| | |ініціали) | |набоїв і|ристаних| з |них | |набоїв і|
| | | | |дата |набоїв |осічкою|гільз | |дата |
|---+------+----------+---------+--------+--------+-------+-------+---------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
--------------------------------------------------------------------------------------
Вказані у відомості боєприпаси
Видав ___________________________ Прийняв ______________________
(прізвище, ініціали і підпис (прізвище, ініціали,
начальника складу) _______________________
підпис відповідального
_______________________
за збереження і видачу
_______________________
боєприпасів)
"___" ___________________ 19__ р.
Правильність видачі (здачі) перевірив
Начальник ___________________________
"___" ____________________ 19__ р.
Додаток 21
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
Роздавально-здавальна відомість боєприпасів у тирі _______________________________ (найменування підприємства, установи, організації) за "___" ____________________ 19__ р.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Хто | Видано набоїв |Розписка| Повернуто для здачі |Розписка|Примітка|
|п/п| отримав | |в отри- |---------------------------------|за дані | |
| |(прізвище,|-----------------|манні |невикористаних | з осічкою |набої і | |
| | ініціали)|калібр| кількість|і дата |----------------+----------------|дата | |
| | набої | | | |Калібр|Кількість|Калібр|Кількість| | |
|---+----------+------+----------+--------+------+---------+------+---------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Відповідальний за облік, зберігання і
видачу боєприпасів ____________________ ________
(прізвище, ініціали) (підпис)
Керівник стрільб ____________________ ________
(прізвище, ініціали) (підпис)
"___" ____________________ 19__ р.
Додаток 22
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
Книга
обліку вогнепальної зброї і бойових припасів на підприємствах, в установах, організаціях
_____________________________________
(найменування підприємства, установи, організації)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Дата | На обліку перебуває |
|п/п|найменув.| видачі, |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |вихідного| передачі, | пістолетів |патронів| револьверів |патронів| гвинтівок |патронів| учбової | мисливської, |
| |документа|куди і якій| |до піс- | |до рево-| (карабінів) |до гвин-| зброї | пневматичної, |
| | |організації| |толетів | |льверів | |тівок | | холодної зброї |
| | | |--------------| |--------------| |--------------|(карабі-|--------------+--------------------|
| | | |усього|марка, | |усього|марка, | |усього| марка,|нів) |усього| марка,| марка,|боєприпасів |
| | | | |калібр,| | |калібр,| | |калібр,| | |калібр,|калібр,|до мислив- |
| | | | |номер | | |номер | | | номер | | | номер | номер |ської зброї |
| | | | | | | | | | | | | | | |за калібрами|
|---+---------+-----------+------+-------+--------+------+-------+--------+------+-------+--------+------+-------+-------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 23
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
Начальник _________________________________
(найменування органу
_________________________________
внутрішніх справ)
_________________________________
(звання, прізвище, ініціали)
_____________ ___________________
(дата) (підпис)
Висновок
про анулювання дозволу на зберігання вогнепальної, пневматичної чи холодної зброї
"___" ____________________ 19__ р. м.____________
__________________________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ініціали особи, яка склала висновок)
встановив, що ____________________________________________________
(прізвище, ініціали власника зброї, його домашня адреса,
__________________________________________________________________
вказуються обставини порушення, при якому не може бути
дозволено подальше
__________________________________________________________________
зберігання вогнепальної зброї)
Беручи до уваги викладене, вважаю потрібним:
1. Анулювати дозвіл N ________, виданий _____________________
(ким)
строком до _________ на __________________________________________
(дата) (марка, номер зброї)
про що сповістити ________________________________________________
(прізвище, ініціали)
2. __________________________________________________________
(вилучити зброю або взяти зобов'язання щодо її реалізації в
__________________________________________________________________
установлений термін)
________________________________
(посада, звання, прізвище особи,
________________________________
яка склала висновок)
________________________________
(підпис)
З висновком ознайомлений
________________________
(підпис власника зброї)
Додаток 24
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
Основні ушкодження мисливської вогнепальної зброї, які враховуються при реєстрації (перереєстрації)
1. Стан матеріальної частини, при якому зброю не можна реєструвати або перереєструвати:
суттєві, що не піддаються звичайному ремонту, пошкодження основних вузлів і деталей зброї або сильна корозія металевих частин, яка призводить до заклинювання організмів, що виключає можливість використання зброї. Укорочення стволів до загальної довжини менше 500 мм, окрім випадків, де довжина ствола передбачена заводом-виготовлювачем менше зазначеної.
2. Стан матеріальної частини зброї, при якому вона може реєструватись або перереєстровуватись тільки після усунення зазначених дефектів:
2.1. Механічні ушкодження металевих частин, які послаблюють їх міцність, у тому числі:
2.1.1. Тріщини стволів і ствольних коробок (колодок).
2.1.2. Значні місцеві роздуття та інші деформації стволів, що супроводжуються зменшенням товщини їх стінок.
2.1.3. Розсвердлення або шустування стволів, що призвело до значного зменшення товщини їх стінок порівняно з первинною.
2.1.4. Дефекти казенної частини стволів і коробок (колодок), що заважають нормальному зарядженню зброї (вибоїни, роздуття, заклинювання бойків, що виступають тощо).
2.1.5. Дефекти деталей запиральних механізмів або їх відсутність, що знижують міцність запирання казенної частини зброї.
2.2. Механічні поломки або заміна дерев'яних (чи з іншого матеріалу) деталей, що послаблюють їх міцність.
2.2.1. Відсутність або значна зміна розмірів прикладу ложа, обладнання зброї рукояткою.
2.2.2. Наявність глибоких або наскрізних тріщин на ложі, відколів його частин та інших дефектів, у тому числі, що піддаються поточному ремонту.
2.3. Зниження міцності з'єднання металевих і дерев'яних частин зброї, зміщення або хитання їх щодо одне одного.
2.4. Дефекти, внаслідок яких є зрив курка або ударника з бойового або запобіжного засобу при дії на зброю, не пов'язаній з натисканням на спусковий гачок (поштовхи, удари, падіння тощо).
2.5. Зменшене порівняно з нормами, встановленими для відповідної моделі зброї, посилення спуску курка з бойового зводу, що прикладається до спускового гачка.
2.6. Неполадки запобіжників або перехоплювачів курків, що призводить до відмов у роботі.
2.7. Неполадки прицільних пристроїв.
Додаток 25
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
Свідоцтво про придбання вибухових матеріалів
Видано ___________________________________________________________
(найменування органу Держнаглядохоронпраці)
Кому _____________________________________________________________
(найменування підприємства)
на придбання таких вибухових матеріалів:
-----------------------------------------------------------
| Найменування | Одиниця | Кількість |
| вибухових | виміру |--------------------------|
| матеріалів | | цифрами | літерами |
-----------------------------------------------------------
Перелічені вибухові матеріали призначені для використання ________
__________________________________________________________________
Будуть зберігатися _______________________________________________
Додаткові вимоги до перевезення або зберігання ___________________
__________________________________________________________________
Строк дії свідоцтва до "___" ____________________ 19__ р.
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали, підпис представника органу
Держнаглядохоронпраці)
М.П. "___" ___________________ 19__ р.
Примітка. Це свідоцтво є підставою для одержання в органах внутрішніх справ дозволу на придбання (перевезення) вибухових матеріалів.
Додаток 26
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
Дозвіл
на право проведення підривних робіт (робіт з ВМ)
Виданий __________________________________________________________
(найменування органу Держнаглядохоронпраці)
Кому _____________________________________________________________
на право проведення підривних робіт (робіт з ВМ)
на _______________________________________________________________
(найменування об'єкта, місця роботи)
з метою __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівництво підривними роботами (роботами з ВМ) покладено на _____
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
Під час проведення робіт слід дотримуватися порядку зберігання,
транспортування, використання і обліку вибухових матеріалів,
установленого Єдиними правилами безпеки при підривних роботах.
Умови зберігання ВМ ______________________________________________
Строк дії цього дозволу __________________________________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали, підпис, представника органу
Держнаглядохоронпраці)
М.П. "___" __________________ 19__ р.
Додаток 27
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
Дозвіл
на право виготовлення найпростіших гранульованих і водомістких вибухових речовин на пунктах, розташованих на підприємствах, які проводять підривні (вибухові) роботи
Виданий __________________________________________________________
(найменування органу Держнаглядохоронпраці)
Кому _____________________________________________________________
(найменування підприємства)
надається право виготовлення вибухових речовин ___________________
__________________________________________________________________
(найменування вибухових речовин)
__________________________________________________________________
(зазначається тип пункту виготовлення, його місцезнаходження,
__________________________________________________________________
кількість пунктів)
з метою __________________________________________________________
(зазначається, яким підприємством і де будуть застосовуватися
виготовлені ВР)
__________________________________________________________________
Зберігання виготовлених ВР буде здійснюватися на _________________
__________________________________________________________________
(зазначаються місця зберігання)
Керівництво роботами з виготовлення ВР покладено на ______________
__________________________________________________________________
(посада, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
Перелік документів, якими необхідно користуватися при виготовленні
ВР _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Особливі умови ___________________________________________________
Строк дії цього дозволу __________________________________________
Посада, прізвище, _____________________________
ім'я, по батькові (представника органу
підпис _____________________________
Держнаглядохоронпраці)
М.П. "___" _______________ 19__ р.
Додаток 28
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
Свідоцтво
Про експлуатацію _________________________________________________
(найменування місця зберігання)
__________________________________________________________________
Видано ___________________________________________________________
(найменування органу Держнаглядохоронпраці)
під персональну відповідальність _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи, її
посада)
Місткість:
__________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------
| Найменування ВМ | Одиниця виміру | Кількість |
|---------------------+----------------+------------------|
| | | |
|---------------------+----------------+------------------|
| | | |
|---------------------+----------------+------------------|
| | | |
-----------------------------------------------------------
Особливі умови ___________________________________________________
Строк дії цього свідоцтва ________________________________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис
__________________________________________________________________
представника органу Держнаглядохоронпраці)
М.П. "___" ____________ 19__ р.
Примітка. Це свідоцтво є підставою для одержання в органах внутрішніх справ дозволу на зберігання ВМ.
Додаток 29
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
__________________________________
(найменування підприємства, шахти,
__________________________________
рудника, кар'єру і т.п.)
Паспорт
складу вибухових матеріалів
1. Склад ВМ ______________________________________________________
(найменування і місцезнаходження складу)
2. Тип складу ____________________________________________________
(базисний, видатковий, постійний, тимчасовий, поверхневий,
__________________________________________________________________
напівпоглиблений, поглиблений, підземний)
3. Сховища, розташовані на території складу:
для зберігання ВР _____________________________________________
(число і N сховищ)
для зберігання ЗІ _____________________________________________
(число і N сховищ)
4. З якого матеріалу збудовані будинки:
а) для зберігання ВР _____________________________________________
сховище N ________________________________________________________
__________________________________________________________________
сховище N ________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) для зберігання засобів ініціювання: ___________________________
сховище N ________________________________________________________
__________________________________________________________________
сховище N ________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) для зберігання прострільних і підпривних апаратів: ____________
сховище N ________________________________________________________
__________________________________________________________________
сховище N ________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
одиниця N сховища
------------------------------------------------------------------
1 2 3
------------------------------------------------------------------
5. Характеристика стелажів:
висота від рівня підлоги м
до верхньої полиці
відстань від нижньої м
полиці до підлоги
відстань від верхньої м
полиці до стелі
відстань від стіни до м
стелажу
ширина проходу між м
стелажами
кількість полиць шт.
6. Характеристика помостів для
штабельного зберігання:
висота помостів м
(піддонів) над підлогою
ширина проходу між м
помостами (піддонами)
відстань від стіни до м
помостів (піддонів)
7. Характеристика майданчиків:
довжина м
ширина м
висота над рівнем грунту м
вид покриття
8. Гранична місткість складу:
тротил і його сплави т
ВР на основі аміачної т
селітри
порох т
____________________________
____________________________
капсули-детонатори (маса т/тис. шт.
ВР - чисельник, кількість
- знаменник)
електродетонатори (маса т/тис. шт.
ВР - чисельник, кількість
- знаменник)
детонаційний шнур (маса т/тис. м
ВР - чисельник кількість
- знаменник)
вогнепровідний шнур (маса т/тис. м
пороху - чисельник,
кількість - знаменник)
9. Улаштування земляних валів:
висота валу м
матеріал валу м
ширина знизу м
ширина зверху м
відстань від стін будинку м
до нижнього краю валу
10. Блискавкозахист:
кількість шт.
блискавковідводів
висота блискавковідводів м
відстань між м
блискавковідводами і
стіною будинку сховища
опір заземлений м
(розрахунковий
кількість шт.
блискавковідводів від
вторинних впливів блискавки
відстань між контуром м
заземлення
захисту від вторинних
впливів
блискавки і стіною
будинку
11. Протипожежні заходи:
на яку відстань навколо м
будинку знятий дерен
(ширина мінералізованої
смуги)
кількість вогнегасників шт.
кількість бочок з водою шт.
кількість ящиків з піском шт.
протипожежна канава:
ширина (зверху)
глибина
відстань від огорожі
заборонена зона навколо
складу:
ширина
очистка від хвойного лісу
водоймища:
кількість і місткість
(штучних, природних)
пожежні насоси (тип,
продуктивність)
Інше обладнання (відра, багри, ломи та ін.) ______________________
__________________________________________________________________
12. Огорожа:
матеріал _________________________________________________________
висота і довжина (кожного боку), м _______________________________
відстань до стін найближчого сховища, м __________________________
ворота, хвіртки (кількість, конструкція, матеріал) _______________
__________________________________________________________________
13. Освітлення складу:
напруга мережі, В ________________________________________________
тип світильників _________________________________________________
кількість точок, од. _____________________________________________
джерела струму ___________________________________________________
наявність резервного освітлення __________________________________
14. Сигналізація і зв'язок (який):
а) з охороною ____________________________________________________
б) з пожежною частиною ___________________________________________
в) з підприємством (шахтою, рудником, кар'єром і т.п.) ___________
__________________________________________________________________
15. Охорона складу:
вид охорони ______________________________________________________
(відомча, позавідомча)
загальна кількість персоналу _____________________________________
кількість постів вдень (вночі) ___________________________________
кількість блокпостів сторожових собак ____________________________
16. Найменування приладів для вимірювання
температури повітря (які, скільки): ______________________________
__________________________________________________________________
інших (для перевірки блискавкозахисту та ін.) ____________________
__________________________________________________________________
17. Підсобні приміщення на території складу (перелічити): ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Доставка ВМ від залізничної станції (пристані) до складу:
тип дороги _______________________________________________________
відстань _________________________________________________________
назва станції (найменування дороги або пристані) місцезнаходження
__________________________________________________________________
19. Для підземних складів:
тип складу _______________________________________________________
(осередковий, камерний)
місцезнаходження складу __________________________________________
(горизонт, виробка, яка підходить до складу)
__________________________________________________________________
відстань від ствола шахти, м _____________________________________
відстань по вертикалі від поверхні, м ____________________________
20. Дата прийняття в експлуатацію ________________________________
21. Додатки до паспорта поверхневого складу:
а) план розташування складу і прилеглої місцевості в радіусі, який
відповідає безпечній відстані, розрахованій за ударною повітряною
хвилею від найбільшого за місткістю сховища ВМ (масштаб не менше
1 : 10000), з нанесенням усіх будинків, доріг, природних перешкод
рухові повітряної хвилі та ін. із зазначенням відстаней;
б) план території складу (масштаб не менше 1 : 500) з нанесенням
на нього всіх будинків, огорожі, воріт, хвіртки та ін. із
зазначенням відстаней;
в) схема розташування заземлювачів блискавкозахисту.
22. Дата заповнення паспорта _____________________________________
Підписи: _________________________________________________________
Керівник підприємства (шахти,
рудника, кар'єру і т.п.) ________________________
(прізвище)
Складений в _____________ прим.
Один прим. зберігається на складі ВМ.
Примітка. При розміщенні на території складу пунктів виготовлення і підготовки ВР, а також лабораторії і т.п., у паспорті зазначаються їх основні характеристики.
Додаток 30
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
__________________________________
(найменування підприємства, шахти,
__________________________________
рудника, кар'єру і т.п.)
Книга обліку
надходжень і витрат вибухових матеріалів
Розпочата _____________________ 19__ р.
Закінчена______________________ 19__ р.
Найменування ВМ _____________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Надходження | Витрата |
|---------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Число,|Залишок|Звідки, за|Дата | N |Надход-|Усього |Число,|Куди, за | N |Витрата|Усього |Розписка |
|місяць| за |якими до- |виготов-|партії|ження | з |місяць|якими до-|партії|за добу| з |перевірника|
| | кожне |кументами |лення | |за добу|початку| |кументами| | |початку|складів і |
| | число |одержано | | | |місяця | |відпущено| | |місяця |зауваження |
|------+-------+----------+--------+------+-------+-------+------+---------+------+-------+-------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 31
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
__________________________________
(найменування підприємства, шахти,
__________________________________
рудника, кар'єру і т.п.)
Книга
обліку видачі і повернення вибухових матеріалів
Розпочата _____________________ 19__ р.
Закінчена _____________________ 19__ р.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата |Прізвище |Дата, |Найменува- |Одиниця|Кількість| Розписка |Кількість |Кількість |Розписка |Розписка |
|видачі|підрив- |N, на-|ння ВМ, які| виміру| виданих |підривника |витрачених|повернених|роздаваль-|підривника |
| |ника |ряд, |видаються, | | ВМ |(майстра- |ВМ |ВМ, номери|ника (зав.|(майстра- |
| |(майстра-|путів-|номери | | |підривника)| |виробів |складом) |підривника)|
| |підрив- |ки |партій | | |про одержа-| | |про одер- |про здачу |
| |ника) | |виробів | | |ння ВМ | | |жання ВМ |ВМ |
|------+---------+------+-----------+-------+---------+-----------+----------+----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка: При використанні різних ВМ графи 4, 5, 6, 8 і 9 повинні бути додатково розділені для запису в кожній графі тільки одного виду ВР і ВМ, а також ступенів уповільнення електродетонаторів.
Додаток 32
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
__________________________________
(найменування підприємства, шахти,
__________________________________
рудника, кар'єру і т.п.)
Наряд-накладна ___________________________
Складу ВМ ________________________________
Відпустити для ___________________________
Дата відпускання _________________________
------------------------------------------------------------------------------------
|Наймену-|Одиниця| Відпущено | N |Розписка|Розписка|
|вання ВМ| виміру|----------------------------------------|партії|особи, |особи, |
| | |затребу-|кіль-| завод- | дата | |яка |яка |
| | |вано |кість|виготовлювач|виготовлення| |видала |одержала|
| | | | | | | |ВМ |ВМ |
------------------------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства
Головний бухгалтер
Примітка. При потребі підприємства можуть вносити до форми наряду-накладної зміни, узгоджені з органами Держнаглядохоронпраці.
Додаток 33
до Інструкції про порядок виготовлення,
придбання, зберігання, обліку,
перевезення та використання
вогнепальної, пневматичної і холодної
зброї, а також боєприпасів до зброї та
вибухових матеріалів
Підприємство(шахта, рудник, кар'єр і т.п.) ______________
дільниця _______________________ зміна __________________
Наряд-путівка N ____________
на проведення підривних робіт "___" ____________ 19__ р.
підривнику _________________________________________
(прізвище, ініціали, робочий номер)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Місце |Підлягає підриванню| Виписано | Видано |
|роботи,|-------------------+--------------------------------------------------+-----------------------------------------------------|
|(найме-|заряди |маса |ВР за |електро-|капсу- |вогне-|електро- |детона-|ВР за |електроде-|капсу- |вогне-|електро- |детона-|
|нування|в шпурах |заряду в|наймену-|детона- |лів |про- |запалюва-|ційного|найме- |тонаторів |лів де- |про- |запалюва-|ційного|
|виро- |(свердло-|шпурі (в |ванням, |торів за|детона-|відно-|льних па-|шнура м|нуван- |за упові- |тонато- |від- |льних |шнура, |
|бок, |винах та |свердло- |кг |уповіль-|торів, |го |тронів, | |ням, кг |льненням, |рів, шт.|ного |патронів,|м |
|об'єк- |ін.), |вині та | |ненням, |шт. |шнура,|трубок, | | |шт. | |шнура,|трубок, | |
|тів) |шт. |ін.), кг | |шт. | |м |шт. | | | | |м |шт. | |
|-------+---------+---------+--------+--------+-------+------+---------+-------+--------+----------+--------+------+---------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |5|6 | 7| 8|9 | 10 | 11 | 12 | 13 |14|15|16| 17 |18|19| 20 | 21 | 22 | 23 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Усього виписано __________________________________________________
Усього видано ____________________________________________________
Керівник дільниці __________ Керівник служби підривних робіт*_____
Керівник вентиляційної служби*_________ Затверджую*_______________
(керівник шахти)
ВМ видав ______________ Підривні роботи дозволяю _________________
(завідуючий складом (особа технічного нагляду,
або роздавальник) керівник підривних робіт у цій зміні)
Дата видачі ________________________
ВМ одержав _________________________
(підривник)
_______________
* Тільки для шахт і рудників, небезпечних за газом або пилом.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | Підірвано | Витрачено |Підпис |
|-------------+---------------------------------------------+----------------------------------|особи |
