Медична облікова документація, що використовується в стаціонарах та поліклініках (амбулаторіях) (Форми NN 027/о, 027-1/о, 027-2/о, 028/о, 029/о, 035/о, 036/о, 038/о, 039-5/о, 039-6/о, 039-7/о, 039-8/о, 039-9/о, 042/о, 044/о, 046/о, 047/о, 048/о, 049-1/о, 050/о, 051/о, 057/о, 058/о, 060/о, 073/о, 083/о, 083-4/о, 088/о, 089/о, 089-1/о, 090/о, 091/о, 092/о, 097-1/о, 100/о, 101/о, 103/о-95, 103-1/о-96, 104/о, 105/о, 106/о-95, 106-1/о-95, 106-2/о-95, 108-1/о, 113/о, 127-2/о, 133/о, 133-1/о, 136/о, 137-2/о, 149/о, 149-1/о, 149-2/о, 150/о, 151/о, 152/о, 153/о, Ф-1, Ф-2)

хворим у відповідності з локалізацією досліджуваних органів.

Числа в графі 2 повинні дорівнювати сумі чисел граф

3-11 + 15-21.

Графа 12 заповнюється з графи 11, графа 13 - із графи 12,

графа 14 - із графи 13.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Числа|Всього | в тому числі |

|міся-|ультра-|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| | | ної |зало- |динної |------------------------| |ста- |під час|гіності| лено |них та |сугло-|дослі- | | біоп- |ційне |дження|

|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------

| Код форми за ЗКУД ----------------------|

| ----------------------|

| Код закладу за ЗКПО ----------------------|

| ----------------------|

---------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

|--------------------------------------|| |

| Найменування закладу || Форма N 039-9/о |

| || |

| || ЗАТВЕРДЖЕНО |

| || Наказ МОЗ України |

| || 29.12.2000 N 369 |

-----------------------------------------------------------------

Примітка. Щоденник заповнюється на підставі "Журналу

реєстрації радіоізотопних досліджень" - форма N 049-1/о; за

числами місяця в графах 2-7 вносяться дані за видами

радіоізотопних досліджень.

Дані графи 2 дорівнюють сумі граф 3 + 4 + 5 + 6 + 7.

------------------------------------------------------------------------

| Числа| Всього, | в тому числі |

|місяця|досліджень|----------------------------------------------------|

|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |

|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|

| | | | | | | |

|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|

| | | | | | | |

|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|

| | | | | | | |

|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|

| | | | | | | |

|------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----|

| | | | | | | |

------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------

| Код форми за ЗКУД ----------------------|

| ----------------------|

| Код закладу за ЗКПО ----------------------|

| ----------------------|

---------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

|--------------------------------------|| |

| Найменування закладу || Форма N 042/о |

| || |

| || ЗАТВЕРДЖЕНО |

| || Наказ МОЗ України |

| || 29.12.2000 N 369 |

-----------------------------------------------------------------

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ___________________________ Відділення (палата) N __________________

---

стать: ч,- 1, ж,- 2 | | Медична карта стаціонарного (амбулаторного)

--- хворого N _________________

2. Адреса ________________________________________________________

___________________________________________________________________ Дата захворювання, одержання травми

-------------------

3. Дата народження ------------------- -------------------

------------------- (число, місяць, рік)

(число, місяць, рік)

Надійшов у лікарню -------------------

4. Посада ________________________________________________________ -------------------

(число, місяць, рік)

5. Чи займався фізкультурою і спортом (систематичність,

тривалість) _______________________________________________________ Призначено ЛФК -------------------

-------------------

6. Діагноз при надходженні в лікарню _____________________________ (число, місяць, рік)

___________________________________________________________________ _______________________________________

7. Діагноз при надходженні в ЛФК _________________________________ Всього днів лікування у лікарні

___________________________________________________________________ _______________________________________

___________________________________________________________________

Днів лікування в ЛФК _________________

8. Приступив до лікування в кабінеті ЛФК ______________________________________

------------------- ______________________________________

(число, місяць, рік) ______________________________________

______________________________________

9. Короткий анамнез; проведене лікування ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

10. Скарги хворого __________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

11. Основні клінічні дані ___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

12. Перебіг хвороби _________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

13. Функціональні проби

------------------------------------------------------------------

|Дата | До навантаження | Після навантаження |

| |-----------------------+----------------------------------|

|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|

| | | | | | | | |

|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|

| | | | | | | | |

|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|

| | | | | | | | |

|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|

| | | | | | | | |

|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|

| | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------

14. Антропометричні дані

------------------------------------------------------------------

| |----------| |---------------------------|метрія|метрія |

| |сто-|сидя-| |вдих |видих |пауза |екс- | |--------|

| |ячи |чи | | | | |курсія| | ручна |

| | | | | | | | | |--------|

| | | | | | | | | |пра-|лі-|

| | | | | | | | | |ва |ва |

|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|

| | | | | | | | | | | |

|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|

| | | | | | | | | | | |

|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|

| | | | | | | | | | | |

|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|

| | | | | | | | | | | |

|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|

| | | | | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------

15. Вимірювання об'єму рухів в суглобах

------------------------------------------------------------------

| | |---------------| | |--------------|

| | | | | | | | |

|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|

| | | | | | | | |

|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|

| | | | | | | | |

|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|

| | | | | | | | |

|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|

| | | | | | | | |

|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|

| | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------

16. Призначення лікаря ЛФК ______________________________________

__________________________________________________________________

17. Відмітки інструктора ЛФК ____________________________________

__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------

| Облік результатів процедур ЛФК |

|----------------------------------------------------------------|

| |-------------| дані | |-------------| дані |

| |до |після | | |до |після | |

|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|

| | | | | | | | |

|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|

| | | | | | | | |

|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|

| | | | | | | | |

|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|

| | | | | | | | |

|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|

| | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------

Підпис лікаря ________________

Вкладний листок до форми N ____

Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________

__________________________________________________________________

Дані функціонального дослідження

------------------------------------------------------------------

|Дата | Рухливість хребта | Силова витривалість м'язів |

| |---------------------------+------------------------------|

| | | | | | | преса |-------------|

|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|

| | | | | | | | | |

|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|

| | | | | | | | | |

|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|

| | | | | | | | | |

|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|

| | | | | | | | | |

|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|

| | | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------

| |---------------------------| живота |поясничного лордоза|

|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|

| | | | | |

|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|

| | | | | |

|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|

| | | | | |

|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|

| | | | | |

|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|

| | | | | |

------------------------------------------------------------------

Лікар ЛФК _________________

---------------------------------------------

| Код форми за ЗКУД ----------------------|

| ----------------------|

| Код закладу за ЗКПО ----------------------|

| ----------------------|

---------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

|--------------------------------------|| |

| Найменування закладу || Форма N 044/о |

| || |

| || ЗАТВЕРДЖЕНО |

| || Наказ МОЗ України |

| || 29.12.2000 N 369 |

-----------------------------------------------------------------

Карта стаціонарного (амбулаторного) хворого N _____

Лікуючий лікар __________________________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________

Вік ______________ Стать: ч./ж. (підкреслити)

З якого відділення (кабінету) направлений хворий ________________

Діагноз _________________________________________________________

__________________________________________________________________

(підкреслити захворювання, з приводу якого

__________________________________________________________________

хворий направлений на фізіотерапію)

Скарги хворого __________________________________________________

__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------

|лікуючим лікарем|----+------------+---------+----------+--------|

|фізіотерапевтом |----+------------+---------+----------+--------|

| |----+------------+---------+----------+--------|

| | | | | | |

| |----+------------+---------+----------+--------|

| | | | | | |

| |----+------------+---------+----------+--------|

| | | | | | |

| |----+------------+---------+----------+--------|

| | | | | | |

------------------------------------------------------------------

Місце проведення процедури: кабінет, перев'язочна, вдома

(підкреслити)

Види лікування, призначені крім фізіотерапії (в тому числі і

медикаментозні) __________________________________________________

__________________________________________________________________

Епікриз _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лікар-фізіотерапевт ___________________________

------------------------------------------------------------------

|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|

| | | | | | | |

|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|

| | | | | | | |

|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|

| | | | | | | |

|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|

| | | | | | | |

|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|

| | | | | | | |

------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------

| Код форми за ЗКУД ----------------------|

| ----------------------|

| Код закладу за ЗКПО ----------------------|

| ----------------------|

---------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

|--------------------------------------|| |

| Найменування закладу || Форма N 046/о |

| || |

| || ЗАТВЕРДЖЕНО |

| || Наказ МОЗ України |

| || 29.12.2000 N 369 |

-----------------------------------------------------------------

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

Примітки:

1. В графі 7 вписується вид дослідження

(езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія, бронхоскопія тощо (вид

дослідження зазначається рядком)).

2. Дані граф 8 і 9 заповнюються із графи 7.

-------------------------------------------------------------------------------------------

|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |

|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|

| | | | | | | | | | |

|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|

| | | | | | | | | | |

|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|

| | | | | | | | | | |

|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|

| | | | | | | | | | |

|---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------|

| | | | | | | | | | |

-------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------

| Код форми за ЗКУД ----------------------|

| ----------------------|

| Код закладу за ЗКПО ----------------------|

| ----------------------|

---------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

|--------------------------------------|| |

| Найменування закладу || Форма N 047/о |

| || |

| || ЗАТВЕРДЖЕНО |

| || Наказ МОЗ України |

| || 29.12.2000 N 369 |

-----------------------------------------------------------------

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

Примітки:

1. В графі 6 потрібно вказувати, якому хворому

(стаціонарному, амбулаторному чи вдома) проводиться обстеження.

2. В графі 8 кожний вид дослідження (ЕКГ, фонокардіографія,

ехокардіографія тощо) зазначається окремим рядком.

------------------------------------------------------------------------------------------

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| | | | | | | | | |

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| | | | | | | | | |

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| | | | | | | | | |

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| | | | | | | | | |

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| | | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------

| Код форми за ЗКУД ----------------------|

| ----------------------|

| Код закладу за ЗКПО ----------------------|

| ----------------------|

---------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

|--------------------------------------|| |

| Найменування закладу || Форма N 048/о |

| || |

| || ЗАТВЕРДЖЕНО |

| || Наказ МОЗ України |

| || 29.12.2000 N 369 |

-----------------------------------------------------------------

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

Примітка. В графі 8 відображається область досліджень

(органів черевної порожнини, кістково-суглобової системи, жіночих

статевих органів тощо), кожна область досліджень заповнюється

рядком.

------------------------------------------------------------------------------------------

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| | | | | | | | | |

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| | | | | | | | | |

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| | | | | | | | | |

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| | | | | | | | | |

|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| | | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------

| Код форми за ЗКУД ----------------------|

| ----------------------|

| Код закладу за ЗКПО ----------------------|

| ----------------------|

---------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------

|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

|--------------------------------------|| |

| Найменування закладу || Форма N 049-1/о |

| || |

| || ЗАТВЕРДЖЕНО |

| || Наказ МОЗ України |

| || 29.12.2000 N 369 |

-----------------------------------------------------------------

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

---------------------------------------------------------------------------------------------

|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |

|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|

| | | | | | | | | |

Усі документи

Відео

Головні новини

Головне за тиждень

Перевір свого контрагента:

Зараз коментують