Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні

I і II група динамічного спостереження (вагітні низького та високого ступеню акушерського та перинатального ризику).

III рівень - міські, обласні пологові будинки, перинатальні центри та центри репродуктивного здоров'я, які є клінічними базами кафедр акушерства і гінекології III-IV рівня акредитації, а також пологові відділення обласних лікарень, які мають у своєму складі відділення акушерської реанімації та інтенсивної терапії новонароджених; інститут ПАГ АМН України.

Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних вкрай високого та високого ступеня акушерського та перинатального ризику, з важкою екстрагенітальною патологією, надання спеціалізованої допомоги гінекологічним хворим, а також виконують всі функції установ I-II рівня.

Лікувальні заклади III рівня повинні забезпечити надання медичної допомоги новонародженим масою тіла <= 1800 г і терміном гестації <= 33 тиж. незалежно від наявної патології, а також усім новонародженим із важкими формами захворювань або будь-якими порушеннями життєвих функцій.

Професійна діяльність лікарів-акушерів-гінекологів пов'язана з вирішенням складних деонтологічних питань: оскільки ситуації, що виникають під час консультування або надання медичної допомоги жінкам у зв'язку із зачаттям, виношуванням, народженням, вигодовуванням дитини, виникненням захворювань жіночих статевих органів, стосуються інтимних сторін життя жінки та її оточуючих. Це вимагає від персоналу лікувально-профілактичних закладів акушерсько-гінекологічного профілю дотримуватись у своїй роботі певних деонтологічних та морально-етичних правил, норм поведінки.

Процес пологів є фізіологічним процесом, водночас дуже відповідальним періодом для жінок. Медичні працівники, що надають медичну допомогу під час вагітності та пологів, повинні пам'ятати про це і своїми діями створювати атмосферу спокою, довіри, впевненості у позитивному результаті пологів. Персоналом акушерського закладу вагітна жінка, роділля, породілля має сприйматись не як об'єкт проведення певних медичних маніпуляцій з метою її розродження, а, насамперед, як особистість і основний учасник у важливому моменті її життя - пологах.

На всіх етапах надання акушерської допомоги жінці забезпечується право на своєчасне отримання від медичних працівників інформації щодо стану її здоров'я та плода (новонародженого), всіх медичних втручань та обстежень, їх необхідності або доцільності, можливих наслідків відповідно до чинного законодавства. Така інформація надається лікарем, акушеркою або медичною сестрою у спокійній обстановці з урахуванням психологічного стану жінки (за її бажанням - конфіденційно). Після отримання інформації жінці пропонується дати згоду на проведення їй або її дитині необхідних медичних втручань.

З метою уникнення конфліктних ситуацій, ускладнень під час пологів та післяпологового періоду процес надання медичної допомоги вагітним, роділлям, породіллям, новонародженим персоналом родопомічних закладів доцільно здійснювати на засадах взаєморозуміння з пацієнтами, поваги до них, залучення їх до прийняття рішень щодо тактики надання медичної допомоги. Нормальний психоемоційний стан вагітної, роділлі сприяє фізіологічному перебігу пологів та післяпологового періоду.

Під час пологів необхідно дотримуватись принципів конфіденційності: в пологовому залі забезпечується перебування однієї роділлі та її (за бажанням) членів родини, завданням яких є психологічна підтримка роділлі, та медичний персонал, що безпосередньо веде пологи. Жінці також забезпечується право обрати людину для психологічної підтримки в пологах та повагу медичного персоналу до її вибору.

2.1. За наявності показань до переривання вагітності лікарем-акушером-гінекологом проводиться консультування з питань надання вагітній інформації щодо обгрунтованості переривання, надання психологічної підтримки, обсягу медичних втручань та реабілітації у післяопераційному періоді.

2.2. Вагітність переривається за поінформованою згодою відповідно до чинного законодавства.

2.3. Інформацію про можливі негативні наслідки пролонгації вагітності недоцільно у таких випадках надавати у вигляді загрозливих стверджень, враховуючи психологічний стан вагітної та її родичів.

2.4. Жінкам, які за бажанням при наявності показань переривають вагітність, надається детальна інформація про можливі наслідки для стану її здоров'я.

1.1. Медичний персонал має усвідомлювати, що втрата дитини під час вагітності, пологів чи після народження є тяжким емоційним навантаженням для жінки та її родини. Від медичного персоналу вимагається у такому випадку дотримання коректної, психологічно підтримуючої поведінки (при можливості - участі психолога).

1.2. У випадку антенатальної загибелі плода, що сталась під час перебування вагітної (породіллі) в акушерському стаціонарі, повідомляють про це жінку одразу після встановлення остаточного діагнозу. Ця інформація надається лікуючим лікарем (лікарем, що веде пологи) або завідуючим відділенням з урахуванням психоемоційного стану жінки, з поясненням відомих на даний момент причин та подальшого медичного втручання.

1.3. Після закінчення пологів, ускладнених мертвонародженням, забезпечується право матері на візуальну інформацію щодо народження мертвої дитини (плода). У разі свідомого небажання жінки бачити мертву дитину (плід) або ситуації, загрозливої для стану здоров'я жінки, інформація щодо причин несприятливого результату пологів з показом мертвої дитини (плода) надається близьким родичам породіллі з відповідним записом в історії пологів.

1.4. З батьками дитини/жінкою або близькими обговорюють питання щодо поховання тіла дитини та інформують їх про порядок здійснення його лікувально-профілактичним закладом, передбачений нормативними документами. Отримання згоди на поховання тіла дитини лікувально-профілактичним закладом фіксується відповідним записом в історії пологів з особистим підписом породіллі у відповідності до наказу МОЗ України від 03.07.95 N 124 "Про вдосконалення ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті".

1.5. Батьків/жінку інформують про необхідність та визначений порядок проведення патолого-анатомічного дослідження тіла дитини відповідно до нормативно-правових актів для отримання поінформованої згоди на це.

1.6. Під час перебування жінки в акушерському стаціонарі керівником закладу (завідуючим відділення) у спокійній обстановці, в окремому приміщенні проводиться спільна бесіда з нею та її (за бажанням) чоловіком. Метою такого спілкування є роз'яснення причин смерті дитини, надання необхідних пояснень щодо дій медичних працівників, стану здоров'я породіллі, рекомендацій щодо подальшої реабілітації репродуктивної функції.

1.7. Реєстрація випадку мертвонародження (смерті дитини) та надання необхідних документів батькам здійснюється відповідно до чинного законодавства.

2.1. У випадках смерті жінки, пов'язаної з вагітністю, пологами або гінекологічним захворюванням, медичні спеціалісти забезпечують право близьких родичів бути інформованими щодо випадку смерті невідкладно.

2.2. Керівником закладу/завідувачем відділенням, де стався випадок, у присутності причетних до випадку медичних працівників, в окремому приміщенні та коректній формі проводиться бесіда з родичами померлої з метою надання їм вичерпної інформації щодо причин смерті та дій медичного персоналу, про що робиться запис в історії пологів (ф. 096/о), медичній карті стаціонарного хворого (ф. 003/о), медичній карті переривання вагітності ф. 003-1/о).

2.3. У випадку смерті жінки під час/після пологів і народження живої дитини надається членам сім'ї померлої інформація щодо вигодовування дитини.

3.1. У разі народження дитини з вродженою або спадковою патологією (мертвої чи живої), показують її матері та (за її бажанням) близьким родичам. При цьому доцільно дотримуватись рекомендацій, зазначених у п. 1.3. цього додатка.

3.2. При народженні хворої дитини сім'ї надається достовірна інформація про стан її здоров'я та рекомендації щодо подальшого лікування і нагляду.

3.3. За умови наявності наміру роділлі відмовитись від дитини, доцільно провести у коректній формі бесіду щодо подолання перешкод, що заважають забрати дитину із пологового стаціонару та надання інформації про можливі шляхи вирішення проблеми відповідно до чинного законодавства. Доцільно залучити до роботи з жінкою психолога. З метою запобігання відмови матері від новонародженого організація роботи акушерського стаціонару, вся діяльність його персоналу спрямовується на встановлення і підтримку контакту матері і новонародженого, запобігання випадків соціального сирітства.

3.4. Інформація про залишену (покинуту) дитину передається у територіальні органи освіти у порядку, визначеним чинним законодавством.

Направлення до лікувальних закладів III рівня надання акушерсько-гінекологічної допомоги здійснюється за направленням районного, міського, обласного акушера-гінеколога.

При направленні проводиться обстеження жінки у відповідності до Нормативів надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю "Акушерство і гінекологія" в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів. Результати обстеження додаються до направлення.

До 22 тижня вагітності спеціалізована допомога вагітним надається у профільних соматичних відділеннях або у гінекологічних відділеннях багатопрофільних лікарень, після 22 тижня - у відділеннях екстрагенітальної патології, перинатальних центрах, спеціалізованих акушерських відділеннях.

1. Хвороби системи кровообігу:

- серцева недостатність IIАст., або вище (незалежно від причини);

- вроджені та набуті вади серця;

- опероване серце; порушення серцевого ритму і провідності;

- гіпертонічна хвороба II-III ст.;

- хвороби міокарда (міокардити, кардіоміопатії та ін.);

- інфекційний ендокардит;

- хвороби вен з тромботичними ускладненнями;

- ревматизм, активна фаза.

2. Хвороби сечостатевої системи:

- гостра або хронічна ниркова недостатність (незалежно від причини);

- гострий або загострення хронічного пієлонефриту, лікування якого було неефективним у стаціонарі II рівня;

- гломерулонефрит;

- ушкодження (травми) органів сечостатевої системи під час вагітності;

- сечокам'яна хвороба, вади розвитку сечостатевої системи або інша патологія, що потребує консультативно-лікувальної допомоги уролога.

3. Ендокринні хвороби, розлади харчування та обміну речовин:

- цукровий діабет (передгестаційний або гестаційний, що потребує інсулінотерапії);

- хвороби надниркових залоз;

- захворювання щитоподібної залози з порушенням функції;

- нецукровий діабет.

4. Хвороби органів дихання:

- дихальна недостатність II ст. або вище (незалежно від причини);

- пневмонія (тяжкий перебіг);

- хронічний обструктивний бронхіт у фазі загострення;

- бронхоектатична хвороба;

- бронхіальна астма III-IV ст.;

- стан після операцій на легенях;

- первинна легенева гіпертензія.

5. Хвороби органів травлення:

- гостра або хронічна печінкова недостатність (незалежно від причини);

- портальна гіпертензія;

- цироз печінки;

- гостра жирова дистрофія печінки;

- хронічний активний гепатит неінфекційної етіології;

- хвороба Вільсона;

- холестаз вагітних;

- облітеруючий ендофлебіт печінки (синдром Бадда-Кіарі);

- спадкова гіпербілірубінемія;

- ускладнений калькульозний холецистит;

- післяхолецистектомічний синдром;

- хронічний панкреатит у фазі загострення;

- виразкова хвороба у фазі загострення;

- хвороби оперованого шлунка;

- неспецифічний виразковий коліт у фазі загострення;

- хвороба Крона;

- діафрагмальна кила;

- оперована кишкова непрохідність під час вагітності;

- оперована кишкова непрохідність під час вагітності.

6. Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини:

- анкілоз кульшових суглобів;

- артрити різної етіології;

- вроджений вивих кульшового суглоба (одно- та двобічний);

- переломи кісток тазу та хребта в анамнезі;

- сколіоз або кіфосколіоз III-IV ступеня;

- спондилоартроз анкілозуючий;

- хондродисплазії;

- хондропатії;

- системний червоний вовчак;

- системна склеродермія;

- ревматоїдний артрит;

- остеомієліт.

7. Хвороби нервової системи:

- епілепсія;

- міопатія

- міастенія;

- сірингомієлія;

- розсіяний склероз;

- стани після травм черепу або хребта.

- 8. Хвороби крові і кровотворних органів:

- анемія вагітних III-ст. тяжкості;

- гемолітична, апластична та інші види анемій;

- коагулопатії;

- лейкози;

- лімфогранульоматоз;

- ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура;

- тромбоцитопатії.

9. Інфекційні та паразитарні хвороби (госпіталізація до спеціалізованого акушерського відділення):

- вірусні гепатити;

- вірусні інфекції центральної нервової системи;

- хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини;

- активний туберкульоз легень, позалегеневий туберкульоз;

- ускладнення інфекційних та паразитарних хвороб.

10. Новоутворення:

- злоякісні новоутворення будь-якої локалізації (з попередньою консультацією онколога).

11. Недостатність фето-плацентарного комплексу:

I триместр вагітності (для дообстеження, вироблення тактики ведення вагітності):

- вагітні з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (звичне невиношування, викидень, що не відбувся, антенатальна загибель плода) за умови виявлення змін при УЗД:

- відставання розмірів плідного яйця від гестаційного терміну;

- наявність ділянок відшарування хоріону.

II триместр вагітності (для дообстеження, першого етапу лікування та вироблення плану ведення вагітної):

- вагітні з діагностованим синдромом затримки розвитку плода (за даними фетометрії вагітної та УЗД);

вагітні з екстрагенітальною та акушерською патологією, що мають клінічні ознаки фетоплацентарної недостатності (синдром затримки розвитку плода - симетрична та асиметрична форма, маловоддя, багатоводдя, хронічна гіпоксія плода).

III триместр вагітності (для корекції стану фетоплацентарного комплексу та розродження):

- вагітні з діагностованим синдромом затримки розвитку плода;

- вагітні з екстрагенітальною та акушерською патологією, що мають клінічні ознаки фетоплацентарної недостатності (синдром затримки розвитку плода, маловоддя, багатоводдя, хронічна гіпоксія плода).

12. Акушерсько-гінекологічна патологія:

- ABO - та Rh- імуноконфлікт;

- звичне невиношування вагітності;

- вагітні з оперованою маткою;

- вагітність на тлі пухлин чи придатків матки;

- гестози /всі види поєднаних гестозів, прееклампсія середнього та важкого ступенів тяжкості/;

- вагітні з аномаліями розвитку геніталій;

- вагітні після реконструктивно-пластичних операцій на промежині, шийці матки в анамнезі;

- вагітні зі злоякісними захворюваннями молочних залоз;

- вагітні із тяжкою дисплазією шийки матки;

- вагітність після застосування допоміжних репродуктивних технологій.

13. Гінекологічна патологія:

- запальні пухлини додатків матки в разі неефективного лікування в умовах ЦРЛ;

- хворі, що підлягають оперативному лікуванню, при наявності

в них екстрагенітальної патології;

- повторні оперативні втручання;

- хворі, оперативне лікування яких потребує участі профільних спеціалістів;

- проблеми дитячої гінекології;

- переривання вагітності за медичними чи соціальними показаннями у разі наявності екстрагенітальної патології;

- переривання вагітності у зв'язку з фізіологічною незрілістю організму;

- звичне невиношування вагітності.

Гінекологічна ендокринологія:

- розлади менструальної функції в разі неефективного лікування на I та II рівнях надання акушерсько-гінекологічної допомоги (у різні вікові періоди);

- передменструальний синдром;

- дисгормональні захворювання молочної залози, поєднані із гінекологічною патологією;

- синдром полікістозних яєчників, гірсутний синдром;

- ендокринне безпліддя та ендокринні форми невиношування вагітності;

- ендокринна патологія у вагітних (до 20 тижнів);

- для консервативного та оперативного лікування гормонозалежних пухлин та передпухлинних станів (склеро-, полікістоз, кісти яєчників, лейоміома матки, ендометріоз тощо);

- вегетативно-судинні порушення у жінок в пери- та постменопаузі;

- депресивні стани та інші психо-емоціональні розлади у жінок в пери- та постменопаузі;

- трофічні постменопаузальні розлади;

- рання менопауза (хірургічна, хіміо- та радіотерапевтична, передчасне виснаження яєчників та інше);

- екстрагенітальні захворювання, що вперше виникли в період пери- та постменопаузи і потребують залучення гінеколога-ендокринолога поряд із профільними спеціалістами.

З метою попередження ускладнень вагітності та пологів, зменшення рівня материнської та перинатальної смертності всім гінекологічним хворим, вагітним, роділлям, породіллям та новонародженим має бути забезпечене надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги шляхом:

- сприяння та полегшення доступу всіх жінок до системи медичного обслуговування, забезпечення надання послуг якомога ближче до місця їхнього проживання;

- забезпечення безперервності та наступності допомоги шляхом надання високоякісних інтегрованих послуг у сфері репродуктивного здоров'я;

- здійснення профілактичних заходів з метою поліпшення загального та репродуктивного здоров'я жінок (імунізації проти правця, добавок заліза, фолієвої кислоти та інше), виявлення і лікування існуючих патологічних станів і захворювань, які мають негативний вплив на стан репродуктивного здоров'я жінок;

- забезпечення належної кваліфікації персоналу пологових будинків та акушерсько-гінекологічних відділень, який повинен ефективно проводити пологи, своєчасно виявляти ускладнення та скеровувати жінок на відповідні рівні надання допомоги, вживати необхідних заходів для стабілізації стану жінки, яка має ускладнення, з наступним переведенням її на вищий рівень надання допомоги;

- забезпечення функціонування система зв'язку та транспорту між всіма рівнями системи охорони здоров'я для здійснення відповідних скерувань та надання акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги.

За існуючої системи організації акушерсько-гінекологічної служби в Україні, враховуючи високий рівень екстрагенітальної патології та смертності матерів та новонароджених, необхідно проводити оцінку факторів перинатального та материнського ризику за шкалою A.Coopland, яка базується на даних доказової медицини. Особливо важливе значення для прогнозування перинатальних ускладнень мають інтранатальні фактори.

* Скорочення: ОМ - останні місячні;

За визначенням ВООЗ, нормальні пологи - це пологи із спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи низького ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, у головному передлежанні плода потиличного виду, у задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого ризику без ускладнень такі пологи вважаються неускладненими.

Ведення нормальних пологів передбачає активне спостереження за перебігом пологів, мінімальний обсяг акушерських втручань та медичних процедур і маніпуляцій, що проводяться за показаннями, і включають: застосування спазмолітичних та знеболюючих засобів, надання акушерської допомоги у разі народження плода в потиличному передлежанні, розтин промежини за показаннями, катетеризація сечового міхура після народження дитини (за показаннями), відділення новонародженого від матері (клемування та перетин пуповини); первинний туалет новонародженого, раннє прикладання новонародженого до грудей, масаж матки через черевну стінку після народження посліду, огляд родових шляхів після пологів у дзеркалах, ушивання розривів піхви або розтину промежини; спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров'яних виділень протягом 2-х годин після пологів у пологовому залі і огляд лікарем у наступні 2 години у післяпологовій палаті.