|--------------------------------+-------------------------------|
|2. Дата народження, місце | |
|народження | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|3. Громадянство | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|4. Відношення до військової | |
|служби: | |
|а) де перебуває на обліку | |
|б) назва міста та номер поштової| |
|скриньки військової частини, | |
|де служить | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|5. Сімейний стан (перебуває чи | |
|не перебуває у шлюбі, удівець, | |
|удова) | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|6. Відомості про дітей | |
|(прізвище, власне ім'я, по | |
|батькові, місце та дата | |
|народження, адреса, за якою | |
|вони проживають) | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|7. Чи перебуваєте під слідством,| |
|судом, адміністративним | |
|наглядом? | |
|Чи маєте судимість, яку не | |
|погашено або не знято в | |
|установленому законом порядку? | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|8. Чи міняв раніше прізвище, | |
|власне ім'я, по батькові, якщо | |
|міняв, то коли і де | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|9. Обране прізвище, власне ім'я,| |
|по батькові | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|10. Повний перелік місцевостей, | |
|у яких заявник проживав, з | |
|указівкою часу проживання, місця| |
|роботи, навчання, служби в армії| |
|--------------------------------+-------------------------------|
|11. Назва документа, що | |
|посвідчує особу: паспорт або | |
|паспортний документ (його серія,| |
|номер, яким органом і коли | |
|виданий) | |
------------------------------------------------------------------
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджений(на)
До заяви додаю:
а) свідоцтво про народження;
б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);
в) свідоцтва про народження дітей;
г) витяг з паспорта;
ґ) фотокартку;
д) документ, що підтверджує зміну імені;
__________________________________________________________________
(свідоцтво про зміну імені заявника, його батька, матері,
якщо раніше здійснювалась реєстрація зміни імені)
е) квитанція про сплату державного мита.
"___"_____________ 20__ р. Підпис _____________________
* Відповідно до пункту 1 статті 28 "Ім'я фізичної особи" Цивільного кодексу України фізична особа набуває прав та обов'язків і здійснює їх під своїм ім'ям.
Ім'я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 21
до пункту 10 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації ____________________________
актів цивільного стану, (прізвище, власне ім'я,
вихідний номер та дата по батькові)
____________________________
(місце проживання заявника)
ВИСНОВОК
про надання дозволу на зміну імені
(прізвища, власного імені, по батькові)
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву _________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який (яка) народився(лась) ______________________________________,
(число, місяць, рік)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) з ______________________ на _________________________
На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом
зібрано такі документи:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(перелік документів)
Відповідно до висновку органів внутрішніх справ дозволено
зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) з ________________________ на _______________________
У тримісячний строк від дня надання відділом реєстрації актів
цивільного стану дозволу на зміну заявник повинен зареєструвати
зміну імені. У разі порушення цього строку без поважних причин
дозвіл на зміну імені втрачає силу.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Дата надання дозволу
М.П.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 22
до пункту 10 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації ____________________________
актів цивільного стану, (прізвище, власне ім'я,
вихідний номер та дата по батькові
____________________________
(місце проживання заявника)
ВИСНОВОК
про відмову у зміні імені
(прізвища, власного імені, по батькові)
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву __________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) з ____________________ на ___________________________
На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом
зібрано такі документи: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(перелік документів)
Відповідно до _______________________ відмовити у зміні імені
(зазначити причину відмови)
(прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити)
з __________________ на _______________________
Відмова може бути оскаржена в суді в установленому порядку.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток 22 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 23
до пункту 12 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації До _________________________
актів цивільного стану, (назва відділу реєстрації
вихідний номер та дата ____________________________
актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін до актового запису цивільного стану у зв'язку зі зміною імені (прізвища, власного імені, по батькові)
"___"____________ 20__ р. _______________________________________
(назва відділу реєстрації актів
цивільного стану)
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
зареєстровано зміну прізвища на _________________________________,
(нове прізвище)
власного імені на ________________, по батькові на ______________,
(нове власне ім'я) (нове по батькові)
актовий запис N ___
У зв'язку з проведеною реєстрацією внесіть до актового запису
про ______________________________________________________________
(вид актового запису)
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
такі зміни: ______________________________________________________
(які конкретно зміни належить унести до актового
запису цивільного стану)
__________________________________________________________________
Реєстрація __________________________________________________
(вид реєстрації)
проведена "___"_____________ _____ року у ________________________
_________________________________________________________________,
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
актовий запис N ____
Нове свідоцтво про __________________________________________
(вид свідоцтва)
надішліть на нашу адресу, а повідомлення направте в архів органів
реєстрації актів цивільного стану для внесення змін у другий
примірник актового запису.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 24
до пункту 14 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації До _________________________
актів цивільного стану, (назва районного (міського)
вихідний номер та дата військового комісаріату)
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляємо, що на підставі висновку _______________________
(назва органу внутрішніх
справ України)
від "___"___________ 20__ р. N ____ та висновку __________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
від "___"___________ 20__ р. N __________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові
та дата народження заявника)
що проживає ___________________________________, дозволено змінити
(місце проживання)
ім'я (прізвище, власне ім'я, по батькові) (потрібне підкреслити) з
________________________________ на ______________________________
Зміна імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) зареєстрована _______________________________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
"___"______________ 20__ р., актовий запис N ____
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про
військовий обов'язок і військову службу".
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток 24 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 25
до пункту 14 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації До _________________________
актів цивільного стану, (назва підрозділу служби
вихідний номер та дата ____________________________
громадянства, імміграції
та реєстрації фізичних осіб)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляємо, що на підставі висновку _______________________
__________________________________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
від "___"___________ 20__ р. N ____ та висновку __________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
від "___"___________ 20__ р. N __________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові
та дата народження заявника)
що проживає ______________________________, дозволено змінити ім'я
(місце проживання)
(прізвище, ім'я, по батькові) (потрібне підкреслити) з ___________
на ____________________________________
Зміна імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне
підкреслити) зареєстрована _______________________________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
"___"_____________ 20__ р., актовий запис N ____
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток 25 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 26
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
____________________________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
------------------------------------------------------------------
ЗАЯВА
Прошу видати повторне свідоцтво про народження ______________
_______________________________________________________, який(яка)
(прізвище, власне ім'я, по батькові, ступінь
родинного зв'язку)
народився(лась) __________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата і місце народження)
Реєстрація народження проведена в ___________________________
(місце і дата реєстрації)
___________________________
Батьки: батько __________________________;
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
мати ___________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"___"______________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про народження серія ______ N _____________,
актовий запис N _______ від __________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _______________
( Додаток 26 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 27
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про смерть _____________
__________________________________________________________________
(указати прізвище, власне ім'я та по батькові, ступінь
родинного зв'язку)
Реєстрація смерті проведена в _______________________________
(указати місце і дату реєстрації)
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"___"_____________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про смерть серія _____ N __________________,
актовий запис N ______ від _______________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _______________
Повторне свідоцтво про смерть видано при пред'явленні
заявником: _______________________________________________________
(перелік документів, що підтверджують родинні стосунки
__________________________________________________________________
з особою, на яку отримується свідоцтво
__________________________________________________________________
/назва документа, його серія та номер, прізвище, власне ім'я,
по батькові особи, на яку складений документ,
__________________________________________________________________
місце та дата його видачі)
( Додаток 27 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 28
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про шлюб з _____________
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові чоловіка/жінки)
Реєстрація шлюбу проведена в ________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
__________________________________________________________________
"___"_____________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про шлюб серія ______ N _______________,
актовий запис N ______ від ______________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ____________
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 29
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про розірвання шлюбу з
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові колишнього
чоловіка/жінки)
Реєстрація розірвання шлюбу проведена в _____________________
__________________________________________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"___"_____________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про розірвання шлюбу серія ____ N _________,
актовий запис N ______ від ________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _______________
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 30
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати повторне свідоцтво про усиновлення відносно ____
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини, ступінь
родинного зв'язку)
Реєстрація народження проведена _____________________________
__________________________________________________________________
(указати дату та місце органу реєстрації актів цивільного
стану, де проводилась реєстрація)
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"___"___________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про усиновлення серія ______ N __________,
актовий запис про народження N ______ від _________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _____________
Повторне свідоцтво про усиновлення видано при пред'явленні
заявником рішення суду ___________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити найменування суду, дату постановлення рішення
та дату набрання ним чинності)
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 31
до пункту 1 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати мені повторне свідоцтво про зміну імені
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я, по батькові та дату народження)
__________________________________________________________________
Реєстрація зміни імені (прізвища, власного імені, по
батькові) (потрібне підкреслити) проведена _______________________
__________________________________________________________________
(зазначити дату і місце органу реєстрації актів цивільного
стану, де проводилась реєстрація)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
__________________________________________________________________
"___"______________ 20__ р. Підпис _____________________
Видано свідоцтво про зміну імені серія ______ N ___________,
актовий запис N ______ від _________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ______________
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )( Додаток 34 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 35 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 36 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 37 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 38 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 39 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 40 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )
Додаток 32
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про призначення реєстрації
вихідний номер, дата видачі шлюбу
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що реєстрація шлюбу між __________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
та _______________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
призначена на "___"_____________ 20__ року в _____________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )( Додаток 42 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 43 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 44 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 45 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 46 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 47 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 48 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )( Додаток 49 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції N 1269/5 від 24.07.2008 )
Додаток 33
до пункту 18 глави 4
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Начальнику _________________
актів цивільного стану, ____________________________
вихідний номер та дата (назва та адреса установи,
у якій перебуває засуджений)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що на підставі заяви _________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про розірвання шлюбу згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу
України з _______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який(а) засуджений(а) за вироком суду ____________________________
(назва суду)
__________________________________________________________________
від "___"____________ 20__ р. строком на _________________________
і відбуває покарання у вашій установі, "___"______________ 20__ р.
зареєстровано розірвання шлюбу.
Просимо викладене довести до відома _________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові засудженого/ної)
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
| Директор Департаменту у справах цивільного стану громадян | В.Кунда |
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
