Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД

Одночасно проводиться дезінтоксикаційна терапія - оральні регідратаційні суміші або розчини "Ацесіль", "Трисіль", "Квартасіль" та інші.

1.3. Атипові мікобактеріози

Основними етіологічними факторами атипових мікобактеріозів є нетуберкульозні мікобактерії - M.avium і M.intracellulare, які об'єднані в групу M.avium-complex (МАК).

Атипові мікобактеріози не контагіозні для імунокомпетентних хворих. Інфікування людини відбувається аерогенним шляхом, або через шлунково-кишковий тракт чи пошкоджену шкіру. Найбільш суттєвий показник, який свідчить про ризик розвитку МАК - рівень CD4-лімфоцитів: вміст < 100 кл/мкл свідчить про високий ризик виникнення захворювання. У більшості хворих МАК розвивається при рівні CD4-клітин менше 50 кл/мкл. МАК-інфекція перебігає у вигляді дисемінованого процесу, для якого найбільш характерними ознаками є:

1) висока чи гіперпіретична лихоманка;

2) надмірне виділення поту вночі;

3) зменшення маси тіла;

4) діарея, болі в животі;

5) лімфаденопатія, гепатоспленомегалія;

6) анемія, зменшення показника гематокриту;

7) підвищення активності ЛФ.

Діагноз мікобатеріозів реєструється після виділення збудника з харкотиння, крові, фекалій. Використання методу ПЛР дає можливість протягом декількох годин диференціювати ДНК різних мікобактерій.

З урахуванням резистентності атипових мікобактерій до протитуберкульозних препаратів при збереженні бактерицидної дії на них макролідів, використовують комплекс препаратів:

1) кларитроміцин 1 г/доб або азитроміцин 500 мг/доб;

2) етамбутол (15-25 мг/кг/доб);

3) рифампіцин (600 мг/доб), або рифамбутін (450-600 мг/доб), або ципрофлоксацин.

Клінічний ефект наступає через 4-6 тижнів. Бактеріємія не зникає, тому лікування проводять до кінця життя.

2.1. Кандидоз

Кандидоз відноситься до числа найбільш розповсюджених опортуністичних інфекцій: до 90% ВІЛ-інфікованих заражені грибами роду Candida albicans: мікроорганізмами, що викликають захворювання людини в основному при наявності різноманітних захворюваннях та патологічних станів. Відомо 186 видів грибів роду Candida, з них лише C.albicans, C.pseudotrpicalis, C.crusei та деякі інші можуть викликати захворювання. Найбільш частим збудником кандидозу з них (до 80%) є Candida albicans.

Пригнічення функції Т-лімфоцитів, що властиве ВІЛ-інфекції - основний фон розвитку всіх форм кандидозу. Реалізація патогенних властивостей грибів визначається факторами агресії, до яких відносяться адгезія грибкової клітини до біосубстрату, сукупність літичних ферментів, які забезпечують інвазію елементів збудника в живій тканини.

Виділяють наступні форми кандидозу:

- поверхневий, основним проявом якого є враження шкіри та слизових оболонок;

- інвазивний, характерними ознаками якого є кандидемія, дисемінований кандидоз органів (гострий та хронічний), кандидозне враження одного органу. Летальність при інвазивних мікозах залишається високою. Фунгемії, викликана грибами роду Candida, спричиняє смертність у 40-50% хворих.

Фактори ризику мікозів при ВІЛ-інфекції:

1. Хворі, які тривалий час повторно отримують антибіотики.

2. Новонароджені (25% смертності новонароджених від інфекційних захворювань обумовлено грибами роду Candida).

Особливості діагностики мікозів:

1. Діагноз мікозу базується на виділенні збудника лабораторними методами.

2. Більшість мікозів, які обумовлені умовно-патогенними грибами, не мають патогномонічної клінічної картини.

3. При огляді хворого лише окремі ознаки можуть бути підставою для припущення мікотичної природи захворювання. Найбільш часто - це резистентність до звичайної терапії або, навіть, погіршення стану хворого, особливо, при застосуванні антибактеріальних засобів.

4. Рентгенологічні методи в діагностиці кандидозу неспецифічні.

5. Ендоскопічні методи дозволяють визначити стан слизових оболонок та взяти прицільну біопсію для мікологічного та гістологічного досліджень.

Клінічні ознаки інвазивного кандидозу:

- стійка лихоманка чи її рецидиви на тлі терапії антибіотиками широкого спектру дії;

- резистентність мікроорганізмів до звичайної терапії та погіршення стану хворого на фоні терапії;

- незначні клінічні ознаки при пневмонії - сухий кашель, відсутність хрипів при аускультації;

- ознаки кандидозного офтальміту - жовтувато-білі плями на очному дні;

- наявність шкірних вогнищ при дисемінованому кандидозі: окремі рожево-червоні папули 0,3-0,6 см, в яких при гістологічному чи культуральному дослідженні виявляються гриби.

Лабораторна діагностика інвазивного кандидозу:

- виділення грибів роду Candida у 2 посівах та більше, які взяті зі слизових оболонок, що не розташовані поруч;

- виділення культури Candida з крові та інших стерильних біологічних рідин;

- виявлення псевдоміцелію в біоптатах;

- позитивні серологічні тести (виявлення антигену Candida).

Допоміжні методи дослідження:

- виявлення під час ультразвукового чи комп'ютерного обстеження вогнищ деструкції розмірами до 2 см, в органах (печінка, селезінка та ін.);

- виявлення багаточисельних міліарних периферичних вогнищ при комп'ютерній томографії легень.

Послідовність проведення мікологічних лабораторних методів:

1. Мікроскопія нативного матеріалу (зішкріб шкіри та слизових оболонок ротової порожнини, мигдаликів, біоптати та промивні води бронхів, харкотиння, виділення з ран, спиномозкова рідина та ін.). Виявлення клітин, що брунькуються, а ще більш - міцелію та псевдоміцелію, свідчить про активну вегетацію грибів, що є підставою для діагностики мікозу.

2. Посів матеріалу на поживні середовища дозволяє визначити не виявлені при мікроскопії колонієутворюючі одиниці (КУО), визначити число КУО, а також ідентифікувати рід і штам збудника.

3. Серологічні дослідження з антигенами грибів мають у діагностиці допоміжне значення.

4. Гістологічні та цитологічні дослідження тканин достовірні лише за умови прицільного забору матеріалу.

Орофарингеальний кандидоз: характерний білий наліт на язику, яснах, мигдаликах, язик набряклий, гіперемований. Хейліт. Орофарингеальний кандидоз - одна з найбільш розповсюджених грибкових інфекцій (зустрічається у 40-60% хворих). Розрізняють псевдомембранозний, атрофічний, хронічний гіперпластичний кандидоз, ангулярний хейліт.

Псевдомембранозний кандидоз (молочниця) - це найбільш розповсюджена форма враження слизових оболонок. Характерна поява білих кремоподібних бляшок на гіперемованій слизовій оболонці піднебіння, щік або язика. Еритематозний - плями або зливні ділянки яскраво-червоного кольору. Гіперпластичний - зміни на слизовій оболонці білого кольору, які неможливо видалити, проте вони добре піддаються лікуванню. Ангулярний хейліт - еритема та тріщини в кутах рота.

Діагноз орофарингеального кандидозу виставляється на основі клінічних симптомів і підтверджується даними огляду та мікроскопічного дослідження матеріалу, отриманого з вражених ділянок слизової оболонки. В інших випадках діагноз виставляється при гістологічному дослідженні тканини (біопсія).

Кандидоз стравоходу: характерний частіше всього безсимптомний перебіг. Але може бути біль при ковтанні твердої (потім і рідкої) їжі або симуляція кардіалгій, стенокардії. Перебіг тривалий, без лікування може ускладнитися стриктурою стравоходу. Кандидозний езофагіт спостерігається приблизно у 70% пацієнтів зі СНІДом, а у 11% з них є першим симптомом цього захворювання. Для діагностики використовуються метод контрастної рентгенографії: виявляється порушення перистальтики, спазм та набряк слизової оболонки стравоходу, поодинокі або численні виразки стравоходу. При ендоскопії виявляють дефекти слизової оболонки або плоскі бляшки білого кольору.

Довготривала підтримуюча терапія флюконазолом (100 мг 1 раз на добу п/о), або ітраконазолом (100 мг 1 раз на добу п/о), або кетоконазанолом (200 мг 1 раз на добу п/о) необхідна хворим, які отримували лікування з приводу кандидозного езофагіту. За умови неефективного лікування, слід виключати наявність Herpes simplex або CMV. Необхідно провести езофагоскопію.

Кандидоз шлунку зустрічається рідко, при гіпоацидності. Може ускладнити виразку або рак шлунку.

Кандидоз тонкої кишки та жовчовивідних шляхів: ізольовано практично не зустрічається, може бути компонентом генералізованого їжі кандидозу (сепсису).

Кандидоз товстої кишки - одна з найбільш частих форм захворювання. Характерні метеоризм, пронос, біль невизначеної локалізації, непереносимість окремих видів їжі, зокрема на дріжджовій основі (хліб, пиво).

Кандидоз печінки та підшлункової залози можливий при вираженому імунодефіциті на фоні пухлинних процесів та при генералізованому кандидозі (при сепсисі).

Кандидоз трахеї може бути ізольованим або супроводжувати кандидоз гортані. Характерний приступодібний малопродуктивний кашель. При трахеоскопії у типових випадках видно білий наліт на гіперемованій слизовій оболонці, про його може і не бути.

Кандидоз бронхів, звичайно, виникає на фоні хронічного бронхіту. Клініко-рентгенологічні дані малоінформативні, застосування антибіотиків приводить до погіршення стану. Діагноз грунтується на ендоскопічних (білий наліт) та лабораторних даних: наявність в біосубстраті клітин, що брунькуються, псевдоміцелію, або колонієутворюючих одиниць > 1000 в 1 мл харкотиння. Глибина ураження органу оцінюється з урахуванням даних бронхоскопії та гістологічного дослідження біоптату бронхів.

Кандидозне ураження легень (патогномонічних симптомів немає):

- Гостра кандидозна пневмонія в постнатальному періоді.

- Гострий кандидоз легень - може бути у вигляді вогнищевої пневмонії з поодинокими та множинними вогнищами, в т.ч. зливними. Можливий некроз вогнища з розпадом чи утворення хронічної форми - кандидоми.

- Хронічний дисемінований кандидоз легень - на фоні лейкопенії, агранулоцитоза, пухлин, мієло- та лімфопроліферативних хвороб, застосування кортикостероїдних гормонів, антибіотиків та цитостатиків.

- В легенях інколи можуть зустрічатися кандидогранульоми - ізольовані грибкові інфільтрати з утворенням каверн, проліферацією, цирротичними змінами, що нагадує важку форму мови теберкульозу.

Основні фактори ризику розвитку системного кандидозу:

- застосування декількох антибіотиків;

- нейтропенія;

- цукровий діабет;

- висівання Candida з 2 і більше місць;

- імуносупресія;

- попереднє оперативне втручання (абдомінальне);

- значні опіки (площа ураження > 50 %);

- важкі травми.

Інші фактори ризику системного кандидозу:

- судинна катетеризація;

- уретральна катетеризація;

- штучна вентиляція легень;

- діарея;

- парентеральне харчування;

- гемотрансфузія;

- гемодіаліз;

- перебування у палаті інтенсивної терапії понад 7 діб;

- новоутворення.

Діагностика системного кандидозу:

- посів харкотиння (аспірат з трахеї, мазок з поверхні глотки, посів виділень через дренажні отвори, ран, калу, сечі та крові);

- два посіви крові з інтервалом у 2 дні;

- виключення інших причин підвищення температури;

- діагностика станів, які свідчили б за гематогенне поширення Candida: ендофтальміт, тромбофлебіт, кандидурія (>= 10) без інструментальних методів обстеження колонізація штамами Candida в >= 2 місцях.

Кандидемія може бути безсимптомною при вираженій імуносупресії. Виділення грибів Candida хоч б в одному посіві крові є показанням для антимікотичної терапії.

Гострий дисемінований кандидоз - гематогенна інвазія кандидами кількох органів (ендофтальміт, флебіт, ендокардит, артрити великих суглобів; ЦНС частота інвазії (до 40%): енцефаліт, менінгіт, абсцеси мозку). Факторами ризику є катетеризація центральних вен, в/в введення наркотиків, протезовані клапани та наявність на них вегетацій.

Хронічний дисемінований кандидоз зустрічається при лейкозах, та у реципієнтів кісткового мозку, при нейтропенії. В період відновлення числа лейкоцитів при УЗД чи КТ внутрішніх органів являються множинні вогнища деструкції (до 2 см) - частіше в печінці, селезінці, рідше - в легенях і т. ін.

Арсенал антимікотичних засобів, що використовуються в лікуванні інвазивних мікозів, невеликий: амфотерицин В, флюконазол, ітраконазол, флюцитозін, ліпосомальний амфотерицин В. Найбільш широкий спектр антимікотичної активності має амфотерицин В, проте, йому властива висока токсичність (серед побічних ефектів найважливіші електролітні порушення та нефротоксичність). Сумарна доза амфотерицину В не повинна перевищувати 4-5 г. Токсичність знижується при застосуванні ліпосомального амфотерицину В (показаний при інвазивних мікозах, резистентних до звичайного амфотерицину В: після дози 500 мг. У випадках, коли введення звичайного засобу ускладнилося важкими побічними ефектами (кліренс креатиніну < 25 мг/хв). Застосування ністатину та кетоконазолу виправдано лише при поверхневих кандидозах (орофарингеальних).

Альтернативою амфотеріцину В є флюконазол, який є активним у відношенні до дріжджоподібних грибів, за виключенням C.crusei і C.glabrata. Однак при інфекції, викликаній C.glabrata, флюконазол можливо застосовувати у дозі 800 мг/добу. Токсичність препарату мінімальна, і ефективність в лікуванні може бути підвищена за рахунок збільшення добової дози. Ітраконазол застосовують для підтримуючого лікування, після досягнення стабілізації амфотерицином В.

1. Стан стабільний (C.krusei, C.glabrata не виявляються).

Препарати відміняють через 2 тижні з моменту негативного посіву крові. При виділенні C.Crusei, C.globrata застосовують флюконазол 800 мг в/в 1 раз на добу протягом 2-3 тижнів.

2. Стан нестабільний (висока лихоманка з ознобами, артеріальна гіпотензія):

Критерії відміни ті самі.

3. Стан не стабільний (підвищення рівня креатиніну):

Критерії відміни ті ж самі. В усіх випадках необхідно видалити центральний венозний катетер.

Можливе інтратекальне введення амфотерицину В. Критерії відміни препарату - відсутність симптомів, негативні посіви ліквору.

Діагностику і лікування системних та органних уражень, в тому числі патогенетичну терапію слід узгоджувати із фахівцем з даної патології (невропатологом, урологом, кардіологом, окулістом).

За наявності сечового катетера, його слід видалити або замінити. Критерії відміни - відсутність симптомів, відсутність грибів у посівах при мікроскопії.

Критерій відміни - відсутність симптомів.

Критерії відміни - відсутність симптомів.

Первинна профілактика кандидозу показана при антибіотикотерапії у ВІЛ-інфікованих хворих за такими схемами:

N 1 Ністатин 2,0 г/добу щоденно;

N 2 Ністатин 4,0 г/добу щоденно (не більш 10 днів);

N 3 Кетоконазол 0,2 г щоденно;

N 4 Флюконазол 0,15 г 1 раз на тиждень;

N 5 Флюконазол 0,05 г щоденно.

Профілактику починають зі схеми меншого номеру, а за відсутності чи втрати ефекту переходять до схеми за наступним номером.

2.2. Пневмоцистна пневмонія

Пневмоцистоз - латентна респіраторна грибкова інфекція, яка у імуноскомпрометованих осіб перебігає з важкою дихальною недостатністю, вона також є причиною летальних наслідків у 65-85% хворих на СНІД та відноситься до найбільш важких СНІД-індикаторних інфекцій.

Збудник пневмоцистозу - Pneumocystis carinii - позаклітинний паразит, який відрізняється значним тропізмом до легеневої тканини. Практично завжди відбувається реактивація латентної пневмоцистної інфекції або можлива реінфекція при зниженні вмісту CD4+Т-лімфоцитів у крові нижче 200 кл/мкл.

Інкубаційний період пневмоцистозу складає 1-2 тижні. На першій стадії, що триває 7-10 днів, домінують помірно виражені явища інтоксикації, в другій (ателектатичній) стадії, яка продовжується до 4 тижнів, виражені симптоми інтерстиціальної пневмонії: задуха, коклюшоподібний малопродуктивний кашель, що іноді супроводжується виділенням пінистого харкотиння. Фебрильна або субфебрильна температура спостерігається у половини хворих. Біль у грудній клітині може бути ознакою пневмотораксу. На рентгенограмах можуть бути виявлені різні зміни - на ранніх стадіях у прикорневих відділах легень визначається хмароподібне зменшення прозорості, підсилення інтерстиціального малюнку, дрібновогнещеві тіні, а у ряді випадків - рентгенологічні зміни відсутні. Типова анемія, лейкоцитопенія, тромбоцитопенія. ШОЕ збільшена до 40-60 мм/ч.

Рівень CD4-лімфоцитів < 200 кл/мкл є показанням для проведення специфічної первинної профілактики пневмоцистної пневмонії (ПП).

Діагностика

Діагноз грунтується на комплексі клінічних та лабораторних даних. Основні клінічні ознаки - поєднання вираженої задухи і мінімальних фізикальних змін. З лабораторних показників типовим є підвищена активність ЛДГ та зменшення рО2 крові, що свідчить про дихальну недостатність. Вирішальне значення для верифікації діагнозу має виявлення збудника. Основний досліджуваний матеріал - харкотиння, бронхіальний секрет, промивні води бронхів, шматочки легеневої тканини при трансбронхіальній та відкритій біопсії.

За умови важкого перебігу пневмонії (набряк легень, дистрес-синдром) доцільно призначати кортикостороїди - преднізолон по 30-60 мг в/в двічі на добу 7 днів з наступною поступовою відміною.

Побічні ефекти фармакотерапії ПП: підвищення температури тіла; висипка на спині і свербіж; збільшення печінки; лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз; підвищення активності трансаміназ, креатиніну.

Профілактичне лікування ПП проводиться у хворих з вмістом CD4-лімфоцитів < 200 кл/мкл (первинна профілактика) та у хворих, які раніше перенесли ПП (вторинна профілактика). Для вторинної профілактики застосовується бісептол або септрин (3 дні підряд кожного тижня по 2 таблетки у дозі 480 мг для дорослих). Протягом 4 тижнів після закінчення лікування гострого процесу рекомендується приймати щоденно по 1 таблетці препарату, а потім при відсутності негативної динаміки необхідно перевести хворого на схему первинної профілактики.

2.3. Криптококоз

Криптококоз - одна з найбільш важких та небезпечних для життя інфекцій, що вражають хворих на СНІД; збудником є дріжджоподібний гриб роду Cryptococcus. У хворих на СНІД виділяється здебільшого C.neoformans Jar.Neoformans. Вхідними воротами інфекції частіше всього є верхні дихальні шляхи. Криптококи, що проникли в легені, утворюють первинне вогнища інфекції, потім збудники розповсюджуються гематогенним шляхом. Клінічна картина криптококозу залежить від локалізації вогнища та від стану імунної системи. Інфекція частіше має генералізований характер. Збудник вражає легені та шкіру, рідше - інші органи та системи (кістковий мозок, лімфатичні вузли, печінку, нирки, надниркові залози, суглоби, міокард, перикард, селезінку). Найбільш частою формою криптококозу є менінгіт (до 90% всіх випадків криптококозу). Симптоматика криптококозу легень: кашель з незначними виділеннями харкотиння, біль в грудній клітині, лихоманка. Спостерігаються випадки важого перебігу з вираженими симптомами легеневої недостатності. Рентгенологічні прояви: дифузні або вогнищеві інфільтрати в легенях, в деяких випадках - ексудативний плеврит.

При криптококовому менінгіті у 80% хворих провідними симптомами є головний біль та лихоманка; у 50% - нудота та блювота. Приблизно у 30% хворих спостерігаються менінгеальні симптоми, світлобоязнь, набряк зорового нерву, параліч VI пари черепних нервів.

Лабораторна діагностика

Виявлення збудника у крові, спиномозковій рідині та сечі.

Виявлення антитіл та антигену криптококу у високих титрах (ІФА, реакція непрямої імунофлюоресценції, реакція латекс - аглютінації).

При менінгіті у 95% випадках виявляється криптококовий антиген у спиномозковій рідині.