| | | VI. Громадянство України |
| III. I - ТА N 000013 | | ____________ |
| | | Citizenship Ukraine |
|Дійсне тільки з невід'ємним додатком | | |
|до свідоцтва, який містить термін дії| | VIII. Видане Державним департаментом |
| та повноваження | | авіаційного транспорту |
| | | ___________________________ |
| Valid only in connection with | | Issued by State Department |
|the attached certification concerning| | of Aviation Transport |
| validity and rating | | X. (Повноважна особа) Підпис/Signature |
| | | __________________ |
| Видане згідно з стандартами ІКАО | | (Licensed Officer) |
| | | Дата видачі |
| Issued in Accordance with the | | _____________ 28.12.1998 XI. М. П. |
| Standards of ICAO | | Date of Issue |
--------------------------------------- ---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ |XIV. ІНШІ ВІДОМОСТІ | I. УКРАЇНА ГЕРБ UKRAINE |
| SPECIAL REMARKS | OTHER DETAILS | |
| _____________________ | ________________________| II. ДОДАТОК |
| |Місце роботи: ДАП "Авіалінії | ДО СВІДОЦТВА |
| |України" | ТРАНСПОРТНОГО ПІЛОТА |
| | | |
| | | ATTACHMENT to the |
| | | Airline transport pilot LICENCE |
| | | III. I - ТА N 000013 |
| | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові/Name of |
| | | holder in full |
| | | ______________________________________ |
| | | Пробний |
| | | Іван Кирилович |
| | | __________________ |
| | | Ivan Probny |
| | | IX. Власнику цього свідоцтва надано право |
| | | виконувати обов'язки, які вказані у пп. II |
| | | та XII |
| | | ________________________________________ |
| | | The licence holder is granted to exercise |
| | | the duties and act as prescribed under the |
| | | items II and XII |
| | |Термін дії свідоцтва |
| | |____________________ 09.07.1999 |
| | | LICENCE VALIDITY |
| | |X. (Повноважна особа) |
| | | __________________ |
| | | (Licensed Officer) |
| | |XI. М. п. (Підпис) |
| | | ___________ |
| | | (Signature) |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|XII. КВАЛІФІКАЦІЙНІ | |XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ |
| ВІДМІТКИ - RATINGS | | SPECIAL REMARKS |
| _____________________________ | | _________________________ |
| ****** | ****** |Допущений до польотів треками. |
| ІЛ-62 КПС-інструктор | ЯК-42 КПС |Наказ від 00.00.00. N __. |
| IL62 Captain-instructor | JAK42 Captain | |
| | | |
|Мінімуми: |Мінімуми: | |
|Minimums: 30 х 400, зліт/take off 200 m.|Minimums: 40 х 500, зліт/take off 200 m.| |
| | | |
|Дозвіл: До польотів за ППП/IFR |Дозвіл: До польотів за ППП/IFR | |
|Authority: |Authority: | |
| ____________________________________ |_______________________________________ | |
| ****** | ****** | |
| ТУ-154 КПС | ****** ****** | |
| TU154 Captain | ****** ****** | |
|Мінімуми: |Мінімуми: | |
|Minimums: 30 х 400, зліт/take off 200 m.|Minimums: ****** | |
| | | |
|Дозвіл: До польотів за ППП/IFR |Дозвіл: | |
|Authority: |Authority: ****** | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------- ---------------------------------------------
| | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові |
| (Герб України) | | ___________________________ |
| | | Name of holder in full МІСЦЕ |
| I. Україна | | Пробний |
| Ukraine | | Іван ДЛЯ |
| | | Кирилович |
| II. СВІДОЦТВО | | __________________ ФОТОКАРТКИ |
| інженера з технічного | | Ivan |
| обслуговування повітряних суден | | Probny |
| категорія "А" | | IVa. Дата народження |
| | | _______________ |
| Aircraft maintenance engineer | | Date of birth |
| | | 12.12.1954 |
| LICENCE | | V. Адреса Україна |
| | | _______ |
| Category "A" | | Address Ukraine VII. Підпис власника |
| | | ___________________|
| | | Signature of Holder|
| III. A - ME N 000005 | | VI. Громадянство Україна |
| | | ____________ |
| | | Citizenship Ukraine |
|Дійсне тільки з невід'ємним додатком | | |
|до свідоцтва, який містить термін дії| | VIII. Видане Державним департаментом |
| та повноваження | | авіаційного транспорту |
| | | ___________________________ |
| Valid Only in Connection with | | Issued by State Department |
|the attached certification concerning| | of Aviation Transport |
| validity and ratings | | |
| | | X. (Повноважна особа) Підпис/Signature |
| Видане згідно з стандартами ІКАО | | __________________ |
| | | (Licensed Officer) |
| Issued in Accordance with the | | Дата видачі |
| Standards of ICAO | | _____________ 28.12.98 XI. М. П. |
| | | Date of Issue |
--------------------------------------- ---------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|XIV. ІНШІ ВІДОМОСТІ - |ПОЯСНЕННЯ/EXPLANATIONS | I. УКРАЇНА ГЕРБ UKRAINE |
| OTHER DETAILS |_________________________ | |
| ___________________ |Кваліфікаційні відмітки: | II. ДОДАТОК |
| |I - ПС у цілому; | ДО СВІДОЦТВА |
| |II - планер та його системи; | інженера з технічного |
| |III - двигун та його системи; | обслуговування повітряних суден |
| |IV - електрообладнання ПС; | категорія "А" |
| |V.a - приладове обладнання ПС; | ATTACHMENT to the Aircraft |
| |V.b - електронне обладнання ПС; | maintenance engineer LICENCE |
| |VI - радіо- та навігаційне обладнання | Category "A" |
| |ПС. | III. A - ME N 000001 |
| |Ratings: | |
| |I - aircraft in their entirety; | IV. Прізвище, ім'я, по батькові/Name of |
| |II - airframes and their systems; | holder in full |
| |III - engines and their systems; | ___________________________________ |
| |IV - aircraft electrical systems; | Петров |
| |V.a - aircraft instruments; | Петро Петрович |
| |V.b - aircraft electronic | ___________________________________ |
| |instruments; | Piter Petrov |
| |VI - aircraft communication and | IX. Власнику цього свідоцтва надано право |
| |navigation systems. |виконувати обов'язки, які вказані у пп. II |
| | | та XII |
| | | _________________________________________ |
| | | The licence holder is granted to exercise |
| | |the duties and act as prescribed under the |
| | | items II and XII |
| | | Термін дії свідоцтва |
| | | ____________________ 25.05.2000 |
| | | LICENCE VALIDITY |
| | | X. (Повноважна особа) |
| | | __________________ |
| | | (Licensed Officer) |
| | | XI. М. п. (Підпис) |
| | | ___________ |
| | | (Signature) |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
| XII. КВАЛІФІКАЦІЙНІ | |
| ВІДМІТКИ - RATINGS |
| ____________________ |
| |
| ----------------------------------------------------------|
| | Тип ПС, |Спеціальність | Вид робіт | Дата | Підстава, ||
| | злітна | Speciality |Works to be|Date | підпис, ||
| | маса | |performed | | печатка ||
| | Type of | | | |Signature, ||
| |aircraft, | | | | stamp ||
| | TOW | | | | ||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| ----------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------|
| XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ - |
| SPECIAL REMARKS |
|___________________________________________________________ |
| |
| |
--------------------------------------------------------------
--------------------------------------- ---------------------------------------------
| | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові |
| (Герб України) | | ___________________________ |
| | | Name of holder in full МІСЦЕ |
| I. Україна | | Пробний |
| Ukraine | | Іван ДЛЯ |
| | | Кирилович |
| II. СВІДОЦТВО | | __________________ ФОТОКАРТКИ |
| ДИСПЕТЧЕРА СЛУЖБИ | | Ivan |
| РУХУ | | Probny |
| | | IVa. Дата народження |
| | | _______________ |
| | | Date of birth |
| | | 12.12.1954 |
| Air traffic controller | | V. Адреса Україна |
| | | _______ |
| LICENCE | | Address Ukraine VII. Підпис власника |
| | | ___________________|
| | | Signature of Holder|
| | | VI. Громадянство Україна |
| III. I - ТC N 000013 | | ____________ |
| | | Citizenship Ukraine |
|Дійсне тільки з невід'ємним додатком | | |
|до свідоцтва, який містить термін дії| | VIII. Видане Державним департаментом |
| та повноваження | | авіаційного транспорту |
| | | ___________________________ |
| Valid only in Connection with | | Issued by State Department |
|the attached certification concerning| | of Aviation Transport |
| validity and rating | | |
| | | X. (Повноважна особа) Підпис/Signature |
| Видане згідно з стандартами ІКАО | | __________________ |
| | | (Licensed Officer) |
| Issued in Accordance with Standards | | Дата видачі |
| of ICAO | | _____________ 28.12.98 XI. М. П. |
| | | Date of Issue |
--------------------------------------- ---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ | XIV. ІНШІ ВІДОМОСТІ | I. УКРАЇНА ГЕРБ UKRAINE |
| SPECIAL REMARKS | OTHER DETAILS | |
| _______________________ | ____________________________ | II. ДОДАТОК |
| | | ДО СВІДОЦТВА |
| |Місце роботи: ДП "Украерорух" | ДИСПЕТЧЕРА СЛУЖБИ РУХУ |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | ATTACHMENT to the |
| | | Air traffic controller LICENCE |
| | | III. I - TC N 000013 |
| | | |
| | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові/Name of |
| | | holder in full |
| | |__________________________________________|
| | | Пробний |
| | | Іван Кирилович |
| | | _______________________ |
| | | Ivan Probny |
| | | IX. Власнику цього свідоцтва надано право|
| | |виконувати обов'язки, які вказані у пп. II|
| | | та XII |
| | |__________________________________________|
| | | The licence Holder is granted to exercise|
| | |the duties and act as prescribed under the|
| | | items ІІ and XII |
| | |Термін дії свідоцтва |
| | |_____________________ 09.07.1999 |
| | |LICENCE VALIDITY |
| | | X. (Повноважна особа) |
| | | ____________________ |
| | | (Licensed Officer) |
| | |XI. М. п. (Підпис) |
| | | ___________ |
| | | (Signature) |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XII. КВАЛІФІКАЦІЙНІ | |XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ |
| ВІДМІТКИ - RATINGS | | SPECIAL REMARKS |
| ___________________________ | | _________________________ |
| | | |
|Допущений до роботи диспетчером |Допущений до роботи диспетчером | |
|The effective date to act as an АТС |The effective date to act as an АТС| |
|controller |controller | |
| | | |
|_____________________________________|______________________________________| |
|Допущений до роботи диспетчером |Допущений до роботи диспетчером | |
|The effective date to act as an АТС |The effective date to act as an АТС| |
|controller |controller | |
| | | |
|_____________________________________|______________________________________| |
|Допущений до роботи диспетчером |Допущений до роботи диспетчером | |
|The effective date to act as an АТС |The effective date to act as an АТС| |
|controller |controller | |
| | | |
| | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Додаток 15 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 16
до пункту 12.2.2.1 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва бортпровідника
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи _____________________________________________________
Спеціальність ____________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
| N з/п | Назва дисципліни | Оцінка | Прізвище експерта | Підпис і дата |
| 1. | Основи авіації | |||
| 2. | Обов'язки та відповідальність бортпровідника | |||
| 3. | Порядок дій з метою забезпечення безпеки та під час аварійної обстановки | |||
| 4. | Перевезення небезпечних вантажів | |||
| 5. | Людський фактор | |||
| 6. | Гігієна, авіаційна медицина та надання першої допомоги | |||
| ( Позицію 7 вилучено на підставі Наказу Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 ) | ||||
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
( Додаток 16 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 17
до пункту 12.2.2.2 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
Заява про видачу свідоцтва персоналу з технічного обслуговування ПС
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи,
адреса, телефон __________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Домашня адреса,
телефон __________________________________________________________
Дата народження _________ Стать __________ Громадянство __________
Освіта загальна __________________________________________________
спеціальна _______________________________________________________
остання перепідготовка ___________________________________________
Прошу ____________________________________________________________
(видати свідоцтво категорії)
Фах, присвоєна категорія/клас ____________________________________
(ким, N і дата протоколу)
Діюче свідоцтво: _________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Виконую роботи з
технічного обслуговування ________________________________________
(тип ПС, АД, системи)
Досвід роботи з ТО ПС
або їх елементів _________________________________________________
(період, кількість років, наявність перерв)
Оцінка практичної роботи за обійманою посадою
__________________________________________________________________
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці)
Підпис кандидата _______________________ Дата ____________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від ______________________________________
2. Копія диплома
3. Витяг з трудової книжки
4. Довідка про сплату послуг з видачі свідоцтва N _______ від
________
------------------------------------------------------------------
Рішення про видачу свідоцтва _____________________________________
__________________________________________________________________
Посадова особа ___________________________________________________
(підпис)
Матеріали для розгляду підготовлені ______________________________
(підпис)
М.П.
( Додаток 17 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 18
до пункту 12.2.2.2 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
Сертифікаційний акт для видачі/продовження строку дії свідоцтва авіаційного персоналу з технічного обслуговування ПС
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи _____________________________________________________
Спеціальність ____________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. При одержанні свідоцтва та продовженні терміну дії інженери та техніки з ТО ПС, відповідно до спеціальності (комбінації кодів кваліфікаційної відмітки про частини ПС):
планер, його системи + двигун і його системи (II+III) - здають іспити з дисциплін 1-7, 11, 12 цього сертифікаційного акта;
електро + приладове + радіоелектронне обладнання (IV+Va/b+VI) - здають іспити з дисциплін 1-5, 8-11 цього сертифікаційного акта;
повітряне судно в цілому (I) - здають іспити з дисциплін 1-12 цього сертифікаційного акта.
( Додаток 18 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 19
до пункту 12.3.3.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу в
Україні
Заява про продовження строку дії свідоцтва члена екіпажу
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи, ____________________________________________________
адреса, телефон
Посада ___________________________________________________________
Домашня
адреса, телефон __________________________________________________
Прошу ____________________________________________________________
(продовжити термін дії свідоцтва)
Тип ПС __________________ Присвоєний клас ________________________
(ким, N, дата протоколу)
Свідоцтво ________________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Наліт за міжсертифікаційний період:
загальний ___________________ год., з них уночі _____________ год.
самостійний _______________ год., з них уночі _______________ год.
КТЛ ______________________________________________________________
(дата перевірки, оцінка, прізвище інструктора)
Льотна перевірка _________________________________________________
(дата перевірки, час, день/ніч, оцінка, прізвище
особи, яка перевіряє)
Практичні заняття з АРЗ __________________________________________
(дата проведення, оцінка, прізвище експерта)
Визнаний придатним до льотної роботи за __________________________
медичним стандартом
__________________________________________________________________
(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці, наліт після авіаційної події)
Підвищення кваліфікації
(за фахом та з англійської мови) _________________________________
(місце проведення, дата)
Підпис кандидата _________________________ Дата __________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від ______________________________________.
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _________________________________
Рішення сертифікаційної комісії _________________________________
__________________________________________________________________
(продовжено термін дії свідоцтва члена екіпажу)
__________________________________________________________________
(посада, М.П., підпис, прізвище)
( Додаток 19 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 20
до пункту 12.3.3.2 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу в
Україні
Заява про продовження строку дії свідоцтва персоналу з технічного обслуговування ПС
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА, сертифікаційного центру)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи,
адреса, телефон __________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Домашня
адреса, телефон __________________________________________________
Прошу ____________________________________________________________
(продовжити термін дії свідоцтва ІТП)
Фах, присвоєна категорія/клас ____________________________________
(ким, N, дата протоколу)
Свідоцтво ________________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Виконую роботи з
технічного обслуговування ________________________________________
(тип ПС, АД системи)
Оцінка практичної роботи за обійманою посадою
__________________________________________________________________
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці)
Підвищення кваліфікації
за фахом _________________________________________________________
(місце проведення, дата)
Підпис кандидата _____________________ Дата ______________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від ______________________________________.
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _________________________________
Рішення сертифікаційної комісії __________________________________
__________________________________________________________________
(продовжено термін дії свідоцтва)
__________________________________________________________________
(посада, М.П., підпис, прізвище)
( Додаток 20 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 21
до пункту 12.3.3.3 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу в
Україні
Заява про продовження терміну дії свідоцтва диспетчера служби руху
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА, сертифікаційного центру)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи, ____________________________________________________
адреса, телефон
Посада ___________________________________________________________
Домашня __________________________________________________________
адреса, телефон
Прошу ____________________________________________________________
(продовжити термін дії свідоцтва)
Присвоєний клас __________________________________________________
(ким, N, дата протоколу)
Свідоцтво ________________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Допущений до обслуговування повітряного руху
__________________________________________________________________
(найменування диспетчерських пунктів ОПР)
Перевірка на диспетчерському
тренажері ________________________________________________________
(дата перевірки, оцінка, прізвище інструктора)
Перевірка на робочому місці з ОПР
__________________________________________________________________
(найменування диспетчерського пункту, дата перевірки,
час, день/ніч, метеоумови,
оцінка, прізвище особи, яка перевіряє)
Визнаний придатним до льотної роботи за __________________________
медичним стандартом
__________________________________________________________________
(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці)
Підвищення кваліфікації
(за фахом та з англійської мови) _________________________________
(місце проведення, дата)
Підпис кандидата _______________________ Дата ____________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт ______________________ від ________________
Секретар сертифікаційної комісії _________________________________
Рішення сертифікаційної комісії _________________________________
(продовжено термін дії свідоцтва)
__________________________________________________________________
(посада, М.П., підпис, прізвище)
( Додаток 21 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 22
до пункту 12.7.2 Правил
видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в
Україні
Реєстр обліку свідоцтв та додаткових (тимчасових) частин
Надходження пронумерованих бланків додаткових (тимчасових) частин (ведеться в сертифікаційних центрах)
| N запису | Назва бланка | Дата надходження | Підстава (N документа) | Реєстраційні номери бланків | Підпис посадової особи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Витрата пронумерованих бланків
Реєстр видачі свідоцтв та додаткових (тимчасових) частин
( Додаток 22 в редакції Наказу Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 23
до пункту 12.7.11 Правил
видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в
Україні
Перелік документів структурного підрозділу Укравіатрансу з видачі свідоцтв, МКК АП та АК, сертифікаційних центрів та терміни їх зберігання
( Додаток 23 в редакції Наказу Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )