V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ
На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні клінічних маршрутів пацієнта (КМП) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до КМП, та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров'я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за посиланням http://www.drlz.kiev.ua/.
5.1. Первинна медична допомога
Кадрові ресурси
Лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі-терапевти дільничні, лікарі-терапевти, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні первинної медичної допомоги пацієнтам із стабільною ІХС.
Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення відповідно до табеля оснащення закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу.
Лікарські засоби (Порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування)
1. Нітрати: нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат;
2. Антитромбоцитарні засоби: ацетилсаліцилова кислота; клопідогрель;
3. Бета-адреноблокатори: есмолол, метопролол, пропранолол;
4. Блокатори кальцієвих каналів: амлодипін, верапаміл, дилтіазем, ніфедипін;
5. Антикоагулянти: апіксабан, варфарин, гепарин, дабігатран, еноксапарин, ривароксабан, феніндіон, фондапаринукс;
6. Ліпідомодифікуючі засоби: аторвастатин, езетиміб, розувастатин;
7. Блокатори рецепторів ангіотензину II: валсартан;
8. Інгібітори АПФ: каптоприл; лізиноприл, раміприл;
9. Інші кардіологічні засоби: івабрадин, ранолазин, силденафіл;
10. Інгібітори протонної помпи: езомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол.
5.2. Вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована) медична допомога
Кадрові ресурси
Лікарі-кардіологи, лікарі-хірурги серцево-судинні, лікарі-кардіологи інтервенційні, які проводять перкутанні втручання, лікарі-дієтологи, середній медичний персонал, який бере участь у наданні вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам із стабільною ІХС.
Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення відповідно до табеля оснащення закладів охорони здоров'я, що надають вторинну та третинну медичну допомогу.
Лікарські засоби (Порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування)
1. Нітрати: нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат;
2. Антитромбоцитарні препарати: ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель, прасугрель, тикагрелор;
3. Бета-адреноблокатори: есмолол, метопролол, пропранолол;
4. Антикоагулянти: апіксабан, варфарин, гепарин, дабігатран, еноксапарин, ривароксабан, феніндіон, фондапаринукс;
5. Блокатори кальцієвих каналів: амлодипін, верапаміл, дилтіазем, ніфедипін;
6. Адреноміметичні лікарські засоби: допамін, добутамін;
7. Блокатори рецепторів ангіотензину II: валсартан;
8. Інгібітори АПФ: каптоприл; лізиноприл, раміприл;
9. Ліпідомодифікуючі засоби: аторвастатин, езетиміб, розувастатин;
10. Інші кардіологічні засоби: івабрадин, ранолазин, силденафіл;
11. Інгібітори протонної помпи: езомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол.
VI. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
6.1. Перелік індикаторів
1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря і лікаря, що провадить господарську діяльність з медичної практики як фізична особа - підприємець, клінічного маршруту пацієнта зі стабільною ІХС.
2. Наявність у закладі охорони здоров'я і лікаря, що провадить господарську діяльність з медичної практики як фізична особа - підприємець, що надає вторинну медичну допомогу, та у закладі охорони здоров'я, що надає третинну медичну допомогу, клінічного маршруту пацієнта зі стабільною ІХС.
3. Відсоток пацієнтів зі стабільною ІХС, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.
4. Відсоток пацієнтів зі стабільною ІХС, яким призначені статини.
6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги
1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря і лікаря, що провадить господарську діяльність з медичної практики як фізична особа - підприємець, клінічного маршруту пацієнта зі стабільною ІХС.
Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Стабільна ішемічна хвороба серця".
Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження КМП в закладах охорони здоров'я.
Бажаний рівень значення індикатора:
2022 рік - 90 %;
2023 рік та подальший період - 100 %.
Інструкція з обчислення індикатора
Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), ФОП, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом автоматизованої або ручної обробки.
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), ФОП, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), ФОП, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), ФОП, зареєстрованих на території обслуговування.
Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), ФОП, зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності КМП зі стабільною ІХС. Джерелом інформації є КМП, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) і ФОП.
Значення індикатора наводиться у відсотках.
2. Наявність у закладі охорони здоров'я і лікаря, що провадить господарську діяльність з медичної практики як фізична особа - підприємець, що надає вторинну медичну допомогу, та у закладі охорони здоров'я, що надає третинну медичну допомогу, клінічного маршруту пацієнта зі стабільною ІХС
Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Стабільна ішемічна хвороба серця".
Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (КМП) у регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження КМП в ЗОЗ.
Бажаний рівень значення індикатора:
2022 рік - 90 %;
2023 рік та подальший період - 100 %.
Інструкція з обчислення індикатора.
Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються ЗОЗ та ФОП, які надають вторинну медичну допомогу, та ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу пацієнтам зі стабільною ІХС, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від ЗОЗ та ФОП, які надають вторинну медичну допомогу, та ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу пацієнтам зі стабільною ІХС, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
Знаменник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ та ФОП, які надають вторинну медичну допомогу, та ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу пацієнтам зі стабільною ІХС, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість ЗОЗ та ФОП, які надають вторинну медичну допомогу, та ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу пацієнтам зі стабільною ІХС, зареєстрованих на території обслуговування.
Чисельник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ та ФОП, які надають вторинну медичну допомогу, та ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу пацієнтам зі стабільною ІХС, зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з ІХС (наданий екземпляр КМП). Джерелом інформації є КМП, наданий ЗОЗ та ФОП, які надають вторинну медичну допомогу, та ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу пацієнтам зі стабільною ІХС.
Значення індикатора наводиться у відсотках.
3. Відсоток пацієнтів зі стабільною ІХС, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду
Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Стабільна ішемічна хвороба серця".
Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
При аналізі індикатора слід уникати формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) та ФОП або лікарем-кардіологом протягом звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду пацієнта.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Інструкція з обчислення індикатора.
Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги), ФОП; структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги) та ФОП, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. За наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого ( форма 025/о ) - автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги), шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого ( форма 025/о ).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги, ФОП, розташованих на території обслуговування.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.
Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та ФОП, з діагнозом стабільна ІХС.
Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого ( форма 025/о ).
Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та ФОП, з діагнозом стабільна ІХС, для яких наведена інформація про медичний стан пацієнта із зазначенням відсутності або наявності прогресування захворювання.
Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого ( форма 025/о ).
Значення індикатора наводиться у відсотках.
4. Відсоток пацієнтів зі стабільною ІХС, яким призначені статини
Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Стабільна ішемічна хвороба серця".
Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
При аналізі індикатора слід уникати формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) або лікарем-кардіологом протягом звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду пацієнта.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Інструкція з обчислення індикатора
Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); ФОП; структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги) та ФОП, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. За наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого ( форма 025/о ) - автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) та ФОП, шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого ( форма 025/о ).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги, ФОП, розташованих на території обслуговування.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.
Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та ФОП, з діагнозом стабільна ІХС.
Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого ( форма 025/о ).
Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та ФОП, з діагнозом стабільна ІХС, для яких наведена інформація про призначення медикаментозного лікування статинами.
Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого ( форма 025/о ).
Значення індикатора наводиться у відсотках.
VII. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги
1. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 28.10.2002 № 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських посад, посад фармацевтів, посад фахівців з фармацевтичною освітою (асистентів фармацевтів), посад професіоналів у галузі охорони здоров'я, посад фахівців у галузі охорони здоров'я та посад професіоналів з вищою немедичною освітою у закладах охорони здоров'я", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 12.11.2002 за № 892/7180 (зі змінами).
2. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 15.04.2008 № 199 "Про затвердження Порядку застосування методів психологічного і психотерапевтичного впливу", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 03.07.2008 за № 577/15268.
3. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 17.11.2010 № 999 "Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 03.02.2011 за № 147/18885.
4. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 02.03.2011 № 127 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".
5. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 31.10.2011 № 734 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".
6. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 31.10.2011 № 735 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування".
7. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 31.10.2011 № 739 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".
8. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 14.02.2012 № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28.04.2012 за № 661/20974.
9. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 28.09.2012 № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 за № 2001/22313 (зі змінами).
10. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 29.08.2017 № 975 "Про удосконалення системи кардіологічної допомоги у закладах охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 03.10.2017 за № 1209/31077.
11. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 26.01.2018 № 148 "Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення закладів охорони здоров'я та фізичних осіб - підприємців, які надають первинну медичну допомогу".
12. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 22.04.2021 № 792 "Про затвердження тринадцятого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".
| Генеральний директор Директорату медичних послуг | О. Машкевич |
Додаток 1
до Уніфікованого клінічного протоколу
первинної, вторинної (спеціалізованої)
та третинної (високоспеціалізованої)
медичної допомоги "Стабільна ішемічна
хвороба серця"
(пункт 3.1 розділу III)
ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТ
для пацієнта з ішемічною хворобою серця щодо попередження прогресування захворювання і розвитку ускладнень
Ішемічна хвороба серця (ІХС) - одне з найбільш поширених захворювань серця, провідна причина передчасної смерті у більшості країн світу. В основі ІХС лежить порушення кровотоку у судинах серця, що призводить до недостатнього кровопостачання серцевого м'яза. Основною причиною ІХС є атеросклероз - накопичення холестерину в стінці судин, що призводить до утворення бляшок та звуження їх діаметру. Факторами, які впливають на розвиток і прогресування ІХС, є підвищений рівень холестерину в крові, високий артеріальний тиск, тютюнопаління, нездорове харчування, недостатня фізична активність, надлишкова маса тіла, психоемоційні перевантаження.
Клінічною ознакою ІХС може бути стенокардія - біль або відчуття дискомфорту у грудній клітці. Біль може іррадіювати (проводитися) у ліву руку, спину, шию чи щелепу. Інколи єдиною ознакою може бути задишка / відчуття браку повітря при ходьбі, яке примушує зупинятися. Як правило, симптоми стенокардії виникають в умовах підвищення навантаження на серце - при ходьбі, підйомі вгору, емоційному стресі, при переїданні, перебуванні на вулиці у вітряну та холодну погоду тощо, біль триває кілька хвилин та проходить після припиненні навантаження. У такій ситуації діагностують стенокардію напруження. При спазмі коронарних артерій симптоми стенокардії можуть з'являтися у стані спокою.
ІХС - хронічне захворювання, яке має схильність до прогресування. Щоб попередити розвиток ускладнень (інфаркту міокарда, серцевої недостатності) дуже важливо виконувати рекомендації щодо медикаментозного лікування, які базуються на принципах доказової медицини і ефективність яких доведена в міжнародних дослідженнях. Лікування ІХС передбачає призначення препаратів для профілактики розвитку ускладнень та для полегшення симптомів захворювання. Крім цього всім пацієнтам рекомендують модифікацію стилю життя для корекції факторів ризику.
Для ефективного попередження розвитку ускладнень ІХС всім пацієнтам, за відсутності протипоказань, призначають ацетилсаліцилову кислоту (АСК) і статини (препарати, які зменшують рівень холестерину в крові та утворення бляшок в судинах серця, головного мозку та інших). Доведено, що постійний прийом АСК (в дозі 70 - 100 мг на добу) на 30 % знижує ризик розвитку інфаркту міокарда, так як зменшує вірогідність утворення тромбів у коронарних судинах. Довготривалий прийом статинів (симвастатину, аторвастатину, розувастатину) також знижує ризик серцево-судинних ускладнень приблизно на 1/3.
Для профілактики стенокардії / інших симптомів захворювання лікар додатково може призначити ще інші препарати:
1. Бета-адреноблокатори - зменшують частоту серцевих скорочень та призводять до зменшення навантаження на серцевий м'яз.
2. Блокатори кальцієвих каналів - призводять до дилатації (розширення) судин і, таким чином, сприяють покращенню кровопостачання серцевого м'язу.
3. Нітрати - розширюють судини, призводять до покращення кровопостачання серцевого м'язу. У випадку непереносимості нітратів можуть бути призначені інші препарати - івабрадин, триметазидин, ранолазин тощо.
Дуже важливо дотримуватись режиму прийому препаратів, завчасно поновлювати запас призначених ліків. Не можна самостійно відміняти лікування - це може мати негативні наслідки для Вашого здоров'я та самопочуття.
Важливе значення для попередження ускладнень у пацієнтів з ІХС має контроль рівня артеріального тиску. Гіпертонічна хвороба може мати безсимптомний перебіг, але її наявність збільшує ризик розвитку інфаркту та інсульту Якщо рівень артеріального тиску у Вас перевищує 140/90 мм. рт. ст. - зверніться до лікаря і виконуйте його рекомендації щодо регулярного прийому препаратів для лікування артеріальної гіпертензії.
Важливу роль для профілактики прогресування ІХС має дотримання засад здорового способу життя. Основними з них є відмова від тютюнопаління, здорове харчування, підтримка оптимальної маси тіла, регулярна фізична активність.
Тютюнопаління - доведений фактор ризику серцево-судинних захворювань. У курців ІХС виникає в 4 рази частіше в порівнянні з тими, хто не курить, тому відмова від цієї шкідливої звички дуже важлива.
Слідкуйте за масою свого тіла. Ожиріння, особливо - абдомінальне ожиріння, коли збільшується об'єм талії, сприяє розвитку цукрового діабету, який є серйозним фактором ризику атеросклерозу та ІХС. Найбільш фізіологічним засобом підтримки оптимальної маси тіла є раціональне харчування та регулярні фізичні навантаження, Ваш лікар надасть Вам необхідні рекомендації. Їжа повинна містити достатню кількість фруктів та овочів - не менше 400 г на день. Рекомендується обмежити вживання жирів тваринного походження, цукру та солодощів, включати до раціону морську рибу, рослинні олії та цільнозернові продукти. Обмежте вживання алкогольних напоїв. Допустимі дози - не більше 20 мл на добу у перерахунку на етанол для чоловіків (50 мл горілки, або 150 мл вина або 300 мл пива) та 10 мл для жінок.
Регулярні фізичні навантаження позитивно впливають на загальний стан організму, сприяють нормалізації маси тіла, артеріального тиску. Обов'язково порадьтеся з лікарем про допустимий рівень навантажень. Найпростіший і зручний вид систематичних тренувань - це ходьба в помірно-інтенсивному темпі по 30 хвилин на день 3 - 5 разів на тиждень. Навантаження не повинне викликати больових відчуттів та відчутної задишки. Під час фізичної активності частота серцевих скорочень повинна збільшуватись, про оптимальні значення цього показника під час Ваших фізичних навантажень порадьтесь з лікарем. Для того, аби не спровокувати напад стенокардії, не займайтесь фізичними вправами відразу після їжі (краще - через дві години), в умовах високих або низьких температур, при сильному вітрі, високій вологості, або перебуваючи на великій висоті - наприклад, у горах.
Надмірні психоемоційні навантаження сприяють розвитку серцево-судинних захворювань. Намагайтесь дотримуватись режиму праці та відпочинку, подбайте про достатній (8-годинний) сон, намагайтесь відпочивати у вихідні. Будьте доброзичливими, частіше посміхайтесь, не створюйте стресових ситуацій, не допускайте агресивної поведінки, роздратованості, негативних емоцій - це шкодить Вашому здоров'ю. Якщо у Вас тривалий час пригнічений настрій, порушення сну - зверніться до Вашого лікаря.
Якщо у Вас бувають напади стенокардії, Ви маєте знати, як правильно себе поводити і як надати самодопомогу. Це дуже важливо, адже напад який триває більш ніж 20 хвилин, може бути ознакою інфаркту міокарда! Допомога при нападі стенокардії має бути невідкладною! У Вас завжди має бути при собі нітрогліцерин в таблетках або спрей. Важливо перевіряти термін придатності та зберігати препарат відповідно до рекомендацій, вказаних в інструкції до нього (у щільно закритому флаконі, якщо це таблетки, уникаючи впливу високих/низьких температур, надмірної вологості тощо).
Самодопомога при нападі стенокардії:
якщо біль виникає під час фізичного навантаження / під час ходьби потрібно негайно припинити навантаження, зупинитися і, бажано, сісти, якщо біль виникає у стані спокою, в положенні лежачи, потрібно сісти та опустити ноги.
потрібно якомога швидше використати нітрати швидкої дії (нітрогліцерин або ізосорбіду динітрат у вигляді сублінгвальних таблеток або спреїв). При відсутності ефекту можна повторити прийом нітрогліцерину через 5 хвилин, але не більше 3-х таблеток валідол* (загальновживана назва препарату, що містить ментол + ментиловий ефір ізовалеріанової кислоти) не є достатньо ефективним препаратом при нападі стенокардії, тому його не варто використовувати замість нітрогліцерину.
у випадку, коли біль триває понад 20 хвилин і не проходить після прийому 3-х таблеток нітрогліцерину, потрібно негайно викликати швидку медичну допомогу! Спроби самостійно дістатися до поліклініки в такій ситуації абсолютно недопустимі! Якщо Ви не приймали в цей день АСК - необхідно терміново розжувати 1 таблетку - це важливий засіб профілактики інфаркту міокарда! Не треба чекати, поки біль зникне самостійно! Не соромтеся марно потурбувати лікаря, навіть якщо буде встановлена інша причина болю! Лише своєчасне звернення допоможе Вам вберегти своє серце від важких наслідків і зберегти своє життя!
| Призначені медикаменти | |||
| Дата | препарат | доза | Режим прийому |
Додаток 2
до Уніфікованого клінічного протоколу
первинної, вторинної (спеціалізованої)
та третинної (високоспеціалізованої)
медичної допомоги "Стабільна ішемічна
хвороба серця"
(пункт 3.2 розділу III)
ЕКГ-проба з ДФН
Протипоказання для проведення проби з ДФН:
Абсолютні:
Гострий інфаркт міокарда протягом перших 2 днів;
Нестабільна стенокардія;
Гемодинамічно нестабільні аритмії;
Гострий ендокардит;
Симптоматичний тяжкий аортальний стеноз;
Декомпенсована серцева недостатність;
Гостра легенева емболія, інфаркт легені або тромбоз глибоких вен / кінцівок;
Гострий міокардит або перикардит;
Гостра розшаровуюча аневризма аорти;
Фізичні обмеження, при яких неможливе безпечне і адекватне тестування.
Відносні:
Верифікована обструкція стовбура лівої коронарної артерії;
Помірний та тяжкий аортальний стеноз з невизначеною симптоматикою;
Тахіаритмії з неконтрольованою частотою серцевих скорочень;
Атріовентрикулярна блокада високого ступеню;
Обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія з вираженим градієнтом тиску у спокої;
Нещодавно перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака;
Психічний розлад з обмеженою здатністю до співпраці;
Початковий систолічний / діастолічний артеріальний тиск > 200/110 мм. рт. ст.;
Клінічні стани, що порушують інтерпретацію проби, такі, як виражена анемія, електролітний дисбаланс, гіпертиреоз;
Прийом деяких медикаментів, які ускладнюють оцінку проби (серцеві глікозиди тощо).
Підготовка до виконання тесту з навантаженням
Завчасне визначення мети дослідження забезпечує оптимальні діагностичні результати і безпечність тестування.
Протягом 3 годин перед проведенням навантаження пацієнт не повинен вживати їжу. Для створення комфортних умов щодо виконання тесту пацієнтам доцільно одягати зручний одяг та взуття. Лікар повинен надати докладні відомості щодо процедури тестування, результатів, можливих симптомів та ускладнень.
Проведення рутинного діагностичного тесту з ДФН не потребує відміни медикаментозної терапії, але слід пам'ятати, що деякі препарати можуть впливати на результати дослідження. Наприклад, b-блокатори зменшують приріст ЧСС і АТ у відповідь на навантаження. У таких випадках, відсутність ішемічних реакцій під час проби не виключає можливості хибнонегативного результату тестування. За рішенням лікаря цим пацієнтам рекомендоване повторне дослідження після 24 годинної перерви у прийомі b-адреноблокатора, проте необхідно пам'ятати про можливий розвиток синдрому відміни для зазначеного класу препаратів.
Перед тестуванням необхідно записати стандартну ЕКГ у 12 відведеннях у горизонтальному і сидячому положеннях пацієнта для виявлення позиційних змін та порівняння з попередніми ЕКГ. Обов'язкове вимірювання АТ. Гіпервентиляція у стані спокою може призводити до неспецифічних змін сегмента ST у деяких пацієнтів, ці зміни можуть з'являтися і під час фізичного навантаження, як хибнопозитивна відповідь щодо виявлення ішемії. Опис ЕКГ змін, які провокуються гіпервентиляцією, рекомендовано вносити в результати дослідження. Разом з тим, експерти зазначають, що використання проби з гіпервентиляцією знижує специфічність тестування з ДФН. Цей факт став передумовою для критичних зауважень щодо доцільності системного застосування проби з гіпервентиляцією у діагностичному алгоритмі ІХС.
Обладнання
Бігова доріжка (тредміл) і велоергометр є динамічними пристроями, які зазвичай використовуються для проведення тестів з ДФН. Тредміл частіше застосовують у Сполучених Штатах Америки, де їзда на велосипеді менш поширена, ніж, наприклад, у Європі. Переваги велоергометру стосуються нижчої, в середньому, ціни апарату, його більшої компактності та нижчим рівнем шуму під час роботи. Рухи верхньої половини тулуба при велоергометрії обмежені, що полегшує вимірювання АТ і запис ЕКГ.
Оскільки деякі люди відчувають певні труднощі на біговій доріжці, пов'язані з ортопедичними проблемами, в той час, як інші змушені припиняти пробу до досягнення діагностичних критеріїв через дискомфорт і втому сідничних м'язів та нижніх кінцівок при тестуванні на велоергометрі, вигідно мати обидва прилади.
Протоколи навантажувальних проб, як правило, включають 3 етапи: початковий період ("розігріву") без навантаження, ступінчате збільшення навантаження і період відновлення (реституції). Протокол навантаження обирають в залежності від мети тестування. Одним з найбільш використовуваних для тредміл-тестування є стандартний протокол Bruce. Цей протокол є добре вивченим, його застосовували при виконанні багатьох опублікованих клінічних досліджень. Проте деякі експерти вважають, що він передбачає задовгу тривалість кожної стадії навантаження - 3 хвилини. Тому певні категорії пацієнтів, особливо, літні люди, з патологією опорно-рухового апарату, з ожирінням, враховуючи часовий фактор, неспроможні виконати пробу до кінця, що ускладнює чи навіть робить неможливою її наступну оцінку. Використовують також і інші протоколи дослідження. У протоколі Cornell тривалість кожної стадії навантаження становить 2 хвилини. Протоколи Naughton і Balke забезпечують більш плавне зростання потужності навантаження, що має певні переваги для літніх і ослаблених пацієнтів.
При проведенні велоергометрії, як правило, початкова потужність становить 25 Вт, з подальшим збільшенням на 25 Вт кожні 2 або 3 хвилин, поки не будуть досягнуті кінцеві точки. Двохвилинні стадії навантаження є найбільш популярними. Пацієнтам, які не можуть пройти стрес-тестування або фармакологічні тести з візуалізацією, рекомендовані тести з 6-ти хвилинною ходою. Ці тести часто застосовуються у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, обструктивною хворобою легень, захворюванням периферичних артерій. Після 6-ти хвилинної ходи визначають загальну пройдену відстань, наявні симптоми, реєструють ЕКГ. Відсутність ЕКГ-моніторингу під час тесту з 6-ти хвилинною ходою дещо обмежує його діагностичні можливості для виявлення ішемії та порушень ритму.
Виконання проб з ДФН повинен контролювати кваліфікований лікар. Обов'язковим є розуміння пацієнтом суті дослідження. Хоча тести з ДФН вважаються достатньо безпечними, під час їх проведення можливий розвиток ускладнень, у тому числі, і серйозних, таких як ІМ та кардіальна смерть. Тому лікар і середній медичний персонал повинні мати відповідну підготовку для надання у таких випадках кваліфікованої невідкладної допомоги, включаючи проведення серцево-легеневої реанімації. Кабінети, відведені для проведення проб з ДФН, повинні бути оснащені дефібрилятором, медикаментами і приладдям, необхідним для надання невідкладної медичної допомоги. Статистичні дані свідчать, що під час проб з ДФН частота випадків смерті або зупинки серця становить від 0 до 6, а ІМ - від 2 до 10 на 10000 досліджень, ці показники значною мірою залежать від основного захворювання серця. Під час тесту слід проводити ретельний моніторинг ЕКГ, ЧСС, АТ. Постійний контроль ЕКГ необхідний для своєчасного виявлення порушень ритму, відхилень сегмента ST та інших маркерів ішемії міокарда.
За відсутності показань до припинення тестування (див нижче), пробу, як правило, завершують після досягнення субмаксимальної ЧСС, яка становить - 85 % від максимальної, обумовленої віком. Враховуючи значні відмінності щодо індивідуальних можливостей виконання фізичного навантаження, слід ретельно оцінювати стан пацієнта для виявлення критеріїв припинення процедури.
Типова стенокардія, яка з'являється під час тесту з навантаженням, є прямим показанням для його припинення.
Абсолютні показання до припинення тесту з ДФН:
елевація сегмента ST (> 1,0 мм) у відведеннях без зубця Q після попереднього ІМ (окрім AVR, AVL і V1);
падіння систолічного АТ > 10 мм. рт. ст., незважаючи на збільшення навантаження, що супроводжуються будь-якими іншими ознаками ішемії;
помірна або важка стенокардія;
симптоми, пов'язані з ЦНС (наприклад, атаксія, запаморочення, пресинкопальний стан);
ознаки недостатньої перфузії (ціаноз або блідість);
стійка шлуночкова тахікардія або інші аритмії, включаючи атріо-вентрикулярну блокаду другого або третього ступеня;
технічні труднощі в моніторингу ЕКГ або систолічного АТ;
бажання пацієнта зупинитися.
Відносні показання до припинення тесту з ДФН:
депресія сегмента ST - горизонтальна або косонисхідна > 2 мм, протягом 60 - 80 мс після точки J (кінець комплексу QRS) - у пацієнтів з підозрою на ішемію;
падіння систолічного АТ > 10 мм. рт. ст., незважаючи на збільшення навантаження, за відсутності інших доказів ішемії;
збільшення болю в грудях;
втома, задишка, свистяче дихання, судоми ніг або кульгавість;
аритмії, крім шлуночкової тахікардії, в тому числі мультифокальні ектопії, шлуночкові триплети, суправентрикулярні тахікардії, брадиаритмії, які потенційно можуть стати більш складним або заважають стабільності гемодинаміки;
гіпертензивна відповідь (систолічний АТ > 250 мм. рт. ст. або діастолічний АТ > 115 мм. рт. ст.);
розвиток блокад ніжок пучка Гіса, які складно диференціювати від шлуночкової тахікардії.
Період відновлення (реституції)
У деяких випадках аномальні реакції на ДФН розвиваються із запізненням, тобто, у період реституції, тому необхідно продовжувати моніторинг основних параметрів гемодинаміки та ЕКГ протягом не менше 6 - 8 хвилин після припинення навантаження, а також - до повного відновлення самопочуття, значень ЧСС і АТ, транзиторних змін на ЕКГ. Тобто тривалість періоду реституції визначається за повною нормалізацією показників ЧСС і АТ, і, відповідно, подовжується за умови збереження чи появи клінічної симптоматики та змін на ЕКГ. Слід наголосити, що патологічні/ішемічні зміни на ЕКГ, в тому числі і ті, які з'являються у період реституції, можуть бути безсимптомними. Це ж стосується порушень ритму. Механічна дисфункція і електрофізіологічні порушення в ішемізованому міокарді після навантаження можуть зберігатися від кількох хвилин до кількох годин.
Оцінка навантажувального тесту включає визначення клінічних симптомів, величину виконаного навантаження, гемодинамічних параметрів та змін на ЕКГ. Важливою ознакою ішемії міокарда є поява нападу стенокардії, особливо якщо його інтенсивність вимагає припинення тесту. До числа серйозних ознак відносяться порогова величина / потужність виконаної роботи та значення порогових ЧСС і систолічного АТ. Найбільш значущими ЕКГ симптомами ішемії є депресія та елевація сегмента ST. Відповідно до традиційного визначення, навантажувальний тест вважається позитивним при появі горизонтальної або косонисхідної депресії або елевації сегмента ST з амплітудою більше або дорівнює 1 мм, тривалістю більше або дорівнює 60 - 80 мсек від точки J (кінця комплексу QRS), під час проби або невдовзі після її припинення.
Патологічні зміни ЕКГ під час навантаження і в реституції, що свідчать про ішемію
Відхилення від ізолінії сегмента ST є загальновизнаним критерієм ішемії міокарда. Рівень ST вимірюють стосовно сегмента PR (PQ), що пов'язане з високою ЧСС під час навантаження, яка обумовлює складності у визначенні ізолінії (положення сегменту T - P). Для оцінки тесту відхилення сегмента ST визначають у одному відведенні у 3 і більше послідовних комплексах QRS протягом 60 - 80 мс після точки J.
Депресія сегмента ST Депресія сегмента ST. Стандартним критерієм позитивного тесту є горизонтальна або косонисхідна депресія сегмента ST більше або дорівнює 1 мм (0,1 мВ) протягом 60 - 80 мс після точки J. За наявності незначної депресії сегмента ST у стані спокою оцінюють його додаткове відхилення під час навантаження. Виражена косовисхідна депресія сегмента ST (більше або дорівнює 2 мм протягом 80 мс від точки J) вважається ознакою ішемії у пацієнтів зі стенокардією.
Елевація сегмента ST у пацієнтів з перенесеним ІМ та зубцем Q. Виникнення елевації сегмента ST (> 1 мм протягом 60 мс від точки J) у відведеннях із зубцем Q є патологічною реакцією, що може свідчити про розвиток ішемії в периінфарктних зонах. Ці зміни можуть також з'являтися як реципрокні при наявності ішемії у інших ділянках.
Елевація сегмента ST у пацієнтів без попереднього ІМ. У таких пацієнтів розвиток елевації сегмента ST свідчить про виражену транзиторну ендокардіальну/субепікардіальну ішемію, імовірно пов'язану з субтотальною оклюзією у проксимальному відділі відповідної коронарної артерії. Елевація ST-сегмента частіше асоційована з анатомічно вираженою проксимальною обструкцією, ніж з коронарним спазмом.
Аритмії та порушення провідності.
Суправентрикулярні аритмії, індуковані фізичним навантаженням, як правило, не пов'язані з ІХС. Вони частіше з'являються у пацієнтів похилого віку, за наявності легеневої патології, після попереднього вживання алкоголю або кофеїну. Розвиток значних шлуночкових порушень ритму під час навантаження і, особливо, у період реституції має несприятливе прогностичне значення щодо смертності. Наявність блокади лівої ніжки пучка Гіса (ЛНПГ), як правило, унеможливлює визначення ішемії міокарда під час проб з ДФН. Поява блокади ЛНПГ під час навантаження може бути як пов'язаною, так і не пов'язаною з ІХС, проте є предиктором високого ризику смерті та серйозних кардіо-васкулярних ускладнень.
Наявна блокада правої ніжки пучка Гіса (ПНПГ) не заважає інтерпретації результатів тесту з ДФН, за виключенням відведень V1, V2 і V3, у яких депресія сегмента ST часто реєструється у стані спокою і збільшується під час навантаження, навіть за відсутності коронарної обструкції. У популяції з високим ризиком кардіальної патології розвиток блокади ПНПГ під час фізичних навантажень спостерігається значно рідше, ніж ЛНПГ, але якщо блокада ЛНПГ часто з'являється у пацієнтів з неішемічними кардіопатіями, то поява блокади ПНПГ асоціюється з ІХС, зокрема, з ураженням передньої міжшлуночкової гілки ЛКА. Виникнення атріо-вентрикулярної блокади I ступеня може бути викликано прийомом препаратів, які уповільнюють атріо-вентрикулярну провідність. Розвиток атріо-вентрикулярної блокади II ступеня частіше обумовлений наявністю ІХС або стенозу аортального клапана. Ця блокада також може з'явитись внаслідок надмірно високої ЧСС. Атріо-вентрикулярна блокада III ступеня рідко з'являється під час навантаження, її виникнення також пов'язують з ішемією.
Додаток 3
до Уніфікованого клінічного протоколу
первинної, вторинної (спеціалізованої)
та третинної (високоспеціалізованої)
медичної допомоги "Стабільна ішемічна
хвороба серця"
(пункт 4.2 розділу IV)
СПОСІБ ОЦІНКИ
ступеня ураження коронарного русла за шкалою SYNTAX
( Текст взято з сайту МОЗ України http://www.moz.gov.ua )