Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні

2. Мета післяпологового консультування - ознайомити породіллю та її близьких із змінами в організмі жінки, що відбуваються у післяпологовому періоді; надати інформацію з питань гігієни у післяпологовому періоді, сучасних методів попередження несвоєчасної та небажаної вагітності, в т.ч. контрацепції, раціонального харчування, переваг грудного вигодовування новонародженого та догляду за новонародженим.

3. Під час чергових лікарських оглядів у післяпологовому відділенні особлива увага приділяється основним показникам стану породіллі: температурі тіла (дотримання правил вимірювання температури породіллі у післяпологовому періоді); артеріальному тиску; рівню глюкози в крові (якщо були якісь зміни під час вагітності); характеру виділень зі статевих шляхів; розмірам матки (темп інволюції); стану швів після ушивання розривів, епізіотомії, перинеотомії; стану молочних залоз та психологічного стану.

4. Під час виписки з акушерського стаціонару породілля інформується щодо особливостей фізіологічного перебігу пізнього післяпологового періоду (характер лохій, значимість випорожнення кишечника, набряк та болючість молочних залоз, можливу депресивність). Породілля також інформується про можливі методи корекції стану. У разі тривалості симптомів, більше 2-х тижнів, особливо з появою безсоння, зниження апетиту, почуття безпорадності і безнадійності, варто звернутись за медичною допомогою.

5. Породілля також інформується щодо можливості виникнення симптомів захворювання або ускладнень післяпологового періоду: підвищення температури тіла, що може бути пов'язано з початком післяпологових інфекційних ускладнень, проблемами лактації та запальними захворюваннями молочних залоз, респіраторними захворюваннями; посилення больового відчуття внизу живота, кров'яні виділення за 7-10 днів після пологів, почервоніння післяопераційного рубця. В такому випадку велике значення має своєчасність звернення породіллі за медичною допомогою.

6. За умови відсутності ускладнень післяпологового періоду статеві стосунки можливі через 6-8 тижнів після пологів. Дефіцит естрогенів, що має місце у післяпологовому періоді, спричинює сухість піхви, тому доцільно використовувати під час статевих стосунків зволожуючий гель чи вазелін, бажано порадившись із дільничним лікарем жіночої консультації. Консультування з цих питань доцільно проводити (за бажанням породіллі) разом із чоловіком.

7. Загальні аспекти контрацепції після пологів. У тих жінок, хто не годує грудним молоком, менструація зазвичай починаються через 4-8 тижнів. У тих породіль, які годують дитину грудним молоком, - через 3-4 місяці після пологів. Проте мають місце коливання цих періодів від 6 тижнів до 18 місяців. Лактаційна аменорея під час грудного вигодовування розглядається як природній контрацептивний метод у післяпологовому періоді з 98% ефективності за умови дотримання відповідних умов, а саме: дитина вигодовується виключно грудним молоком, інтервали між годуваннями не перевищують більше 3-4 години, включаючи нічне годування, наявність аменореї, вік дитини менше 6 місяців.

Окрім лактаційної аменореї, найбільш рекомендованими із засобів контрацепції після пологів є презервативи, сперміцидні мазі та креми. Не рекомендується використання гормональних комбінованих контрацептивів відразу після пологів через ризик гіперкоагуляції, який характерний для післяпологового періоду та можливість попадання гормонів у грудне молоко.

Кваліфіковане призначення засобів контрацепції та застосування їх згідно з сучасними вимогами потребує їх індивідуального підбору для кожної особи на основі: надання повної інформації щодо методів контрацепції, бажання жінки або подружньої пари користуватись тим або іншим методом, стану здоров'я та віку партнерів. При виписці із акушерського стаціонару в епікризі та обмінній карті зазначається конкретний для кожної породіллі метод контрацепції.

Породіллі забезпечується надання інформації щодо лікувально-профілактичних закладів у регіоні, де можна отримати індивідуальне консультування з питань планування сім'ї.

8. Інформування породіллі щодо харчування в період грудного вигодовування проводиться із зазначенням раціональності харчування з урахуванням того, що для повноцінної лактації необхідно додатково близько 500 калорій на добу. Харчування після пологів повинно бути збалансованим з достатньою кількістю білків, жирів та вуглеводів. Необхідно уникати продуктів, які можуть викликати у дитини прояви диспепсії та діатезу (цибуля, часник, капуста, шоколад, банани, цитрусові та ін.) Доцільність у прийомі вітамінів; виключення паління та прийому алкоголю, а також медикаментозні засоби без порад лікаря, обмеження вживання кофеїну. Харчові продукти бажано використовувати хорошої якості з дотриманням терміну зберігання з огляду на значний ризик виникнення порушень або захворювань ще незформованих органів травлення малюка.

9. Породіллі надається інформація щодо переваги та правил "10 кроків" грудного вигодовування.

Серед такої мотивації слід виділити, що:

- материнське молоко містить близько 100 речовин необхідних дитині, яких немає у коров'ячому молоці і не можуть бути повністю синтезовані у штучних формулах харчування;

- материнське молоко краще перетравлюється дитиною;

- годування материнським молоком попереджає розвиток багатьох захворювань. Практично в жодної дитини немає алергії на материнське молоко;

- материнське молоко не викликає запору у дітей, підвищує імунітет, ссання допомагає нормальному розвитку зубів, піднебіння і щелеп;

- годування грудьми допомагає встановити тісний та сильний психологічний зв'язок з дитиною, воно підсилює скорочення матки і її інволюцію;

- доведено науковцями, що грудне вигодовування зменшує ризик розвитку раку молочної залози.

Післяабортне консультування

Післяабортне консультування проводиться лікарем акушером-гінекологом, який здійснював аборт.

Мета: інформування жінки про можливі ускладнення післяабортного періоду і методи їх профілактики, з питань гігієни статевих відносин, сучасних методів контрацепції, здорового способу життя, запобігання інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Велике значення має своєчасність застосування методів контрацепції у попередженні небажаної вагітності. Індивідуальний підбір контрацептиву здійснюється підготовленим спеціалістом з питань планування сім'ї відповідно до сучасних методів та принципів застосування.

Види вигодовування новонароджених в акушерських стаціонарах:

I. Грудне:

- виключно грудне вигодовування;

- годування материнським зцідженим молоком через зонд;

- годування материнським зцідженим молоком з чашечки, з шприца, піпетки;

II. Штучне - годування молочними сумішами (за медичними та соціальними показаннями) із застосуванням зондів, сосок, пляшечок.

1. Ентеральне:

2. Парентеральне.

Найбільш оптимальним видом годування новонароджених та дітей першого року життя є грудне вигодовування, яке забезпечує формування фізіологічного імунобіологічного захисту дитини, розвиток та здоров'я немовляти, профілактику гнійно-септичних та кишкових захворювань новонароджених, спалахів нозокоміальних інфекцій у родопомічних закладах, сприяє психоемоційній єдності матері та дитини.

Підтримка лактації та грудного вигодовування з перших хвилин життя дитини є одним з основних завдань організації роботи акушерського стаціонару і реалізується шляхом впровадження в його повсякденну роботу 10 принципів ВООЗ/ЮНІСЕФ щодо грудного вигодовування, які є критеріями "Лікарні, доброзичливої до дитини"

1. Статус "Лікарня доброзичлива до дитини" може надаватись лікувально-профілактичному закладу, що надає медичну допомогу жінкам та новонародженим (пологовий будинок, жіноча консультація, дитяча лікарня/поліклініка).

2. Статус "Лікарня доброзичлива до дитини" і пам'ятний знак вищезазначені заклади отримують після проведення оцінки їх діяльності національними експертами відповідно до положень Глобальних критеріїв ВООЗ/ЮНІСЕФ та затвердження результатів оцінки Координаційною Радою МОЗ України.

3. Організація роботи лікувально-профілактичних закладів зі статусом "Лікарня доброзичлива до дитини" має бути направленою на реалізацію сучасних принципів ведення післяпологового періоду і лактації, наказу МОЗ України від 09.03.2000 р. N 50 "Про впровадження програми "Підтримка грудного вигодовування дітей в Україні на 2000-2005 роки" та 10 принципів підтримки грудного вигодовування, що зазначені у спільній декларації ВООЗ/ЮНІСЕФ "Охорона, заохочення, підтримка практики грудного вигодовування. Особлива роль родопомічних установ". З цією метою здійснюються наступні заходи:

3.1. Розробка і затвердження плану конкретних заходів щодо заохочення і підтримки грудного вигодовування немовлят у даному лікувально-профілактичному закладі, інформування медичного персоналу, вагітних і породіль, а також організація роботи всіх структурних підрозділів відповідно до цього плану.

3.2. Навчання всіх співробітників необхідному обсягу теоретичних знань і практичних навичок з питань грудного вигодовування за спеціально розробленими для різних категорій медичного персоналу планами, попереднього інструктажу кожного нового співробітника.

3.3. Впровадження у лікувально-профілактичному закладі системи інформування вагітних та жінок, які годують немовлят, а також членів їх сімей про переваги, сучасні принципи, техніку грудного вигодовування з використанням спеціально розроблених матеріалів, відеофільмів, наочних посібників.

3.4. Відповідно до наказу МОЗ України від 10.02.2003 N 59 "Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньо-лікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)" створювати в пологових відділеннях необхідні умови для здійснення раннього прикладання новонароджених до грудей матері. Медичні працівники забезпечують раннє прикладання дитини до грудей протягом перших 30 хвилин після пологів (за відсутності протипоказань). Матерям, які народили немовлят шляхом операції кесаревого розтину, медичним персоналом забезпечується допомога з моменту можливості початку грудного вигодовування.

3.5. Надання інформації щодо правил прикладання дитини до грудей, профілактики лактостазу, а також методів збереження лактації у разі тимчасового відокремлення немовляти від матері.

3.6. Впровадження в практику правил грудного вигодовування (за умови відсутності медичних показань), виключення догодовування та/або напування новонароджених.

3.7. Організація спільного цілодобового перебування матері і дитини із забезпеченням умов згідно з вимогами чинних галузевих нормативних документів.

3.8. Грудне вигодування здійснюється за вимогою немовляти, включаючи годування у нічний час.

3.9. Новонародженим, які знаходяться на грудному вигодовуванні, не застосовують заспокійливі засоби та пристрої, що імітують материнську грудь (соски, пустушки). У родопомічному закладі (відділенні) не проводиться реклама продукції, що замінює грудне вигодовування (молочні суміші та засоби, що імітують груди матері).

3.10. Здійснюються заходи щодо організації волонтерських груп з підтримки грудного вигодовування та надання матерям інформації про їх діяльність під час виписки з акушерського стаціонару.

3.11.Важливими моментами процесу становлення тривалої лактації є також підготовка вагітних до грудного вигодовування на етапі спостереження в жіночій консультації та підтримка роділлі її близькими.

3.12. Проведення постійної інформаційно-навчальної роботи з персоналом родопомічних лікувально-профілактичних закладів з питань грудного вигодовування новонароджених.

4. У лікувально-профілактичному закладі із статусом "Лікарня, доброзичлива до дитини" мають бути доступними для жінок інформаційні матеріали (плакати, альбоми, стенди, буклети, відеофільми, ін.) щодо пропаганди грудного вигодовування. Матерів забезпечують пам'ятками, що містять доступну інформацію з цих питань.

Загальні протипоказання до грудного вигодовування з боку матері:

- ВІЛ-позитивний статус;

- активна форма туберкульозу з бактеріовиділенням;

- гострі психічні розлади;

- лікування цитостатичними, антитиреоїдними препаратами.

Тимчасові протипоказання до грудного вигодовування з боку дитини:

- народження дитини з оцінкою за шкалою Апгар менш ніж 5 балів;

- гестаційний вік дитини при народженні менш ніж 32 тижні;

- стан декомпенсації органів та систем організму;

- гемолітична хвороба новонароджених;

- пологова травма.

Тимчасові протипоказання до грудного вигодовування з боку матері:

- стан декомпенсації життєво-важливих органів і систем організму;

При годуванні грудьми мати повинна дотримуватись наступних правил:

- під час годування прийняти зручне положення, що є важливим для надходження молока з грудей та запобігання тріщинам соска, лактостазу, маститу;

- слідкувати, щоб дитина захоплювала не тільки сосок, а й навколососкову зону, особливо нижню її частину, підборіддя дитини має бути притиснутим до грудей матері, ротик широко відкритим;

- після годування навколососкову область слід змастити краплями залишкового молока, що сприятиме запобіганню тріщин (обробляти сосок дезінфекційними розчинами недоцільно);

- один раз на добу приймати теплий душ або обполіскувати груди проточною водою;

- прикладати дитину до грудей за її вимогою, включаючи годування у нічний час;

- протягом першої-третьої доби життя часто прикладати дитину до грудей (10-12 разів);

- зціджування молока здійснювати лише у разі тимчасового відокремлення від дитини;

- відпочивати між годуванням.

- годування молочними сумішами (за медичними та соціальними показаннями) із застосуванням зондів, сосок, пляшечок.

II. Парентеральне:

Показання для вигодовування новонароджених молочними сумішами:

- ВІЛ-позитивний статус матері;

- активна форма туберкульозу з бактеріовиділенням;

- стан декомпенсації життєво-важливих органів та систем організму матері;

- гострі психічні розлади у матері;

- лікування матері з застосуванням цитостатиків, антитиреоїдних препаратів;

- спадкові порушення обміну амінокислот, жирів, вуглеводів;

- дитина залишена (покинута) матір'ю або загибель матері.

Молочна суміш готується в кімнаті для приготування молочних сумішей із забезпеченням санітарно-протиепідемічних правил відповідно до чинного законодавства.

У разі абсолютних протипоказань (відсутності умов) для грудного вигодовування годування дитини проводиться за допомогою соски та пляшечки.

Вигодовування недоношених та хворих новонароджених, а також дітей, які не можуть бути прикладені до грудей матері.

Види вигодовування:

1. Ентеральне:

1) зондове:

- повне зондове;

- комбіноване - зондове та парентеральне;

2) вигодовування з чашечки

2. парентеральне:

- повне;

- часткове;

Для недоношених та хворих новонароджених характерні:

- функціональна незрілість шлунково-кишкового тракту (ШКТ);

- зниження або відсутність рефлексів смоктання та ковтання, координації між смоктанням, ковтанням та диханням (для дітей гестаційного віку менше 32 тижнів та дітей з ураженням нервової системи);

- порушення всмоктування у кишечнику та/або пригнічення перистальтики;

- підвищена потреба в харчових речовинах та енергії.

У перші дні та тижні життя більшість дітей цієї категорії потребують проведення парентерального харчування (ПХ) для забезпечення їх потреб у харчових та мінеральних речовинах згідно з існуючими рекомендаціями (таблиці 1, 2).

Проведення ПХ не виключає ентерального харчування (ЕХ). Їх комбінація позитивно впливає на загальний стан та адаптаційні можливості недоношеної чи хворої дитини.

Для ЕХ цієї категорії дітей використовується грудне молоко матері, яке має імунобіологічні властивості, містить більш високу кількість білків, у тому числі амінокислот, необхідних для росту та розвитку дитини, а також необхідну кількість калорій для забезпечення білково-енергетичних потреб дитини. ЕХ дитини материнським молоком через зонд або з чашечки сприяє дозріванню кишково-шлункового тракту, запобігає виникненню виразково-некротичного ентероколіту, інших захворювань.

Протипоказаннями для ЕХ таких дітей материнським молоком є загальні протипоказання до грудного вигодовування.

Ентеральне харчування (ЕХ)

У перші 1-3 тижні життя (з врахуванням клінічного стану) здійснюється комбінація ПХ та ЕХ, що дозволяє адекватно забезпечити організм новонародженого харчовими речовинами та підготовити його до переходу на повне ентеральне харчування. У перші 6-7 днів життя на тлі проведення ПХ застосовується мінімальне ентеральне (трофічне) харчування (харчування кишечника).

Мінімальне трофічне харчування (МТХ) передбачає введення малих об'ємів їжі через зонд впродовж проведення ПХ для прискорення функціонального та структурного дозрівання ентероцитів, профілактики патологічних морфологічних змін слизової оболонки кишечнику.

МТХ починають з 3-8 години життя дитини і проводять протягом 6-7 днів (при необхідності - довше) за схемою (таблиця 3).

Деякій категорії дітей з масою тіла менше 1200 г при постійному (безперервному) зондовому годуванні (3 години годування, 1 година перерви) можна призначати більші об'єми, ніж при болюсному.

Протипоказання для проведення МТХ:

- вроджені вади розвитку ШКТ;

- некротичний ентероколіт;

- шлунково-кишкова кровотеча;

- стаз в шлунку, шок;

- стійкі судоми.

У випадку такого стану дитина знаходиться на повному парентеральному харчуванні (ППХ).

Для проведення МТХ використовують: грудне молоко, молочні суміші для вигодовування недоношених дітей, низькокалорійні білкові суміші. Не рекомендується проводити МТХ дистильованою водою або розчинами глюкози.

Материнське молоко - "золотий стандарт" у перші дні та місяці життя як для доношених, так і для дітей, які народились передчасно. Молоко жінок, які народили передчасно, має більшу енергетичну цінність, що відповідає потребам недоношеної дитини у перші 2 місяці життя.

За наявності протипоказань до грудного вигодовування або медичних показань для застосування молочних сумішей використовують адаптовані суміші для харчування доношених та недоношених дітей, енергетична цінність яких відповідає потребам дітей.

Незалежно від гестаційного віку дитини (визначальне значення має загальний стан дитини при народженні) "годувати" (МТХ) слід починати протягом перших 3-8 годин життя, використовуючи доступні у неонатологічній практиці методи комбінації ентерального зондового (болюсного чи безперервного) та ПХ.

Зондове годування (ЗГ) - годування через назогастральний зонд болюсно (порційно) або безперервно (методом тривалої інфузії із застосуванням перфузійного насосу), яке проводиться дітям із відсутністю рефлексу смоктання та/або ковтання. ЗГ дозволяє визначити функціональні можливості ШКТ та поступово адаптувати дитину до бажаного методу, а також об'єму вигодовування.

При болюсному ЗГ материнське молоко або молочну суміш вводять кожні 2-3 год. Недоношені діти з масою тіла <1000 г краще переносять тривалу інфузію молока або суміші через назогастральний зонд (МТХ та часткове або повне ЕХ). Повільна інфузія стабілізує моторику ШКТ, поліпшує його функціональну активність, призводить до зменшення стазу в шлунку, знижує інтенсивність та ступінь жовтяниці.

Показання для ЗГ:

- гестаційний вік < 32 т, маса тіла< 1500 г;

- розлади дихання;

- оцінка за шкалою Апгар < 5 балів;

- пологова травма;

- важкі метаболічні порушення;

- генералізована внутрішньоутробна інфекція.

Ускладнення ЗГ:

- механічні (набряк слизової оболонки, езофагіт, пролежень) - виникнення їх залежить від введення та положення зонду;

- функціональні (виникають за причини неадекватного об'єму та концентрації суміші). З метою попередження виникнення цих ускладнень користуватись постійним зондом необхідно якомога короткий час.

У перші дні життя об'єм одного годування складає: від 1-5 мл у першу добу до 5-15 мл на третю добу життя.

Техніка ЗГ:

1) ввести зонд через ніс або рот до шлунка, надійно закріпити його;

2) зміна зонда здійснюється через кожні днів 2-4;

3) зміна шприца з харчовою сумішшю проводиться кожні 4 години;

4) кожні 2-4 години необхідно перевіряти шлунковий залишок (незалежно від метода годування), який не повинен перевищувати об'єм харчової суміші, визначений для 1-2 годин годування; залишки без патологічних домішок необхідно влити назад до шлунку з метою профілактики метаболічних ускладнень. Відсутність залишків їжі (молока чи суміші) у шлунку дозволяє поступово збільшувати об'єм харчування у недоношених та хворих дітей.

При поліпшенні стану дитини протягом перших 2-3-х тижнів життя, встановленні рефлексу смоктання та ковтання доцільно переходити до харчування з чашечки (або пляшечки) із прикладанням 1-2 разів до грудей матері із подальшим повним грудним вигодовуванням.

З метою запобігання "стомлення" дитини і забезпечення більш плавного переходу до грудного годування можливі комбінації методик вигодовування: "зонд + груди матері", "зонд + пляшечка чи чашечка".

При проведенні ЕХ необхідно враховувати загальний стан дитини та фізіологічні можливості ШКТ.

Кількість годувань - визначається масою тіла дитини, його загальним станом та ступенем морфофункціональної зрілості. Найбільш часто використовують 7-8 - разове годування (кожні 3 години). Для дітей з масою тіла < 1000 г та дітей, які мають стаз або зригування, кількість годувань може бути збільшена до 10-12 разів водночас зі зменшенням об'єму їжі.

Тривалість (режим) годування - фіксована, що забезпечує ефективне засвоєння їжі. Для недоношених і хворих доношених дітей не застосовують вільний режим годувань (за вимогою), оскільки вони не здатні регулювати об'єм їжі, що поступає. Темп збільшення об'єм їжі при ЕХ залежить від загального стану новонародженого і толерантності його до їжі і встановлюється індивідуально.

З метою стимулювання рефлексу смоктання та збереження лактації у матері після стабілізації стану дитини доцільно використовувати метод "кенгуру" - викладання дитини на груди матері, розміщуючи його вертикально в улоговинці між молочними залозами.

Толерантність (переносимість) ЕХ. Погана толерантність до ЕХ супроводжується збільшеним об'ємом залишку в шлунку, контуруванням петель кишечника та збільшенням об'єму живота, наявністю патологічних домішок у калових масах новонародженого. Це потребує корекції або відміни ЕХ.

Потреба в рідині. При ЕХ (особливо молочними сумішами) діти потребують додаткового введення рідини у вигляді кип'яченої води (можна використовувати розчин Рінгера або 5% розчин глюкози). Наприкінці 1-го тижня кількість рідини за добу має складати 70-80 мл/кг для дітей із масою тіла до 1500 г , 80-100 мл/кг - для дітей з масою тіла 1500 г і більше. Після 10 днів об'єм рідини складає 125-130 мл/кг.

Потреба дитини в рідині визначається індивідуально, залежно від клінічного стану дитини та гестаційного віку.

Парентеральне харчування (ПХ) новонароджених - це метод внутрішньовенного (парентерального) введення речовин, необхідних для забезпечення життєдіяльності організму дитини у разі відсутності умов для їх повного або часткового надходження ентеральним шляхом. Основним завданням ПХ є підтримка в організмі метаболічних процесів, що забезпечують життєво важливі функції організму, шляхом безпосереднього введення у кров продуктів кінцевого ентерального харчування - білків, вуглеводів, жирів, вітамінів, мінералів, води.

Основні інгредієнти парентерального харчування:

- рідина (вода);

- енергетичні субстрати (вуглеводи, жири);

- азотисті продукти (амінокислоти);

- електроліти (натрій, калій, кальцій, магній);

- мікроелементи;

- вітаміни.

Види ПХ:

- повне парентеральне харчування (ППХ), коли весь об'єм необхідних нутрієнтів вводиться внутрішньовенно;

- часткове парентеральне харчування (ЧПХ), коли більше третини необхідних нутрієнтів вводиться через травну систему;

- додаткове парентеральне харчування (ДПХ), коли на фоні ЕХ окремі нутрієнти (вуглеводи, білки, жири) вводяться внутрішньовенно, компенсуючи їх недостатнє надходження в організм чи підвищену потребу, якщо вона не може бути забезпечена через травну систему.

На відміну від ЧПХ введення основних інгредієнтів при проведенні ППХ необхідно здійснювати протягом доби у постійному режимі, перерва не повинна перевищувати 15-20 хв.

Для проведення ППХ використовують 2 системи:

1. Скандинавська або "збалансована" (присутні всі необхідні елементи харчування, включаючи жири), використовується переважно у дітей, які потребують довготривалого ППХ і не мають протипоказань для внутрішньовенного введення жирових емульсій.

2. Система гіпераліментації або система Кадрика (енергетичні витрати організму забезпечуються внутрішньовенним введенням тільки вуглеводів), частіше застосовується у новонароджених при ЧПХ.

Для проведення ПХ використовують центральні або периферичні вени. Периферичні вени здебільшого використовують за умови короткочасного (5-7 днів) ПХ. Через центральні вени (переважно порожнисті - vena cava) здійснюють введення препаратів ПХ за необхідності його довготривалого (більше 7-10 днів) застосування, коли необхідно вводити високі концентрації глюкози (більш ніж 12,5%) або коли доступ до периферичних вен неможливий. Перевагу слід надавати катетеризації центральної вени з периферичним доступом (підшкірні вени ніг, передньо ліктьова, пупкова, яремна). Катетер, через який проводиться ПХ, не рекомендується використовувати для введення медикаментів, крові, плазми, взяття аналізів.

ПХ повне або часткове слід розпочинати лише після стабілізації показників газообміну, гемокардіодинаміки, гемостазу, після корекції метаболічних порушень.

Об'єм рідини. Необхідний щоденний об'єм внутрішньовенно введеної рідини визначається у кожної дитини індивідуально з урахуванням її кількості, що поступає ентерально, втратами з перспірацією, калом, сечею, шлунковим вмістом, прогнозованої зміни маси тіла за добу (так звана "рекомендована маса тіла на завтра"). Загальний об'єм внутрішньовенно введеної рідини включає всі краплинні і струйні її введення. При ЧПХ з нього виключається об'єм рідини, яка надходить ентерально.

Потреби в основних інгредієнтах ПХ

Енергетичні затрати. В "ідеальному" варіанті при ППХ необхідно забезпечити енергетичні затрати на: основний обмін - 40-50 ккал/кг/добу, рухову активність - 10-15 ккал/кг/добу, охолодження (вплив довкілля) - 5-10 ккал/кг/добу, з калом - 2-10 ккал/кг/добу, ріст - 30-60 ккал/кг/добу, що в середньому складає 87-145 ккал/кг/добу. У новонароджених з важкою патологією при ППХ, особливо при використанні системи "гіпераліментації", необхідно забезпечувати не менше 50 ккал/кг/добу.

Забезпечення потреб організму дитини в енергії здійснюється за рахунок введення 5-20% розчинів глюкози та 10-20% розчинів жирових емульсій ("Інтраліпід", "Ліпофундин-С"). Рекомендується 20-40% добової енергетичної потреби при ППХ забезпечувати за рахунок жирових емульсій.

Кількість внутрішньовенно введеної глюкози, яку новонароджена дитина може засвоїти, є дуже індивідуальною і нестабільною. Розрахунок необхідної кількості розчину глюкози для внутрішньовенного введення проводиться з урахуванням: 1 грам внутрішньовенно введеної глюкози забезпечує 4 ккал, 5% розчин глюкози дає 278 мосмоль, 10% розчин - 555 мосмоль, 20% розчин - 1110 мосмоль. У периферичну вену можна вводити 5%-12,5% розчини глюкози, для введення більш високих концентрацій глюкози слід використовувати центральні вени. Темп введення розчину глюкози і її засвоєння при ППХ вважаються адекватними, якщо рівень глюкози в крові становить від 3,5-4,0 до 6,0-7,0 ммоль/л.

Доношені новонароджені в перші дні життя засвоюють введення глюкози зі швидкістю 7-8 мг/кг/хв (0,4-0,5 г/кг/год). У послідуючі дні швидкість засвоєння введеної глюкози зростає і може становити 11-16 мг/кг/хв (0,7-1,0 г/кг/год).

Недоношені новонароджені з масою тіла менше 1000 г при народжені у перші дні життя засвоюють глюкозу зі швидкістю 3-5 мг/кг/хв (0,2-0,3 г/кг/год). Новонароджені з масою тіла 1000-1500 г і гестаційним віком 29-32 тижні в перші дні життя засвоюють глюкозу, що вводиться зі швидкістю 6-7 мг/кг/хв (0,4-0,5 г/кг/год).

Зростання темпу засвоєння глюкози, яка вводиться внутрішньовенно, дуже індивідуальне, тому збільшення швидкості її введення слід проводити під контролем рівня глюкози в крові не менше 2-3 рази на добу.

У новонароджених з важкими порушеннями гемокардіодинаміки, мікроциркуляції та газообміну засвоєння введеної глюкози різко зменшується (до 3-5 мг/кг/хв), і, щоб уникнути гіперглікемії та гіперосмолярності, швидкість її введення необхідно контролювати кожні 4-6 годин, утримуючи рівень глюкози в крові 4,0-7,0 ммоль/л.

Жири. Для ППХ найбільш широко використовують жирові емульсії "Інтраліпід", "Ліпофундін-С". Енергетична цінність 10% розчину жирової емульсії складає 1,1 ккал/мл, 20% - 2,0 ккал/мл.

Жирова емульсія вводиться з метою забезпечення енергетичних потреб і для запобігання дефіциту незамінних жирних кислот при довготривалому (більше 7 днів) ППХ. Вводять жирові емульсії зі швидкістю 0,1 г/кг/год. Розпочинають введення жирової емульсії з дози 0,5-1,0 г/кг/добу (2,5-5,0 мл/кг/добу 20% розчину), поступово збільшуючи добову дозу до 2,0-3,0 г/кг/ (10,0-15,0 мл/кг/добу 20% розчину), оскільки толерантність до неї поступово зростає.

Не рекомендується вводити жирові емульсії новонародженим із загрозою або наявністю набряку мозку, значною гіпербілірубінемією (при рівнях білірубіну в крові, що потребують фототерапії), важкій дихальній недостатності, важких захворюваннях печінки, нирок, розладах гемостазу, тромбоцитопенії.

Жирова емульсія вводиться через окремий катетер і не змішується з іншими розчинами, медикаментами. Флакон жирової емульсії використовується лише протягом 24 годин за умови її зберігання і використання в стерильних умовах.

Білки. У першій тиждень життя дитини за допомогою ПХ забезпечується 0,5-1,0 г/кг/добу білка, на II тижні - 1,5-2,0 г/кг/добу, на III тижні - 2,5-3,0 г/кг/добу. Не рекомендується новонародженим вводити внутрішньовенно амінокислоти (АК) в дозі 3,5 і більше г/кг/добу.

Потреба організму в білках при ПХ забезпечується амінокислотами. У новонароджених для ПХ використовують розчини сумішей амінокислот, до складу яких, окрім незамінних амінокислот, входять таурин, гістидин, карнітин, тирозин, глютамінова та аспарагінова кислоти.

Оптимальна швидкість введення амінокислот - 0,1-0,2 г/кг/год. Вводять амінокислоти одночасно з глюкозою, змішуючи їх в одній пляшечці в стерильних умовах. Утилізація 1 г амінокислот здійснюється лише за умови одночасного введення 25-30 небілкових калорій, а тому при системі гіпераліментації в суміші на 1 г амінокислот слід ввести не менше 7-8 г глюкози.

Розчини амінокислот є оптимальним азотистим препаратом для ПХ і при введенні в судинне русло зразу ж асимілюються клітинами для побудови своєї білкової молекули. Необхідну кількість амінокислот визначають за умовним білком, помноживши кількість амінокислот на коефіцієнт 1,23 (Б.В. Кочаровський).

Електроліти. Добова потреба в електролітах визначається лише після корекції дефіциту чи надлишку того чи іншого електроліту.

Добова потреба в електролітах у новонароджених складає:

- натрій - 2,0-3,0 ммоль/кг

- калій - 1,5-2,0 ммоль/кг

- кальцій - 150- 200 мг/кг

- магній - 50 мг/кг.

Визначена доза електролітів повинна вводитись внутрішньовенно рівномірно протягом доби.

Вітаміни.

Мікроелементи. При довготривалому ППХ (більше 2-ох тижнів) необхідно внутрішньовенно вводити препарати цинку, міді, селену, хрому, марганцю, молібдену, йоду, потреба в яких представлена в таблиці 5.

За відсутності розчинів мікроелементів і тривалості ППХ більше 7-10 днів рекомендується вводити свіжозаморожену плазму в дозі 10-15 мл/кг 1-2 рази на тиждень.

Ефективність ПХ визначається за сукупністю показників - фізіологічного збільшення маси тіла (при забезпеченні не менше 70-80 ккал/кг/добу і не менше 2,0-2,5 г/кг/добу білка), нормалізації вмісту сечовини, білка, альбуміну, глюкози, показників гемоглобіну, еритроцитів.

1. Багатоплідні пологи.

2. Передчасні пологи, якщо породілля виписана з живою дитиною.

3. Прееклампсія тяжкого ступеня або еклампсія.

4. Пологи, що супроводжувались оперативними втручаннями:

- кесаревим розтином або лапаротомією за іншими показаннями (гіпотонія, розрив матки, тощо);

- екстракцією плода за тазовий кінець;

- накладанням акушерських щипців;

- витягненням плоду за допомогою вакуум-екстрактора;

- плодоруйнівними операціями;

- ручним відділенням та виділенням посліду;

- ручним або інструментальним обстеженням порожнини матки.

5. Крововтрата під час пологів або в післяпологовому періоді, що обумовлює необхідність переливання крові або її препаратів, кровозамінників, або яка спричинює вторинну анемію (вміст гемоглобіну 80 г/л і нижче).

6. Розрив шийки матки III ступеня, розрив промежини III ступеня, розходження лобкового зчленування (симфізу).

7. Ускладнення післяпологового періоду:

- тяжка форма ендоміометриту;

- флебіт або тромбофлебіт;

- параметрит;

- перитоніт;

- інфекція акушерської або хірургічної рани;

- гнійний мастит;

- інші форми гнійно-запальних ускладнень;

- анемія (у разі зменшення вмісту гемоглобіну до 80 г/л та нижче).

8. Пологи у жінок з екстрагенітальною патологією, що виникла вперше або існувала раніше та супроводжується порушенням функції органів чи систем (серцева, дихальна, ниркова, печінкова, надниркова та інші види недостатності, гіпотиреоз, тиреотоксикоз, тощо), активацією або загостренням патологічного процесу;

- захворювання серця та судин (всі форми багатоклапанних вад серця, стеноз мітрального отвору та всі вроджені вади, незалежно від ступеня порушення гемодинамики, недостатність мітрального клапану при явищах декомпенсації, наявність активного ревматичного процесу під час вагітності і пологів, стан після операції на серці, стійкі форми гіпертонічної хвороби, стійкий гіпотонічний синдром під час вагітності і пологів).