Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим зі спеціальності "Гематологія"

Контроль проводиться за рівнем феритину, який визначають через тиждень після закінчення прийому заліза.

У виняткових випадках призначають препарати заліза для парентерального введення.

Показання до застосування препаратів заліза парентерально:

- стан після резекції шлунка, тонкого кишечника;

- синдром порушення всмоктування;

- неспецифічний виразковий коліт;

- хронічний ентероколіт;

- абсолютна непереносимість препаратів заліза для ентерального застосування.

При внутрішньовенному введенні заліза можуть спостерігатися важкі алергічні реакції, тому перше введення необхідно проводити в присутності лікаря (вводять 1 мл препарату, розведеного на 20 мл фізіологічного розчину, поволі). Повну дозу препарату вводити через день.

Загальну дозу препарату заліза для парентерального введення можна вирахувати за формулою:

доза = 150 x (бажаний рівень Hb - наявний рівень гемоглобіну) + 500 mg.

Крім алергічної реакції при внутрішньовенному введенні заліза може бути:

- анафілактичний шок;

- запізніла важка хвороба постсироваткова (з'являється через 1-3 дні після введення заліза міалгією, артралгією, підвищенням температури, алергічною висипкою, лімфоаденопатією);

- реакція на присутність вільних іонів заліза (задуха, біль у животі, попереку, нудота, блювота, зниження тиску крові).

Трансфузії концентрату еритроцитів хворим на залізодефіцитну анемію виправдані лише при вкрай тяжкому стані хворого та при необхідності швидкого підйому рівня гемоглобіну при підготовці до операції.

Критерії результату лікування:

- відсутність анемії;

- ступінь нормалізації показників червоної крові (концентрації Hb, кількості еритроцитів, відсотка ретикулоцитів);

- тривалість періоду непрацездатності;

- оцінка пацієнтом якості життя.

Контроль стану хворого

Після виписки із стаціонару хворий повинен знаходитися під диспансерним наглядом у терапевта та консультуватись у гематолога протягом 2 років.

МКХ-10: D 45

Визначення захворювання

Справжня поліцитемія (СП) належить до хвороб з неопластичною клональною проліферацією еритроїдного, мегакаріоцитарного та мієлоїдного паростків кровотворення. У більшості пацієнтів визначається JAK2-V617F мутація, відкриття якої спричинило переворот в діагностиці цього захворювання. Рідкісне захворювання, зустрічається приблизно 3 випадки на 1 млн. населення у людей старших 60 років, але може розвиватися в будь якому віці. В патогенезі захворювання JAK2-V617F мутації відіграють досить важливу роль. Встановлено чіткий причинний зв'язок розвитку захворювання з радіоактивним опроміненням (описано серед опромінених в Японії), хімічними чинниками та бензином.

Клініка

У більшості пацієнтів безсимптомний перебіг, інколи можуть з'являтися тромбози (до 40%), кровотечі (20%) або невиразні головні болі, запаморочення, слабість, пітливість, дзвін у вухах, свербіння (50%). Типовим для цих хворих є ціаноз та плетора обличчя, відмічається збільшення селезінки та печінки на 67% та 40%, іноді спостерігаються різкі болі у фалангах пальців кінцівок, інших частинах тіла (еритромелалгія).

Організація надання медичної допомоги

Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів III рівня акредитації, а також у високоспеціалізованих установах. Показами для стаціонарного лікування є ускладнення СП - тромботичні ускладнення.

Діагностична програма

* Аналіз крові: рівень гемоглобіну різко підвищений і підвищена кількість лейкоцитів та тромбоцитів.

* Стернальний пунктат: при цьому захворюванні як правило пунктат кісткового мозку неінформативний.

* Трепанат кісткового мозку: характерна трьохросткова гіперплазія, в основному еритроїдна та мегакаріоцитарна. При цьому мегакаріоцити різних розмірів, скупчуються біля синусоїдів та трабекул, у 30% ретикуліновий фіброз.

* Молекулярне дослідження (JAK2): V617F мутація виявляється у 95% пацієнтів з СП.

* Цитогенетичне дослідження: не є рутинним при СП, але у 30% пацієнтів мають аномалії, найбільш типовим є 20q-, +8, +9, 7-, 10-.

* Біохімічне дослідження крові: визначення сироваткового еритропоетину, ферритину, лужної фосфатази, а також рівня сечовини.

Великі критерії:

1. Гемоглобін >185 Г/л для чоловіків, >165 Г/л для жінок.

2. Наявність JAK2-V617F або подібних мутацій.

Малі критерії:

1. Трьохлінійна проліферація кісткового мозку.

2. Зміни рівня еритропоетину в сироватці крові.

3. Збільшення числа колоній в культурі тканини.

Критерії результату діагностики:

- тривалість - 7-10 днів;

- повнота виконаних діагностичних процедур;

- наявність морфологічної, гістологічної, цитогенетичної та молекулярної верифікації діагнозу.

Діагностика повинна проводитись у спеціалізованих установах III рівня - обласні (міські) гематологічні кабінети або обласні (міські) гематологічні відділення (стаціонари). Цитогенетичні, молекулярно-генетичні дослідження - в спеціальних лабораторіях при профільних наукових центрах або інститутах

Лікувальна програма

Лікування хворих на СП повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних установах - обласний (міський) гематологічний кабінет, обласне (міську) гематологічне відділення або гематологічна клініка інституту.

Показання до лікування

Спочатку СП у частини хворих протікає безсимптомно. Прогностичними факторами, які погіршують прогноз є: підвищення кількості тромбоцитів >1500 Г/л, так як може приводити до розвитку кровотеч, але не тромбозів; підвищена кількість лейкоцитів >15 Г/л та рівень JAK2-V617F мутацій, який є ризиком для розвитку тромбозів.

Тому показами для призначення лікування є прогресія хвороби:

- рівень гемоглобіну >165-185 г/л;

- кількість лейкоцитів (>15 Г/л );

- підвищення кількості тромбоцитів;

- наявність трьохросткової гіперплазії в трепанаті кісткового мозку;

- визначення рівня еритропоетину, ферритину;

- спленомегалія;

- аномальний каріотип;

- наявність JAK2-V617F мутації.

Лікування СП залежить від наявних прогностичних факторів

* Пацієнти з низьким ризиком розвитку тромбозів підлягають: невідкладним ексфузіям еритроцитів для зниження рівня гемоглобіну та нормалізації гематокриту, які проводяться кожні 2-3 дні (у осіб похилого віку двічі на тиждень); кислота ацетилсаліцилова 75-100 мг щоденно (при відсутності уражень шлунку), що суттєво знижує ризик крововиливів, емболій, тромбозів магістральних судин, смерті від кардіоваскулярних причин.

* Пацієнтам з проміжним ризиком розвитку тромбозів проводиться індивідуалізована терапія. Так при наявності лейкоцитозу, тромбоцитозу, спленомегалії показано проведення циторедукційної терапії із застосуванням інтерферону-альфа та гідроксикарбаміду у молодих пацієнтів молодших 40 років.

* Пацієнтам з високим ризиком розвитку тромбозів призначається гідроксикарбамід, починаючи з 15-20 мг/кг/день до зниження гематокриту до 0,45 і лейкоцити не нижче 3 Г/л. Контроль за показниками кожні 2 тижні, а потім кожні 3 тижні необхідно утримувати стабільні показники крові. Інтерферон-альфа дозволяє контролювати еритроцитоз і приводить до зниження кількості лейкоцитів, зменшення розмірів селезінки. Призначають по 3 млн. ОД щодня поки не нормалізується гематокрит, що дозволяє редукувати дозу до підтримуючої. Показаний для лікування пацієнтів молодших 40 років, жінок, які годують груддю, вагітних жінок. Бусульфан застосовували раніше і приводили до зниження кількості еритроцитів через 6-12 тижнів після призначення, однак останній приводить до значної мієлосупресії і підвищує ризик розвитку гострої мієлоїдної лейкемії. Анагрелід впливає на визрівання мегакаріоцитів, що приводить до зменшення кількості тромбоцитів. Призначається в терапевтичній дозі 2-3 мг/день, терапевтичний ефект через 14-21 день. При розвитку мієлофіброзу на пізніх стадіях СП показана симптоматична терапія: при анемічному синдромі - гемотрансфузії, призначення рекомбінантних ЕПО, при вираженому дискомфорті, повторних інфарктах селезінки або гіперспленізмі - спленектомія. Часто після операції розвивається гепатомегалія за рахунок вогнищ екстрамедулярного кровотворення. Трансформація захворювання у гостру лейкемію вимагає застосування програмної поліхіміотерапії.

Ускладнення СП

При тромбозах використовуються протитромботичні засоби варфарин 5-10 мг/добу перші 2 дні, потім дозу корегують в залежності від рівня показника протромбінового часу, кислота ацетилсаліцилова 0,3-0,5 г/добу, особливо рекомендується після інсультів, дипіридамол (0,025 в табл.) 1-2 табл. тричі на добу, тиклопідин 1 табл. двічі на добу, пентоксифілін 1 табл. тричі на добу. При артеріальній гіпертензії застосовують адреноблокатори, інгібітори ангіотензинконвертуючого ферменту та ін. Циторедукційна терапія рекомендується у всіх пацієнтів з гострими васкулярними порушеннями. При геморагіях застосування протитромботичної терапії дозволяє уникнути розвитку геморагічних ускладнень. Ці ускладнення асоціюються з високим числом тромбоцитів. Частим ускладненням СП є свербіж, для якого не існує адекватного лікування. Можливо застосування антигістамінних препаратів (ципрогептадін по 4-16 мг в день), Н2 - антагоністи (фамотидин 400 мг), інтерферон-альфа (по 3 млн ОД тричі на тиждень), пароксетин (20 мг/день) або фототерапія з псораленом або УФО-опроміненням. Еритромелалгія розвивається внаслідок мікроваскулярних порушень і ефективним є застосування кислоти ацетилсаліцилової в дозі 300-500 мг/день.

Критерії ремісії:

> Повна ремісія:

-> нормалізація рівня гемоглобіну;

-> кількість тромбоцитів <400 Г/л;

-> відсутність лейкемічної інфільтрації в периферичній крові та трепанобіоптаті;

-> відсутність інших симптомів, притаманних СП;

-> нормалізація розмірів органів.

> Часткова ремісія:

-> зменшення органомегалії на 50%;

-> нормалізація показників периферичної крові.

> Рецидив та лейкемічна трансформація захворювання:

-> використання альтернативних методів лікування при рецидиві СП.

Критерії результату лікування:

- повнота виконаних лікувальних заходів;

- регресія розмірів селезінки;

- наявність ускладнень (геморагічних, інфекційних);

- ступінь нормалізації лабораторних показників;

- оцінка пацієнтом якості життя;

- тривалість періоду непрацездатності;

- група інвалідності;

- тривалість безрецидивного періоду захворювання;

- загальна тривалість життя.

Контроль стану хворого

Після виписки зі стаціонару хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням у гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові кожний місяць при досягненні стабілізації стану, при погіршенні стану госпіталізація та застосування всіх вище зазначених методів лікування.

МКХ-10: D 46

Визначення захворювання

Мієлодиспластичний синдром (МДС) належить до захворювань клонової природи і характеризується одно-, дво- або трилінійною дисплазією клітин кісткового мозку, різною швидкістю прогресування та трансформації в гостру лейкемію.

Відповідно до ФАБ-класифікації МДС включає рефрактерну анемію (РА), рефрактерну анемію з кільцевими сидеробластами (РАКС), рефрактерну анемію з надлишком бластів (РАНБ), рефрактерну анемію з надлишком бластів в трансформації (РАНБ-т), хронічну мієломоноцитарну лейкемію (ХММЛ).

На даний час у більшості країн впроваджується класифікація ВООЗ, що виключає підтипи РАНБ-т та ХММЛ, а також розділяє на дві категорії - з мультилінійною дисплазією і без неї - підтипи РА та РАКС, виділяє 2 підваріанти РАНБ та окремо - 5q-синдром.

Для МДС при виборі лікувальної тактики визначальним є встановлення групи ризику, з якою корелюють частота лейкемічної трансформації та виживання пацієнтів. Найбільш поширеною прогностичною системою є Міжнародна прогностична бальна система (IPSS).

Організація надання медичної допомоги

Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів III рівня акредитації, а також у науково-дослідних установах.

Діагностична програма

Обов'язкові заходи:

- аналіз периферичної крові з визначенням рівня тромбоцитів, ретикулоцитів та лейкограми та оцінкою ступеня дисплазії;

- мієлограма з оцінкою дисплатичних змін в гемопоетичних клітинах;

- цитохімічне дослідження кісткового мозку - визначення кільцеподібних сидеробластів (реакція за Perls), визначення активності лужної фосфатази нейтрофілів, визначення мієлопероксидази, неспецифічної естерази, ліпідів у бластах;

- цитогенетичне дослідження;

- визначення заліза, феритин-зв'язуючої здатності сироватки, рівня трансферину;

- визначення рівня еритропоетину в сироватці крові;

- біохімічне дослідження крові (визначення креатиніну, Са++, білірубіну з фракціями, трансамінази, лактатдегідрогенази);

- загальний аналіз сечі;

- проби Кумбса, Хема;

- трепанобіопсія здухвинної кістки.

Обстеження, необхідні для диференційної діагностики з іншими хворобами (виключення солідних пухлин, гемобластозів, хронічних інфекцій тощо), - комп'ютерна томографія, при потребі - МРТ.

Рекомендовані (бажані) заходи:

- електрофорез сироватки крові;

- кількісне визначення імуноглобулінів сироватки крові;

- імунофенотипування клітин кісткового мозку;

- коагулограма;

- визначення рівня фолатів в еритроцитах, віт В12 у сироватці;

- визначення імунорегуляторних субпопуляцій лімфоцитів;

- визначення рівня бета-2 мікроглобуліну;

- гістотипування за системою HLA-DR15 (для хворих - кандидатів на алотрансплантацію стовбурових гемопоетичних клітин (АлоТСГК));

- визначення PNH-клону (прогнозування чутливості до імуносупресивної терапії);

- молекулярно-генетичне дослідження для визначення мутацій JAK2 (при наявності гіпертромбоцитозу);

Критерії результату діагностики:

- тривалість - 10-21 день;

- повнота виконаних діагностичних процедур;

- можливість проведення, окрім морфологічної та цитологічної діагностики, цитогенетичного та молекулярно-генетичного дослідження з метою диференційної діагностики та встановлення групи ризику.

Лікувальна програма

Показом до лікування є клінічні прояви цитопенії (анемічний та геморагічний синдром, лейкопенія з нейтропенією, наростаюча бластемія). Лікувальна тактика залежить від встановленої за IPSS групи ризику, хоча слід пам'ятати, що єдиним радикальним методом лікування для всіх підтипів МДС є алотрансплантація стовбурових гемопоетичних клітин (в умовах України відноситься до категорії бажаних лікувальних заходів). Приведені нижче варіанти лікування повинні застосовуватись як обов'язкові.

1. Лікування хворих з груп низького та проміжного-1 ризику.

* При наявності симптоматичної анемії і рівні сироваткового ЕПО<500 mU/ml у хворих з РА рекомендовано препарати рекомбінантного еритропоетину (рЕПО) по 40-60 тис. МО 1-3 рази на тиждень +/- препарати гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора (Г-КСФ) в дозі 1-2 мкг/кв.м (при РАКС Г-КСФ призначають відразу). При відсутності ефекту - децитабін (5-денні курси у добовій дозі 20 мг/кв.м довенно в годинній інфузії кожні 24 години). Цикли повторюють кожні 4 тижні доки зберігається відповідь. Хворим, що не відповіли на лікування, рекомендується проведення Ало-ТСГК.

* При РА за наявності симптоматичної анемії і рівні сироваткового ЕПО>500 mU/ml хворим з гіпоцелюлярним кістковим мозком або з наявністю гена пароксизмальної нічної гемоглобінурії (PNH), у першій лінії показано застосування імуносупресивної терапії: антилімфоцитарний імуноглобулін (АТГ) та/або циклоспорин. Схеми застосування такі ж, як при апластичній анемії. У всіх інших хворих у першій лінії показане застосування децитабіну (схема приведена вище).

* При наявності тромбоцитопенії або нейтропенії першою лінією терапії є гіпометилюючі препарати (децитабін), при неефективності - показана імуносупресивна терапія (антитимоцитарний глобулін, циклоспорин).

2. Лікування хворих з груп проміжного-2 та високого ризику.

Пацієнтів цих груп слід розподіляти на дві категорії: ті, що підлягають інтенсивним програмам лікування, і ті, що не є кандидатами для інтенсивної терапії. Критерії відбору: вік, загальний стан, супутня патологія, психосоціальний статус.

* При наявності донора - алотрансплантація стовбурових гемопоетичних клітин.

* При відсутності донора - застосування гіпометилюючих препаратів (децитабін) або інтенсивна хіміотерапія як при гострій лейкемії.

* У пацієнтів, що не підлягають режимам інтенсивної терапії - децитабін або малі дози цитостатичних препаратів (цитарабін, мелфалан).

3. Підтримуюча терапія:

* Трансфузії еритроцитів та тромбоцитів (CMV-негативних, опромінених - у кандидатів до алогенної трансплантації).

* Антибіотики.

* Амінокапронова кислота, інші гемостатичні препарати.

* Хелатуючі препарати (деферасірокс перорально по 200-500 мг/д) - необхідно розпочинати лікування після 20 проведених трансфузій еритроцитів. Проводити до зниження рівня феритину <1000 ng/ml.

* Гранулоцитарні колонієстимулюючі фактори у нейтропенічних хворих з інфекційними ускладненнями або разом з рекомбінантним еритропоетином у хворих з РАКС і низьким рівнем ЕПО.

Критерії ремісії:

* Велика цитогенетична відповідь: зникнення цитогенетичних аномалій, мала цитогенетична відповідь >-50% редукція аномальних метафаз.

* Часткова ремісія >-50% зменшення бластів у кістковому мозку або зміна первинного підтипу МДС на підтип нижчої категорії ризику.

Критерії результату лікування:

- частка виконаних лікувальних заходів;

- частота і ступінь ремісії;

- оцінка пацієнтом якості життя;

- загальна тривалість життя;

- виживання, вільне від хвороби (для трансплантованих хворих).

Контроль стану хворого

Після виписки зі стаціонару хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням у гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові хворим, що одержують супресійну терапію, слід проводити 1 раз на місяць. Хворим у стадії ремісії - 1 раз в 2-3 місяці.

МКХ-10: C90.0

Визначення захворювання

Множинна мієлома (ММ) - злоякісне захворювання, в основі якого лежить моноклональна проліферація клітин В-лімфоїдного паростка гемопоезу, зокрема плазмоцитів, що продукують однорідний імуноглобулін, найчастіше класу G або A. ММ характеризується проліферацією плазматичних клітин у кістковому мозку, наявністю моноклонального протеїна у сироватці і/або в сечі, а також деструктивними змінами кісток.

Клініка

Провідним симптомом при ММ є осалгії, місцеві або мігруючі, локалізовані найчастіше у хребті, ребрах, лопатках, рідше - верхніх та нижніх кінцівках. Прогресування хвороби приводить до компресійних переломів хребців з важким радикулярним синдромом. Метаплазія кісткового мозку проліферуючими плазматичними клітинами проявляється ознаками недостатнього гемопоезу (анемія, лейкопенія або тромбоцитопенія). Високий рівень парапротеїну проявляється гіпервіскозним синдромом, мієломною нефропатією з розвитком ниркової недостатності.

Організація надання медичної допомоги

Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах спеціалізованих лікувальних закладів III рівня акредитації, а також у науково-дослідних установах.

Діагностична програма

Обов'язкові заходи:

- аналіз периферичної крові (визначення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, лейкограма, ШОЕ);

- протеїнограма з визначенням М-парапротеїну;

- рівень бета-2-мікроглобуліну;

- біохімічне дослідження крові (визначення креатиніну, Са++, білірубіну з фракціями, трансамінази, лактатдегідрогенази);

- коагулограма;

- визначення білка Бенс-Джонса у сечі

- кількісне визначення імуноглобулінів сироватки крові;

- загальний аналіз сечі;

- біопсія кісткового мозку (аспіраційна і трепанобіопсія);

- рентгенологічне обстеження: череп (бокова проекція), шийний, грудний, поясничний відділи хребта (пряма і бокова проекції), грудна клітка, таз, плечові і стегнові кістки.

Рекомендовані (бажані) заходи:

- визначення С-реактивного протеїну;

- визначення важких та легких ланцюгів парапротеїну в сироватці крові методом імунофіксації;

- визначення характеристики важких та легких ланцюгів парапротеїну в сечі методом імунофіксації;

- кількісне визначення імуноглобулінів в сечі;

- імуногістохімічне дослідження кісткового мозку;

- цитогенетичне дослідження кісткового мозку (диференційне забарвлення, FISH;

- комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія.

Диференціальна діагностика проводиться з іншими гамапатіями при солідних пухлинах, первинних хворобах печінки та нирок тощо.

Класифікація

Слід розрізняти активну/симптоматичну, мляву/тліючу мієлому та моноклональну гамапатію неясного генезу, що має значення для вирішення питання про початок медикаментозної терапії.

Діагностичні критерії активної/симптоматичної множинної мієломи

* Плазмоцити в кістковому мозку >-10%, або наявність плазмоцитоми в біоптаті тканин.

* Наявність моноклонального протеїну в крові чи сечі (за його відсутності - наявність >-30% плазмоцитів у кістковому мозку).

* Наявність однієї з асоційованих з мієломою ознак дисфункцій органів:

- гіперкальціємія >110 мг/л (>2,75 мм/л), або на 10 мг/л (0,25 мм/л) більше верхньої межі норми;

- підвищення креатиніну >19,6 мг/л (>173 мм/л);

- зниження гемоглобіну <100 г/л, або на 20 г/л менше нижньої межі норми.

* Наявність остеопорозу чи літичних уражень кісток (за наявності солітарної плазмоцитоми чи остеопорозу без переломів - наявність >-30% плазмоцитів у кістковому мозку.

Додатковими критеріями активності ММ можуть бути амілоїдоз, симптоматичний гіпервіскозний синдром, гіпогамаглобулінемія та бактеріальні інфекції (>2 на рік).

Критерії діагностики млявої/тліючої мієломи:

- рівень парапротеїну в крові >30 г/л та/або плазмоцитоз кісткового мозку >-10%;

- відсутність кісткових уражень та будь-яких симптомів, пов'язаних з хворобою, насамперед, анемії, гіперкальціємії, ниркової недостатності.

Критерії діагностики моноклональної гамапатії неясного генезу (MGUS):

- рівень парапротеїну: IgG <-30 г/л, IgА <-20 г/л, BJ протеїн <-1 г/24 год;

- <10% плазматичних клітин у кістковому мозку;

- відсутність кісткових уражень та інших симптомів, пов'язаних з хворобою (анемія, гіперкальціємія, ниркова недостатність);

- відсутність клінічних та лабораторних ознак амілоїдозу чи хвороби відкладення легких ланцюгів імуноглобулінів.

Додатковою ознакою для всіх стадій мієломної хвороби є рівень креатиніну в крові: <0,02 г/л - А (свідчить про нормальну функцію нирок); >0,02 г/л - В (ниркова недостатність).

Система стадіювання мієломної хвороби (IMWG):

Окрім того, виділяють кілька атипових варіантів ММ:

* Несекретуюча множинна мієлома:

1) відсутній парапротеїн в сироватці або сечі з негативною імунофіксацією;

2) кількість плазматичних клітин в к/м >-10% або наявність плазмоцитоми;

3) порушення органів і тканих, пов'язаних з мієломою (включно з остеолізом кісток).

* Солітарна плазмацитома кісток:

1) відсутній парапротеїн в сироватці або сечі;

2) одне вогнище деструкції кісток пов'язане з проліферацією плазматичних клітин;

3) кількість плазматичних клітин в к/м <10%;

4) відсутність ураження інших органів та тканин, пов'язаних з захворюванням.

* Екстрамедулярна плазмацитома:

1) відсутній парапротеїн в сироватці або сечі (можлива невелика його кількість);

2) екстрамедулярна пухлина, обумовлена клональними плазматичними клітинами;

3) відсутність ураження кісток скелету;

4) відсутність ураження інших органів та тканин, пов'язаних з захворюванням (відсутність ураження кісток).

Критерії результату діагностики:

- тривалість - 7-10 днів;

- повнота виконаних діагностичних процедур;

- можливість проведення, окрім морфологічної та цитологічної діагностики, цитогенетичної та молекулярно-генетичної з метою остаточної верифікації діагнозу та визначення груп ризику;

Лікувальна програма

Показом до лікування є ознаки активної мієломи. Лікування проводиться відповідно до стадії хвороби та групи ризику, у зв'язку з чим необхідно розширювати спектр обстежень, що дає можливість більш точно визначати прогноз перебігу хвороби.

Стратегічним моментом для вибору лікувальної тактики є можливість застосування високодозової хіміотерапії (ВДХ) з наступною автотрансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин (АТСГК периферичної крові), яка залишається методом вибору для пацієнтів молодшого віку. За кордоном (Північна Америка, країни Європи) віком, відповідно до якого визначається можливість проведення АТСГК є 65 років. Таким чином, хворих, молодших 65 років, у яких немає протипоказів, слід розглядати кандидатами на проведення АТСГК. Ефективність останньої значною мірою залежить від результату індукційного лікування, у зв'язку з чим, у хворих-кандидатів на АТСГК слід старатись досягти максимально можливої елімінації пухлинного клону. Для пацієнтів, що не є кандидатами на ВДХ з наступною АТСГК, основною метою індукційного лікування є досягнення часткової або повної ремісії.

Лікування вперше діагностованих хворих, що є кандидатами для проведення ВДХ з АТСГК

Відповідно до рекомендацій ASCO-2008, основними сучасними опціями є комбінації дексаметазону з новими протимієломними препаратами (талідомід, бортезоміб). В Україні зареєстровано два з вищенаведених препаратів: талідомід та бортезоміб. Бортезоміб, на відміну від талідоміду, не спричиняє підвищеної схильності до тромбозу глибоких вен, активний у хворих з несприятливим каріотипом (враховуючи цю обставину, при недослідженому каріотипі Б має очевидну перевагу), високоефективний при нирковій недостатності, особливо при потребі досягнення швидкої відповіді на лікування. Обидвом препаратами властива транзиторна нейротоксичність.

Схема Бортезоміб+Дексаметазон:

- бортезоміб по 1,3 мг/кв.м в/в 1, 4, 8, 11 дні, 10 днів - перерва;

- дексаметазон по 40 мг: дні 1-4 (цикли 1-4), дні 9-12 (цикли 1-2).

Кількість циклів - 5, частота ремісії - до 80%.

Підвищення частоти повної ремісії та скорочення тривалості індукційної терапії можна досягти додаванням до схеми на 4-й день пегільованого ліпосомального доксорубіцину 30 мг/кв.м. Частота ремісії (повна+часткова) - близько 90%.

Схема Талідомід+Дексаметазон:

- талідомід 100-200 мг/добу 1-28 дні;

- дексаметазон 40 мг/добу 1, 8, 15, 22 дні.

Частота ремісії близько 60% (повних ремісій 7,7%).

У даної категорії пацієнтів не слід застосовувати алкілуючі препарати (особливо мелфалан) у зв'язку з наступними труднощами при колекції стовбурових гемопоетичних клітин.

Мінімальний рівень лікувальної допомоги: при обмеженому забезпеченні бортезомібом або талідомідом схемами терапії, які можна рекомендувати на сучасному етапі дотрансплантаційної підготовки, є:

- високі дози дексаметазону (40 мг 1-4, 9-12, 17-20 дні (чотири 28-денні цикли));

- схема VAD (вінкристин 0,5 мг 1-4 дні у 24-годинній інфузії, доксорубіцин 9 мг/кв.м у 24-годинній інфузії, дексаметазон 40 мг 1-4, 9-12, 17-20 дні).

Недоліки останньої схеми - порівняно невисокий рівень відповіді (до 50%), незручна форма введення (цілодобова інфузія), вищий рівень токсичності, у зв'язку з чим більшість країн обмежує сферу її застосування.

Лікування вперше діагностованих хворих, що не є кандидатами для проведення ВДХ з АТСГК

Для хворих молодших 65 років, яким не планується проведення високодозової хіміотерапії з автотрансплантацією кісткового мозку, та старших пацієнтів найвищу частоту ремісії можна досягнути також при доповненні традиційної схеми MP одним з нових препаратів - бортезомібом або талідомідом.

Схема VMP (кожні 6 тижнів)

Цикли 1-4;

- бортезоміб 1,3 мг/кв.м в/в 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32 дні кожного циклу;

- мелфалан 9 мг/кв.м 1-4 дні кожного циклу;

- преднізолон 60 мг/кв.м 1-4 дні кожного циклу.

Оцінка відповіді, при необхідності цикли 5-9:

- бортезоміб 1,3 мг/кв.м в/в 1, 8, 22, 29 дні кожного циклу;

- мелфалан 9 мг/кв.м;

- преднізолон 60 мг/кв.м в 1-4 дні кожного циклу.

Частота ремісії - понад 71%, частота повної ремісії - 30%.

Схема MPT (кожні 6 тижнів):

- мелфалан 9 мг/кв.м 1-4 дні кожного циклу;

- преднізолон 60 мг/кв.м 1-4 дні кожного циклу;

- талідомід 100-200 мг - 1-28 дні.

Частота ремісії - 42-70%, однак частота повної ремісії вдвічі менша (6-15%).

Мінімальний рівень лікувальної допомоги: при обмеженому забезпеченні вищеназваними препаратами прийнятними схемами лікування для даної категорії хворих є:

- МР (частота ремісії близько 30% , повних ремісій - 4%);

- М2 (н.д.);

- VAD (частота ремісії до 50%).

Друга лінія терапії у хворих з рефрактерними та рецидивними формами ММ

При виборі лікувальної тактики слід користуватись наступними рекомендаціями:

- якщо час до рецидиву був довшим ніж 2 роки, показане лікування за попередньою схемою;

- якщо час до прогресії був короткий, показане лікування з використанням препаратів та схем, які не застосовувались раніше.

Відповідно до клінічних рекомендацій, що базуються на результатах великих рандомізованих досліджень найбільш ефективними є наступні схеми лікування:

Схема CVP:

- циклофосфамід 300 мг/кв.м раз на 7 днів;

- бортезоміб 1.3 мг/кв.м в/в 1, 4,8, 11 дні;

- преднізолон 100 мг кожні 2 дні.

Частота ремісії до 89%, повної - 53%.

Схема PAD:

- бортезоміб 1.3 мг/кв.м в/в 1, 4, 8, 11 дні;

- доксорубіцин 9 мг/кв.м 1-4;

- циклофосфамід 300 мг/кв.м 1 раз в тиждень;

- дексаметазон 40 мг/д 1-4, 9-12, 17-20 дні.

Частота ремісії близько 60%.

Схема VMPT:

- бортезоміб 1,3 мг/кв.м в/в 1, 4, 15, 22 дні;

- мелфалан 9 мг/кв.м 1-4 дні;

- преднізолон 60 мг кв.м 1-4 дні;

- талідомід 50 мг 1-35 дні.

Курси повторювати через кожні 35 днів.

Частота ремісії - близько 67%, повної - 17%.

Схема DCEP:

- дексаметазон 40 мг/добу 1-4 дні;

- циклофосфамід 750 мг/добу у 24-годинній інфузії;

- етопозид 75 мг/добу у 24-годинній інфузії;

- цисплатин 25 мг/добу у 24-годинній інфузії.

Схема DT-PACE - проводиться як попередня, плюс талідомід постійно у дозі 400 мг. Недоліками обох схем є висока гематологічна та негематологічна токсичність.

Оцінка відповіді на лікування проводиться за наступними критеріями

Повна ремісія (Complete response):

- відсутність М-протеїну в сироватці і сечі, підтверджена імунофіксацією через щонайменше 6 тижнів;

- відсоток плазматичних клітин у КМ менше 5%.

Часткова ремісія (Partial response):

- >50% редукція М протеїну у сироватці і/або >90% редукція екскреції легких ланцюгів у сечі або їх екскреція в сечі <200 мг/год протягом 6 тижнів;