносна довжина ніг |Окружність| Величина |
| |---------------------------| живота |поясничного лордоза|
| | правої | лівої | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Лікар ЛФК _________________
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 044/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)
Карта стаціонарного (амбулаторного) хворого N _____
Лікуючий лікар __________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
Вік ______________ Стать: ч./ж. (підкреслити)
З якого відділення (кабінету) направлений хворий ________________
Діагноз _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(підкреслити захворювання, з приводу якого
__________________________________________________________________
хворий направлений на фізіотерапію)
Скарги хворого __________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|Призначення |Дата|Найменування|Кількість|Тривалість| Доза |
|процедури | | процедури | | | |
|лікуючим лікарем|----+------------+---------+----------+--------|
|або лікарем- | | | | | |
|фізіотерапевтом |----+------------+---------+----------+--------|
|(підкреслити) | | | | | |
| |----+------------+---------+----------+--------|
| | | | | | |
| |----+------------+---------+----------+--------|
| | | | | | |
| |----+------------+---------+----------+--------|
| | | | | | |
| |----+------------+---------+----------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Місце проведення процедури: кабінет, перев'язочна, вдома
(підкреслити)
Види лікування, призначені крім фізіотерапії (в тому числі і
медикаментозні) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Епікриз _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лікар-фізіотерапевт ___________________________
------------------------------------------------------------------
| N |Дата | Найменування |Доза |Тривалість| Підпис | Інші |
|п/п| | процедури | |процедури | лікаря | відмітки |
| | | | | |(медсестри)| |
|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 046/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації ендоскопічних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
Примітки:
1. В графі 7 вписується вид дослідження
(езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія, бронхоскопія тощо (вид
дослідження зазначається рядком)).
2. Дані граф 8 і 9 заповнюються із графи 7.
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Прізвище, |Вік| Назва та | N | Види | Взято |Лікувальна| Результат |
|п/п| | ім'я, | | адреса |медичної|дослі-|матеріал |процедура |дослідження|
| | | по батькові | | медичного | карти |джень | на | | |
| | |хворого, його| |закладу (його|стаціо- | |цитомор- | | |
| | | адреса | |підрозділу), |нарного | |фологічне| | |
| | | | |який направив|(амбула-| |дослідже-| | |
| | | | | хворого на |торного)| | ння | | |
| | | | | дослідження |хворого | | | | |
|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|
| | | | | | | | | | |
|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|
| | | | | | | | | | |
|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|
| | | | | | | | | | |
|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|
| | | | | | | | | | |
|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|
| | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 047/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації функціональних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
Примітки:
1. В графі 6 потрібно вказувати, якому хворому
(стаціонарному, амбулаторному чи вдома) проводиться обстеження.
2. В графі 8 кожний вид дослідження (ЕКГ, фонокардіографія,
ехокардіографія тощо) зазначається окремим рядком.
------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Прізвище, ім'я,|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Види | Результат |
|п/п| | по батькові | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження|
| | | хворого, його | | закладу (його | карти | | | |
| | | адреса | | підрозділу), |стаціо- | | | |
| | | | | який направив |нарного | | | |
| | | | | хворого на |(амбула-| | | |
| | | | | дослідження |торного)| | | |
| | | | | |хворого | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 048/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації ультразвукових досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
Примітка. В графі 8 відображається область досліджень
(органів черевної порожнини, кістково-суглобової системи, жіночих
статевих органів тощо), кожна область досліджень заповнюється
рядком.
------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Прізвище, ім'я,|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Область | Результат |
|п/п| | по батькові | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження|
| | | хворого, його | | закладу (його | карти | | | |
| | | адреса | | підрозділу), |стаціо- | | | |
| | | | | який направив |нарного | | | |
| | | | | хворого на |(амбула-| | | |
| | | | | дослідження |торного)| | | |
| | | | | | хворого| | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 049-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації радіоізотопних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Прізвище, ім'я, по|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Види | Результат |
|п/п| |батькові хворого, | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження|
| | | його адреса | | закладу (його | карти | | | |
| | | | | підрозділу), |стаціо- | | | |
| | | | | який направив |нарного | | | |
| | | | | хворого на |(амбула-| | | |
| | | | | дослідження |торного)| | | |
| | | | | |хворого | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |