Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

4.1. Після загострення БА, що потребувало стаціонарного лікування, необхідно оглянути пацієнта впродовж 30 днів;

4.2. Облік пацієнтів з БА;

4.3. Оцінка дотримання плану лікування;

4.4. Оцінка рівня контролю (Додаток 1) з проведенням астма - контроль тесту;

4.5. Навчання пацієнтів з самолікування, зосереджене на індивідуальних потребах і підкріплене письмовим індивідуальним планом дій;

4.6. Визначення фізичної підготовки згідно індивідуальним можливостям пацієнта з відповідними запобіжними заходами;

4.7. Щорічний контроль зросту, ваги.

Бажані:

4.8. Клінічний огляд хворих 1 раз на квартал.

5. Санаторно-курортне лікування та реабілітація

Положення протоколу

Санаторно-курортне лікування показане дітям з контрольованою БА незалежно від ступеня важкості захворювання. Протипоказаннями до санаторно-курортного лікування є: неконтрольований перебіг БА, загострення захворювання.

Обгрунтування

А) Завданнями відновного лікування на санаторно-курортному етапі являються:

- закріплення результатів лікування, досягнутих на попередньому етапі в стаціонарі та поліклініці;

- загальне зміцнення організму дитини, підвищення імунологічної реактивності, покращення кровообігу та обмінних процесів;

- покращення легеневої функції.

Б) В період санаторно-курортного лікування хворі повинні продовжувати медикаментозну терапію, яку отримували на попередньому етапі лікування (стаціонар - поліклініка).

В) Дітям призначається лікувально-профілактичний комплекс, перевага надається лікувальній фізкультурі, засвоєнню принципів дихальної гімнастики за методикою Бутейко, масажу грудної клітини, спелеотерапії, рефлексотерапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

5.1. Медичний відбір на санаторно-курортне лікування хворих з БА здійснює відбіркова санаторно-курортна комісія, до складу якої входить: дільничний лікар педіатр (сімейний лікар), лікар пульмонолог дитячий та/або лікар алерголог дитячий, завідуючий відділенням;

5.2. Обов'язкові дослідження, які проводяться при вступі до санаторію:

- клінічний огляд з детальним описом анамнезу;

- дані спірометричного дослідження;

- загальноклінічні лабораторні аналізи крові, сечі;

- електрокардіографія;

- імунно-біохімічні дослідження крові (за показаннями).

5.3. Для пролонгації ремісії хвороби, збереження функції легень, поліпшення якості життя рекомендується проводити своєчасні та повторні (1-2 рази) на рік курси щорічного курортного лікування, при суворому дотриманні вимог етапного відновлювального лікування: стаціонар - поліклініка - курорт.

1. Догоспітальний етап

Положення протоколу

Пацієнти з БА, особливо з тяжкими загостреннями астми, повинні мати узгоджений письмовий план дій і їхні показники максимальної швидкості потоку з регулярною перевіркою техніки інгаляції. Вони повинні знати, коли і як підвищити дозу своїх ліків і коли звертатися за медичною допомогою. Плани дій при астмі можуть зменшити кількість випадків госпіталізації та смертей від астми.

Обґрунтування

Більшість нападів бронхіальної астми, які досить важкі і потребують госпіталізації, розвиваються відносно повільно впродовж шести годин і більше. Отже, є час для вживання ефективних заходів для зменшення кількості нападів, які можуть потребувати госпіталізації.

Рішення про госпіталізацію повинен приймати кваліфікований лікар після неодноразової оцінки відповіді на лікування бронходилататорами.

Співробітник швидкої допомоги, який надає допомогу дитині з гострою астмою, повинен застосувати небулайзерний сальбутамол, керований киснем, якщо ознаки серйозні під час перевезення дитини до відділення невідкладної допомоги.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1.1. Оцінити стан важкості загострення БА (Додаток 1 "Критерії важкості загострення БА");

1.2. Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеня важкості починається з повторних інгаляцій бета2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера. (Див. розділ 4.2.7 "Лікування загострень на амбулаторному етапі надання медичної допомоги");

1.3. Оцінка відповіді на лікування (див. розділ 4.2.7);

1.4. У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. розділ 4.2.8 "Показання для госпіталізації дітей з БА").

Бажані:

Вимірювання SaO2 після початкового лікування бронходилататорами.

2. Госпіталізація

Положення протоколу

Направляти до лікарні будь-якого пацієнта з ознаками важкого загострення або небезпечної для життя форми БА.

Обґрунтування

Інші фактори, такі як відсутність відповіді на лікування, соціальні обставини або супутні захворювання, можуть служити підставою для направлення до лікарні.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

2.1. Оцінити стан важкості загострення БА (Додаток 1 "Критерії важкості загострення БА");

2.2. Початкова терапія загострення БА (Див. розділ 4.2.9);

2.3. Моніторинг оцінки відповіді на лікування (Див. розділ 4.2.9).

3. Діагностика

Положення протоколу

Діагноз астми у дітей засновується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів і ознак при відсутності їх альтернативного пояснення.

Перш ніж діти можуть отримати відповідне лікування загострень астми в будь-яких закладах медичної допомоги, дуже важливо точно оцінити важкість симптомів.

Обґрунтування

Точні виміри насичення крові киснем мають важливе значення в оцінці всіх дітей з гострою бронхообструкцією.

Показник МШВ або ОФВ1 < 50% від належного після початкового лікування бронходилататорами свідчить про більш тривалий напад астми.

Визначення РГК необхідно призначати пацієнтам, якщо є підшкірна емфізема, стійкі односторонні ознаки, що свідчать про пневмоторакс, частковий колапс або консолідацію та/або загрозливу для життя астму; у пацієнтів, які не відповідають на лікування.

Якщо є небезпечні для життя ознаки, що не відповідають на лікування, слід назначати вимірювання газів крові.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.1. Оцінити стан важкості симптомів загострення БА з зазначенням частоти пульсу, частоти дихання, ступеня задишки, використання допоміжних дихальних м'язів, кількості хрипів, рівня свідомості (Додаток 1 "Критерії важкості загострення БА");

3.2. Збір анамнезу та оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1 "Фактори ризику розвитку БА у дітей");

3.3. Об'єктивне клінічне дослідження;

3.4. Пікфлуометрія або спірометрія, проба з бета2-агоністами короткої дії на зворотність бронхообструкції (дітям старшим за 5 років);

3.5. Пульсоксиметрія;

3.6. Загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням рівня еозинофілів;

3.7. Визначення газів крові (за показаннями);

3.8. Рентгенологічне дослідження (за показаннями);

3.9. Алергологічне дослідження при госпіталізації з діагностичною метою: прик-тести (в період ремісії або через 1 місяць після загострення за умов "повного або часткового контролю"), визначення рівня загального та специфічного IgE методом імуноферментного аналізу;

3.10. Огляд дитячого отоларинголога (для дітей з супутнім алергічним ринітом за показаннями).

Бажані:

3.11. У хворих, які госпіталізовані з діагностичною метою, необхідно провести тест на реактивність дихальних шляхів.

4. Методи лікування

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми є контроль над симптомами захворювання. Лікування повинно проводитись відповідно до рекомендацій настанови.

Обґрунтування

Основні принципи лікування дітей з БА:

А) Розвиток партнерських відносин в ланцюгу "пацієнт - сім'я - лікар" (освітні заходи);

Б) Визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);

В) Фармакотерапія;

Г) Лікування загострень БА;

Д) Алерген-специфічна імунотерапія.

4.1. Немедикаментозні методи

Положення протоколу

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Обґрунтування

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати як допомогу пацієнтам для контролю симптомів астми.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я людей з астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

4.1.1. Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем та пацієнтом / сім'єю пацієнта (освітні заходи);

4.1.2. Усунення контакту з факторами ризику захворювання (елімінаційні заходи);

4.1.3. Проведення освітніх заходів в рамках "Астма - школа" (навчання дітей та дорослих (батьків)).

4.2. Медикаментозні методи

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми у дітей є контроль над симптомами захворювання.

Обґрунтування

Діти з небезпечною для життя астмою або при SaO2 < 94% повинні отримувати високий потік кисню через щільно прилягаючу маску або носові канюлі при потоці, достатньому для досягнення нормального насичення.

Інгаляційні бета2-агоністи є першою лінією терапії загострення астми.

Припинити застосування бета2-агоністів тривалої дії, якщо бета2-агоністи короткої дії застосовуються частіше, ніж кожні чотири години.

Якщо симптоми стійкі до початкового лікування бета2-агоністами, додайте іпратропію бромід, змішаний з розчином небулайзерного бета2-агоніста.

Раннє застосування стероїдів у відділеннях невідкладної допомоги може зменшити необхідність госпіталізації та попередити рецидив симптомів після початкового лікування.

Діти з персистуючою БА, які не приймають базисне лікування, отримають користь від початку застосування ІГКС в якості частини їх довготривалого лікування. Немає ніяких доказів, що збільшення дози ІГКС ефективне при лікуванні гострих симптомів, але є належною практикою у дітей, які вже отримують ІГКС для продовження своєї звичайної підтримуючої дози.

Розгляньте раннє додавання однієї дози болюсного в/в сальбутамолу у важких випадках, коли пацієнт не відповів на початкову інгаляційну терапію.

Теофілін не рекомендується дітям з легким та помірним загостренням астми.

Розгляньте теофілін в умовах відділень реанімації або інтенсивної терапії у дітей з важким або загрозливим для життя бронхоспазмом, який не відповідає на максимальні дози бронходилататорів та системних стероїдів.

Немає ніяких доказів на підтримку використання муколітиків для лікування загострення бронхіальної астми у дитячому віці.

Рутинне застосування антибіотиків для лікування загострень астми не показане.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

4.2.1. Лікування загострення БА відповідно до важкості симптомів (див. розділ 4.2.9);

4.2.2. Лікування супутньої патології як причини або ускладнення основного захворювання;

4.2.3. При стабілізації стану дітей з загостренням БА перегляд плану базисної терапії (див. розділи 4.2.2, 4.2.5);

4.2.4. Алерген-специфічна імунотерапія з використанням прискореного методу проводиться дітям з БА за показаннями в умовах спеціалізованого стаціонару (див. розділ 4.2.10).

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Положення протоколу

Діти можуть бути виписані, коли їх стан стабілізовано.

Обґрунтування

МШВ і/або ОФВ1 повинні бути > 75% від кращих чи прогнозованих показників і SaO2 > 94%.

Навчання техніці застосування інгаляторів і запису ПШВ відповідно до письмового плану дозволяє пацієнтові регулювати своє лікування, згідно з рекомендаціями.

Освітні заходи знижують частоту госпіталізації і поліпшують застосування методів самолікування (А).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

5.1. Перед виписуванням зі стаціонару необхідно провести спірометрію та/або пікфлоуметрію для визначення ПШВ і/або ОФВ1 (МШВ і/або ОФВ1 повинні бути > 75% від належних значень);

5.2. Перевірити інгаляційну техніку;

5.3. Навчання техніці застосування інгаляторів і запису ПШВ відповідно до письмового плану дій щодо ПШВ і симптомів БА;

5.4. Надати письмовий план дій щодо базисної терапії та при подальших загостреннях астми з чіткими інструкціями використання бронходилататорів і необхідності термінової медичної допомоги в разі погіршення симптомів, які не контролюються;

5.5. Рекомендувати огляд спеціалістом первинної медичної допомоги протягом місяця;

5.6. Рекомендувати огляд лікаря дитячого алерголога протягом одного-двох місяців після виписування зі стаціонару.

6. Реабілітація

Положення протоколу

Працівники закладів охорони здоров'я повинні враховувати потреби підлітків з астмою при проведенні індивідуального або групового навчання.

Недотримання індивідуального плану підтримуючої терапії слід розглядати як можливий фактор розвитку важкого загострення астми.

Обґрунтування

Оцінка супутньої психологічної захворюваності повинна проводитися в рамках оцінки важкого загострення астми. У дітей вона може включати психосоціальну оцінку сім'ї.

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати як допомогу пацієнтам в контролі над симптоми астми.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як доповнення до медикаментозної терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

6.1. Навчання самоконтролю за перебігом астми та її лікуванням, дітей та їх батьків;

6.2. Дотримання алгоритму лікування астми;

6.3. Дотримання регулярного моніторингу;

6.4. Визначення фізичної підготовки згідно з індивідуальними можливостями пацієнта з відповідними запобіжними заходами;

6.5. Санаторно-курортне лікування з курсом спелеотерапії в умовах спеціалізованого дитячого санаторію.

Бажані:

6.6. Сімейна психотерапія (за показаннями);

6.7. Дихальна гімнастика за Бутейко;

6.8. Загартовуючі заходи.

4.1. Діагностика бронхіальної астми

4.1.1. Фактори ризику розвитку БА у дітей

Фактори, які зумовлюють виникнення астми:

- фактори схильності - генетична детермінованість (атопія, гіперреактивність бронхів);

- причинні фактори (алергени);

- фактори, які сприяють розвитку БА (підвищують ризик виникнення хвороби на фоні впливу причинних факторів) - тютюновий дим, забруднення навколишнього середовища, респіраторні вірусні інфекції, шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.

Фактори, що сприяють розвитку загострень астми (тригерні фактори):

- контакт з алергеном;

- фізичне навантаження;

- вірусна інфекція;

- холодне повітря;

- полютанти;

- тютюновий дим (активне та пасивне паління);

- метеорологічні фактори;

- психоемоційний стрес;

* - найбільш вагомі провокуючі фактори бронхіальної астми у дітей, які обумовлюють відокремлення її фенотипів: "вірусіндукований", "алергеніндукований", "індукований фізичним навантаженням".

4.1.2 Анамнестичні критерії

(вірогідність БА збільшується, якщо в анамнезі є вказівка на):

- обтяжений атопією сімейний анамнез;

- супутні прояви атопії (алергічний риніт, атопічний дерматит, харчова алергія);

- періодичність виникнення симптомів, які найчастіше підсилюються вночі і під ранок;

- сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією тригерних факторів;

- висока ефективність пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менш 8 - 12 тижнів лікування.

Такі симптоми, як: частий "wheezing" (більше ніж 1 раз на місяць); кашель або свистячі хрипи, що пов'язані з активністю дитини; нічний кашель поза епізодами ГРВІ; відсутність сезонної варіабельності "wheezing" та збереження симптомів після 3-річного віку вказують на високу вірогідність бронхіальної астми у дітей.

У дітей до 5 років пропонується застосовувати простий клінічний індекс, так званий "asthma predictive index" (API), який включає великі та малі фактори ризику БА, поєднання яких з певною вірогідністю визначає ризик формування БА у дітей. Так, при наявності більше або дорівнює 3 епізодів свистячих хрипів у дітей до 3 років та одного великого фактора ризику (наявність БА у батьків або атопічного дерматиту у дитини) або двох з трьох малих факторів ризику (еозинофілія крові, "wheezing" поза епізоду ГРВІ, алергічний риніт) прогнозують вірогідність БА у пізньому дитинстві.

4.1.3. Клінічні симптоми БА:

• епізоди ядухи з утрудненням при видиху;

• сухі свистячі дистанційні хрипи;

• кашель, що посилюється у нічний та вранішній час;

• почуття стиснення у грудній клітці.

Клінічні еквіваленти типового нападу ядухи - епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing); нападоподібний переважно нічний, сухий кашель, як основний симптом, який призводить до гострого здуття легень без вираженої задишки (кашльовий варіант БА).

При огляді звернути увагу на характерні ознаки БА:

• експіраторна задишка, у дітей раннього віку;

• змішана з переважанням експіраторного компоненту;

• емфізематозна форма грудної клітки;

• вимушене положення (під час нападу);

• дистанційні свистячі хрипи;

• при перкусії - коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон;

• аускультативні дані - дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху (при відсутності скарг, при звичайному диханні, поява їх при формованому видиху); у дітей раннього віку - поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів.

4.1.4. Допоміжні діагностичні критерії:

Критерії порушення функції зовнішнього дихання (для дітей старших за 5 років, які спроможні проходити спірометричне та пікфлуометричне дослідження)

1. Наявність ознак бронхіальної обструкції - ОФВ1, ПОШВ,

ОФВ1/ФЖЄЛ < 80% від належних;

2. Зворотність порушень бронхіальної прохідності при проведенні тесту з бета 2-агоністами (приріст ОФВ1 на 12% (або 200 мл) або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;

3. Добова варіабельність ПОШВ > 20% при пікфлуометрії,

приріст ПОШВ більше або дорівнює 20% (або 60 л/хв.) після інгаляції бета 2-агоніста;

4. Визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з фізичним навантаженням, гістаміном (в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень).

4.1.5. Алергологічне дослідження (при відповідності з клінічними даними допомагає визначити індивідуальні фактори ризику):

- позитивні результати шкірних проб (прик-тест як найбільш специфічний проводиться дітям з 3-х років);

- підвищений рівень загального та /або алерген-специфічних IgE (за інформативністю не перевищує шкірні тести).

4.1.6. Лабораторне дослідження

- підвищений рівень кількості еозинофілів у крові;

- оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті повітря, яке видихається.

4.1.7. Рентгенологічне дослідження з метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо).

У дітей до 5 років діагноз БА встановлюється виключно на даних анамнезу та результатах клінічного спостереження, оскільки немає вагомих маркерів/критеріїв для верифікації діагнозу БА у дітей даної вікової групи. У дітей раннього віку при наявності більше або дорівнює 3 епізодів свистячих хрипів, пов'язаних з дією тригерів, сімейним анамнезом астми (особливо у матері), при наявності клінічних проявів атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту, еозинофілії крові, ефективності пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 6-8 тижнів, вірогідність діагнозу БА збільшується.

4.1.8. Показання для направлення дітей до спеціаліста

4.2. Схема медикаментозного лікування

Метою терапії бронхіальної астми є досягнення та підтримка контролю над клінічними проявами хвороби.

4.2.1. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (контролюючі препарати):

1. Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії дітей усіх вікових груп з персистуючою астмою будь-якого ступеня важкості. Рекомендований режим призначення два рази на добу і однократне дозування при повному контролі.

2. Системні глюкокортикостероїди - (СГКС) - (препарати вибору - преднізолон, метилпреднізолон) назначаються для усунення середньо важких і важких нападів астми у мінімальних дозах протягом 3-5 днів та для контролю найбільш важкої астми (V крок) подовженим курсом (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на високі дози ІГКС, комбінацію останніх з бронхолітиками пролонгованої дії.

3. Інгаляційні бета 2-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотерол) призначаються додатково в терапії часткової та неконтрольованої БА (натомість подвоєння дози ІГКС). Використовуються тільки в комбінації з ІГКС у дітей старших 4-5 років. Перевагу надають фіксованим комбінаціям (флютиказон + сальметерол, або будесонід + формотерол). Застосування фіксованих комбінацій є найбільш ефективним у досягненні повного контролю над клінічними проявами астми незалежно від важкості перебігу.

4. Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст) застосовуються в якості монотерапії як альтернатива ІГКС у лікуванні легкої персистуючої БА та вірус-індукованої бронхіальної обструкції у дітей з інтермітуючою БА. Або додатково призначаються до ІГКС при відсутності належного контролю при лікуванні ІГКС.

5. Ксантини. Для контролю за астмою у дітей старших за 5 років (особливо при переважанні нічних симптомів, астми фізичного навантаження) застосовують перорально ксантини сповільненого вивільнення (тривалої дії) у низьких дозах в якості додаткової терапії до ІГКС при недостатній їх ефективності. Необхідним є проведення моніторингу рівня теофіліну у плазмі крові при його застосуванні.

6. Моноклональні антитіла (омалізумаб). Призначається в якості додаткової контролюючої терапії дітям з 6 років при важкому перебігу атопічної БА, яка недостатньо контролюється незважаючи на лікування відповідно V кроку терапії.

4.2.2. Лікарські засоби невідкладної допомоги: бета2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол) використовують для лікування інтермітуючої та гострих епізодів БА у дітей. У випадку недостатньої ефективності бета2-агоністів короткої дії при загостренні БА їх комбінують з холінолітиком - іпратропію бромідом.

4.2.3. Алгоритм визначення об'єму базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей старше 5 років

4.2.4. Вибір типу інгалятора для дітей з БА

4.2.5. Алгоритм визначення об'єму базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей до 5 років

Метою покрокового підходу до лікування БА є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів.

Дітям з вперше встановленою БА, або якщо дитина не отримувала лікування, базисна фармакотерапія призначається починаючи з 2-го або 3-го кроку лікування впродовж не менше 6 тижнів для оцінки відповіді на лікування. При адекватній відповіді на початкове лікування продовжують терапію в тому ж обсязі протягом 3-х місяців для досягнення контролю над симптомами захворювання.

Діти, які отримують базисне лікування, потребують його контролю, згідно з критеріями. При відсутності повного контролю необхідно переглянути об'єм медикаментозної терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити "крок" лікування (об'єм лікування, що отримує пацієнт) і призначити наступний - "сходинка вгору". При відсутності контролю на низьких дозах ІГКС рекомендовано комбіноване застосування ІГКС з бета2-агоністом пролонгованої дії.

При досягненні повного контролю впродовж не менше 3-х місяців лікування рекомендовано зменшити ("сходинка вниз") об'єм терапії. При застосуванні середніх та високих доз ІГКС рекомендовано зменшити їх на 50%, а при лікуванні низькими дозами ІГКС - перейти на однократний режим дозування. При досягненні повного контролю з застосуванням комбінації ІГКС та пролонгованих бета2-агоністів доцільним є зменшення дози ІГКС на 50% при збереженні початкової дози пролонгованих бета2-агоністів. Коли доза ІГКС при комбінованій терапії досягне низької при збереженні повного контролю, пролонговані бета2-агоністи рекомендовано відмінити. Альтернативою відміни пролонгованих бета2-агоністів може бути однократне дозування фіксованих комбінацій ІГКС та пролонгованих бета2-агоністів чи монотерапія ІГКС в дозі, що була використана при комбінованому застосуванні.

Лікування з застосуванням препаратів для контролю може бути припинено, якщо пацієнт застосовує низькі дози ІГКС і спостерігається відсутність симптомів протягом року.

Діти з БА, у яких не вдається досягти належного контролю, незважаючи на адекватне лікування, відповідно до 4 кроку терапії ("важка" до лікування БА) потребують: перегляду диференціальної діагностики, оцінки комплаєнсу, пошуку додаткових провокаційних чинників (психосоціальні фактори, грибкова алергія) та супутньої патології.

4.2.6. Лікування загострень БА

Загострення - епізоди прогресуючого, утрудненого зі скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки, або комбінація цих симптомів, характеризується зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШВ). Виділяють 4 ступені важкості загострення: легке, середньої важкості, важке та загроза зупинки дихання.

Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старших за 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Діти з легким та середньої важкості загостренням можуть лікуватись амбулаторно під наглядом дільничного лікаря та лікаря алерголога дитячого. Тяжке загострення потенційно загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації.

4.2.7. Лікування загострень в закладах, які надають амбулаторну медичну допомогу.

Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеня важкості починається з повторних інгаляцій бета2-агоністів швидкої дії за допомогою небулайзера або дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером.

Початкова терапія: Інгаляційний бета2-агоніст швидкої дії кожні 20 хвилин впродовж 1 години за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (А).

4.2.8. Показання для госпіталізації дітей з БА:

а. важке загострення;

б. не має поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування;

в. сатурація кисню < 92%.

1. діти з високим ризиком летальності від бронхіальної астми:

• діти, у яких була інтубація або штучна вентиляція легень в анамнезі;

• наявність загострення за останній рік, що потребувало госпіталізації;

• пацієнти, які отримують в якості контролюючого препарату - пероральні ГКС або припинили їх застосування;

• діти, які мають залежність від бета2-агоністів короткої дії (особливо діти, які використовують більше одного інгалятора на місяць);

• діти, які мають психосоціальні проблеми і не виконують рекомендацій по базисному лікуванню (відсутністю комплаєнсу).

4.2.9. Алгоритм лікування загострення БА на стаціонарному етапі надання медичної допомоги

Оцінка відповіді на лікування через 1-2 години

__________

Примітки:

1.* - потребує моніторингу ЕКГ та електролітів (калію) крові двічі на добу

2. Не рекомендовано:

- призначення антибактеріальної терапії при загостренні бронхіальної астми;

- седативні препарати (протипоказані);

- муколітики (погіршують кашель);

- фізіотерапія (підвищує дискомфорт у хворого);

- гідратація з великим об'ємом рідини (для старших дітей);

- епінефрин (може застосовуватись для лікування анафілактичних реакцій чи набряку Квінке)

4.2.10. Алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ)

Алергенспецифічна імунотерапія проводиться дітям старшим за 5 років (можливе призначення з 3-х років), хворим на атопічну БА переважно легкого і середньо важкого перебігу (при досягненні контролю), лише лікарем дитячим алергологом (або спеціально підготовленою медичною сестрою під наглядом лікаря алерголога) в амбулаторних умовах в обладнаному для цього кабінеті або в умовах спеціалізованого стаціонару (початковий етап, прискорений метод парентеральної АСІТ).

Може проводитися за будь-якою схемою, але більш безпечною є класична схема введення алергенів. Використання прискореного методу можливе лише після отримання результатів щодо задовільної переносимості АСІТ пацієнтом, переважно в умовах стаціонару.

Відбір дітей для проведення АСІТ має бути суворо обґрунтований (виключно IgE-залежну БА), оскільки відсутність ефекту від лікування погіршує ступінь комплаєнсу.

Склад вакцини для АСІТ має бути обраний на підставі результатів прик-тестування у поєднанні з анамнестичними даними (вказівка на загострення при контакті з конкретним алергеном). Кількість алергенів у складі вакцини не повинна перевищувати 4-5. Початкова доза обирається методом алергометричного титрування і поступово доводиться до підтримуючої. Мінімальний строк проведення АСІТ - 3 роки, оптимальний - 5. Критеріями припинення АСІТ є відсутність клінічних проявів астми впродовж року при відсутності лікування контролюючими препаратами та негативні результати прик-тестування. Курс може бути проведений повторно, при необхідності.

Можливість призначення АСІТ має бути розглянута для кожної дитини з БА, оскільки це єдиний метод, за допомогою якого можна досягти ремісії тривалістю до 10 років без використання медикаментозної терапії.

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛКПМД (КМП)) має перевірятися реєстрація в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. ВИМОГИ ДЛЯ УСТАНОВ, ЯКІ НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики - сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації, лікар педіатр дільничний, сестра медична загальної практики - сімейної медицини (сестра медична, фельдшер).

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

Спірограф, пікфлуометр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небулайзери та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

1. Бронходилататори, бета2-агоністи короткої дії: Сальбутамол, Фенотерол;

2. Бронходилататори, бета2-агоністи пролонгованої дії: Формотерол, Сальметерол;

3. Інгаляційні глюкокортикостероїди: Бекламетазон, Флютиказон, Будесонід;

4. Комбіновані лікарські засоби: Будесонід + Формотерол, Флютиказон + Сальметерол;

5. Антагоністи лейкотриєнових рецепторів: Монтелукаст;

6. Ксантини: Теофілін.

5.2. ВИМОГИ ДЛЯ УСТАНОВ, ЯКІ НАДАЮТЬ ВТОРИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікар педіатр, лікар алерголог дитячий, лікар пульмонолог дитячий, лікар функціональної діагностики, лікар лаборант, при потребі - лікар отоларинголог дитячий, медична сестра.

5.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу: спірограф, пікфлуометр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небулайзери та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Для установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу: спірограф, пікфлуометр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небулайзери, рентгенівський апарат, аналізатор газів крові, лабораторне обладнання, апаратура для проведення кисневої терапії та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

1. Бронходилататори, бета2-агоністи короткої дії: Сальбутамол, Фенотерол;

2. Бронходилататори, бета2-агоністи пролонгованої дії: Формотерол, Сальметерол;