Посадова особа ______________________________________________
(підпис)
Матеріали для розгляду підготовлені _________________________
(підпис)
М.П.
( Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Наказами Мінтрансу N 584 від 23.10.2000, N 893 від 26.12.2001 )
Додаток 3
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва пілота
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність,
клас ________________________________________________________
Посада,
тип ПС ______________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Назва дисципліни |Оцінка | Прізвище | Підпис і |
| | | | експерта | дата |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 1. |Повітряне право | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 2. |Експлуатація | | | |
| |повітряних суден та | | | |
| |силових установок | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 3. |Експлуатація | | | |
| |авіаційного та | | | |
| |радіоелектронного | | | |
| |обладнання | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 4. |Підготовка та | | | |
| |виконання польоту | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 5. |Людський фактор | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 6. |Авіаційна | | | |
| |метеорологія | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 7. |Повітряна навігація | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 8. |Експлуатаційні | | | |
| |процедури | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 9. |Практична | | | |
| |аеродинаміка | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 10. |Правила ведення | | | |
| |радіозв'язку та | | | |
| |фразеологія | | | |
| |радіообміну | | | |
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. Фахівці, які виконують польоти міжнародними повітряними лініями, іспит з дисципліни "Правила ведення радіозв'язку та фразеологія радіообміну" складають англійською мовою.
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 4
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва штурмана
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність,
клас ________________________________________________________
Посада,
тип ПС ______________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Назва дисципліни |Оцінка | Прізвище | Підпис і |
| | | | експерта | дата |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 1. |Повітряне право | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 2. |Експлуатація | | | |
| |авіаційного та | | | |
| |радіоелектронного | | | |
| |обладнання | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 3. |Підготовка та | | | |
| |виконання польоту | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 4. |Людський фактор | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 5. |Авіаційна | | | |
| |метеорологія | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 6. |Повітряна навігація | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 7. |Експлуатаційні | | | |
| |процедури | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 8. |Практична | | | |
| |аеродинаміка | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 9. |Правила ведення | | | |
| |радіозв'язку та | | | |
| |фразеологія | | | |
| |радіообміну | | | |
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. Фахівці, які виконують польоти міжнародними повітряними лініями, іспит з дисципліни "Правила ведення радіозв'язку та фразеологія радіообміну" складають англійською мовою.
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 5
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва бортінженера
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність,
клас ________________________________________________________
Посада,
тип ПС ______________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Назва дисципліни |Оцінка | Прізвище | Підпис і |
| | | | експерта | дата |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 1. |Повітряне право | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 2. |Експлуатація | | | |
| |повітряних суден та | | | |
| |силових установок | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 3. |Експлуатація | | | |
| |авіаційного та | | | |
| |радіоелектронного | | | |
| |обладнання | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 4. |Людський фактор | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 5. |Експлуатаційні | | | |
| |процедури | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 6. |Практична | | | |
| |аеродинаміка | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 7. |Загальні поняття про | | | |
| |правила ведення | | | |
| |радіозв'язку | | | |
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. Фахівці, які виконують польоти міжнародними повітряними лініями, іспит з дисципліни "Загальні поняття про правила ведення радіозв'язку" складають англійською мовою.
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 6
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва бортрадиста
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність,
клас ________________________________________________________
Посада,
тип ПС ______________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Назва дисципліни |Оцінка | Прізвище | Підпис і |
| | | | експерта | дата |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 1. |Повітряне право | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 2. |Експлуатація | | | |
| |авіаційного та | | | |
| |радіоелектронного | | | |
| |обладнання | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 3. |Людський фактор | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 4. |Авіаційна | | | |
| |метеорологія | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 5. |Повітряна навігація | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 6. |Експлуатаційні | | | |
| |процедури | | | |
|-------+---------------------+--------+------------+------------|
| 7. |Правила ведення | | | |
| |радіозв'язку та | | | |
| |фразеологія | | | |
| |радіообміну | | | |
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. Фахівці, які виконують польоти міжнародними повітряними лініями, іспит з дисципліни "Правила ведення радіозв'язку та фразеологія радіообміну" складають англійською мовою.
( Додаток 6 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 7
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва бортоператора
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність,
клас ________________________________________________________
Посада,
тип ПС ______________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Назва дисципліни |Оцінка | Прізвище | Підпис і|
| | | | експерта | дата |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 1. |Повітряне право | | | |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 2. |Експлуатація повітряних | | | |
| |суден та силових | | | |
| |установок | | | |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 3. |Експлуатація | | | |
| |авіаційного та | | | |
| |радіоелектронного | | | |
| |обладнання | | | |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 4. |Людський фактор | | | |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 5. |Експлуатаційні | | | |
| |процедури | | | |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 6. |Перевезення небезпечних | | | |
| |вантажів | | | |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 7. |Аерофотознімальне | | | |
| |обладнання ПС, АФ | | | |
| |апаратура та | | | |
| |спецприлади | | | |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 8. |Регламентні роботи на | | | |
| |апаратурі в польових | | | |
| |умовах | | | |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 9. |Керівництво з | | | |
| |аерофотознімальних | | | |
| |робіт. Основні | | | |
| |положення з | | | |
| |аерофотознімання | | | |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 10. |Технічна експлуатація | | | |
| |аерофотознімальних | | | |
| |апаратів, спецприладів | | | |
| |та обладнання | | | |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 11. |Загальні відомості про | | | |
| |радіонавігаційні та | | | |
| |радіолокаційні засоби | | | |
| |забезпечення польотів | | | |
|-------+------------------------+--------+------------+---------|
| 12. |Програми та методики | | | |
| |льотних перевірок | | | |
| |інструментальних систем | | | |
| |посадки аеродромів | | | |
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. При одержанні свідоцтва, підвищенні в класі та продовженні терміну дії:
бортоператори аерофотознімання здають іспити з дисциплін 1 - 5, 7 - 10 цього сертифікаційного акта;
бортоператори вантажного ПС здають іспити з дисциплін 1 - 6 цього сертифікаційною акта;
бортоператори апаратури льотного контролю з обльоту наземних РТЗ аеропортів здають іспити з дисциплін 1 - 5, 11, 12 цього сертифікаційного акта.
( Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 8
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для видачі свідоцтва льотчика-спостерігача
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність _______________________________________________
Посада ______________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Найменування дисциплін |Оцінка | Прізвище |Підпис |
| | | |експерта |і дата |
|-------+----------------------------+--------+----------+-------|
| 1. |Повітряне право | | | |
|-------+----------------------------+--------+----------+-------|
| 2. |Повітряна навігація | | | |
|-------+----------------------------+--------+----------+-------|
| 3. |Авіаційна метеорологія | | | |
|-------+----------------------------+--------+----------+-------|
| 4. |Людський фактор | | | |
|-------+----------------------------+--------+----------+-------|
| 5. |Основні льотно-технічні | | | |
| |характеристики ПС, прилади, | | | |
| |радіообладнання та | | | |
| |електрообладнання ПС, їх | | | |
| |льотна експлуатація | | | |
|-------+----------------------------+--------+----------+-------|
| 6. |Парашутно-десантна | | | |
| |підготовка та | | | |
| |аварійно-рятувальні засоби | | | |
|-------+----------------------------+--------+----------+-------|
| 7. |Охорона лісів від пожеж | | | |
|-------+----------------------------+--------+----------+-------|
| 8. |Основні тактико-технічні | | | |
| |характеристики засобів | | | |
| |пожежогасіння, радіозв'язку | | | |
| |та спеціальної апаратури | | | |
|-------+----------------------------+--------+----------+-------|
| 9. |Охорона праці та техніка | | | |
| |безпеки при авіаційній | | | |
| |охороні лісів | | | |
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
( Додаток 8 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 9
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Льотна перевірка
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
Здійснено перевірку ______________________________________________
(техніка пілотування, практична робота у повітрі)
__________________________________________________________________
за (в) ___________________________________________________________
(вказується маршрут або аеродром перевірки)
Тривалість польоту __________ год. _________ хв., серед них уночі
______ год. ______ хв.
Кількість заходжень на посадку ___________, посадок _____________.
Дата перевірки "___" _____________
Оцінка ____________________. Висновок перевірника ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"___" ________________
Перевірка техніки літаководіння в рейсових (маршрутних) польотах.
Перевірено _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
за маршрутом ____________________________________________________.
Тривалість польоту ___________ год. _________ хв., серед них уночі
_________ год. _______ хв.
Дата перевірки "___" _____________
Оцінка _____________________. Висновок перевірника _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"___" _____________
Продовження додатка 9
Льотна перевірка
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
Здійснено перевірку ______________________________________________
(практична робота в польоті)
__________________________________________________________________
за (в) ___________________________________________________________
(вказується маршрут або аеродром перевірки)
Тривалість польоту __________ год. _________ хв., серед них уночі
______ год. ______ хв.
Кількість заходжень на посадку ___________, посадок _____________.
Дата перевірки "___" _____________
Оцінка ____________________. Висновок перевірника ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"___" ________________
Перевірка практичної роботи на комплексному тренажері.
Перевірено _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
на КТС ___________________________________________________________
Тривалість польоту ________ год. _______ хв.
Дата перевірки "___" ______________
Оцінка _____________________. Висновок перевірника _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"____" _____________
( Додаток 9 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 10
до пункту 8.1.2 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Класифікація повітряних суден
------------------------------------------------------------------
| Клас повітряного| Максимальна сертифікована злітна маса, кг |
| судна |---------------------------------------------|
| | літака | вертольота |
|------------------+---------------------------+-----------------|
| 1 |75000 і більше |10000 і більше |
|------------------+---------------------------+-----------------|
| 2 |від 30000 до 75000 |від 5000 до 10000|
|------------------+---------------------------+-----------------|
| 3 |від 10000 до 30000 |від 2000 до 5000 |
|------------------+---------------------------+-----------------|
| 4 |до 10000* |до 2000 |
|------------------+---------------------------------------------|
|Надлегке повітряне| 450 кг і менше |
|судно | |
------------------------------------------------------------------
____________
* З метою конкретизації вимог до авіаційних фахівців, які експлуатують літаки 4-го класу, в рамках цього класу встановлюється розмежування злітної маси: понад 5700 кг та 5700 кг і менше.
( Додаток 10 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 11
до підпунктів 12.2.2.3,
12.2.2.4 та 12.2.2.5 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
ЗАЯВА
на видачу свідоцтва диспетчера служби руху/ оператора служби руху (авіаційної станції) /студента-диспетчера служби руху
Сертифікаційній комісії _________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА)
Від _____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові українською мовою)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові англійською мовою)
Місце роботи (навчання), адреса, телефон ________________________
_________________________________________________________________
Посада __________________________________________________________
Місце проживання, телефон _______________________________________
Дата народження ________ Стать ________ Громадянство ____________
Освіта загальна _________________________________________________
спеціальна ______________________________________________________
остання перепідготовка __________________________________________
Прошу ___________________________________________________________
(видати свідоцтво диспетчера/оператора
служби руху/студента-диспетчера)
Чинне свідоцтво _________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Допущений до обслуговування повітряного руху ____________________
_________________________________________________________________
(назва робочого місця/ сектора органу/ об'єкта ОПР)
Визнаний придатним до роботи диспетчером/оператором за __________
медичним стандартом
_________________________________________________________________
(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)
Підпис кандидата ___________________________ Дата _______________
Достовірність даних засвідчую ___________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додається:
Довідка про сплату послуг з видачі свідоцтва
N _____ від ______________
Рішення про видачу свідоцтва ____________________________________
Посадова особа __________________________________________________
(підпис)
Матеріали для розгляду підготовлені _____________________________
(підпис)
М.П.
( Додаток 11 із змінами, внесеними згідно з Наказами Мінтрансу N 584 від 23.10.2000, N 893 від 26.12.2001; в редакції Наказу Міністерства транспорту та зв'язку N 842 від 24.09.2007 )
Додаток 12
до підпунктів 12.2.2.3
та 12.3.3.3 Правил видачі
свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
СЕРТИФІКАЦІЙНИЙ АКТ
перевірки теоретичних знань
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ____________________________________________________
Спеціальність ___________________________________________________
Посада, робоче місце, орган ОПР _________________________________
------------------------------------------------------------------
| N |Назва дисципліни| Оцінка (або % | Прізвище |Підпис, дата|
|з/п | | правильних |екзаменатора| |
| | | відповідей) | | |
|----+----------------+----------------+------------+------------|
| 1 |Повітряне право | | | |
|----+----------------+----------------+------------+------------|
| 2 |Обладнання та | | | |
| |технічні засоби | | | |
| |для ОПР | | | |
|----+----------------+----------------+------------+------------|
| 3 |Загальні знання | | | |
| |(принципи | | | |
| |польоту, | | | |
| |принципи | | | |
| |експлуатації та | | | |
| |функціонування | | | |
| |ПС, силових | | | |
| |установок та | | | |
| |систем, | | | |
| |характеристики | | | |
| |ПС, що мають | | | |
| |відношення до | | | |
| |процесу ОПР) | | | |
|----+----------------+----------------+------------+------------|
| 4 |Можливості та | | | |
| |обмеження людини| | | |
| |(людський | | | |
| |фактор) | | | |
|----+----------------+----------------+------------+------------|
| 5 |Метеорологія | | | |
|----+----------------+----------------+------------+------------|
| 6 |Повітряна | | | |
| |навігація | | | |
|----+----------------+----------------+------------+------------|
| 7 |Експлуатаційні | | | |
| |процедури | | | |
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної
комісії/ МКК
Голова сертифікаційної
комісії/ МКК
М.П. (дата, підпис)
( Додаток 12 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000; в редакції Наказу Міністерства транспорту та зв'язку N 842 від 24.09.2007 )
Додаток 13
до підпунктів 12.2.2.3
та 12.2.2.4 Правил видачі
свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
ПРОТОКОЛ
перевірки практичних навиків з ОПР
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
_________________________________________________________________
(посада, підрозділ)
Перевірку _______________________________________________________
(безпосереднього ОПР, планування та забезпечення)
проведено на робочому місці/ секторі органу/ об'єкта ОПР/
диспетчерському тренажері ________________________________________
(назва)
Дата, метеорологічні умови ______________________________________
_________________________________________________________________
(кількість ПС, що одночасно обслуговуються)
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Технологічні операції |Оцінка|
|-----+---------------------------------------------------+------|
| 1 |Прийом чергування та підготовка робочого місця | |
|-----+---------------------------------------------------+------|
| 2 |Знання метеорологічних умов та взаємного | |
| |розташування ПС у зоні відповідальності | |
|-----+---------------------------------------------------+------|
| 3 |Дотримання правил та процедур ОПР згідно з робочою | |
| |інструкцією органу ОПР | |
|-----+---------------------------------------------------+------|
| 4 |Використання радіотехнічних засобів та засобів | |
| |зв'язку | |
|-----+---------------------------------------------------+------|
| 5 |Дотримання правил ведення радіотелефонного зв'язку | |
| |та фразеології радіообміну | |
|-----+---------------------------------------------------+------|
| 6 |Ведення встановленої документації (згідно з робочою| |
| |інструкцією органів ОПР) | |
|-----+---------------------------------------------------+------|
| 7 |Дії при виникненні непередбачених обставин, | |
| |особливих випадків у польоті тощо (згідно з | |
| |робочою інструкцією органів ОПР) | |
------------------------------------------------------------------
Тривалість перевірки _______ год.
Загальна оцінка _________________________________________________
Зауваження та висновки перевірника ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________