МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
| 23.12.2021 № 2857 |
Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Стабільна ішемічна хвороба серця"
Відповідно до статті 14-1 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я", пунктів 2.4 розділу II та 3.5 розділу III Методики розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, підпункту 10 пункту 4 та пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року № 90), НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Стабільна ішемічна хвороба серця", що додається.
2. Внести зміни до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 02 березня 2016 року № 152 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при стабільній ішемічній хворобі серця", виключивши пункти 1 - 4.
У зв'язку з цим пункти 5 - 7 вважати відповідно пунктами 1 - 3.
3. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Бабенко М. М.) забезпечити внесення Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Стабільна ішемічна хвороба серця" до Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги.
Контроль за виконанням цього наказу покладаю на заступника Міністра Микичак І.В.
| Міністр | В. Ляшко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
23 грудня 2021 року № 2857
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ "СТАБІЛЬНА ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ"
ВСТУП
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) "Стабільна ішемічна хвороба серця", розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядає особливості проведення діагностики, лікування та профілактики стабільної ішемічної хвороби серця (ІХС) в Україні з позиції забезпечення наступності етапів медичної допомоги. УКПМД розроблений на основі клінічної настанови "Стабільна ішемічна хвороба серця" (2021).
За формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини УКПМД відповідає вимогам Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.
При розробці УКПМД, як і відповідної клінічної настанови, були враховані сучасні положення доказової медицини, що увійшли в оновлені рекомендації Європейського товариства кардіологів "Настанови з діагностики та лікування хронічних коронарних синдромів" (2019) та рекомендації Всеукраїнської асоціації кардіологів "Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування" (2020).
Ознайомитися з текстом клінічної настанови можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/cat_mоtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi/.
УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, персональний склад якої затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 18 серпня 2020 року № 1908 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 16 лютого 2021 року № 265).
До робочої групи увійшли представники різних медичних спеціальностей: лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі-терапевти, лікарі-кардіологи, лікарі-хірурги серцево-судинні, лікарі-кардіологи, які проводять перкутанні втручання, тощо.
Відповідно до ліцензійних вимог та стандартів акредитації у закладі охорони здоров'я (ЗОЗ) має бути наявний внутрішній документ (клінічний маршрут пацієнта), що уніфікує медичну допомогу пацієнтам із стабільною ішемічною хворобою на локальному рівні.
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі
| | АКШ | - аортокоронарне шунтування |
| | АСК | - ацетилсаліцилова кислота |
| | АТ | - артеріальний тиск |
| | ББ | - бета-адреноблокатори |
| | БКК | - блокатори кальцієвих каналів |
| | БРА | - блокатори рецепторів ангіотензину II |
| | ГІМ | - гострий інфаркт міокарда |
| | ГКС | - гострий коронарний синдром |
| | ДГП-БКК | - дигідропіридинові бета-адреноблокатори |
| | ДМЕКГ | - динамічний моніторинг ЕКГ |
| | ДФН | - дозоване фізичне навантаження |
| | ЕКГ | - електрокардіографія |
| | ЕхоКГ | - ехокардіографія |
| | ЗАК | - загальний аналіз крові |
| | ЗАС | - загальний аналіз сечі |
| | ЗОЗ | - заклади охорони здоров'я |
| | ЗХС | - загальний холестерин |
| | іАПФ | - інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту |
| | ІКАГ | - інвазивна коронарна ангіографія |
| | ІМ | - інфаркт міокарда |
| | ІМТ | - індекс маси тіла |
| | ІХС | - ішемічна хвороба серця |
| | КА | - коронарні артерії |
| | КВ | - кардіоваскулярні |
| | КМП | - клінічний маршрут пацієнта |
| | ЛКА | - ліва коронарна артерія |
| | ЛПМД | - локальний протокол медичної допомоги |
| | ЛШ | - лівий шлуночок |
| | МКХ | - Міжнародна статистична класифікація захворювань та пов'язаних порушень стану здоров'я |
| | МНС | - міжнародне нормалізоване співвідношення |
| | МРТ | - магнітно-резонансна томографія |
| | НОАК | - новий оральний антикоагулянт |
| | ОМТ | - оптимальна медикаментозна терапія |
| | ОФЕКТ | - однофотонна емісійна КТ |
| | ПАТТ | - подвійна антитромбоцитарна терапія |
| | ПКВ | - перкутанне коронарне втручання |
| | ПТЙ | - передтестова ймовірність |
| | СН | - серцева недостатність |
| | УКПМД | - уніфікований клінічний протокол медичної допомоги |
| | ФВ ЛШ | - фракція викиду лівого шлуночка |
| | ФК | - функціональний клас |
| | Форма 025/о | Медична карта амбулаторного хворого, затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 669/20982 |
| | ФОП | - лікар, який провадить господарську діяльність з медичної практики як фізична особа - підприємець |
| | ФП | - фібриляція передсердь |
| | ФР | - фактори ризику |
| | ХОЗЛ | - хронічне обструктивне захворювання легень |
| | ХС ЛПВЩ | - холестерин ліпопротеїдів високої щільності |
| | ХС ЛПНЩ | - холестерин ліпопротеїдів низької щільності |
| | ХХН | - хронічна хвороба нирок |
| | ЦД | - цукровий діабет |
| | ЧСС | - частота серцевих скорочень |
| | FFR | - фракційний резерв кровотоку |
I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1.1. Діагноз: стабільна ішемічна хвороба серця
1.2. Коди стану або захворювання. НК 025:2021 "Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я": I20 - I25 - Ішемічна хвороба серця.
Стенокардія (I20):
Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням I - IV функціонального класу (ФК) за класифікацією Канадської асоціації кардіологів), у пацієнтів із IV ФК стенокардія малих навантажень може клінічно проявлятися як стенокардія спокою (I20.8).
Мікроваскулярна стенокардія (наявність клінічних симптомів та ознак ішемії міокарда за відсутності обструктивного ураження коронарних артерій за даними ангіографії) (I20.8).
Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала) (I20.1).
Рефрактерна стенокардія (хронічний стан, викликаний клінічно підтвердженою рекурентною ішемією міокарда за наявності ураження коронарних судин, яка не може бути адекватно контрольована за допомогою комбінованої медикаментозної терапії, ангіопластики або аортокоронарного шунтування (АКШ)) (I20.8).
Нестабільна стенокардія (I20.0):
Стенокардія, що вперше виникла. Діагноз встановлюється протягом 28 діб від появи першого ангінозного нападу з прогресуванням класу стенокардії до III ФК.
Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою, нічних ангінозних нападів у хворого зі стенокардією напруження, підвищення ФК стенокардії щонайменше до III ФК, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).
Постінфарктна стенокардія (до 28 діб від розвитку інфаркту міокарда (ІМ) (I23.8).
Кардіосклероз (I25):
Постінфарктний кардіосклероз із зазначенням перенесених ІМ (дата виникнення, локалізація), форми та стадії серцевої недостатності (СН), порушень ритму серця і провідності (I25.2).
Аневризма серця хронічна (I25.3).
Кардіосклероз (дифузний)* із зазначенням форми і стадії СН, порушень ритму серця та провідності.
__________
* Цей термін по суті відповідає діагнозу "ішемічна кардіоміопатія" (рубрика I25.5), під ним слід розуміти ІХС з дифузним ураженням коронарних артерій (КА) за даними коронароангіографії (КАГ), з вираженою дилатацією ЛШ, глобальним зниженням скоротливої функції міокарда, що проявляється клінічними ознаками СН. Діагноз "ішемічна кардіоміопатія" не слід встановлювати без КАГ-підтвердження.
Безбольова форма ішемічної хвороби серця (ІХС) - діагноз встановлюється хворим без клінічних симптомів стенокардії, але з верифікованим за даними коронарографії діагнозом ІХС, а також на підставі виявлення ознак міокардіальної ішемії за допомогою тестів з візуалізацією міокарда (сцинтиграфія з технецієм, талієм; стрес-ехокардіограма (ЕхоКГ) з фізичним навантаженням чи добутаміном) (I25.6).
1.3. Протокол призначений для: керівників закладів охорони здоров'я (ЗОЗ) та їх заступників, фізичних осіб - підприємців, які одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідного виду, лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів-терапевтів, лікарів-кардіологів, лікарів-кардіологів інтервенційних, лікарів-хірургів серцево-судинних, лікарів відділень інтервенційної кардіології, відділень рентгеноендоваскулярної діагностики, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги пацієнтам зі стабільною ІХС.
1.4. Мета протоколу: впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають сучасним положенням доказової медицини, в процес надання медичної допомоги пацієнтам зі стабільною ІХС.
1.5. Дата складання протоколу: 2021 рік.
1.6. Дата перегляду протоколу: 2025 рік.
1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:
Методологічний супровід та інформаційне забезпечення
Електронну версію документа можна завантажити з офіційного сайту Міністерства охорони здоров'я України (http://www.moz.gov.ua) та з Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги, що розміщений на сайті Державного експертного центру МОЗ України (https://www.dec.gov.ua/mtd/home/).
Рецензенти:
1.8. Епідеміологічна інформація
Визначення реальної поширеності стабільної ІХС має певні труднощі через мультисимптомність захворювання. Як правило, епідеміологічні дослідження ІХС базуються на виявленні стабільної стенокардії, як найбільш типової клінічної ознаки хвороби, з наступним клінічним підтвердженням діагнозу. Поширеність стенокардії суттєво зростає з віком незалежно від статі. У жінок показник складає 5 - 7% у віці 45 - 64 роки і 10 - 12% у віці 65 - 84 роки. У чоловіків - 4 - 7% у віці 45 - 64 роки та 12 - 14% у 65 - 84 роки.
II. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Ішемічна хвороба серця (ІХС) - це патологічний процес, що характеризується розвитком атеросклеротичних бляшок в епікардіальних артеріях, він може бути обструктивним чи необструктивним. На перебіг цього процесу можна впливати за допомогою модифікації способу життя, фармакотерапії та інвазивних втручань. Усі зазначені заходи сприяють стабілізації чи навіть частковому регресу захворювання. ІХС може мати тривалі стабільні періоди, але також може стати нестабільною у будь-який час через гостре атеротромботичне ускладнення, спричинене ерозією чи розривом бляшки. Отже, захворювання є хронічним, як правило, прогресуючим, навіть під час стабільного клінічного перебігу.
У ЗОЗ та ФОП, які надають первинну медичну допомогу, проводиться основний обсяг заходів щодо профілактики ІХС - робота з пацієнтом з дотримання засад здорового способу життя та корекції факторів ризику (ФР), в тому числі медикаментозної терапії, а також обстеження пацієнтів зі скаргами на біль у грудній клітці з метою проведення у них диференційної діагностики стенокардії та скринінгу пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС), які потребують надання екстреної допомоги. Призначається оптимальна медикаментозна терапія (ОМТ) стабільної ІХС, проводиться моніторинг стану таких пацієнтів, контроль симптомів захворювання та корекції ФР після призначеного лікування, спостереження.
Стратифікація ризику займає важливе місце у процесі надання медичної допомоги пацієнтам з ІХС. Існуючі на сьогодні моделі оцінки ризику базуються на результатах проби з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) та/або методик візуалізації міокарда та коронарних судин. До групи високого ризику відносяться пацієнти з ІХС та супутнім цукровим діабетом (ЦД), симптомами атеросклеротичного ураження периферичних артерій, хронічною хворобою нирок (ХХН), ознаками хронічної СН, інфарктом міокарда в анамнезі, наявністю множинних ФР (артеріальна гіпертензія, підвищений рівень ЗХС, тютюнокуріння тощо).
У випадку, якщо пацієнт потребує проведення високотехнологічних методів діагностики або лікування ІХС, він направляється до ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, у плановому порядку. За наявності симптомів нестабільності стану (ознаки ГКС) пацієнт повинен бути скерований до спеціалізованого ЗОЗ негайно.
Мета лікування пацієнтів зі стабільною ІХС: зменшення симптомів захворювання, попередження ускладнень ІХС - гострого інфаркту міокарда (ГІМ), хронічної СН, раптової смерті, зменшення частоти госпіталізацій з приводу загострення захворювання та/або виникнення ускладнень, покращення якості життя, збереження працездатності.
У пацієнтів зі стабільною стенокардією, симптоми яких не контролюються за допомогою ОМТ, слід розглянути можливість та доцільність проведення реваскуляризації - перкутанного коронарного втручання (ПКВ) або АКШ. Пацієнт повинен бути проінформований про умови проведення втручання, його наслідки та необхідність продовження медикаментозної терапії після його проведення.
III. ОСНОВНА ЧАСТИНА
3.1. ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА
1. Профілактика
Обґрунтування
Доведено, що артеріальна гіпертензія, тютюнокуріння, гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, мають негативний вплив на розвиток серцево-судинних захворювань та є ФР, які піддаються корекції за допомогою модифікації способу життя та фармакотерапії у разі необхідності.
Доведено, що ряд захворювань та патологічних станів, зокрема, цукровий діабет, атеросклеротичні ураження периферичних артерій, ХХН, депресія збільшують ризик розвитку ІХС.
Необхідні дії
Обов'язкові
Медична допомога надається відповідно до УКПМД "Профілактика серцево-судинних захворювань".
Діагностика і лікування супутньої патології проводяться відповідно до положень чинних медико-технологічних документів, затверджених наказами МОЗ України (УКПМД "Артеріальна гіпертензія", "Цукровий діабет" тощо).
2. Діагностика
Обґрунтування
Верифікація діагнозу ІХС, виявлення ФР та супутньої патології, що негативно впливають на перебіг ІХС, скринінг пацієнтів високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, визначають вибір оптимальної тактики лікування та попереджають розвиток ускладнень.
Необхідні дії
Обов'язкові
Проведення клінічного огляду пацієнта:
збір скарг та анамнезу;
визначення ФР;
фізикальне обстеження серця, легень, органів черевної порожнини.
Проведення оцінки стану пацієнта за результатами клінічного огляду:
клінічна оцінка больового синдрому (див. пункт 4.1);
оцінка вірогідності наявності нестабільної стенокардії та/або ГКС - (див. пункт 4.1);
передтестова оцінка вірогідності обструктивної ІХС (див. пункт 4.1);
у пацієнтів з вірогідним діагнозом стабільної стенокардії - визначення ФК (класифікація Канадського кардіологічного товариства) (див. пункт 4.1).
Проведення скринінгу на наявність депресії у пацієнтів з встановленим діагнозом ІХС відповідно до УКПМД "Депресія".
Лабораторні обстеження: загальний аналіз крові (ЗАК); загальний аналіз сечі (ЗАС); визначення рівня глікемії натще, загального холестерину (ЗХС), креатиніну.
Інструментальні обстеження: реєстрація ЕКГ у 12-ти відведеннях.
Бажані
ЕхоКГ.
Ультразвукове дослідження сонних артерій.
3. Лікування
Обґрунтування
Існують докази, що своєчасне комплексне призначення ОМТ та немедикаментозних методів лікування знижує темпи прогресування захворювання, частоту розвитку ускладнень і смертність, покращує якість життя пацієнтів.
Навчання пацієнта
Необхідні дії
Обов'язкові
Провести консультування пацієнта із роз'ясненням у доступній формі особливостей розвитку та перебігу захворювання.
Надати рекомендації щодо змін стилю життя та пояснити їх роль у лікуванні симптомів захворювання та покращенні прогнозу.
Скласти план лікувально-профілактичних заходів, узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів.
Надати пацієнтові інформацію щодо важливого значення виконання рекомендацій лікаря та прихильності до лікування для попередження ускладнень.
Навчити пацієнта розпізнавати напади стенокардії і застосовувати засоби невідкладної допомоги; роз'яснити, коли необхідно звертатись за медичною допомогою.
Надати інформацію щодо поєднання лікарських засобів та можливої побічної дії препаратів.
Бажані
Надати пацієнту роздрукований "Інформаційний лист" (див. додаток 1).
Залучати пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції: школи здоров'я, програми відмови від тютюнокуріння, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо (за їх наявності).
Немедикаментозні методи лікування
Необхідні дії
Обов'язкові
Всім пацієнтам з ІХС рекомендувати немедикаментозну корекцію наявних ФР і модифікацію способу життя (див. пункт 4.2):
Всім, хто має звичку тютюнокуріння, слід рекомендувати повну відмову. Всім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного тютюнокуріння.
Заохочувати всіх пацієнтів до виконання рекомендацій щодо здорового харчування (див. пункт 4.2).
Рекомендувати всім пацієнтам контролювати масу тіла та об'єм талії. Підтримувати індекс маси тіла в межах (ІМТ) 20 - 25 кг/м-2, об'єм талії < 80 см - у жінок, < 94 см - у чоловіків.
Всім пацієнтам рекомендувати програму помірних фізичних навантажень 30 - 60 хвилин щодня. Інтенсивність навантажень визначається індивідуально, за необхідності - після проведення тесту з фізичним навантаженням, особливо у пацієнтів, які вели малорухомий спосіб життя і планують розпочати фізичні тренування.
Заохочувати пацієнтів до самоконтролю ФР, постійно підтримувати стратегію поведінки, направлену на підвищення прихильності до виконання рекомендацій лікаря.
Медикаментозні методи лікування
Необхідні дії
Обов'язкові
Призначення протиішемічних / антиангінальних лікарських засобів (див. пункт 4.2):
Короткочасний контроль симптомів:
рекомендувати прийом нітратів швидкої дії (нітрогліцерину чи ізосорбіду динітрату) - у вигляді сублінгвальних таблеток або спрею - для купірування нападів стенокардії;
рекомендувати прийом нітратів швидкої дії для ситуативної профілактики нападів - перед запланованим фізичним навантаженням, при емоційному стресі тощо.
Тривалий контроль симптомів і попередження нападів:
призначити препарати I ряду - бета-адреноблокатори (ББ) або блокатори кальцієвих каналів (БКК), що знижують частоту серцевих скорочень (ЧСС), в адекватних дозах з урахуванням побічної дії та наявних протипоказань;
у разі низької ефективності терапії рекомендується замінити ББ на БКК, або навпаки, чи призначити комбінацію ББ та дигідропіридинових БКК (ДГП-БКК).
Призначення лікарських засобів для профілактики ускладнень (див. пункт 4.2):
Препарати ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 75 - 100 мг на добу призначаються для постійного прийому всім пацієнтам за відсутності протипоказань. За непереносимості АСК призначається клопідогрель у дозі 75 мг на добу, якщо немає протипоказань.
Приєднання другого антитромботичного препарату до АСК для довготривалої вторинної профілактики слід розглядати у пацієнтів з високим ризиком КВ ускладнень, але без високого ризику кровотечі.
Пацієнтам із синусовим ритмом, яким було проведено перкутанне коронарне втручання (ПКВ), призначається подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ).
Пацієнтам зі стабільною ІХС та постійною фібриляцією передсердь (ФП) і показниками за шкалою CHA2 DS2 -VASc більше або дорівнює 2 балів у чоловіків та більше або дорівнює 3 - у жінок для профілактики тромботичних ускладнень показана довготривала монотерапія антикоагулянтом: перевага надається новим пероральним антикоагулянтам (апіксабан, дабігатран, ривароксабан). За наявності особливих показань (зокрема, після хірургічних втручань з приводу клапанних вад) чи неможливості призначення НОАК використовують антагоністи вітаміну K (варфарин). Призначення варфарину потребує дотримання дієтичного режиму та регулярного контролю показника МНС на рівні 2.0 - 2.5, з часом у терапевтичному діапазоні > 70%.
Статини призначаються всім пацієнтам із встановленим діагнозом ІХС за відсутності протипоказань незалежно від рівня ЗХС або ХС ЛПНЩ.
Пацієнтам зі стабільною ІХС та супутніми ЦД, артеріальною гіпертензією, ХХН, хронічної СН або безсимптомним порушенням функції лівого шлуночка (ЛШ) за відсутності протипоказань призначаються інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ). За наявності протипоказань або непереносимості іАПФ призначають блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА).
Для профілактики шлунково-кишкових кровотеч призначають інгібітори протонної помпи.
Лікування супутніх захворювань проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.
4. Спостереження
Обґрунтування
Спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо модифікації способу життя і дотримання режиму прийому призначених медикаментозних засобів є доведеним фактором підвищення прихильності до лікування та покращення прогнозу, попередження виникнення ускладнень та передчасної смерті у пацієнтів зі стабільною ІХС. Важливе значення має корекція та моніторинг ФР та супутніх клінічних станів.
Необхідні дії
Обов'язкові
Пацієнтам зі стабільною ІХС, які перебувають під спостереженням у ЗОЗ первинної медичної допомоги, проводити згідно з планом спостереження (див. пункт 4.3).
Проводити підтримку мотивації щодо дотримання режиму медикаментозної терапії та модифікації стилю життя, за необхідності - корекцію рекомендацій та призначень;
За можливості проводити контроль досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ (менше 1,8 ммоль/л), бажано менше 4,0 ммоль/л або зниження показника на 50 % і більше від початкового рівня.
3.2. ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА
1. Профілактика
Обґрунтування
Доведено, що лікарі-кардіологи відіграють важливу роль у підсиленні мотивації пацієнта до здорового способу життя, корекції ФР та прихильності до медикаментозного лікування. Матеріально-технічна база ЗОЗ та ФОП, які надають вторинну медичну допомогу, дозволяє проводити верифікацію діагнозу ІХС, виявлення супутньої патології та проводити оцінку ризику, що визначає тактику подальшого ведення пацієнтів.
Необхідні дії
Обов'язкові
Медична допомога надається відповідно до УКПМД "Профілактика серцево-судинних захворювань".
Діагностика і лікування супутньої патології проводяться відповідно до положень чинних медико-технологічних документів (УКПМД "Артеріальна гіпертензія", "Цукровий діабет" тощо).
2. Діагностика
Обґрунтування
Верифікація діагнозу ІХС, виявлення ФР та супутньої патології, що негативно впливають на перебіг ІХС, скринінг пацієнтів високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, визначення вибору оптимальної тактики лікування та попередження розвитку ускладнень.
Необхідні дії
Обов'язкові
Проведення клінічного огляду пацієнта:
збір скарг та анамнезу;
визначення ФР;
фізикальне обстеження серця, легень, органів черевної порожнини.
Проведення оцінки стану пацієнта за результатами клінічного огляду:
клінічна оцінка больового синдрому (див. пункт 4.1);
оцінка вірогідності наявності нестабільної стенокардії та/або ГКС - (див. пункт 4.1);
передтестова оцінка вірогідності обструктивної ІХС (див. пункт 4.1);
у пацієнтів з вірогідним діагнозом стабільної стенокардії - визначення ФК (класифікація Канадського кардіологічного товариства) (див. пункт 4.1).
Проведення ЕхоКГ з метою визначення фракції викиду ЛШ та оцінки регіональної скоротливості, УЗД сонних артерій.
Визначення тактики подальшого обстеження пацієнтів для верифікації діагнозу ІХС та стратифікації ризику: тест з ДФН, за неможливості виконання або наявності протипоказань - тести з візуалізацією міокарда (див. пункт 4.1,додаток 2).
Проведення додаткових інструментальних та лабораторних обстежень з метою діагностики супутніх захворювань та ефективності корекції ФР. Обсяг обстежень визначається індивідуально за результатами клінічного огляду та матеріально-технічних можливостей ЗОЗ.
Стратифікація ризику за клінічними показниками та результатами діагностичних досліджень (див. пункт 4.1)
Визначення необхідності проведення реваскуляризації міокарда у пацієнтів зі стабільною ІХС, які будуть направлені до ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, у плановому або ургентному порядку (див. пункт 4.2).
Всім пацієнтам зі встановленим діагнозом ІХС проводиться скринінг на наявність депресії відповідно до УКПМД "Депресія".
3. Лікування
Обґрунтування
Існують докази, що своєчасне комплексне призначення ОМТ та немедикаментозних методів лікування знижує темпи прогресування захворювання, частоту розвитку ускладнень і смертність, покращує якість життя пацієнтів.
Навчання пацієнта
Необхідні дії
Обов'язкові
Провести консультування пацієнта із роз'ясненням у доступній формі особливостей розвитку та перебігу захворювання.
Надати рекомендації щодо змін стилю життя та пояснити їх роль у лікуванні симптомів захворювання та покращенні прогнозу.
Скласти план лікувально-профілактичних заходів, узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів.
Надати пацієнтові інформацію щодо важливого значення виконання рекомендацій лікаря та прихильності до лікування для попередження ускладнень.
Навчити пацієнта розпізнавати напади стенокардії і застосовувати засоби невідкладної допомоги; роз'яснити, коли необхідно звертатись за медичною допомогою.
Надати інформацію щодо поєднання лікарських засобів та можливої побічної дії препаратів.
Бажані
Надати пацієнту роздрукований "Інформаційний лист" (див. додаток 1).
Залучати пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції: школи здоров'я, програми відмови від тютюнокуріння, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо (за їх наявності).
Немедикаментозні методи лікування
Необхідні дії
Обов'язкові
Всім пацієнтам з ІХС рекомендувати немедикаментозну корекцію наявних ФР і модифікацію способу життя (див. пункт 4.2):
Всім, хто має звичку тютюнокуріння, слід рекомендувати повну відмову.
Всім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного тютюнокуріння.
Заохочувати всіх пацієнтів до виконання рекомендацій щодо здорового харчування (див. пункт 4.2).
Рекомендувати всім пацієнтам контролювати масу тіла та об'єм талії. Підтримувати індекс маси тіла в межах (ІМТ) 20 - 25 кг/м-2, об'єм талії < 80 см - у жінок, < 94 см - у чоловіків.
Всім пацієнтам рекомендувати програму помірних фізичних навантажень - 30 - 60 хвилин щодня. Інтенсивність навантажень визначається індивідуально, за необхідності - після проведення тесту з фізичним навантаженням, особливо у пацієнтів, які вели малорухомий спосіб життя і планують розпочати фізичні тренування.
Заохочувати пацієнтів до самоконтролю ФР, постійно підтримувати стратегію поведінки, направлену на підвищення прихильності до виконання рекомендацій лікаря.
Медикаментозні методи лікування
Необхідні дії
Обов'язкові
Призначення протиішемічних / антиангінальних лікарських засобів (див. пункт 4.2):
Короткочасний контроль симптомів:
рекомендувати прийом нітратів швидкої дії (нітрогліцерину чи ізосорбіду динітрату) - у вигляді сублінгвальних таблеток або спрею - для купірування нападів стенокардії;
рекомендувати прийом нітратів швидкої дії для ситуативної профілактики нападів - перед запланованим фізичним навантаженням, при емоційному стресі тощо.
Тривалий контроль симптомів і попередження нападів:
призначити препарати I ряду - бета-адреноблокатори (ББ) або блокатори кальцієвих каналів (БКК), що знижують частоту серцевих скорочень (ЧСС), в адекватних дозах з урахуванням побічної дії та наявних протипоказань;
у разі низької ефективності терапії рекомендується замінити ББ на БКК, або навпаки, чи призначити комбінацію ББ та дигідропіридинових БКК (ДГП-БКК).
Призначення лікарських засобів для профілактики ускладнень (див. пункт 4.2):
Препарати ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 75 - 100 мг на добу призначаються для постійного прийому всім пацієнтам за відсутності протипоказань. За непереносимості АСК призначається клопідогрель у дозі 75 мг на добу, якщо немає протипоказань.
Приєднання другого антитромботичного препарату до АСК для довготривалої вторинної профілактики слід розглядати у пацієнтів з високим ризиком КВ ускладнень, але без високого ризику кровотечі.
Пацієнтам із синусовим ритмом, яким було проведено перкутанне коронарне втручання (ПКВ), призначається подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ).
Пацієнтам зі стабільною ІХС та постійною ФП і показниками за шкалою CHA2 DS2 -VASc більше або дорівнює 2 балів у чоловіків та більше або дорівнює 3 - у жінок для профілактики тромботичних ускладнень показана довготривала монотерапія антикоагулянтом: перевага надається новим пероральним антикоагулянтам (НОАК) (апіксабан, дабігатран, ривароксабан). За наявності особливих показань (зокрема, після хірургічних втручань з приводу клапанних вад) чи неможливості призначення НОАК використовують антагоністи вітаміну K (варфарин). Призначення варфарину потребує дотримання дієтичного режиму та регулярного контролю показника МНС на рівні 2.0 - 2.5, з часом у терапевтичному діапазоні > 70%.
Статини призначаються всім пацієнтам із встановленим діагнозом ІХС за відсутності протипоказань незалежно від рівня ЗХС або ХС ЛПНЩ.
Пацієнтам зі стабільною ІХС та супутніми ЦД, артеріальною гіпертензією, ХХН, хронічної СН або безсимптомним порушенням функції лівого шлуночка (ЛШ) за відсутності протипоказань призначаються інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ). За наявності протипоказань або непереносимості іАПФ призначають блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА).
Для профілактики шлунково-кишкових кровотеч призначають інгібітори протонної помпи.
Лікування супутніх захворювань проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.
Направити пацієнтів, які потребують інвазивних втручань до ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) допомогу (див. пункти 4.1, 4.2):
4. Спостереження
Обґрунтування
Пацієнти зі стабільною ІХС високого ризику, незалежно від наявності або відсутності симптомів стенокардії, зокрема, пацієнти після перенесеного ГІМ та пацієнти після проведення інвазивних та оперативних коронарних втручань, підлягають спостереженню у ЗОЗ та ФОП, які надають вторинну медичну допомогу (лікар-кардіолог).
За умови стабільного стану та прихильності до лікування такі пацієнти можуть бути передані для подальшого спостереження до лікарів, що надають первинну медичну допомогу з відповідними рекомендаціями щодо плану подальшого спостереження та лікування.
Необхідні дії
Обов'язкові
Пацієнтам зі стабільною ІХС, які перебувають під спостереженням у ЗОЗ, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, проводити згідно з планом спостереження (див. пункт 4.3).
Проводити підтримку мотивації щодо дотримання режиму медикаментозної терапії та модифікації стилю життя, за необхідності - корекцію рекомендацій та призначень.
Проводити контроль досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ (менше 1,8 ммоль/л), бажано менше 4,0 ммоль/л або зниження показника на 50 % від початкового рівня.
При прогресуванні симптомів захворювання пацієнти високого ризику направляються до ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу для проведення додаткових досліджень та вирішення питання щодо доцільності реваскуляризації.
3.3. ТРЕТИННА (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА
1. Профілактика
Обґрунтування
Доведено, що лікарі ЗОЗ, які надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, мають провідну роль у підсиленні мотивації пацієнта до виконання рекомендацій щодо дотримання засад здорового способу життя, медикаментозної та немедикаментозної корекції ФР та режиму прийому препаратів ОМТ.
Необхідні дії
Обов'язкові
Медична допомога надається відповідно до УКПМД "Профілактика серцево-судинних захворювань".
Діагностика і лікування супутньої патології проводяться відповідно до положень чинних медико-технологічних документів (УКПМД "Артеріальна гіпертензія", "Цукровий діабет" тощо).
2. Діагностика
Обґрунтування
Верифікація діагнозу ІХС, виявлення ФР та супутньої патології, що негативно впливають на перебіг ІХС, скринінг пацієнтів високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень визначають вибір оптимальної тактики лікування та попереджають розвиток ускладнень.
Необхідні дії
Обов'язкові
Проведення клінічного огляду пацієнта:
збір скарг та анамнезу;
визначення ФР;
фізикальне обстеження серця, легень, органів черевної порожнини.
Проведення оцінки стану пацієнта за результатами клінічного огляду:
клінічна оцінка больового синдрому (див. пункт 4.1);
оцінка вірогідності наявності нестабільної стенокардії та/або ГКС (див. пункт 4.1);
передтестова оцінка вірогідності обструктивної ІХС (див. пункт 4.1);
у пацієнтів з вірогідним діагнозом стабільної стенокардії - визначення ФК (класифікація Канадського кардіологічного товариства) (див. пункт 4.1).
ЕхоКГ, УЗД сонних артерій, якщо їх не було проведено раніше або потрібні уточнення.
Оцінка результатів попередніх проб з ДФН (тредміл-тест, велоергометрія). Проведення навантажувальних/фармакологічних тестів з візуалізацією міокарда (див. пункт 4.1, додаток 2).
Оцінка результатів попереднього лабораторного обстеження; за необхідності проведення додаткових лабораторних досліджень.
Комп'ютерно-томографічна коронарографія (див. пункт 4.1).
Визначення пацієнтів з показаннями для проведення ІКАГ (див. пункт 4.1).
Стратифікація ризику за клінічними показниками та результатами діагностичних досліджень (див. пункт 4.1).
3. Лікування
Обґрунтування
Існують докази, що своєчасне комплексне призначення ОМТ, немедикаментозних методів лікування та проведення реваскуляризації міокарда знижує темпи прогресування захворювання, частоту розвитку ускладнень і смертність, покращує якість життя пацієнтів.
Необхідні дії
Обов'язкові
Оцінка ефективності попередньо призначеної терапії, за необхідності її корекція.
Призначення протиішемічних / антиангінальних лікарських засобів, (див. пункт 4.2):
Короткочасний контроль симптомів:
рекомендувати прийом нітратів швидкої дії (нітрогліцерину чи ізосорбіду динітрату) - у вигляді сублінгвальних таблеток або спрею - для купірування нападів стенокардії;
рекомендувати прийом нітратів швидкої дії для ситуативної профілактики нападів - перед запланованим фізичним навантаженням, при емоційному стресі тощо.