Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів

Антропометричні дані на пізні викидні, незалежно від їх маси, можуть вказуватись у вигляді примітки або під стрічкою запису плоду.

Інструкція розроблена з урахуванням вимог наказу МОЗ України від 12.05.92 р. N 81.

Термін зберігання - 5 років.

"Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні або профілю ліжок" - форма N 016/о заповнюється в лікарнях всіх профілів, стаціонарах диспансерів і НДІ, клініках медичних інститутів, госпіталях для ІВВ. Служить для проведення щомісячних і річних звітів руху хворих і використання ліжок за відділеннями, профілем ліжок в стаціонарі в цілому.

Зведена відомість обліку хворих і ліжкового фонду в стаціонарі заповнюється щомісячно в кожному із відділень стаціонару, за кожним профілем ліжок в стаціонарі і в цілому на підставі підрахунку даних за всі дні місяця із форми N 007/о "Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару".

В графі 2 щомісячно вказується число середньомісячних ліжок, які підраховуються за місяць, із графи 3, форми N 007/о і одержана сума ділиться на число календарних днів місяця; для визначення числа середньорічних ліжок підсумовуються дані графи 1, форми N 016/о і одержана сума ділиться на 12.

Число проведених хворими ліжко-днів одержується шляхом підрахунку даних графи 14 і 15 форми N 007/о; число ліжко-днів закриття - із графи 4, форми N 007/о; число ліжко-днів, які проведені матерями при хворих дітях - із графи 16, форми N 007/о.

Дані форми N 016/о служать для складання III розділу форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу" "Ліжковий фонд та його використання".

Примітка: В графі 6 "Поступило дітей" в знаменнику вказується кількість дітей сільських жителів.

Термін зберігання - 5 років.

"Акт констатації біологічної смерті" - форма N 017/о містить в собі паспортні дані померлого, номер медичної карти стаціонарного хворого, найменування лікувального закладу, де проводилась констатація факту біологічної смерті.

Констатація біологічної смерті проводиться комісією у складі завідуючого реанімаційним відділенням, лікаря-реаніматолога та лікаря судово-медичного експерта з зазначенням дати та часу смерті померлого.

Заповнений акт обов'язково підписується членами комісії, проставляється дата складання і підклеюється (підшивається) в "Медичну карту стаціонарного хворого" померлого.

Термін зберігання - 25 років.

"Карта обліку вилучення тканини" - (форма N 018/о) заповнюється в медичному закладі, лікувальному закладі чи відділенні, діяльність яких пов'язана з вилученням тканини у донора з метою її подальшої трансплантації.

Карта містить в собі інформацію про донора, стан трупа на час вилучення тканини та опис тканини, яка була вилучена.

Крім того, в карту обліку вносяться всі дані щодо лабораторних досліджень, які в обов'язковому порядку повинні бути проведені, якщо тканину планується використати для подальшої трансплантації.

Карту заповнює лікар, відповідальний за вилучення тканини.

Паспортні дані заповнюються на підставі документа, який засвідчує особу донора; номер документа фіксується; окремо записується вік померлого(ої).

В розділі "Діагноз" лікар вказує діагноз, який став безпосередньо причиною смерті.

Дата, година смерті та час надходження трупа вказується окремим рядком.

Опис стану трупа проводиться згідно вимог та за схемою ведення протоколу розтину.

Більш детально стан трупа описується в випадку, коли він до розтину деякий час зберігався, при цьому також вказуються умови зберігання.

Окремим рядком вносяться номер акта розтину після закінчення вилучення тканини.

В графі "Найменування взятих тканин" чітко підкреслюється вид тканини та її кількість (в кв.см та см).

Лабораторні дані вносяться в таблицю та є обов'язковими для заповнення, якщо тканину планується використати для подальшої трансплантації.

Ці обов'язкові дослідження в себе включають: групу та резус-приналежність крові донора; реакція Вассермана; бакпосів на мікобактерії туберкульозу; білірубін; дослідження на ВІЛ хворобу, антитіла до ВІЛ-інфекції; сифіліс, антитіла, кардіоліпіновий Ag - VDRL; вірусний гепатит A, антитіла Lg до HAV; вірусний гепатит B, HBsAg або HbeAg, антитіла до HBsAg або до HBtAg ; вірусний гепатит C, антитіла до HCV - Cor NS4, NS5; вірусний гепатит D, антитіла збудника HDV; цитомегаловірусна інфекція LgG до CMV або LgM до CMV; Cross-march; бактеріологічні дослідження для трансплантації тканини.

Після заповнення карти обліку в неї вносяться прізвища та посади співробітників, які проводили вилучення тканини, та їх підписи.

Форма застосовується у відділенні довгострокового зберігання замороженого кісткового мозку і заповнюється техніком, який обслуговує кріобіологічне оснащення відділення.

Сторінки повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою лікувального закладу та підписом головного лікаря закладу.

Облікова форма заповнюється безпосередньо лікарем, який здійснював заготівлю кісткового мозку.

Сторінки повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою лікувального закладу та підписом головного лікаря закладу.

Форма заповнюється лікарем, який здійснював консервування кісткового мозку.

Сторінки повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою лікувального закладу та підписом головного лікаря закладу.

Заповнення та складання Акта проводиться в лікувальних закладах (відділеннях), де проводяться операції з приводу вилучення органів і тканин з метою їх подальшої трансплантації.

Акт складається безпосередньо після закінчення операції лікарем-хірургом, відповідальним за її проведення, після узгодження з іншими членами хірургічної бригади, а також особами, які повинні бути присутніми при операції, а саме: судово-медичний експерт та лікар-реаніматолог.

В першому пункті Акта чітко вказується назва органу чи тканини, які були вилучені в донора-трупа, та вказується посада, прізвище, ім'я, по батькові посадової особи, яка надає юридичний дозвіл на вилучення органів та тканин для подальшої їх трансплантації.

У пункті 2 вказується прізвище, ім'я, по батькові, посада, назва закладу, членів лікарської хірургічної бригади, яка проводила вилучення органів та тканин.

У пункті 3 згідно стандартів схем проводиться опис інструментально-втручальної операції.

В пункті 4 перераховуються всі присутні при вилученні фахівці, які не входять безпосередньо в хірургічну бригаду, але зобов'язані знаходитись при вилученні органів та тканин, а саме: судово-медичний експерт та лікар-реаніматолог.

У пункті 5 чітко зазначається заклад чи організація, куди буде передано донорські органи та тканини, і також особа, яка прийняла їх.

В пункті 6,7 чітко (години та хвилини) вказується час початку та закінчення операції.

Акт вилучення органів та тканин у донора-трупа підписується в обов'язковому порядку лікарем-реаніматологом, судово-медичним експертом та членами хірургічної бригади, які безпосередньо проводили вилучення.

Термін зберігання - 25 років.

"Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару" - (форма 066/о складається на підставі "Медичної карти стаціонарного хворого" (ф. N 003/о) і являється статистичним документом, який містить відомості про хворого, що вибув із стаціонару (виписаного або померлого).

В карті обов'язково заповнюється кожний пункт. Винятком є пункт 18, що заповнюється на померлих, та пункт 21 щодо інвалідів, учасників війни та потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС.

Адресна частина статистичної карти хворого, який вибув із стаціонару (пункти 1 - 13, пункт 21), заповнюється медичною сестрою приймального відділення одночасно з заповненням "Медичної карти стаціонарного хворого" (ф. 003/о, після чого ф. 066/о вкладається в медичну карту і зберігається у відділенні до виписки чи смерті хворого.

Карта заповнюється одночасно з записом епікризу в медичній карті стаціонарного хворого лікуючим лікарем на всіх хворих, які вибули із стаціонару (виписаних або померлих), в тому числі і на породіль, які виписані після нормальних пологів. Форма N 066/о заповнюється також на новонароджених, які вибули із стаціонару, що народились хворими або захворіли в стаціонарі.

В карті відображаються основні відомості про тривалість лікування хворого в стаціонарі, діагноз основного і супровідних захворювань, термін, характер і ефективність хірургічної допомоги, результати лікування тощо.

При переведенні хворого із одного відділення в інше цієї ж лікарні - карта хворого, який вибув із стаціонару заповнюється в відділенні, із якого хворий вибув.

В тих випадках, коли в карті зазначено декілька діагнозів захворювань - в звіті дані щодо хворого будуть зазначені по одному із захворювань, яке послужило основною причиною госпіталізації.

На картах хворих, яких госпіталізовано з приводу травм та отруєнь, повинна бути зроблена помітка щодо виду травми: виробнича, побутова, дорожньо-транспортна, шкільна, спортивна тощо. "Карта хворого, який вибув із стаціонару" повинна бути підписана лікуючим лікарем (прізвище повністю, розбірливо).

На підставі "Карти хворого, який вибув із стаціонару" заповнюються відповідні розділи звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

Форма N 066/о не заповнюється на хворих, що переведені в інші стаціонари.

Примітки:

1. В рядку 1 "Дата госпіталізації" крім числа, місяця, року необхідно зазначити "години та хвилини" надходження хворого в стаціонар.

2. При наявності у хворого побічної дії лікарського засобу лікуючий лікар зазначає в пункті 11 прояв побічної дії як "основне", "супутнє" або "ускладнення основного захворювання" і підкреслює червоним кольором.

При розробці таких 066/о форм статистик, як виняток, має проводити їх подвійне кодування, з метою отримання інформації щодо побічної дії ліків.

Термін зберігання - 5 років.

"Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару"

представляє собою документ, що характеризує госпіталізованого хворого: (стать, вік, діагноз при госпіталізації та виписці (смерті), тривалість госпіталізації тощо).

Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару заповнюється на всіх хворих, які вибули із стаціонару протягом звітного року (виписаних, померлих, переведених в інші стаціонари).

Форма N 066-1/о заповнюється у всіх психіатричних, психоневрологічних, наркологічних, психосоматичних лікарнях (відділеннях).

Заповнення "Статистичної карти хворого, який вибув із стаціонару" (адресна частина п. п. 1 - 21, п. п. Б і Е) повинно проводитись одночасно з заповненням "Медичної карти стаціонарного хворого" (ф. N 003/о, після чого вона вкладається в "Медичну карту" і зберігається в відділенні до моменту виписки (смерті) хворого. При виписці (смерті) хворого в статистичній карті на хворого, який вибув, заповнюються всі інші раніше не заповнені пункти.

У карті обов'язково заповнюється кожний пункт. Всередині пункту відмічається тільки один код. Негативні відповіді записуються нулями. Винятком є пункт 25, що заповнюється тільки на померлих. Код і діагноз захворювання, яке послужило причиною смерті, вказуються в пункті Г.

В пункті 10 проставляється число класів тільки при відсутності освіти, зазначеної в пунктах 12 - 16.

В пункті 12 дається позитивна відповідь, якщо хворий перебував на диспансерному обліку до теперішньої диспансеризації.

В пунктах 13, 14, 15, 16 враховуються госпіталізації тільки у психіатричні або наркологічні стаціонари (відділення).

У випадку переведення хворого із іншого психіатричного (наркологічного) стаціонару, госпіталізація у стаціонар, з якого він переведений, враховується в пунктах 13 - 15 як самостійна.

В пункті 19 відмічається основна причина госпіталізації і примусове лікування, експертиза: судова, військова, наркологічна, трудова, лікування соціально небезпечного хворого, лікування.

В пункті 21 записується і кодується діагноз, зазначений у формі N 114/о "Супровідний листок станції швидкої медичної допомоги", виданий швидкою допомогою, якщо остання направляла хворого.

Працездатність на момент виписки оцінюється незалежно від інвалідності. Перевага надається порушенню працездатності за психічним захворюванням.

Якщо хворий залишається в стаціонарі на 31 грудня поточного року, то в пункті 28 вказується код 6 даного пункту "не вибув на кінець року", а в пункті 6 - "дата вибуття" - проставляється 31 грудня поточного року.

В пункті 29 відмічається число днів внутрішньолікарняних відпусток тільки за дану госпіталізацію.

Пункти Б, В, Г, Д, Е, Ж заповнюються коротко довільним текстом.

Примітка.

При ручній розробці карти:

а) заповнюється п. А (проведено ліжко-днів);

б) в пункті 7 замість коду території вписується "місто" або "село" в залежності від проживання хворого.

Протягом звітного року "Карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару" зберігається в окремому місці (в відділенні), а після закінчення календарного року використовується при формуванні звітних форм N 10 і N 11.

Термін зберігання - 10 років.

"Історія пологів" - форма N 096/о є основним медичним документом пологового будинку (пологового відділення лікарні), який заповнюється на кожну вагітну, роділлю та породіллю, яка госпіталізована в стаціонар з терміном вагітності 22 та більше тижнів.

В історії пологів повинні знайти своє відображення характер перебігу пологів, а також всі діагностичні і лікувальні заходи, які проведені лікуючим лікарем або акушеркою і записані в їх послідовності.

Історія пологів повинна дати чітке уявлення про всю картину перебігу пологів без додаткових пояснень.

Всі необхідні в історії пологів виправлення робляться терміново, обговорюються і підписуються лікарем, який відповідає за ведення історії пологів, або записуються в рядок після перекреслення слів, які підлягають виправленню.

Змінювати виправлений текст не дозволяється, однаково як і не дозволяється внесення додаткових записів без відповідних пояснень.

За ведення історії пологів відповідає безпосередньо черговий лікар в частині, яка стосується перебігу пологів, а лікуючий лікар - в частині, що стосується перебігу вагітності або післяпологового періоду.

У випадках консультації з приводу стану жінки з головним лікарем, завідуючим відділенням або з спеціалістами, які запрошені іззовні, - в історії пологів записується висновок консиліума за підписом усіх консультантів.

Кожна операція вписується в історію пологів з зазначенням умов і показань до операції, послідовності її проведення, осіб, які проводили операцію: асистентів, операційної сестри, анестезіологів, а також щодо прийнятих наркотичних препаратів і їх кількості.

При виписці вагітної, роділлі і її дитини історія пологів підписується палатним лікарем, завідуючим відділенням. Після перегляду головним лікарем форма N 096/о передається в відділення статистики для статистичної розробки і обліку.

Історія пологів може видаватись на руки співробітникам пологового будинку чи лікарні або співробітникам інститутів для наукових розробок, згідно письмового дозволу головного лікаря, під розписку.

Примітка. На жінок, які госпіталізовані для переривання вагітності, заповнюється "Медична карта переривання вагітності" - (форма N 003-1/о; на гінекологічних хворих - "Медична карта стаціонарного хворого" - (форма N 003/о).

Термін зберігання - 25 років.

"Карта розвитку новонародженого" - форма N 097/о заповнюється на всіх новонароджених, які пройшли через стаціонар, як тих, що народились в стаціонарі, так і на новонароджених, які госпіталізовані після пологів вдома, в дорозі, а також на переведених із інших пологових будинків (відділень).

В цьому документі містяться всі необхідні відомості щодо медичного обслуговування новонароджених, включаючи відомості про матір, характер пологів, стан при народженні, наявність вад розвитку і пологової травми, докладний стан новонародженого під час перебування в пологовому будинку (відділенні), поточний нагляд і стан при виписці.

Карта розвитку новонароджених заповнюється безпосередньо в пологовому залі акушеркою та черговим лікарем (паспортна частина, гінекологічний і акушерський анамнез, оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар). В палаті новонародженого форма заповнюється лікарем-неонатологом та медичною сестрою.

Карта розвитку новонародженого заповнюється на всіх народжених живими та мертвими з масою тіла 500 г та більше при вагітності 22 тижні та більше.

Відомості "Карти розвитку новонародженого" служать для заповнення даних про новонароджених в "Журналі відділення (палати) новонароджених" (ф. N 102/о, а також для складання звіту за ф. N 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям, породіллям".

Примітка: при переведенні новонародженого після 7 діб в дитячу лікарню - заповнюється форма 003/о "Медична карта стаціонарного хворого".

Термін зберігання - 25 років.

"Журнал відділення (палати) для новонароджених" - (форма N 102/о - надалі журнал, ведеться в фізіологічному і окремо в обсерваційному відділеннях для новонароджених, а також у відділенні інтенсивної терапії новонароджених і недоношених дітей медичною сестрою під наглядом завідуючого відділенням лікаря-неонатолога.

Відомості для заповнення журналу беруться із записів в "Карті розвитку новонародженого" - (форма N 097/о. Перші 11 граф журналу заповнюються при надходженні дитини у відділення на підставі записів в "Карті розвитку новонародженого", які зроблені в пологовому блоці, інші графи заповнюються при виписці (переведенні, смерті) дитини.

Особливо уважно повинна заповнюватись графа 12, в якій зазначається перебіг періоду новонародження та клінічний діагноз для дітей, які народились хворими.

В графі 17 відмічається передача телефонограми в дитячу поліклініку щодо виписки дитини.

В випадку смерті новонародженого в графі 18 "Примітка" необхідно робити відмітку щодо реєстрації смерті в органах РАГС.

Журнал використовується при складанні звітної форми N 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям, породіллям".

В окремому журналі реєструються новонароджені з масою 500 - 999 гр. В журнал за формою N 102/о такі новонароджені вписуються після 168 годин (7 діб).

Термін зберігання - 5 років.

"Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома" (форма 003-2/о) ведеться в амбулаторно-поліклінічних закладах, де за штатним розписом передбачені денні стаціонари в поліклініці або вдома.

Заповнюється на кожного хворого, який поступає на лікування в денний стаціонар.

Паспортна частина карти заповнюється медичною сестрою з паспортних даних або зі слів хворого. В карті лікуючий лікар записує призначення, діагностичні дослідження, процедури, лікувально-оздоровчі заходи. Лікуючий лікар, лікарі-спеціалісти, які консультують хворого, середні медичні працівники, які виконують призначення лікарів, - проставляють дату огляду (виконаних призначень) і свої підписи.

Карта видається хворому на руки на період перебування його в денному стаціонарі в поліклініці (вдома).

Після закінчення лікування лікуючий лікар забирає карту у хворого, уточняє зроблені записи, відмічає результат лікування.

Після проведеного лікування карта передається в кабінет обліку і медичної статистики закладу, при якому організований денний стаціонар в поліклініці, стаціонар вдома. Карта служить для аналізу результатів лікування і оцінки діяльності денного стаціонару при поліклініці.

Термін зберігання карти визначається керівником закладу: можуть зберігатися в формах N 025/о або N 112/о або окремо - 3 роки після звітного періоду.

"Медична карта амбулаторного хворого" (форма N 025/о) являється основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на всіх хворих при першому зверненні за медичною допомогою в даний лікувальний заклад.

На кожного хворого в поліклініці ведеться одна медична карта незалежно від того, лікується він у одного чи декількох лікарів.

Карта заповнюється в усіх лікарських закладах, міських і сільських, включаючи лікарські здоровпункти, які ведуть амбулаторний прийом, загальний і спеціалізований.

Примітки:

1. Медична карта амбулаторного хворого заповнюється:

- в протитуберкульозних закладах - на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою, і консультативних хворих; на контингенти хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозним закладом, заповнюється "Медична карта хворого на туберкульоз" (ф. N 081/о);

- в шкірно-венерологічних закладах - на хворих шкірними хворобами і хворих, які направлені на консультацію; на хворих венеричними хворобами заповнюється "Медична карта хворого венеричним захворюванням" - (ф. N 065/о), на хворих шкірними грибковими захворюваннями - (ф. N 065-1/о);

- в жіночих консультаціях - на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності; на вагітних і породіль заповнюється "Індивідуальна карта вагітної та породіллі" (ф. N 111/о).

2. На фельдшерсько-акушерських пунктах і фельдшерських здоровпунктах замість медичної карти амбулаторного хворого ведеться "Журнал реєстрації амбулаторних хворих" (ф. N 074/о).

На титульному листку медичної карти амбулаторного хворого передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, з вказівкою дати, коли хворий був взятий або знятий з диспансерного обліку, і причини зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того ж захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу у терапевта і хірурга), на титульному листку він записується один раз спеціалістом, який перший взяв хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов'язаних між собою захворювань у одного або декількох спеціалістів, то кожне з них виноситься на титульний листок.

Якщо у хворого змінюється характер захворювання (наприклад, до гіпертонічної хвороби приєднується ішемічна хвороба серця), то на титульний листок форми виноситься новий діагноз без дати взяття на облік, а старий запис закреслюється.

Листок "Сигнальні позначки" заповнюється лікарем любої спеціальності при наявності або виявленні ознак, які перелічені в даному листку. Внесені дані підтверджуються підписом лікаря і печаткою. В рядку "Непереносимість до лікарських препаратів" необхідно вписувати також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату з зазначенням назви препарату та дати його призначення.

Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вписувати як супровідні в ф. N 025-2/о, "Статистичний талон заключних (уточнених) діагнозів", "Талон амбулаторного пацієнта" (ф. N 025-6/о) з маркіровкою статистичних талонів і подальшим подвійним кодуванням останніх. Негативні (побічні дії) деяких лікарських засобів передбачені в окремих класах хвороб (рубрики: A00 - K95, T80.5.6, T88.2, T88.6 та інші.

Крім того, побічна дія лікарських засобів, медикаментів при їх терапевтичному застосуванні кодується додатковими рубриками Y40 - Y59; побічна дія антибіотиків системної дії (Y40) тощо.

"Листок запису заключних (уточнених) діагнозів" заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся в даний заклад в звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, рахується вперше виявленим і відмічається в графі 3 знаком "+" (плюс). При цьому, якщо захворювання встановлено при звертанні з приводу захворювання, то знак "+" проставляється в графу 3; якщо виявлено при профілактичному огляді, то знак "+" проставляється в графу 4. Слід звернути увагу, що всі гострі захворювання: (грип, ГРВІ, ангіна, пневмонії, травми тощо) кожний раз реєструються із знаком "+" (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, - в випадку звернення з ними в звітному році - реєструється на "Листку заключних (уточнених) діагнозів" один раз протягом року при першому звертанні, але із знаком "-" (мінус).

У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, то на сторінках "Щоденника" вписується передбачуваний діагноз, а в "Листок заключних (уточнених) діагнозів" вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звертання з приводу даного захворювання.

Коли встановлений і записаний на "Листок" діагноз замінюється на інший, тоді неправильний діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов'язані між собою, то всі захворювання виносяться на "Листок заключних (уточнених) діагнозів".

У випадку проведення хворому профілактичних щеплень - дані вносяться в листок "Відомості про щеплення", де необхідно заповнювати всі необхідні графи з зазначенням реакцій на щеплення.

"Листок профілактичного огляду" розрахований на 5 років і служить для реєстрації даних щодо цільових оглядів населення. Заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень (флюорографія, цитологічне дослідження), огляд гінеколога, хірурга (уролога) з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкопатологію. Кожний випадок тимчасової непрацездатності у хворого вписується в окремий листок "Строки тимчасової непрацездатності", де вказується номер листка непрацездатності; дата видачі листка непрацездатності; заключний (уточнений) діагноз і підпис лікаря.

Дані про госпіталізацію хворого протягом року вносяться в листок "Інформація про госпіталізацію".

Вкладний листок N 1 до ф. 025/о "Дані профілактичного огляду пацієнта" розрахований на 1 рік і заповнюється при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням і вклеюється в ф. 025/о перед розділом "Щоденник". В розділі "Обстеження інших спеціалістів" після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис: визнаний здоровим або практично здоровим".

У цьому розділі, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка "Віднесений до групи ризику в зв'язку з ...".

Вкладний листок N 2 "Щорічний епікриз на диспансерного хворого" використовується для диспансерної групи хворих, де коротко вписуються дані про стан здоров'я диспансерного хворого протягом звітного року; вписується основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх ефективність.

У випадку переведення хворого на групу інвалідності - зазначається рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, в "Щорічному епікризі" вписується план спостереження хворого на наступний рік: огляд необхідними спеціалістами; лабораторні, функціональні та інші дослідження; медикаментозне лікування; реабілітація тощо.

Щорічний епікриз підписує лікар, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з ф. 030/о в кабінеті лікаря протягом 2-х років.

У випадку госпіталізації хворого в стаціонар, що об'єднаний з поліклінікою, медична карта амбулаторного хворого передається в стаціонар і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого із стаціонару або його смерті медична карта амбулаторного хворого з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

У випадку смерті хворого, одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть в карті проводиться запис про дату і причину смерті.

Медичні карти на померлих виймаються із картотеки і передаються в архів лікувального закладу.

Медична карта амбулаторного хворого повинна обов'язково зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

Якщо медична карта амбулаторного хворого стає об'ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно завести нову ф. 025/о, в якій на листок заключних (уточнених) діагнозів внести всі діагнози хворого з (+) плюсом та (-) мінусом, а використану амбулаторну карту слід здати в архів.

Термін зберігання - 5 років.

"Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" - (ф. N 025-1/о) заповнюється при періодичних оглядах підлітків у віці 15 - 17 років включно, які проводяться лікувально-профілактичними закладами, що обслуговують підлітків: студентів різних рівнів акредитації, учнів системи профтехосвіти, загальноосвітніх закладів.

Вкладний листок складається із паспортної частини, що включає відомості про підлітка: прізвище, ім'я по батькові, адресу, місце роботи (навчання), спеціальність, перенесені захворювання, хвороби батьків.

У розділі "Дані медичних обстежень" передбачено місце для запису трьох обстежень. При обстеженні повинні бути зазначені: стан шкіри, кістково-м'язової системи, лімфатичних вузлів, порожнини рота, органів травлення і інших органів.

У розділі "Оздоровчі заходи" лікар записує призначені заходи, дати призначення і їх виконання.

Вкладний листок використовується при складанні звіту (за ф. N 20) "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

"Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" - форма N 025-2/о заповнюється в поліклініках (амбулаторіях) міських та сільських для дорослих і дітей та жіночих консультаціях.

Примітка: в спеціалізованих закладах (психоневрологічних, онкологічних, протитуберкульозних диспансерах) статистичний талон не заповнюється, а облік захворюваності в даних закладах проводиться за повідомленнями (ф. 089/о, 090/о і на підставі "Контрольних карт диспансерного обліку" (ф. 030-1/о, 030-4/о, 030-6/о. В шкірно-венерологічних закладах ф. 025-2/о ведеться тільки на хворих з шкірними захворюваннями.

В жіночих консультаціях статистичні талони заповнюються на всі гінекологічні захворювання та ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду.

Стоматологічні заклади, відділення, кабінети заповнюють статистичні талони на захворювання слизової оболонки порожнини рота та губ.

Не заповнюється статистичний талон в консультативних поліклініках, діагностичних центрах, так як облік захворюваності ведеться за місцем проживання хворого.

Статистичний талон заповнюється на підставі записів в "Листку заключних (уточнених) діагнозів", "Медичної карти амбулаторного хворого" форми 025/о на всі захворювання і травми, окрім інфекційних захворювань, які враховуються за повідомленнями - (ф. 058/о. Виняток складають гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які обов'язково заповнюється форма 025-2/о. В залежності від системи організації роботи в поліклініці - талон заповнюється після закінчення прийому лікарями або медичними сестрами за вказівкою лікаря або централізовано, коли статистичні талони заповнюються статистиком на підставі запису в "Медичній карті амбулаторного хворого".

На всі гострі захворювання (грип, пневмонія, ГРВІ, ангіна тощо) і на вперше зареєстровані хронічні захворювання в даному звітному році статистичні талони виписуються тільки із знаком плюс (+); якщо у хворого діагностовано одноразово декілька захворювань, то на кожне із захворювань статистичний талон заповнюється окремо.

На хронічні захворювання, зареєстровані в попередні роки, статистичний талон заповнюється при першому звертанні хворого в даному звітному році із знаком мінус (-) один раз на рік.

Пункт 10 підпункту 2 статистичного талона "Виявлено при профогляді" заповнюється лише в тому разі, якщо захворювання при профогляді виявлено вперше в житті.

Статистичні талони на хворих, які проживають в районі обслуговування лікувального закладу, зберігаються за лікарськими дільницями: терапевтичними, педіатричними. В середині дільниці статистичний талон розміщується за класами хвороб та окремими нозологіями (при ручній обробці).

На підставі статистичних талонів щоквартально заповнюється "Зведена відомість обліку захворювань, зареєстрованих в даному лікувальному закладі для дорослого і дитячого населення" (ф. 071/о, 071-1/о і "Зведена відомість вперше виявлених випадків травм та отруєнь" (ф. 071-2/о).

Форма 025-2/о зберігається один рік після звітного року.

"Медична карта студента" - (форма 025-3/о) заповнюється в студентських поліклініках, до яких прикріплені для надання медичної допомоги вищі і середні спеціальні навчальні заклади. Карта заповнюється на кожного студента (учня) при проведенні першого профілактичного огляду в навчальному закладі або при першому звертанні студента в дану поліклініку за медичною допомогою.

Зберігається карта в реєстратурі за типами навчальних закладів окремо і ведеться замість медичної карти амбулаторного хворого.

В карті передбачені листки: для запису результатів профілактичних оглядів, розраховані на запис чотирьох оглядів: на першому, другому і передостанніх курсах та огляду перед від'їздом в СБТ (студентські будівельні табори); для запису вакцинацій і ревакцинацій, поточного нагляду при зверненні за медичною допомогою.

Як і в медичній карті амбулаторного хворого, в карті відведено місце для запису заключних (уточнених) діагнозів, куди в календарній послідовності заносяться відомості про виявлені захворювання. Сюди вносяться дані про захворювання, що виявлені при профілактичних оглядах і при звертаннях за медичною допомогою, в тому числі і звернення, які зареєстровані в довідці за ф. N 095/о. Захворювання, які виявлені вперше в житті, відмічаються знаком "+".

В випадку взяття студента під диспансерний нагляд - робиться відмітка в спеціально відведеному місці на титульному листку, одночасно заповнюється "Контрольна карта диспансерного нагляду" - ф. N 030/о.

Після закінчення навчального закладу "Медична карта студента" здається в архів, де зберігається протягом п'яти років.

"Талон на прийом до лікаря" - (форма 025-4/о) є оперативним документом, який дозволяє правильно формувати чергу прийому пацієнтів.

В талоні (ф. N 025-4/о) на лицьовій стороні вказується прізвище, ім'я, по батькові хворого, його адреса, N медичної карти амбулаторного хворого, N кабінету, години явки до лікаря, прізвище лікаря.

Дані відомості заповнюються в реєстратурі або самим пацієнтом, якщо в поліклініці введена система самозапису хворих до лікаря.

На зворотній стороні талона шляхом підкреслення зазначається вік хворого та причина звернення: захворювання, профогляд, щеплення, за довідкою, з інших причин.

Дану частину талона заповнює лікар або медична сестра, яка працює разом з лікарем на амбулаторному прийомі.

Правильність заповнення талона підтверджується підписом лікаря.

Талон на прийом до лікаря служить підставою для заповнення "Відомості обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома" (ф. N 039/о.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

"Талон амбулаторного пацієнта" - (форма N 025-6/о) заповнюють в поліклініках (амбулаторіях) міських і сільських для дорослих і дітей, в жіночих консультаціях. Форма 025-6/о використовується тільки при автоматизованій обробці і містить в собі інформацію: про число відвідувань (в поліклініці, вдома, всього); мету кожного випадку обслуговування, число зареєстрованих захворювань, в тому числі травм (п. 12, 13), дані про оперативні втручання (п. 14), диспансеризацію (п. 15), інвалідність (п. 16); дані про тимчасову непрацездатність (п. 17).

Талон заповнюють лікуючі лікарі на кожний випадок поліклінічного обслуговування. Паспортну частину талона може заповнювати медична сестра або реєстратор. Випадок поліклінічного обслуговування є сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта.

Талон служить і для реєстрації всіх випадків захворюваності, крім гострих інфекційних захворювань, які враховуються на підставі термінових повідомлень (за ф. 058/о в спеціалізованих закладах психоневрологічних протитуберкульозних, онкологічних, де ведуться відповідні "Контрольні карти диспансерного нагляду" (ф. 030-1/о, 030-4/о, 030-6/о, і повідомлення (ф. 089/о, 090/о. Виняток складають гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які обов'язково заповнюється талон амбулаторного пацієнта. Талон амбулаторного пацієнта (ф. 025-6/о) заповнюється в зазначених вище амбулаторно-поліклінічних закладах, замість статистичного талона заключних (уточнених) діагнозів (ф. 025-2/о.

Пункти 1 і 20. Проставляються коди лікарів. Кодовий номер лікаря рекомендується формувати із чотирьох знаків, де перші два - код його спеціальності; два останніх - порядковий номер лікаря за табельним списком закладу.

В пункті 1 вписується код лікаря, який розпочав лікування, в пункті 20 - код лікаря, який закінчив лікування. Так, хворий може зробити перше відвідування до чергового лікаря, а потім з приводу даного випадку - до свого дільничного лікаря терапевта. Це правило поширюється тільки на лікарів однієї і тієї ж спеціальності і не торкається лікарів вузьких спеціальностей. Наприклад, хворого з гіпертонічною хворобою в період звертання може лікувати лікар-терапевт, а консультувати - окуліст, невропатолог. В даному випадку кожний із спеціалістів повинен заповнювати окремий талон.

Пункт 2 - код особи - повинен бути шестизначним. При цьому перші два знаки - номер дільниці; інші чотири - номер особи.

Пункт 3. Вписується прізвище і ініціали пацієнта (в кожну клітинку вписується по одній букві).

В пункті 4 зазначається стать пацієнта і вноситься в квадрат 1 - чоловіча стать, або 2 - жіноча стать.

Пункт 5 - вписується число, місяць і рік народження. Дані заповнюються з "Медичної карти амбулаторного хворого" або уточнюються в пацієнта.

В перші дві графи вписується дата народження; в інші дві - порядковий номер місяця народження; в дві останні - дві останні цифри року.

В пункті 6 необхідно вписати адресу постійного місця проживання пацієнта; в пункті 7 - відмічається працює чи ні і в пункті 8 - необхідно відмітити до якого типу із зазначених контингентів (інвалідів війни, учасників бойових дій тощо) відноситься пацієнт; в пункті 9 в клітинці заповнюється мета обслуговування (лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний нагляд - 3 тощо).

В пункті 10 заповнюється випадок обслуговування - первинний або повторний.

Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважається перший в даному календарному році випадок обслуговування з даною метою.

При цьому необхідно пам'ятати, що випадок обслуговування, пов'язаний з гострими захворюваннями, завжди враховується як первинний.

В осіб, які звернулись з приводу хронічних захворювань, можуть бути як первинні так і повторні випадки обслуговування (захворювання записується одне, а випадків обслуговування може бути декілька).

При визначенні первинності чи повторності випадку обслуговування необхідно приймати до уваги мету відвідування пацієнтом поліклініки.

В пункті 11 записуються дати відвідувань в поліклініці і вдома і загальне їх число. В пункті 12 записується діагноз основного захворювання та супутніх захворювань. Для кожного діагнозу в перші чотири - п'ять графоклітинок записується код захворювання згідно МКХ-10. Шостим знаком вказується характер кожного захворювання: гостре захворювання - 1; вперше в житті зареєстроване хронічне - 2; відоме раніше хронічне - 3; загострення хронічного - 8.

При записуванні діагнозів необхідно дотримуватись таких правил:

- основним діагнозом вважається діагноз, який став причиною даного звертання пацієнта;

- основний діагноз вписується при останньому відвідуванні пацієнта за даним зверненням;

- якщо діагноз при профілактичному огляді не встановлений - необхідно вписати "здоровий" (0000);

- в супутні захворювання не слід вносити симптоми або синдроми;

- якщо при зверненні за лікуванням гостре захворювання комбінується з хронічним, то основним захворюванням, яке було причиною звернення, необхідно рахувати гостре захворювання.

В пункті 13 окремо виділено кількість травм за їх видами: пов'язані виробництвом в промисловості - 1; 2 - в сільському господарстві; дорожньо-транспортні - 3 тощо.

В пункті 14 вказується оперативна допомога хворим на амбулаторному прийомі.

Пункт 15, рядок I (перебуває на диспансерному обліку) заповнюється тільки у випадку, коли хворого викликають на диспансерний нагляд з приводу того чи іншого захворювання. При цьому слід пам'ятати, що хворий може перебувати під наглядом у декількох спеціалістів. Лікар, який заповнює талон, повинен вносити відомості із своєї спеціальності.

Пункт 16 - інвалідність. Заповнюється на осіб, у яких встановлена група інвалідності або група інвалідності підтверджена.

В пункті 17 зазначається дата видачі і закриття документа про тимчасову непрацездатність (лікарняний листок, довідка). Необхідно записати дві останні цифри року, порядковий номер місяця і дату видачі (закриття документа).

Пункт 18 відображає результат лікування (одужання - 1; поліпшення - 2; без змін - 3; госпіталізація в стаціонар - 4 тощо).

Пункт 19 - випадок обслуговування (закінчений, незакінчений) заповнюється обов'язково. Закінченим вважається такий випадок, коли пацієнт обстежений, йому призначено і проведено необхідне лікування; хворий одужав або стан хворого настільки поліпшився, що не потребує звернення до лікаря, тобто мета звернення завершена.

Талони з відміткою в пункті 19 про закінченість випадку підписуються лікарем і передаються в кабінет медичної статистики для їх розробки. Інші талони зберігаються в кабінеті лікаря протягом 21 дня; а з ряду онкологічних, серцево-судинних захворювань і травм навіть більш тривалий період. За даний період необхідно зробити все, щоб випадок обслуговування був закінченим: повторно викликати хворого, організувати консультацію, госпіталізацію тощо.

Примітка відносно побічної дії лікарських засобів - в рядок основний або супутній.

"Талон амбулаторного пацієнта" - ф. N 025-7/о (скорочений варіант для ручної обробки) - служить для реєстрації захворювань та числа відвідувань в амбулаторно-поліклінічних закладах.

В талоні міститься інформація про пацієнта, лікаря, мету обслуговування пацієнта, випадок поліклінічного обслуговування; діагноз захворювання (основний, супутній) і тимчасову непрацездатність.

Талон амбулаторного пацієнта заповнюється в поліклініках (амбулаторіях) міських та сільських для дорослих та дітей; в жіночих консультаціях у випадку, коли в зазначених лікувальних закладах не ведеться "Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (ф. N 025-2/о. Не заповнюється форма N 025-7/о на гострі інфекційні захворювання, облік яких проводиться за повідомленнями (ф. 058/о, 098/о), крім грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій та в спеціалізованих закладах: психоневрологічних, протитуберкульозних, онкологічних, де ведуться відповідні "Контрольні карти диспансерного нагляду" (ф. 030-1/о, 030-4/о, 030-6/о і повідомлення (ф. 089/о, 090/о.