Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу

Лікарські засоби, що використовуються при гострих ускладненнях на догоспітальному етапі

Медичні прилади

Вироби медичного призначення при наданні медичної допомоги пацієнтам з діабетичною стопою:

Альгінати, нейтральні атравматичні пов'язки, атравматичні пов'язки з антисептиками, губчасті/гідрополімерні пов'язки, пов'язки на основі колагену, напівпроникні плівки.

1. Адаптована клінічна настанова "Цукровий діабет тип 2". Київ 2012.

2. Наказ МОЗ України № 507 від 28.12.2002 "Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги".

3. Наказ МОЗ України № 191 від 05.05.2003 "Про затвердження тимчасових державних соціальних нормативів за спеціальністю "Загальна практика - сімейна медицина".

4. Наказ МОЗ України № 24 від 17.01.2005 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів"".

5. Наказ МОЗ України № 356 від 22.05.2009 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ендокринологія""

6. Наказ МОЗ України № 574 від 05.08.2009 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги пацієнтам з ендокринними захворюваннями"

7. Наказ МОЗ України від 23.02.2012 № 132 "Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу"

8. Наказ МОЗ України від 28.03.2012 № 209 "Про затвердження четвертого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності"

9. Наказ МОЗ України від 05.10.2011 № 646 "Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров'я України щодо реалізації Закону України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві"

10. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 № 127 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень"

11. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 734 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування"

12. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 735 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування"

13. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 739 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру"

14. Наказ МОЗ України від 19.02.2009 № 102/18 "Про затвердження методичних рекомендацій "Уніфікована методика з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина перша)"

15. Наказ МОЗ України від 03.11.2009 № 798/75 "Про затвердження методичних рекомендацій "Уніфікована методика з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина друга)"

Ступені важкості:

ЦД 2 типу легкого перебігу: відсутні макро- і мікро- судинні ускладнення.

ЦД 2 типу середнього ступеня важкості:

• Діабетична ретинопатія (непроліферативна стадія).

• Діабетична нефропатія в стадії мікроальбумінурії.

• Діабетична поліневропатія.

ЦД 2 типу тяжкого перебігу:

• Діабетична ретинопатія, препроліферативна чи проліферативна стадії.

• Діабетична нефропатія, стадія протеїнурії чи ХХН.

• Вегетативна полінейропатія.

• Макроангіопатії: постінфарктний кардіосклероз, серцева недостатність, стан після гострого порушення мозкового кровообігу, окклюзійне ураження нижніх кінцівок.

Приклад формулювання діагнозу:

ЦД 2 типу, тяжка форма у стадії декомпенсації, діабетична нефропатія V ст., ХХН 2 ступеня.

ЦД 2 типу, тяжка форма, у стадії компенсації, синдром діабетичної стопи (гангрена, трофічна виразка)

З метою запобігання виникнення ускладнень всім пацієнтам необхідно постійно здійснювати самоконтроль ЦД 2 типу, а саме:

• Дотримуватись дієти та контролювати вміст вуглеводів і жирів у раціоні харчування.

• Здійснювати контроль рівня глюкози крові згідно з рекомендаціями лікаря.

• Відмовитись від вживання тютюнових виробів, зловживання алкоголем.

• Регулювати фізичні навантаження.

• Здійснювати належний догляд за ступнями.

• Здійснювати контроль за АТ.

• Здійснювати контроль маси тіла і намагатися нормалізувати її.

• Глікозильований гемоглобін (HbA1c) слід визначати щонайменш 2 рази на рік. Щонайменш 1 раз на рік проходити наступні обстеження:

• Визначення ліпідного профілю.

• Визначення аналізу сечі на мікроальбумінурію і протеїнурію.

• Визначення креатиніну сироватки крові, визначати САК у першій ранковій сечі і швидкість клубочкової фільтрації.

• Обстеження очного дна з приводу діабетичної ретинопатії.

• Обстеження нижніх кінцівок з приводу ішемії, нейропатії, загального стану нижніх кінцівок.

• Консультації спеціалістів за наявності показань (офтальмолога, нефролога, ін.).

• Визначення індексу маси тіла, обхвату талії.

• Визначення психологічного стану.

• Перевірка сексуального здоров'я.

Виберіть правильну відповідь та обведіть її. В кінці опитування підрахуйте кількість балів.

1. Ваш вік:

<45 років - 0 балів

45 - 54 років - 2 бали

55 - 64 років - 3 бали

>65 років - 4 бали

2. Індекс маси тіла

(розраховується за формулою ІМТ = вага (кг):[зріст (м)]-2 розділити свою вагу в кілограмах на квадрат зросту в метрах):

меньше або дорівнює 25 кг/м-2 - 0 балів

25- 30 кг/м-2 - 1 бал

>30 кг/м-2 - 3 бали

3. Окружність талії вимірюється нижче ребер (зазвичай на рівні пупка)

4. Чи Ви маєте, як правило, щодня не менше 30 хвилин фізичної активності на роботі і/або у вільний час (у тому числі нормальної повсякденної діяльності)?

Так - 0 балів

Ні - 2 бали

5. Як часто ви їсте овочі, фрукти або ягоди?

Кожен день - 0 бал

Не кожного дня - 1 бал

6. Чи Ви коли-небудь приймали ліки від високого артеріального тиску на регулярній основі?

Ні - 0

Так - 1 бал

7. Чи було у Вас коли-небудь виявлено високий рівень глюкози в крові (наприклад, під час медичних оглядів, під час хвороби, під час вагітності)?

Ні - 0 балів

Так - 5 балів

8. Чи хто-небудь з членів Вашої сім'ї або інших родичів мав цукровий діабет (1 типу чи 2 типу)?

Ні - 0 балів

Так: бабусі і дідусі, тітки, дядьки чи двоюрідного брата (але не власні батьки, брат, сестра або дитина) - 3 бали

Так: батьки, брат, сестра або власна дитина - 5 балів

Ризик розвитку цукрового діабету 2 типу протягом 10 років:

Менше 7 балів: Низький ризик. Приблизно у 1 із 100 буде розвиватися хвороба

7 - 11 балів: Незначний ризик. Приблизно у 1 із 25 буде розвиватися хвороба

12 - 14 балів: Середній ризик. Приблизно у 1 із 6 буде розвиватися хвороба

15 - 20 балів: Високий ризик. Приблизно у 1 із 3 буде розвиватися хвороба

Більше 20 балів: Дуже високий ризик: Приблизно у 1 із 2 буде розвиватися хвороба

Надлишкова вага визначається за допомогою розрахунку так званого ІМТ (індекс маси тіла).

Потрібно розділити вагу в кілограмах на квадрат зросту в метрах.

ІМТ = вага (кг) : [зріст (м)]-2

Інтерпретація показника ІМТ:

• 20 - 25 - нормальна вага тіла, ризик для здоров'я відсутній;

• 25 - 30 - надмірна маса тіла, ризик для здоров'я підвищений;

• 30 - 35 - ожиріння - ризик для здоров'я високий;

• 35 і більше - різко виражене ожиріння, ризик для здоров'я дуже високий.

1. Формування правильної поведінки пацієнта в управлінні ЦД 2 типу є головним завданням навчання.

2. Запропонувати структуроване навчання для кожної особи і/або її опікуна на момент та після встановлення діагнозу зі щорічним закріпленням знань та перевіркою. Повідомляти пацієнтів та їх опікунів, що структуроване навчання є невід'ємною частиною лікування ЦД 2 типу.

3. Обирати програму навчання пацієнта, яка відповідає таким критеріям:

- будь-яка програма повинна бути науково-доказовою і задовольняти індивідуальні потреби. Програма повинна мати конкретні цілі і завдання навчання, а також підтримувати вдосконалення поглядів, переконань, знань та навичок щодо самостійного лікування учнів, їх родин та опікунів.

- програма повинна мати структурований навчальний план, що спирається на теорію, бути науково доказовою, витратно-ефективною, мати допоміжні матеріали і бути викладена у письмовому вигляді.

- програма має проводиться педагогами, які мають відповідну спеціалізовану підготовку та постійно підвищують свою кваліфікацію.

- сама програма повинна бути якісною, перевіреною підготовленими, компетентними, незалежними експертами і оцінюватися за ключовими критеріями для забезпечення тривалої узгодженості даних.

- отримані від програми результати повинні регулярно перевірятися.

- для засвоєння матеріалу, крім теоретичних занять, передбачити проведення практичних занять та інтерактивних семінарів.

4. Пропонувати проведення групових освітніх програм в якості найкращого варіанта. Забезпечити вибір рівних стандартів для тих, хто не в змозі або не бажає брати участь у груповому навчанні.

5. Гарантувати, що наявні програми з навчання пацієнтів відповідають культурним, мовним, розумовим потребам і грамотності в межах місця проведення.

6. Переконатись, що всі члени мультидисциплінарної команди з лікування ЦД 2 типу знайомі з місцевими програмами навчання пацієнта, що ці програми поєднуються з рештою напрямків лікування, і що пацієнти з ЦД 2 типу та особи, що за ними доглядають, мають можливість зробити зауваження та рекомендації щодо розроблених програм (зворотній зв'язок).

Оцінка стану кінцівок включає:

- виявлення виразок або ампутації стопи в анамнезі, симптомів захворювання периферичних артерій, труднощів, які долаються пацієнтом при догляді за ногами внаслідок порушень зору або фізичного стану;

- виявлення зміни кольору шкіри на нижніх кінцівках;

- виявлення деформацій стопи (молоткоподібні або когтевидні пальці, кісткові виступи) і огляд взуття, виявлення видимих ознак нейропатії (суха шкіра, мозолі, розширені вени), початкових стадій ішемії, деформації або ураження нігтів;

- ідентифікацію нейропатії в дослідженнях з використанням 10-грамового монофіламенту (або градуйованого камертона на 128 Гц); в якості альтернативи для кількісної оцінки можна використовувати біотезіометр (порогова величина ризику виразки >25 В) або нетравматичний укол голкою;

- пальпацію судин стопи для оцінки пульсації (a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior) та визначення часу зникнення білої плями, при слабкому пульсі для кількісної оцінки порушення можна використовувати доплерівский вимір співвідношення тиску на нозі й руці (індексу "щиколотка-плече"), який при оклюзії судин складає менше 0,9.

На підставі результатів обстеження виділяють такі групи ризику:

Відсутність додаткового ризику: збереження чутливості і відсутність ознак захворювання периферичних артеріальних судин, а також інших факторів ризику.

Наявність ризику діабетичної стопи: наявність нейропатії або будь-якого іншого фактора ризику.

Група високого ризику: знижена шкірна чутливість у поєднанні з деформацією стопи або ознаками захворювання периферичних артерій.

Група дуже високого ризику: наявність виразки або ампутації стопи в анамнезі.

! За наявності ознак ішемії уникати застосування мазевих пов'язок.

1. Корекція харчування

• З метою досягнення цільового рівня глюкози крові особи з предіабетом і ЦД 2 типу повинні дотримуватися індивідуальної дієти, розробленої лікарем-дієтологом.

• Моніторинг споживання вуглеводів (підрахунок кількості грамів вуглеводів в їжі, хлібних одиниць або оцінка змісту вуглеводів, заснована на досвіді пацієнта) залишається ключовою стратегією для досягнення цільового рівня глюкози в крові.

• У осіб з ЦД 2 типу облік глікемічного індексу продуктів і глікемічного навантаження забезпечує помірну додаткову користь для контролю глікемії в порівнянні з обліком тільки загального споживання вуглеводів.

• Приймати харчові волокна (14 г волокон на 1000 ккал) та продукти, що містять цілісне зерно (вони повинні складати половину від всіх зернових продуктів раціону).

• Насичені жири повинні складати менше 7% від загальної калорійності щоденного раціону.

• Споживання продуктів харчування, що містять транс-ізомерні жирні кислоти, повинне бути зведене до мінімуму.

• Харчові добавки, що містять антиоксиданти, такі як вітаміни Е, С і каротин, не рекомендуються для рутинного застосування, оскільки на сьогоднішній день відсутні докази їх ефективності і безпеки з урахуванням віддаленого прогнозу.

• Користь від включення добавок, що містять хром, в харчовий раціон людей з ЦД 2 типу або ожирінням остаточно не визначена, а тому їх використання не рекомендується.

• Короткострокові (до 1 року) дієти з низьким змістом вуглеводів або жирів і обмеженням калорій є ефективними для зниження маси тіла.

• У пацієнтів, що дотримуються дієти з низьким змістом вуглеводів, слід проводити моніторинг концентрації ліпідів крові, функціонального стану нирок і контроль споживання білків (за наявності нефропатії), а також корекцію доз цукрознижувальних ЛЗ, якщо вона необхідна.

• Для людей, які мають надлишкову вагу, встановити початкову втрату маси тіла на 5 - 10%, пам'ятаючи при цьому, що і менша втрата ваги може бути корисною, а більша втрата ваги в довгостроковій перспективі буде мати сприятливий вплив на метаболічну активність.

• Пацієнтам з ЦД 2 типу та ожирінням повинні бути рекомендовані індивідуальні підходи до зниження маси тіла (корекція способу життя, фармакологічні чи хірургічні методи) та для покращання метаболічного контролю

2. Регулювання фізичного навантаження - рекомендувати помірні фізичні навантаження для покращання глікемічного контролю та зниженню кардіоваскулярного ризику (не менше 150 хв. на тиждень), при цьому частота серцевих скорочень повинна досягати 50 - 70% від максимальної (максимальна ЧСС під час навантажень не повинна перевищувати 130 уд./хв. для людей молодших 50 років і 120 уд./хв. - для людей старших 50 років).

• За відсутності протипоказань особам з ЦД 2 типу можна рекомендувати силові вправи 3 рази на 7 днів.

• Фізичні навантаження і правильний спосіб життя є важливими складовими заходів щодо зниження маси тіла і особливо корисні для підтримки пониженої ваги.

• Фізичні навантаження повинні бути регулярними

• Рекомендації щодо фізичних навантажень повинні бути індивідуальними, враховуючи глікемічний контроль та догляд за ногами.

3. Боротьба зі шкідливими звичками

• Всіх пацієнтів слід переконувати відмовитись від куріння

• Консультування щодо відмови від куріння і інші форми терапії нікотинової залежності повинні бути включені в рутинну практику ведення пацієнтів з ЦД 2 типу та проводитись згідно Стандартам первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.

• Необхідно продовжувати моніторинг статусу куріння у всіх пацієнтів.

• Якщо пацієнти з ЦД 2 типу вживають алкоголь, то його добове споживання повинне бути зведене до помірних доз (30 мл етанолу на добу для чоловіків і 15 мл - для жінок).

1. Обов'язкові офтальмологічні методи діагностики ДР:

Визначення гостроти зору (візометрія) і полів зору (периметрія);

Вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія);

Біомікроскопія кришталика і скловидного тіла з допомогою щілинної лампи;

Офтальмоскопія з розширенням зіниці.

УЗД у разі виявлення значних помутнінь у скловидному тілі та кришталику;

2. Бажані офтальмологічні методи діагностики ДР:

2.1 Фотографування судин очного дна за допомогою цифрової фундус-камери;

2.2 Флюоресцентна ангіографія судин сітківки;

2.3 Електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки;

2.4 Гоніоскопія (огляд кута передньої камери ока).