• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження протоколів надання медичної допомоги пацієнтам з ендокринними захворюваннями

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Перелік, Протокол від 05.08.2009 № 574
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Перелік, Протокол
  • Дата: 05.08.2009
  • Номер: 574
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Перелік, Протокол
  • Дата: 05.08.2009
  • Номер: 574
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
05.08.2009 N 574
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги пацієнтам з ендокринними захворюваннями
На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.03 N 14494 до доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування
НАКАЗУЮ:
1. Внести до наказу МОЗ України від 22.05.2009 N 356 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ендокринологія" такі зміни:
1.1. Протокол надання медичної допомоги хворим на неускладнений цукровий діабет, затверджений підпунктом 1.1 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;
1.2. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нейропатією, затверджений підпунктом 1.2 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;
1.3. Протокол надання медичної допомоги хворим з синдромом діабетичної стопи, затверджений підпунктом 1.3 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;
1.4. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нефропатією, затверджений підпунктом 1.4 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;
1.5. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною ретинопатією, затверджений підпунктом 1.5 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;
1.6. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичними комами, затверджений підпунктом 1.6 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;
1.7. Протокол надання медичної допомоги хворим з іншими уточненими ускладненнями цукрового діабету (діабетичною хайропатією, ліпоїдним некробіозом, ліподистрофією, діабетичним гепатозом), затверджений підпунктом 1.7 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження клінічних протоколів, затверджених п. 1 цього наказу, у підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Митника З.М.
Міністр В.М.Князевич
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
22.05.2009 N 356
( v0356282-09 )
в редакції наказу
МОЗ України
05.08.2009 N 574
ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим на неускладнений цукровий діабет
Код МКХ-10:
К73.0 - Знижена толерантність до глюкози;
Е.10 - Цукровий діабет типу 1;
Е 10.9 - Цукровий діабет типу 1 без ускладнень;
Е 11 - Цукровий діабет типу 2;
Е 11.9 - Цукровий діабет типу 2 без ускладнень.
Визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет - це група метаболічних захворювань, що характеризується гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників.
Епідеміологія. В Україні зареєстрована поширеність ЦД становить 2,4% населення (при цьому фактична поширеність в 3-4 рази вища), в Європі близько 4% населення хворіє на ЦД. Частота ЦД становить 1-2% серед осіб віком до 50 років і понад 10% - в осіб віком понад 65 років. Число хворих на ЦД подвоюється через кожні 12-15 років, тобто мова йде про епідемію ЦД серед дорослого населення. Зазвичай, у структурі ЦД 90-95% становлять хворі на ЦД типу 2. ЦД вагітних діагностують у 2-3% всіх вагітних.
Класифікація цукрового діабету (ВООЗ , 1999)
Цукровий діабет типу 1 (зумовлений деструкцією бета-клітин підшлункової залози, яка зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):
А. Автоімунний
Б. Ідіопатичний
Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю чи без неї).
Цукровий діабет вагітних (виникає під час вагітності).
Інші типи цукрового діабету:
Генетичні дефекти функції бета-клітин:
1. MODY-1
2. MODY-2
3. MODY-3
4. MODY-4
5. Мітохондріальна мутація ДНК
6. Інші.
Генетичні дефекти дії інсуліну:
1. Резистентність до інсуліну типу А
2. Лепречаунізм
3. Синдром Рабсона-Менденхола
4. Ліпоатрофічний діабет
5. Інші.
Хвороби екзокринної частини підшлункової залози:
1. Панкреатит
2. Травма/Панкреатектомія
3. Неоплазії
4. Кістозний фіброз
5. Гемохроматоз
6. Фіброкалькульозна панкреатопатія.
Ендокринопатії:
1. Акромегалія
2. Синдром Кушинга
3. Глюкагонома
4. Феохромоцитома
5. Тиреотоксикоз
6. Соматостатинома
7. Альдостерома
8. Інші.
Цукровий діабет, індукований ліками або хімічними речовинами:
1. Вакор
2. Пентамідін
3. Нікотинова кислота
4. Глюкокортикоїди
5. Тиреоїдні гормони
6. Діазоксид
7. Тіазиди
8. Ділантин
9. Альфа-інтерферон
10. Інші.
Інфекції:
1. Вроджена краснуха
2. Цитомегаловірус
3. Інші.
Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету:
1. "Stiff-man"- синдром (синдром нерухомості)
2. Автоантитіла до рецепторів інсуліну
3. Антитіла до інсуліну
4. Інші.
Інші генетичні синдроми, які поєднуються з цукровим діабетом:
1. Синдром Дауна
2. Синдром Клайнфельтера
3. Синдром Тернера
4. Синдром Вольфрама
5. Атаксія Фрідрейха
6. Хорея Гентінгтона
7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля
8. Міотонічна дистрофія
9. Порфірія
10. Синдром Прадера-Віллі
11. Інші.
Клінічна класифікація цукрового діабету
1. Типи діабету за перебігом:
1 тип - інсулінозалежний
2 тип - інсулінонезалежний
2. Ступінь тяжкості:легкий, середньої важкості, важкий.
3. Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.
4. Наявність ангіопатій (I-IV стадій) та нейропатій:
1. Мікроангіопатія - ретинопатія, нефропатія, ангіопатія (капіляропатія) нижніх кінцівок або іншої локалізації.
2. Макроангіопатія - ураження судин серця, мозку, нижніх кінцівок або іншої локалізації.
3. Універсальна мікро-, макроангіопатія.
4. Нейропатія (периферична, автономна, вісцеральна, енцефалопатія).
5. Ураження інших органів і систем: гепатопатія, дермопатія, ентеропатія, катаракта, остеоартропатія та інші.
6. Гострі ускладнення діабету:
1. Кетонемічна (кетоацидотична) кома;
2. Гіперосмолярна кома;
3. Гіперлактацидемічна кома;
4. Гіпоглікемічна кома.
Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік, а також кабінети терапевтів та сімейних лікарів, кардіологів, невропатологів, офтальмологів, хірургів, нефрологів, гастроентерологів, акушер-гінекологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - ендокринологічні відділення, ендокринологічні ліжка та палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів; діагностичні, терапевтичні, кардіологічні, неврологічні, гастроентерологічні, нефрологічні, хірургічні, реанімаційні відділення різних медичних установ, пологові будинки, ендокринологічні центри.
Умови, за яких показане надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного та інших профілів, сімейними лікарями у хворого гіперглікемії чи глюкозурії, дообстеження та направлення його на консультацію до лікарів-ендокринологів; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 1, а також типу 2, що потребує інсулінотерапії. Терапевти або сімейні лікарі (здійснюють диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 2, які не потребують інсулінотерапії та знаходяться в стані стійкої компенсації захворювання.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.
Критерії діагностики
Глікемія натще означає рівень глюкози в крові зранку перед сніданком, після попереднього голодування > 8 год.
ГТТ (глюкозотолерантний тест) здійснюється для діагностики ранніх стадій ЦД типу 2, порушення толерантності до глюкози, асимптоматичних порушень вуглеводного обміну (клас I, рівень доказовості В). При цьому глікемія визначається до і через 2 год. після перорального навантаження глюкозою (для дорослих - 75 г глюкози, розчиненої в 300 мл води; для дітей - 1,75 г глюкози на 1 кг маси тіла, але не більше 75 г; випити впродовж 3-5 хв.).
З епідеміологічною метою чи для скринінгу достатньо одного визначення рівня глюкози натще або через 2 год. після цукрового навантаження при ГТТ. Діагноз ЦД завжди повинен бути підтверджений повторним тестуванням в подальші дні, за винятком безсумнівної гіперглікемії з вираженою декомпенсацією вуглеводного обміну або наявністю клінічних симптомів.
Діагностичні критерії ЦД та інших порушень вуглеводного обміну (ВООЗ, 1999)
--------------------------------------------------------------------
| Діагноз | Визначення | Концентрація глюкози, ммоль/л |
| | глюкози в |--------------------------------------|
| | крові | Цільна кров | Плазма |
| | |-------------------------+------------|
| | | Венозна | Капілярна | Венозна |
|-------------+-------------+------------+------------+------------|
|Норма |Натще |> 3,3 < 5,5 |> 3,3 < 5,5 |> 4,0 < 6,1 |
| |-------------+------------+------------+------------|
| |Через 2 год. | < 6,7 | < 7,8 | < 7,8 |
| |після ГТТ | | | |
|-------------+-------------+------------+------------+------------|
|Цукровий |Натще | > 6,1 | > 6,1 | > 7,0 |
|діабет |-------------+------------+------------+------------|
| |Через 2 год. | > 10,0 | > 11,1 | > 11,1 |
| |після ГТТ | | | |
| |або випадкове| | | |
| |визначення | | | |
| |глікемії в | | | |
| |будь-який час| | | |
| |доби | | | |
| |незалежно від| | | |
| |прийому їжі | | | |
|-------------+-------------+------------+------------+------------|
|Порушена |Натще | < 6,1 | < 6,1 | < 7,0 |
|толерантність|-------------+------------+------------+------------|
|до глюкози |Через 2 год. |> 6,7 < 10,0|> 7,8 < 11,1|> 7,8 < 11,1|
| |після ГТТ | | | |
|-------------+-------------+------------+------------+------------|
|Порушена |Натще |> 5,6 < 6,1 |> 5,6 < 6,1 |> 6,1 < 7,0 |
|глікемія |-------------+------------+------------+------------|
|натще |Через 2 год. | < 6,7 | < 7,8 | < 7,8 |
| |(якщо | | | |
| |визначається)| | | |
--------------------------------------------------------------------
Критерії компенсації вуглеводного обміну при ЦД типу 1 та та ЦД типу 2
---------------------------------------------------------------------
| Показники |Компенсація|Субкомпенсація|Декомпенсація|
|--------------------------+-----------+--------------+-------------|
| НвА1с | < 7,0 | 7,1-7,5 | > 7,5 |
|--------------------------+-----------+--------------+-------------|
|Контроль |Глікемія натще | 5,0-6,0 | 6,1-6,5 | > 6,5 |
|глюкози в |---------------+-----------+--------------+-------------|
|капілярній|Постпрандіальна| 7,5-8,0 | 8,1-9,0 | > 9,0 |
|крові, |глікемія (ч/з | | | |
|ммоль/л |2 год. після | | | |
| |прийому їжі) | | | |
| |---------------+-----------+--------------+-------------|
| |Глікемія перед | 6,0-7,0 | 7,1-7,5 | > 7,5 |
| |сном | | | |
---------------------------------------------------------------------
Визначення ступеня тяжкості цукрового діабету
Легка форма
- ЦД типу 2 на дієтотерапії без мікро- і макросудинних ускладнень
Середньої важкості
- ЦД типу 1 та 2 на цукрознижуючій терапії без ускладнень або за наявності початкових стадій ускладнень: діабетична ретинопатія непроліферативна стадія; діабетична нефропатія на стадії мікроальбумінурії; діабетична полінейропатія.
Важка форма
- Лабільний перебіг ЦД (часті гіпоглікемії і/або кетоацидотичні стани)
- ЦД типу 1 та 2 з тяжкими судинними ускладненнями: діабетична ретинопатія, препроліферативна або проліферативна стадії; діабетична нефропатія, стадія протеїнурії, або хронічної ниркової недостатності; синдром діабетичної стопи; автономна полінейропатія; постінфарктний кардіосклероз; серцева недостатність; стан після перенесеного інсульту або порушень мозкового кровообігу; оклюзійне ураження судин нижніх кінцівок.
Вимоги до формулювання діагнозу при цукровому діабеті:
Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у фазі компенсації (субкомпенсації, декомпенсації)
- Або цукровий діабет внаслідок ... (зазначити причину)
Діабетичні мікроангіопатії:
- Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (0S), на правому оці (OD); стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з ... року
- Нефропатія (вказати стадію)
Діабетична нейропатія (вказати форму)
Синдром діабетичної стопи (вказати форму)
Діабетичні макроангіопатії:
- ІХС (вказати форму)
- Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA).
- Цереброваскулярні захворювання (вказати які).
- Периферична ангіопатія (вказати тип і стадію)
Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)
Дисліпідемія (за наявності)
Супутні захворювання.
Перелік та обсяг медичної допомоги
Амбулаторно-поліклінічний етап
- Збір анамнезу хвороби та життя
- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану
- Глікемія натще, постпрандіальна
- Загальний аналіз крові
- Загальний аналіз сечі, глюкозурія, ацетонурія, мікроальбумінурія
- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
- Рівень глікозильованого гемоглобіну
- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо
- Рівень імунореактивного інсуліну, С-пептиду
- Флюорографія
- ЕКГ
- УЗД внутрішніх органів (за показаннями)
- Ехокардіографія (за показаннями)
- Консультації лікарів: окуліста, хірурга, невропатолога, кардіолога, а також психолога або психотерапевта та інших спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін
Середня тривалість стаціонарного лікування:
- 10-14 днів - для досягнення стану компенсації ЦД
Критерії ефективності лікування в стаціонарі:
- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
Очікувані результати лікування:
- досягнення компенсації цукрового діабету (глікемії протягом доби)
- запобігання розвитку гострих і хронічних ускладнень
- покращення якості життя.
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 1
Код МКХ 10-Е.10
Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції бета-клітин підшлункової залози під впливом різних ендогенних та екзогенних чинників, і характеризується абсолютною інсуліновою недостатністю.
Терапевтична мета при ЦД типу 1 (European Diabetes Policy Group)
1. Показники вуглеводного обміну (можливі відхилення)
------------------------------------------------------------------
| Показники | Адекватний | Неадекватний |
| | рівень | рівень |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|НвА1с, % (норма 4,0-6,0) | 6,0-7,5 | > 7,5 |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Контроль глюкози|Натще/перед | 5,1-6,5 | > 7,5 |
|в крові ммоль/л |їжею | | |
| |---------------+---------------+---------------|
| |Через 2 год. | 7,6-9,0 | > 9,0 |
| |після їжі | | |
| |---------------+---------------+---------------|
| |Перед сном | 6,0-7,5 | > 7,5 |
| |---------------+---------------+---------------|
| |Вночі | 3,6-6,0 | > 7,0 |
------------------------------------------------------------------
2. Показники ліпідного обміну
------------------------------------------------------------------
| Показники, ммоль/л | Ризик серцево-судинних |
| | ускладнень |
|---------------------------------------+------------------------|
| | Цільові значення |Низький|Помірний|Високий|
|-------------------+-------------------+-------+--------+-------|
|Загальний | < 4,4 | < 4,8 |4,8-6,0 | > 6,0 |
|холестерин | | | | |
|-------------------+-------------------+-------+--------+-------|
|Холестерин ЛПНЩ | < 1,8 | < 3,0 |3,0-4,0 | > 4,0 |
|-------------------+-------------------+-------+--------+-------|
|Холестерин ЛПВЩ | Чол. > 1,0 | > 1,2 |1,0-1,2 | < 1,0 |
| | Жін. > 1,2 | | | |
|-------------------+-------------------+-------+--------+-------|
|Тригліцериди | < 1,7 | < 1,7 |1,7-2,2 | > 2,2 |
------------------------------------------------------------------
3. Показники контролю артеріального тиску
------------------------------------------------------------------
| | Низький ризик |Помірний ризик | Високий ризик |
| | ангіопатії | ангіопатії | ангіопатії |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
| Рівень АТ, | < 130/80 | 130-140/80-85 | > 140/85 |
| мм рт.ст. | | | |
------------------------------------------------------------------
Лікування цукрового діабету типу 1
1. Інсулінотерапія
2. Дієтотерапія
3. Фізичні навантаження
4. Навчання і самоконтроль та психологічна підтримка
Дієтотерапія (клас I, рівень доказовості А):
1. З повсякденного раціону виключаються продукти з глікемічним індексом (ГІ) 70-100%, обмежуються продукти з ГІ 70-65% - вуглеводи (цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, варення, солодкі напої).
2. Добова калорійність забезпечується: вуглеводами (на 55-60%), білками (15-20%), жирами (20-25%).
3. Обмеження насичених жирних кислот до 10%; заміщення насичених жирів моно- і поліненасиченими (співвідношення 1:1:1), крім дітей дошкільного віку.
4. Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО) з врахуванням ГІ продуктів.
Режим фізичних навантажень (клас I, рівень доказовості А):
1. Фізичні навантаження підвищують чутливість до інсуліну і знижують рівень глікемії.
2. Ризик гіпоглікемій підвищується впродовж фізичного навантаження і в найближчі 12-40 годин після періоду тривалих і тяжких фізичних навантажень.
3. При легких і помірних фізичних навантаженнях тривалістю не більше 1 години необхідний додатковий прийом вуглеводів до і після занять спортом (15 г легкозасвоюваних вуглеводів на кожних 40 хвилин занять спортом).
4. При помірних фізичних навантаженнях тривалістю понад 1 годину та інтенсивному спорті необхідне зниження дози інсуліну, який діє під час і в подальші 6-12 годин після фізичного навантаження, на 20-50%.
5. Рівень глюкози в крові слід вимірювати до, під час і після фізичного навантаження.
6. При декомпенсації ЦД, особливо в стадії кетоацидозу, фізичні навантаження протипоказані.
7. Фізичні навантаження повинні бути регулярними, не травматичними.
Інсулінотерапія хворих на цукровий діабет типу 1
Основним методом лікування ЦД типу 1 є замісна інсулінотерапія (клас I, рівень доказовості А). Для лікування дорослих хворих на ЦД типу 1 в Україні застосовуються свинячі, людські генноінженерні і напівсинтетичні інсуліни, аналоги інсуліну людини. Основний вид - людські генно-інженерні інсуліни (клас II А, рівень доказовості В).
При вперше виявленому ЦД типу 1 лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас II А, рівень доказовості В). Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільному перебігу ЦД зі схильністю до тяжких гіпоглікемій. Не рекомендується переведення хворих з одних видів інсуліну на інші за умов досягнення стану компенсації цукрового діабету (клас II А, рівень доказовості В). У дітей та підлітків до 18 років, хворих на цукровий діабет типу 1 рекомендованим лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас II А, рівень доказовості В).
Препарати інсуліну, які використовуються для лікування хворих на цукровий діабет типу 1
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Початок дії | Пік дії |Тривалість дії|
| інсуліну | | | |
|----------------+----------------+---------------+--------------|
|Короткої дії | через 30 хв. |через 1-3 год. | 5-8 год. |
|----------------+----------------+---------------+--------------|
|Аналоги інсуліну|через 10-20 хв. | через 0,5- | 2-5 год. |
|людини | | 3 год. | |
|ультракороткої | | | |
|дії | | | |
|----------------+----------------+---------------+--------------|
|Середньої |через 1-1,5 год.|через 4-12 год.| 12-24 год. |
|тривалості дії | | | |
|----------------+----------------+---------------+--------------|
|Заздалегідь |через 0,5-1 год.|через 1-8 год. | 12-24 год. |
|змішаний | | | |
|----------------+----------------+---------------+--------------|
|Заздалегідь |через 10-20 хв. |через 1-4 год. | 15-24 год |
|змішаний аналог | | | |
|інсуліну людини | | | |
|тривалої дії | | | |
|----------------+----------------+---------------+--------------|
|Аналог інсуліну | через 1 год | безпіковий | До 24 год. |
|людини тривалої | | | |
|дії | | | |
------------------------------------------------------------------
Після встановлення діагнозу ЦД 1 типу, призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день), іноді можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну два рази в день. Доза інсуліну змінюється залежно від рівня глікемії. При необхідності, додатково роблять ін'єкції в 24 і 6 годин, а при вираженій декомпенсації вуглеводного обміну - і в 3.00, але в меншій кількості інсуліну з урахуванням відсутності прийому їжі вночі (клас 1, рівень доказовості А).
Через декілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (або аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при декомпенсації може перевищувати 1,5-2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення компенсації вуглеводного обміну доза інсуліну, зазвичай, знижується (клас I, рівень доказовості А).
Режими інсулінотерапії
------------------------------------------------------------------
| Перед сніданком | Перед обідом | Перед вечерею | Перед сном |
|------------------+---------------+----------------+------------|
| К(А) | К(А) | К(А) | П |
|------------------+---------------+----------------+------------|
| К(А) + П | К(А) | К(А) + П | - |
|------------------+---------------+----------------+------------|
| К(А) + П | К(А) | К(А) | П |
|------------------+---------------+----------------+------------|
| К(А) + Т | К(А) | К(А) | - |
|------------------+---------------+----------------+------------|
| К(А) | К(А) | К(А) | Т |
|------------------+---------------+----------------+------------|
| К(А) + П або З | | К(А) + П або З | |
------------------------------------------------------------------
Примітка. К - інсулін короткої дії; П - інсулін середньої тривалості дії; А - аналоги інсуліну ультракороткої дії; Т - аналоги інсуліну тривалої дії; З - зазделегідь змішаний інсулін (або аналог).
Орієнтовний розподіл дози інсуліну: перед сніданком і обідом - 2/3 від добової дози; перед вечерею і сном - 1/3 від добової дози. Найбільш раціональним варіантом вважається режим інтенсифікованої інсулінотерапії (базисно-болюсна схема) - багаторазових ін'єкцій інсуліну, імітуючий фізіологічну секрецію інсуліну (клас I, рівень доказовості А).
Добова потреба в інсуліні:
Середня добова потреба інсуліну у хворого на цукровий діабет 1 типу становить 40-60 ОД (клас II А, рівень доказовості С).
Дебют діабету - 0,5-0,6 ОД/кг
Період ремісії ("Медовий місяць") - < 0,4 ОД/кг
Тривалий діабет - 0,7-0,8 ОД/кг
Декомпенсація (період пубертації, кетоацидоз) - 1,0-1,5 ОД/кг
Доза для кожного хворого залежить від його індивідуальної потреби і залежить від маси тіла, дієти, фізичних навантажень, супутніх захворювань та ін.
Корекцію дози інсуліну слід здійснювати щоденно на підставі даних самоконтролю глікемії впродовж доби.
Вагітні жінки з ЦД, хворі на ЦД з проліферативною ретинопатією, зі зниженням зору, діти та підлітки повинні бути забезпечені шприц-ручками для введення інсуліну/ (клас I, рівень доказовості А).
Показання для госпіталізації:
- вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу - для призначення і підбору інсулінотерапії, навчання за програмою в "Школі самоконтролю хворого на цукровий діабет";
- діабетичний кетоацидоз;
- декомпенсація ЦД, в т.ч. при супутніх захворюваннях, яка не корегується в амбулаторних умовах;
- швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.
Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:
- розвиток гострих ускладнень ЦД (коматозних станів);
- виражене зневоднення;
- приєднання інфекцій.
------------------------------------------------------------------
| Діагностичні дослідження і консультації |
|----------------------------------------------------------------|
|Показник |Частота |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Самоконтроль глікемії (3-4 рази |У дебюті захворювання і при |
|на добу) |декомпенсації - щоденно |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Глікозильований гемоглобін |1 раз на 6 місяців, за |
| |показаннями - частіше |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Біохімічний аналіз крові |1 раз на 6 місяців |
|(загальний білок, холестерин, | |
|тригліцериди, білірубін, АСТ, | |
|АЛТ, сечовина, креатинін, | |
|калій, натрій, кальцій) | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Загальний аналіз крові |1 раз на 6 місяців |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Загальний аналіз сечі |За показаннями, але не менше |
| |2 разів на рік |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Мікроальбумінурія |1 раз на рік |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Контроль АТ |При кожному відвідуванні лікаря|
|--------------------------------+-------------------------------|
|ЕКГ |Щорічно |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Огляд ніг |При кожному відвідуванні лікаря|
|--------------------------------+-------------------------------|
|Ендокринолог |Щомісячно та при необхідності |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Флюорографія ОГК |Щорічно |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Окуліст |Щорічно, за показаннями - |
| |частіше |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Невролог, хірург кабінету |Щорічно, за показаннями - |
|діабетичної стопи |частіше |
------------------------------------------------------------------
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 2
Код МКХ 10-Е11
Визначення: Порушення вуглеводного обміну, спричинене переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю.
Терапевтична мета при цукровому діабеті типу 2 (запобігання ризику розвитку мікро- та макросудинних ускладнень)
Показники вуглеводного обміну
(European Diabetes Policy Group, 1998-1999)
------------------------------------------------------------------
| Показники | Низький | Ризик | Ризик |
| | ризик |макроангіопатії|мікроангіопатії|
| |ангіопатії| | |
| | (цільові | | |
| |значення) | | |
|---------------------+----------+---------------+---------------|
|НвА1с, % | <= 6,5 | > 6,5 | > 7,5 |
|---------------------+----------+---------------+---------------|
|Глікемія, |Натще | <= 5,5 | > 5,5 | > 6,0 |
|ммоль/л |(перед | | | |
|(капілярна|їжею) | | | |
|кров) |----------+----------+---------------+---------------|
| |Через 2 | < 7,5 | >= 7,5 | > 9,0 |
| |год. після| | | |
| |їжі | | | |
------------------------------------------------------------------
Показники ліпідного обміну
(European Diabetes Policy Group, 1998-1999)
------------------------------------------------------------------
| Показник в | Цільові | Низький | Помірний | Високий |
| сироватці | значення | ризик | ризик | ризик |
| крові | | ангіопатії |ангіопатії |ангіопатії |
|--------------+------------+------------+-----------+-----------|
|Загальний | < 4,5 | < 4,8 | 4,8-6,0 | > 6,0 |
|холестерин, | | | | |
|ммоль/л | | | | |
|--------------+------------+------------+-----------+-----------|
|Холестерин | < 2,5 | < 3,0 | 3,0-4,0 | > 4,0 |
|ЛПНЩ, ммоль/л | | | | |
|--------------+------------+------------+-----------+-----------|
|Холестерин | Чол. > 1,0 | > 1,2 | 1,0-1,2 | < 1,0 |
|ЛПВЩ, ммоль/л | Жін. > 1,2 | | | |
|--------------+------------+------------+-----------+-----------|
|Тригліцериди, | < 1,7 | < 1,7 | 1,7-2,2 | > 2,2 |
|ммоль/л | | | | |
------------------------------------------------------------------
Показники контролю артеріального тиску
------------------------------------------------------------------
| | Низький ризик| Помірний ризик |Високий ризик |
| | розвитку | розвитку | ангіопатії |
| | ангіопатії | ангіопатії | |
| | (цільові | | |
| | значення) | | |
|--------------+--------------+-------------------+--------------|
|Рівень АТ, | <= 130/80 |> 130/80 <= 140/85 | > 140/85 |
|мм рт.ст. | | | |
------------------------------------------------------------------
Лікування цукрового діабету типу 2
1. Дієтотерапія
2. Фізичні навантаження
3. Пероральні цукрознижуючі препарати
4. Інсулінотерапія
5. Навчання самоконтролю та психологічна підтримка
6. Раннє лікування ускладнень і супутніх захворювань (адекватний контроль АТ, ліпідів крові).
Дієтотерапія
Принципи харчування: дотримання нормальної за енергетичною цінністю (при ожирінні - з пониженою енергетичною цінністю) дієти з обмеженням насичених жирів, холестерину і легкозасвоюваних вуглеводів (не більше третини від всіх вуглеводів).
Дієта N 9 - базова терапія для хворих на ЦД типу 2. Головна мета - зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням.
Дотримання дієти часто призводить до нормалізації метаболічних порушень. При надмірній масі тіла - низькокалорійна дієта (< 1800 ккал); Обмеження легкозасвоюваних вуглеводів (солодощів, меду, солодких напоїв);
Рекомендований склад їжі (% від енергетичної цінності):
- складні вуглеводи (макарони, крупи, картопля, овочі, фрукти) - 50-60%;
- насичені жири (молоко, сир, тваринний жир) - до 10%;
- поліненасичені (маргарин, рослинна олія) - 10%;
- білки (м'ясо, риба, яйця, молоко, сир) - до 20%;
- включення до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами;
- помірне вживання некалорійних цукрозамінників;
- обмеження вживання солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертонії;
- алкогольні напої: не більше 20 г/добу (у перерахунку на чистий алкоголь) за відсутності панкреатиту, вираженої нейропатії, гіпертригліцеридемії, алкогольної залежності.
Дотримання дієти є необхідною складовою частиною лікування ЦД типу 2 незалежно від варіанту цукрознижуючої терапії (клас I, рівень доказовості А).
Фізичні навантаження (клас I, рівень доказовості А).
Дозволяють поліпшити компенсацію вуглеводного обміну, зменшити і підтримувати оптимальну масу тіла і знижують ризик ІХС.
Індивідуальний підхід, враховуючи вік хворого, ускладнення ЦД, супутні захворювання (особливо ІХС, артеріальна гіпертонія, автономна і периферична нейропатія, діабетична ретинопатія).
За відсутності протипоказань фізичні навантаження помірної інтенсивності, загальною тривалістю не менше 2,5 годин на тиждень, не рідше 3 разів на тиждень (з перервами не більше двох послідовних днів).
Здійснювати контроль глікемії, оскільки фізичне навантаження може призвести до гіпоглікемії.
Додатковий прийом вуглеводів при глікемії < 5,6 ммоль/л перед початком фізичного навантаження.
Тривалі або інтенсивні фізичні навантаження можуть потребувати корекції дози інсуліну або стимуляторів секреції інсуліну.
При вираженій декомпенсації фізичні навантаження не рекомендуються.
Пероральні цукрознижуючі препарати (ПЦЗП)
Призначають в тих випадках, коли дієтичні заходи та збільшення фізичних навантажень не дозволяють досягти мети лікуванні у конкретного хворого (клас I, рівень доказовості А).
Групи препаратів і механізм дії
------------------------------------------------------------------
| Група препаратів | Механізм дії |
|----------------------------+-----------------------------------|
|Похідні сульфонілсечовини |Стимуляція і відновлення секреції |
| |інсуліну |
|----------------------------+-----------------------------------|
|Бігуаніди |Зниження продукції глюкози |
| |печінкою; зниження |
| |інсулінорезистентності м'язової і |
| |жирової тканини |
|----------------------------+-----------------------------------|
|Меглітиніди |Стимуляція секреції інсуліну |
|----------------------------+-----------------------------------|
|Тіазолідиндіони (глітазони) |Зниження інсулінорезистентності |
| |м'язової і жирової тканини; |
| |зниження продукції глюкози печінкою|
|----------------------------+-----------------------------------|
|Інгібітори альфа-глюкозидази|Зниження всмоктування вуглеводів в |
| |кишечнику |
------------------------------------------------------------------
Характеристика препаратів
-------------------------------------------------------------------------------
| Препарат | Добова | Кратність |Тривалість| Показання |Протипоказання|
| | доза | прийому |дії (год) | | |
| | (мг) |(разів/день)| | | |
|-----------------------------------------------+--------------+--------------|
|Похідні сульфонілсечовини |ЦД типу 2 з |ЦД типу 1, |
|-----------------------------------------------|переважанням |кетоацидоз, |
|Гліклазид MR |30-120 | 1 | 24 |недостатньої |вагітність і |
|--------------+-------+-------------+----------|секреції |лактація; |
|Глібенкламід |1,75-14| 1-2 | 16-24 |інсуліну (без |хронічна |
|мікронізований| | | |ожиріння) при |ниркова |