__________________________________________________________________
(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці, наліт після авіаційної події)
Підпис кандидата ________________________ Дата ______________
Достовірність даних засвідчую _______________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від _________________________________;
2. Результати екзаменаційної перевірки на КТЛ та льотної перевірки на ПС.
3. Довідка про сплату послуг з видачі свідоцтва N ___________
від ______________.
------------------------------------------------------------------
Рішення про видачу свідоцтва _____________________________
__________________________________________________________________
Посадова особа ______________________________________________
(підпис)
Матеріали для розгляду підготовлені _________________________
(підпис)
М.П.
( Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 3
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва пілота
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність,
клас ________________________________________________________
Посада,
тип ПС ______________________________________________________
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. Фахівці, які виконують польоти міжнародними повітряними лініями, іспит з дисципліни "Правила ведення радіозв'язку та фразеологія радіообміну" складають англійською мовою.
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 4
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва штурмана
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність,
клас ________________________________________________________
Посада,
тип ПС ______________________________________________________
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. Фахівці, які виконують польоти міжнародними повітряними лініями, іспит з дисципліни "Правила ведення радіозв'язку та фразеологія радіообміну" складають англійською мовою.
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 5
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва бортінженера
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність,
клас ________________________________________________________
Посада,
тип ПС ______________________________________________________
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. Фахівці, які виконують польоти міжнародними повітряними лініями, іспит з дисципліни "Загальні поняття про правила ведення радіозв'язку" складають англійською мовою.
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 6
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва бортрадиста
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність,
клас ________________________________________________________
Посада,
тип ПС ______________________________________________________
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. Фахівці, які виконують польоти міжнародними повітряними лініями, іспит з дисципліни "Правила ведення радіозв'язку та фразеологія радіообміну" складають англійською мовою.
( Додаток 6 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 7
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва бортоператора
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність,
клас ________________________________________________________
Посада,
тип ПС ______________________________________________________
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. При одержанні свідоцтва, підвищенні в класі та продовженні терміну дії:
бортоператори аерофотознімання здають іспити з дисциплін 1 - 5, 7 - 10 цього сертифікаційного акта;
бортоператори вантажного ПС здають іспити з дисциплін 1 - 6 цього сертифікаційною акта;
бортоператори апаратури льотного контролю з обльоту наземних РТЗ аеропортів здають іспити з дисциплін 1 - 5, 11, 12 цього сертифікаційного акта.
( Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 8
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для видачі свідоцтва льотчика-спостерігача
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ________________________________________________
Спеціальність _______________________________________________
Посада ______________________________________________________
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
( Додаток 8 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 9
до пункту 12.2.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Льотна перевірка
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
Здійснено перевірку ______________________________________________
(техніка пілотування, практична робота у повітрі)
__________________________________________________________________
за (в) ___________________________________________________________
(вказується маршрут або аеродром перевірки)
Тривалість польоту __________ год. _________ хв., серед них уночі
______ год. ______ хв.
Кількість заходжень на посадку ___________, посадок _____________.
Дата перевірки "___" _____________
Оцінка ____________________. Висновок перевірника ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"___" ________________
Перевірка техніки літаководіння в рейсових (маршрутних) польотах.
Перевірено _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
за маршрутом ____________________________________________________.
Тривалість польоту ___________ год. _________ хв., серед них уночі
_________ год. _______ хв.
Дата перевірки "___" _____________
Оцінка _____________________. Висновок перевірника _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"___" _____________
Продовження додатка 9
Льотна перевірка
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
Здійснено перевірку ______________________________________________
(практична робота в польоті)
__________________________________________________________________
за (в) ___________________________________________________________
(вказується маршрут або аеродром перевірки)
Тривалість польоту __________ год. _________ хв., серед них уночі
______ год. ______ хв.
Кількість заходжень на посадку ___________, посадок _____________.
Дата перевірки "___" _____________
Оцінка ____________________. Висновок перевірника ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"___" ________________
Перевірка практичної роботи на комплексному тренажері.
Перевірено _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
на КТС ___________________________________________________________
Тривалість польоту ________ год. _______ хв.
Дата перевірки "___" ______________
Оцінка _____________________. Висновок перевірника _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"____" _____________
( Додаток 9 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 10
до пункту 8.1.2 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Класифікація повітряних суден
____________
* З метою конкретизації вимог до авіаційних фахівців, які експлуатують літаки 4-го класу, в рамках цього класу встановлюється розмежування злітної маси: понад 5700 кг та 5700 кг і менше.
( Додаток 10 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 11
до пункту 9.4.1.5 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Заява про видачу свідоцтва диспетчера служби руху/присвоєння класу
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи,
адреса, телефон __________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Домашня
адреса, телефон __________________________________________________
Дата народження _________ Стать ___________ Громадянство _________
Освіта загальна __________________________________________________
спеціальна _______________________________________________________
остання перепідготовка ___________________________________________
Прошу ____________________________________________________________
(видати свідоцтво/підвищити клас)
Присвоєний клас __________________________________________________
(ким, N і дата протоколу)
Діюче свідоцтво __________________________________________________
(назва, серія, N, строк дії)
Допущений до обслуговування повітряного руху
__________________________________________________________________
(найменування диспетчерських пунктів ОПР)
Визнаний придатним до льотної роботи за __________________________
медичним стандартом
__________________________________________________________________
(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці)
Підпис кандидата _____________________ Дата ______________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від ______________________________________.
2. Результати екзаменаційної перевірки на диспетчерському
тренажері та перевірки на робочому місці з ОПР.
3. Довідка про сплату послуг з видачі свідоцтва N ________________
від _________.
------------------------------------------------------------------
Рішення про видачу свідоцтва _____________________________________
__________________________________________________________________
Посадова особа ___________________________________________________
(підпис)
Матеріали для розгляду підготовлені ______________________________
(підпис)
М.П.
( Додаток 11 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 12
до пункту 9.4.1.7 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва диспетчера служби руху
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи _____________________________________________________
Спеціальність,
клас _____________________________________________________________
Посада,
диспетчерський
пункт ____________________________________________________________
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
( Додаток 12 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 13
до пункту 9.4.1.10 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
Перевірка практичних навиків з УПР
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
__________________________________________________________________
посада, структурний підрозділ
Перевірку ________________________________________________________
(безпосереднього УПР, планування та забезпечення)
проведено на робочому місці диспетчера ___________________________
(назва ДП)
__________________________________________________________________
(дата, метеоумови)
__________________________________________________________________
(кількість ПС, що одночасно обслуговуються)
Тривалість перевірки _______ год. Загальна оцінка ________________
Висновок перевірника _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(посада, підпис, прізвище)
"___" _____________
Додаток 14
до пункту 9.4.5 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Таблиця рівнів складності знань англійської мови
Додаток 15
до пункту 11.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Зразки свідоцтв авіаційного персоналу
--------------------------------------- ---------------------------------------------
| | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові |
| (Герб України) | | ___________________________ |
| | | Name of holder in full МІСЦЕ |
| I. Україна | | Пробний |
| Ukraine | | Іван ДЛЯ |
| | | Кирилович |
| II. СВІДОЦТВО | | __________________ ФОТОКАРТКИ |
| ТРАНСПОРТНОГО | | Ivan |
| ПІЛОТА | | Probny |
| | | IVa. Дата народження |
| | | _______________ |
| (літак) | | Date of birth |
| | | 12.12.1954 |
| Airline transport pilot | | V. Адреса Україна |
| | | _______ |
| LICENCE | | Address Ukraine VII. Підпис власника |
| | | ___________________|
| (aeroplane) | | Signature of Holder|