Тривалий контроль симптомів і попередження нападів:
призначити препарати I ряду - бета-адреноблокатори (ББ) або блокатори кальцієвих каналів (БКК), що знижують частоту серцевих скорочень (ЧСС), в адекватних дозах з урахуванням побічної дії та наявних протипоказань.
у разі низької ефективності терапії рекомендується замінити ББ на БКК, або навпаки, чи призначити комбінацію ББ та дигідропіридинових БКК (ДГП-БКК).
Призначення лікарських засобів для профілактики ускладнень (див. пункт 4.2):
Препарати ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 75 - 100 мг на добу призначаються для постійного прийому всім пацієнтам за відсутності протипоказань. За непереносимості АСК призначається клопідогрель у дозі 75 мг на добу, якщо немає протипоказань.
Приєднання другого антитромботичного препарату до АСК (зокрема, ривароксабану в дозі 2,5 мг двічі на добу) для довготривалої вторинної профілактики слід розглядати у пацієнтів з високим ризиком КВ ускладнень, але без високого ризику кровотечі.
Пацієнтам із синусовим ритмом, яким було проведено перкутанне коронарне втручання (ПКВ), призначається подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ).
Пацієнтам зі стабільною ІХС та постійною ФП і показниками за шкалою CHA2 DS2 -VASc більше або дорівнює 2 балів у чоловіків та більше або дорівнює 3 - у жінок для профілактики тромботичних ускладнень показана довготривала монотерапія антикоагулянтом: перевага надається новим пероральним антикоагулянтам (НОАК) (апіксабан, дабігатран, ривароксабан). За наявності особливих показань (зокрема, після хірургічних втручань з приводу клапанних вад) чи неможливості призначення НОАК використовують антагоністи вітаміну К (варфарин). Призначення варфарину потребує дотримання дієтичного режиму та регулярного контролю показника МНС на рівні 2.0 - 2.5, з часом у терапевтичному діапазоні > 70 %.
Статини призначаються всім пацієнтам із встановленим діагнозом ІХС за відсутності протипоказань незалежно від рівня ЗХС або ХС ЛПНЩ.
Пацієнтам зі стабільною ІХС та супутніми ЦД, артеріальною гіпертензією, ХХН, хронічної СН або безсимптомним порушенням функції лівого шлуночка (ЛШ) за відсутності протипоказань призначаються інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ). За наявності протипоказань або непереносимості іАПФ призначають блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА).
Визначення тактики проведення планових перкутанних втручань в умовах відділення інтервенційної кардіології (катетеризаційної лабораторії) (див. пункт 4.2) або оперативних втручань (АКШ, протезування клапанів, штучні водії ритму тощо).
Призначення або корекція медикаментозної терапії після проведення інвазивного або оперативного втручання (див. пункт 4.2).
Для профілактики шлунково-кишкових кровотеч призначають інгібітори протонної помпи.
Лікування супутніх захворювань проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.
4. Спостереження
Обґрунтування
Спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо модифікації способу життя і дотримання режиму прийому призначених медикаментозних засобів є доведеним фактором підвищення прихильності до лікування та покращення прогнозу, попередження виникнення ускладнень та передчасної смерті у пацієнтів зі стабільною ІХС. Важливе значення має корекція та моніторинг ФР та супутніх клінічних станів.
Необхідні дії
Обов'язкові
Пацієнтам надають рекомендації щодо плану обстежень та лікування в рамках спостереження у ЗОЗ та ФОП, які надають первинну та вторинну медичну допомогу (лікар-кардіолог, лікар-терапевт дільничний, лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар-терапевт).
За необхідності, визначається частота повторних планових госпіталізацій та/або консультацій лікарів ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, що вказується в рекомендаціях щодо подальшого спостереження при виписці зі стаціонару.
IV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
4.1. Діагностика стабільної ІХС
Клінічна оцінка больового синдрому
Стенокардія - основний клінічний симптом ІХС, найбільш частою причиною її появи є обструкція коронарних судин атеросклеротичною бляшкою, що призводить до зменшення кровопостачання міокарда. Збір анамнезу залишається основним елементом діагностики стенокардії. У більшості випадків анамнез дозволяє встановити точний діагноз, а фізикальне обстеження та інструментальні методи дослідження необхідні для його підтвердження чи виключення альтернативної патології. Рекомендується обов'язково запитувати пацієнтів як про біль, так і інший дискомфорт у грудях, оскільки достатньо часто стенокардія сприймається не як біль, а як відчуття стискання, важкості тощо (див. Таблиця 1).
Характеристика болю та/або дискомфорту під час нападу стенокардії (4 ознаки):
Локалізація: загрудинний біль з можливою іррадіацією в нижню щелепу, ліве плече, епігастральну область, спину або верхні кінцівки.
Характер: пекучий, здавлюючий, розпираючий; відчуття стискання, напруження, тяжкості, печії; не залежить від фази дихання та зміни положення тіла. Стенокардію може супроводжувати задишка, а також менш специфічні симптоми такі, як слабкість, нудота, відчуття тривоги, головокружіння. Задишка може бути єдиним симптомом стабільної ІХС, проте у таких випадках необхідна диференційна діагностика з патологією органів дихання.
Тривалість: кілька хвилин (як правило - не більше 10).
Зв'язок з факторами, які викликають дискомфорт або полегшують стан: виникає на фоні фізичного навантаження або емоційного стресу, проходить упродовж кількох хвилин після припинення дії провокуючих факторів або прийому нітратів. Посилення симптомів при фізичній активності після переїдання чи у ранкові години одразу після сну також є класичною ознакою стенокардії.
Таблиця 1. Клінічна диференційна діагностика ангінозного та неангінозного болю
Поява стенокардії у стані спокою (вночі), більша тривалість нападу, повільне зменшення больових відчуттів можуть свідчити про те, що причиною захворювання є спазм коронарних артерій.
Біль відповідної локалізації і характеру, який з'являється не під час навантаження, а після його припинення, недостатня ефективність нітратів часто спостерігаються у пацієнтів з мікроваскулярною стенокардією.
У випадку, коли біль виникає у певній ділянці правої або лівої половини грудної клітки, триває декілька годин або навіть днів, рекомендується шукати некардіальні причини захворювання. Як правило, така симптоматика не полегшується після застосування нітрогліцерину (за виключенням випадків езофагального спазму) і може провокуватись пальпацією відповідних ділянок грудної клітини.
Використання інструментальних та лабораторних методів дослідження
ЕКГ у стані спокою має низьку чутливість і специфічність щодо встановлення діагнозу ІХС. Ознаками, що підтверджують діагноз, є вогнищеві зміни після перенесеного ГІМ (патологічний Q) або порушення фази реполяризації - характерні зміни сегменту ST та зубця T. Реєстрація ЕКГ при первинному зверненні пацієнта дозволяє оцінювати динаміку при появі клінічних симптомів, виявити порушення ритму, зокрема, фібриляцію передсердь, порушення провідності AB- чи CA блокаду), що впливає на вибір тактики лікування.
Результати лабораторних обстежень дозволяють визначити ФР (рівень ЗХС) та наявність супутніх захворювань - ЦД, ХХН, анемії тощо.
Ознаки нестабільної стенокардії та/або ГКС
ІХС може мати тривалі стабільні періоди, але також може стати нестабільною у будь-який час зазвичай через гостре атеротромботичне ускладнення, спричинене ерозією чи розривом бляшки.
Таблиця 2. Ознаки нестабільної стенокардії та/або ГКС
За наявності однієї з перерахованих ознак медична допомога надається відповідно до УКПМД "Гострий коронарний синдром".
Оцінка ймовірності у пацієнта обструктивної ІХС
Оцінка передтестової ймовірності (ПТЙ) ІХС проводиться за результатами клінічного огляду. На вірогідність обструктивної ІХС впливає поширеність захворювання у досліджуваній популяції, а також клінічні характеристики окремих пацієнтів. Для оцінки ПТЙ ІХС можна використовувати просту прогностичну модель на основі віку, статі та характеру симптомів, представлену у Таблиці 3.
Таблиця 3. Передтестова ймовірність обструктивної ішемічної хвороби серця у симптоматичних пацієнтів відповідно до віку, статі та характеру симптомів
Результати у пацієнтів, класифікованих за допомогою показника ПТЙ 5 - 15 %, є добрими (річний ризик серцево-судинної смерті чи ІМ становить < 1 %), діагностичні обстеження слід розглядати лише після оцінки загальної клінічної вірогідності, якщо симптоми вимагають уточнення.
Пацієнти з групи ПТЙ > 15 % потребують неінвазивних методів обстеження.
Вік, стать, характер симптомів і результати певних методів обстеження також можуть бути використані для оцінки вірогідності обструктивних уражень КА, особливо у пацієнтів з ПТЙ 5 - 15 % (див. Рисунок 1).
Рисунок 1. Визначення клінічної вірогідності обструктивної ішемічної хвороби серця.
Визначення функціонального класу стенокардії
ФК є показником тяжкості стабільної стенокардії (див. Таблиця 4). Для визначення ФК використовують класифікацію Канадського кардіологічного товариства, яка базується на оцінці порогового рівня фізичного навантаження, під час якого з'являються симптоми захворювання. ФК стенокардії характеризує максимальне обмеження фізичних можливостей пацієнта, і в певні проміжки часу його самопочуття може бути кращим. Слід зазначити, що ангінозний біль у стані спокою, як вияв коронарного вазоспазму, може виникнути за наявності стенокардії напруження будь-якого ФК.
Таблиця 4. Визначення функціонального класу стенокардії
__________
* еквівалент 100 - 200 м
Показання до проведення стрес-тестів з візуалізацією міокарда
Функціональні неінвазивні методики рекомендовані для діагностики обструктивної ІХС за наявності середнього показника ПТЙ. Вони дозволяють виявити патологічні феномени, викликані ішемією міокарда. Стрес-МРТ серця стрес-ехокардіографія оцінюють зміни на ЕКГ та порушення реґіонарної скоротливості стінок ЛШ. Однофотонна емісійна КТ (ОФЕКТ), позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), ехокардіографія з контрастуванням чи МРТ серця з контрастуванням визначають реґіонарні порушення перфузії міокарда. Ішемія може провокуватися фізичним навантаженням чи фармакологічними пробами. Вважається, що точність неінвазивних функціональних обстежень щодо обструктивного ураження КА порівняна з даними ІКАГ. Проте, необструктивний атеросклероз коронарних судин, не пов'язаний з ішемією, не верифікується за допомогою функціонального обстеження. У разі негативних результатів зазначених досліджень, пацієнти підлягають модифікації факторів КВ ризику, враховуючи показники шкали SCORE та відповідні рекомендації.
Характеристика ЕКГ тесту з ДФН (тредміл або ВЕМ)
В Європейських Рекомендаціях 2019 року в якості первинного діагностичного обстеження для підтвердження діагнозу ІХС пропонується використовувати неінвазивну функціональну візуалізацію чи візуалізацію анатомічних структур, з використанням коронарної КТ-ангіографії (КТ-КАГ).
Проте, за неможливості проведення сучасних високотехнологічних діагностичних досліджень, для підтвердження діагнозу ІХС доцільно користуватись навантажувальними ЕКГ-пробами (ВЕМ/тредміл). Враховуючи фізіологічність, простоту виконання, доступність та достатню безпечність цих тестів, вони мають показання для оцінки толерантності до фізичних навантажень, визначення реакції артеріального тиску (АТ), ЧСС, додаткових симптомів, обумовлених ішемією, аритмій, а також для стратифікації КВ ризику пацієнтів з встановленим діагнозом ІХС.
Проведення проби з ДФН (див. додаток 2) з метою діагностики у пацієнтів з депресією сегмента ST більше або дорівнює 0,1 мм на ЕКГ у стані спокою та на фоні прийому препаратів, які впливають на фазу реполяризації (зокрема, серцеві глікозиди) не рекомендується.
Для пацієнтів, у яких проби з ДФН можуть бути неінформативними, обирається альтернативний неінвазивний фармакологічний стрес-тест з візуалізацією міокарда. Варіантом вибору може бути КТ-коронарографія.
Мета проведення тесту з ДФН:
діагностика ІХС у пацієнтів з підозрою на стенокардію;
оцінка функціональної тяжкості ІХС;
оцінка ризику серцево-судинних подій;
оцінка фізичної працездатності і толерантності до фізичного навантаження;
оцінка симптомів, пов'язаних з виконанням навантажень;
оцінка хронотропних можливостей, аритмій і реакції на лікування з використанням імплантованих пристроїв;
оцінка ефективності медикаментозного лікування;
визначення режиму індивідуальної фізичної активності після усунення симптоматики.
Відсутність діагностичної цінності:
блокада лівої ніжки пучка Гіса;
штучний водій ритму;
синдром WPW;
зміни на ЕКГ спокою за рахунок гіпертрофії ЛШ, електролітного дисбалансу, порушень інтравентрикулярної провідності, фібриляції передсердь і прийому серцевих глікозидів;
нижча чутливість і специфічність у жінок.
Проби можуть бути неінформативними, якщо:
не вдається досягти 85 % від максимальної ЧСС за відсутності симптомів і ознак ішемії;
можливість виконання навантаження лімітується ортопедичними чи іншими некардіальними проблемами;
зміни на ЕКГ носять сумнівний характер;
прийом антиішемічних препаратів.
Показання для проведення ДМ ЕКГ за Холтером
ДМ ЕКГ за Холтером не може виступати як самостійний метод для встановлення діагнозу ІХС. Зміни ЕКГ, зареєстровані під час моніторування, мають значення тільки у пацієнтів із верифікованою ІХС і за умови їх відповідності визначеним критеріям щодо ішемії міокарда (так звана формула "трьох одиниць": горизонтальна чи косонисхідна депресія ST не менше 1 мм, не менше 80 мс від точки J, тривалість нападу не менше 1 хвилини, інтервал між епізодами ішемії не менше 1 хвилини).
ДМ ЕКГ показане пацієнтам з підозрою на зв'язок болю/дискомфорту у грудній клітині з аритміями.
Метод (бажано з реєстрацією ЕКГ у 12 відведеннях) рекомендований за підозри на вазоспастичну стенокардію.
Може застосовуватись у деяких випадках для контролю ефективності/безпечності терапії.
Показання до проведення КТ-коронарографії
КТ-КАГ рекомендована для широкого використання з діагностичною метою у пацієнтів із підозрою на ІХС, зокрема у пацієнтів з низькими значеннями показника ПТЙ. Метод забезпечує високу точність щодо виявлення або виключення наявності обструктивних стенозів КА. Результати КТ-КАГ значною мірою співпадають з даними інвазивної коронарної ангіографії (ІКАГ), оскільки обидва методи базуються на візуалізації анатомічних структур. Проте, стенози, оцінені візуально як 50 - 90 %, не обов'язково будуть функціонально значущими, тобто, вони не завжди спричиняють ішемію міокарда. У таких випадках рекомендуються подальші неінвазивні чи інвазивні функціональні дослідження (FFR) для оцінки гемодинамічної значущості стенозу, виявленого за допомогою коронарної КТ-КАГ чи ІКАГ.
Стенози дуже високого ступеню (> 90 % діаметра КА) не потребують додаткових досліджень, за їх наявності вирішується питання щодо можливості реваскуляризації міокарда. Присутність чи відсутність необструктивного коронарного атеросклерозу під час КТ-КАГ надає прогностичну інформацію і може використовуватися для подальшої профілактики та лікування.
Інвазивна коронарна ангіографія
Інвазивна коронарна ангіографія (ІКАГ) вважається стандартним методом визначення і оцінки ступеня тяжкості ІХС. Методика інвазивної візуалізації КА серця дозволяє визначити анатомію коронарного русла, аномальні зміни КА, чітко виявити ознаки коронарного атеросклерозу, провести візуальну оцінку ураження (звуження, оклюзії) КА, наявність і ступінь колатерального кровотоку. Перераховані дані разом з результатами неінвазивного обстеження дозволяють здійснювати стратифікацію ризику, визначити подальшу тактику ведення пацієнтів з хронічними симптомами ІХС та обрати спосіб реваскуляризації міокарда.
Показання до ІКАГ
Хворим із симптомами ІХС, у яких очікується безсумнівна користь від проведення реваскуляризації міокарда (стентування, АКШ) або визначається високий ризик кардіоваскулярних (КВ) ускладнень (див. розділ Стратифікація кардіоваскулярного ризику). Пацієнтам з тяжкою/ резистентною стенокардією і клінічним профілем високого КВ ризику інвазивна КАГ показана без додаткових неінвазивних досліджень.
Для підтвердження/встановлення діагнозу ІХС пацієнтам, які неспроможні пройти стрес-тести з ДФН/візуалізацією міокарда, мають неінформативні результати щодо зазначених тестів, а також знижену ФВ ЛШ < 40 % у поєднанні з типовою стенокардію.
За умови недостатньої ефективності оптимальної медикаментозної терапії, а також враховуючи побажання та індивідуальні потреби пацієнта, з огляду на рівень його фізичних навантажень.
Стратифікація кардіоваскулярного ризику
Пацієнтам із верифікованою ІХС показана регулярна стратифікація ризику, що визначається за умовним показником річної смертності. Ризик вважається високим, якщо зазначений показник становить > 3 % на рік, низьким - < 1 % на рік.
Стратифікація ризику рекомендована для ідентифікації хворих високого ризику, у яких реваскуляризація міокарда, окрім зменшення симптомів захворювання, може бути корисна для покращення прогнозу.
Стратифікацію кардіоваскулярного ризику необхідно проводити у всіх пацієнтів зі стабільною ІХС. Для оцінки КВ ризику використовують клінічні дані та результати неінвазивних тестів із визначенням толерантності до фізичних навантажень, площі ішемії міокарда чи анатомії коронарних артерій. Надзвичайно важливим предиктором щодо довготривалого прогнозу є показник глобальної скоротливої функції ЛШ. Пацієнти зі зниженою ФВ ЛШ < 40 % належать до категорії високого ризику (щорічна смертність > 3 %) незалежно від інших факторів, результатів клінічних та інструментальних досліджень, супутніх захворювань тощо.
Пацієнтам з недіагностичними результатами проби з ДФН для стратифікації ризику показані стрес-тести з візуалізацією міокарда. Якщо вподовж спостереження оцінка за шкалою ризику вказує на погіршення прогнозу хворого, доцільно розглянути можливості більш інтенсивної терапії чи додаткових діагностичних заходів. За наявності резистентної стенокардії, а також у тих випадках, які свідчать про високий КВ ризик, хворим показана ІКАГ з подальшим вирішенням питання щодо реваскуляризації міокарда. Особам з високою передтестовою ймовірністю ІХС, які не потребують подальших діагностичних заходів, доцільно пройти стрес-тестування з метою стратифікації ризику. У Таблиці 5 наведені результати інструментальних досліджень, які визначають наявність високого КВ ризику у пацієнта з ІХС.
Таблиця 5. Визначення високого ризику за даними різних методів обстеження у пацієнтів із встановленим діагнозом ІХС
__________
* Індекс Duke - можна розрахувати за допомогою калькулятора за посиланням: http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/
Важливо пам'ятати, що для визначення ризику пацієнтів з ІХС не використовується шкала SCORE. Зазначена шкала визначає 10-річну серцево-судинну смертність у безсимптомних, суб'єктивно здорових осіб.
Пацієнти зі зниженою ФВ ЛШ < 40 % належать до категорії високого ризику (щорічна смертність > 3 %) незалежно від інших факторів, результатів клінічних та інструментальних досліджень, супутніх захворювань тощо. Ведення таких хворих регламентується відповідним протоколом щодо серцевої недостатності.
Показання до направлення пацієнта до ЗОЗ, що надають спеціалізовану (високоспеціалізовану) медичну допомогу
Нестабільна стенокардія: невідкладна госпіталізація до спеціалізованого відділення; невідкладна допомога відповідно до УКПМД "Гострий коронарний синдром".
Пацієнти з ПТЙ > 15 % з метою підтвердження діагнозу та стратифікації ризику; пацієнти високого ризику за результатами клінічного обстеження (наявність стабільної стенокардії III - IV ФК, поява симптомів стенокардії у пацієнтів з ЦД та/або порушенням обміну глюкози, пацієнтів, що курять, пацієнтів, що перенесли ГІМ або яким було проведено ПКВ або АКШ, пацієнтів з атеросклерозом артерій нижніх кінцівок) направляються до ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу для проведення обстеження та оцінки необхідності проведення інвазивних втручань.
Пацієнти з підтвердженою ІХС для стратифікації ризику та оцінки необхідності проведення інвазивних втручань.
Пацієнти, у яких на фоні належної терапії клінічна симптоматика ІХС контролюється недостатньо.
Пацієнти з підозрою на наявність вад клапанів, кардіоміопатій тощо.
Важливо не припиняти лікування під час очікування консультації лікаря-кардіолога чи кардіохірурга.
4.2. Лікування
Немедикаментозна терапія пацієнтів із стабільною ІХС
Рекомендації щодо здорового способу життя для пацієнтів зі стабільною ІХС
Рекомендації щодо здорового харчування
Збільшити у раціоні фруктів та овочів (більше або дорівнює 200 г окремо для овочів та фруктів на добу).
35 - 45 г клітковини на добу, бажано з цільних злаків.
Помірне споживання горіхів (30 г на добу, непідсолених).
1 - 2 порції риби на тиждень (одна зі страв має бути з маслянистої риби).
Обмежити вживання нежирного м'яса, молочних продуктів із зниженим вмістом жирів та рідких рослинних олій.
Насичені жири мають становити < 10 % від загальної калорійності; їх доцільно замінити поліненасиченими жирами.
Вживати якомога менше трансненасичених жирів (< 1 % від загальної калорійності), бажано не використовувати їх після термічної обробки менше або дорівнює 5 - 6 г солі на добу.
Обмежити вживання алкоголю (до менше або дорівнює 100 г/тиждень чи < 15 г/добу).
Уникати висококалорійних продуктів, наприклад, безалкогольних напоїв з цукром.
Медикаментозна терапія пацієнтів зі стабільною ІХС
Медикаментозна терапія включає в себе антиангінальні/антиішемічні препарати + засоби для попередження ускладнень.
Навчання пацієнтів щодо захворювання, ФР та можливої терапевтичної стратегії.
Контроль/корекція терапії вподовж 2 - 4 тижнів після початку.
Рекомендації щодо антиангінальної/антиішемічної терапії
Швидкодіючі нітрати - 1 лінія для припинення нападів стенокардії напруження: ББ та/чи БКК для контролю ЧСС і симптомів захворювання.
Якщо симптоми не контролюються, рекомендована комбінація ББ + дигідропіридиновий БКК.
Комбінація ББ + дигідропіридиновий БКК може розглядатись як стартова терапія 1 лінії.
Нітрати тривалої дії - 2 лінія терапії призначається, якщо стартова терапія з ББ та/чи БКК протипоказана, погано переноситься чи недостатньо ефективна.
У разі призначення нітратів тривалої дії рекомендовано забезпечити безнітратний період протягом доби для запобігання розвитку толерантності.
Івабрадин, нікорандил, ранолазин, триметазидин - 2 лінія терапії для зменшення частоти нападів стенокардії та покращення толерантності до фізичних навантажень у пацієнтів, які погано переносять, мають протипоказання чи недостатньо контролюють симптоми при використанні ББ, БКК, нітратів тривалої дії.
Основні групи антиангінальних препаратів
(Для отримання більш докладної інформації необхідно користуватись інструкціями для медичного застосування препаратів).
Таблиця 6. Основні групи антиангінальних препаратів (побічна дія, небажана взаємодія, протипоказання)
Профілактика КВ ускладнень у пацієнтів зі стабільною ІХС:
Антитромботична терапія у пацієнтів із хронічною ІХС та синусовим ритмом
АСК у дозі 75 - 100 мг на добу рекомендується всім пацієнтам з підтвердженим діагнозом ІХС, а також пацієнтам із перенесеним ІМ чи після реваскуляризації.
Клопідогрель у дозі 75 мг рекомендується в якості альтернативи пацієнтам з непереносимістю АСК, може розглядатися замість АСК у симптомних чи безсимптомних пацієнтів із захворюванням периферичних артерій, ішемічним інсультом або транзиторною ішемічною атакою в анамнезі.
Приєднання другого антитромботичного препарату до АСК для довготривалої вторинної профілактики варто розглядати у пацієнтів з високим ризиком КВ ускладнень, але без високого ризику кровотечі.
Антитромботична терапія у пацієнтів з ІХС та синусовим ритмом після ПКВ
АСК у дозі 75 - 100 мг на добу рекомендується усім пацієнтам після стентування.
Клопідогрель у дозі 75 мг на добу (після навантажувальної дози 600 мг чи > 5 днів підтримуючої терапії) рекомендується додатково до АСК протягом 6 місяців після стентування КА, незалежно від типу стента, за винятком випадків, коли показана менша тривалість ПАТТ (1 - 3 місяці) через ризик життєво-небезпечних кровотеч.
Клопідогрель у дозі 75 мг на добу (після навантажувальної дози 600 мг чи > 5 днів підтримуючої терапії) варто розглянути додатково до АСК на період 3 місяці у пацієнтів після ПКВ з підвищеним ризиком життєво-небезпечних кровотеч.
Клопідогрель у дозі 75 мг на добу (після навантажувальної дози 600 мг чи > 5 днів підтримуючої терапії) варто розглянути додатково до АСК на період 1 місяць у пацієнтів після ПКВ з дуже високим ризиком життєво-небезпечних кровотеч.
Прасугрель чи тикагрелор можуть розглядатись, принаймні, як початкова терапія, у специфічних ситуаціях з потенційно високим ризиком тромбозу після планового стентування (наприклад, субоптимальне встановлення стента, складність анатомії головного стовбура лівої вінцевої артерії, полісудинне стентування тощо) чи, якщо подвійна антитромботична терапія неможлива через непереносимість АСК.
Антитромботична терапія у пацієнтів після ПКВ з ФП чи іншим показаннями до застосування антикоагулянтів
Пацієнтам, які потребують стентування коронарних артерій, перед процедурою показані АСК і клопідогрель.
За можливості, у комбінованій антитромбоцитарній терапії рекомендовано надавати перевагу НОАК (апіксабан 5 мг двічі на добу, дабігатран 150 мг двічі на добу, едоксабан 60 мг один раз на добу чи ривароксабан 20 мг один раз на добу), перед АВК.
Якщо ризик кровотечі переважає ризик тромбозу стента чи ішемічного інсульту, на період супутньої моно- або подвійної антитромбоцитарної терапії рекомендована доза ривароксабану становить 15 мг один раз на добу, дабігатрану 110 мг двічі на добу.
Якщо ризик кровотечі високий, а ризик тромбозу незалежно від типу стенту низький, після неускладненої процедури ПКВ варто розглянути питання про раннє припинення (< 1 тижня) прийому АСК.
Якщо ризик тромбозу стента переважає ризик кровотечі варто розглянути можливість потрійної терапії АСК, клопідогрелем та НОАК протягом від 1 до 6 місяців, що має бути визначено згідно з оцінкою цих ризиків та чітко зазначено під час виписки із стаціонару.
У пацієнтів із показаннями до застосування АВК у комбінації з АСК та/або клопідогрелем, необхідно ретельно контролювати дозування АВК (варфарину) з цільовим рівнем МНС 2,0 - 2,5 та часом у терапевтичному діапазоні > 70 %.
Подвійна терапія НОАК з тикагрелором чи прасугрелем у якості альтернативи потрійній терапії (НОАК з АСК та клопідогрелем) може бути розглянута у пацієнтів з помірним чи високим ризиком тромбозу стента, незалежно від його типу.
Застосування тикагрелору чи прасугрелю не рекомендується як частина потрійної антитромбоцитарної терапії з АСК та НОАК.
Застосування інгібіторів протонної помпи
Пацієнтам, які отримують монотерапію АСК, подвійну антитромбоцитарну терапію чи монотерапію НОАК та мають високий ризик шлунково-кишкової кровотечі, рекомендоване застосування інгібіторів протонної помпи.
Гіполіпідемічні препарати
Статини рекомендовані усім пацієнтам із хронічною ІХС
Якщо цільові значення ХС ЛПНЩ не були досягнуті за допомогою максимально переносимої дози статину, рекомендована комбінація статину з езетимібом.
Для пацієнтів дуже високого ризику, які не досягли цільових значень ХС ЛПНЩ з максимальною переносимою дозою статину та езетимібу, рекомендована комбінація статину з інгібітором PCSK9.
Інгібітори ренін-ангіотензинової системи
Інгібітори АПФ (при їх непереносимості чи появі побічних реакцій - БРА) рекомендовані пацієнтам з ІХС за наявності супутньої патології (СН, АГ або ЦД).
Пацієнтам з ІХС, які мають дуже високий ризик КВ ускладнень, варто розглянути доцільність застосування інгібіторів АПФ.
Інші лікарські засоби
Бета-блокатори рекомендовані пацієнтам з дисфункцією ЛШ чи систолічною СН.
Після ІМ з елевацією сегменту ST варто розглянути довготривалу пероральну терапію бета-блокатором.
Реваскуляризація міокарда
У пацієнтів зі стабільною ІХС оптимальна фармакотерапія є ключовим моментом у зменшенні симптомів, призупиненні прогресування атеросклерозу та профілактиці атеротромботичних ускладнень. Реваскуляризація міокарда грає центральну роль у веденні пацієнтів з ХКС додатково до фармакотерапії, але завжди в якості доповнення до фармакотерапії, не витісняючи її. Двома цілями реваскуляризації є полегшення симптомів у пацієнтів зі стенокардією та/або покращення прогнозу. Відтак, слід розглядати реваскуляризацію та медикаментозну терапію як стратегії лікування, що доповнюють одне одну, а не конкурують між собою.
Наявність ішемії впливає на прогноз пацієнтів зі стабільною ІХС, особливо в тих випадках, коли вона виникає при невеликому фізичному навантаженні або у спокої. Поширеність, локалізація і тяжкість ураження КА, які оцінюють за допомогою коронарографії або КТ-коронарографії, разом з ішемією і функцією ЛШ є важливими факторами, що впливають на прогноз.
Шкала SYNTAX (див. додаток 3) була розроблена для оцінки анатомічної складності коронарних уражень у пацієнтів з ураженням стовбура ЛКА або трьохсудинного ураження. Шкала була визнана незалежним прогностичним фактором довготривалих тяжких серцево-судинних і цереброваскулярних небажаних явищ у пацієнтів, що проходять ПКВ в порівнянні з такою ж групою пацієнтів після АКШ. Вона полегшує вибір оптимального лікування, дозволяючи виявляти пацієнтів з найбільшим ризиком розвитку небажаних явищ, що супроводжують ПКВ.
Розрахунок індексу SYNTAX проводиться з використанням спеціального калькулятора (див. додаток 3 або за посиланням http://www.syntaxscore.com/).
Показання для проведення інвазивного лікування
Абсолютні:
пацієнти з односудинним стенотичним ураженням КА серця (включаючи проксимальне ураження передньо-міжшлуночкової гілки ЛКА), з ознаками гемодинамічної значущості (бажано, проведення FFR або використовувати інші неінвазивні маркери гемодинамічної значущості) у випадку, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію;
пацієнти з двосудинним стенотичним ураженням КА серця (включаючи проксимальне ураження передньо-міжшлуночкової гілки ЛКА), з ознаками гемодинамічної значущості (бажано, проведення FFR або використовувати інші неінвазивні маркери гемодинамічної значущості), в випадки, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію.
Відносні
Визначення відносних показань для перкутанних втручань необхідно проводити групою фахівців (бажано, щоб у групу входив досвідчений лікар-кардіолог, лікар-кардіолог інтервенційний, який проводить перкутанні втручання, лікар-хірург серцево-судинний, HeartTeam).
пацієнти з трисудинним стенотичним ураженням КА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX менше або дорівнює 22 бали (див. додаток 3);
пацієнти з ураженням, розташованим в стовбурі ЛКА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX менше або дорівнює 22 бали (див. додаток 3);
пацієнти з ураженням, розташованим в стовбурі ЛКА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX 23 - 32 бали (див. додаток 3).
Рішення щодо реваскуляризації шляхом ПКВ чи АКШ базується на клінічних проявах захворювання та попередньому документальному підтвердженні ішемії
Особливості проведення планових ПКВ
Використання стентів з медикаментозним покриттям (DES) має перевагу перед стандартними стентами без лікарського покриття (BMS), насамперед щодо повторних втручань, пов'язаних з вираженою гіперплазією тканини всередині раніше встановленого стента (достовірно більш низький рівень клінічних рестенозів спостерігається після імплантації DES).
DES нового покоління (другого і третього), з тонким каркасом і використанням біосумісних перманентних полімерів або полімерів, що біорозсмоктуються, та антипроліферативних агентів з сімейства "лімусів", достовірно ефективніші й безпечніші за BMS і DES попереднього покоління. DES нового покоління в порівнянні з металевими стентами без покриття, і DES попереднього покоління (першого покоління) також мають вищий рівень безпеки, в тому числі, стосовно смертності, ІМ і тромбозів стента.
Індекс SYNTAX розраховується для пацієнтів, яким планується використання стентів з медикаментозним покриттям. Недоцільно визначати показання для стентування на основі індексу SYNTAX, якщо планується використовувати стенти без лікарського покриття.
Антитромбоцитарна терапія пацієнтів після проведення планових ПКВ
Всі пацієнти після коронарного стентування повинні отримувати ПАТТ.
ПАТТ призначається до або під час проведення ПКВ, включає в себе прийом препаратів АСК та клопідогрелю. Початкова (навантажувальна) доза АСК становить 150 - 300 мг (або 80 - 150 мг в/в) з подальшим прийомом 75 - 100 мг щодня, початкова (навантажувальна) доза клопідогрелю - 300 - 600 мг, з подальшим прийомом в дозі 75 мг щодня.
Рекомендується лікування клопідогрелем у дозі 600 мг (навантажувальна доза) для пацієнтів, яким планується проведення ПКВ, у випадку, коли відома анатомія коронарних судин, і рішення про проведення ПКВ приймається за 2 або більше годин перед процедурою.
У пацієнтів високого ризику тромботичних ускладнень після проведення стентування можливо призначити посилену антитромбоцитарну терапію: 150 мг клопідогрелю (замість 75 мг) на тлі прийому АСК (75 - 100 мг) протягом 7 днів, з подальшим переходом на стандартні дози.
У пацієнтів, які приймають підтримуючу дозу клопідогрелю в 75 мг, можна розглядати можливість застосування навантажувальної дози у 300 мг, відразу після підтвердження показань до проведення ПКВ.
ПАТТ призначається, як мінімум, на один місяць після імплантації BMS.
ПАТТ призначається як мінімум на 6 місяців після імплантації DES другого і третього покоління.
Менша тривалість ПАТТ (менше 6 місяців) може розглядатися після імплантації DES другого і третього покоління у пацієнтів з високим ризиком розвитку кровотечі і низьким ризиком розвитку ішемічних ускладнень.
Більша тривалість ПАТТ - понад 6 місяців - може розглядатися після імплантації DES (другого і третього покоління) у пацієнтів з високим ризиком розвитку ішемічних ускладнень і низьким ризиком кровотечі.
4.3. Спостереження
Спостереження за пацієнтами має проводитися кожні 4 - 6 міс (не менше 2-х разів) протягом першого року після встановлення діагнозу ІХС, перенесеного ГКС/ІМ та процедур реваскуляризації, а надалі 1 раз на рік за умови стабільного перебігу захворювання.
Спостереження за пацієнтами з ІХС проводить лікар загальної практики - сімейний лікар.
Щодо пацієнтів високого КВ ризику (див. розділ щодо стратифікації ризику) та за необхідності (недостатня ефективність терапії, погіршення клінічного стану, поява нових симптомів тощо) до обстеження і корекції терапії долучається лікар-кардіолог/заклади вторинної та третинної допомоги.
План спостереження за пацієнтом з ІХС у лікарів ЗОЗ та ФОП, які надають первинну медичну допомогу
План спостереження за пацієнтом з ІХС у лікарів-кардіологів