| | ім'я, по | | (адреса | | смерті та |
| | батькові | | повна) | | номер |
| | дитини | | | | актового |
| | | | | | запису |
|----+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
Керівник органу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 10
до пункту 16 глави 2
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
вихідний номер та дата До _________________________
(назва державного
податкового органу)
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли за __________ 20__ р.,
(місяць)
для зняття з обліку в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів
-----------------
| | | | | | | | |
-----------------
(код ЄДРПОУ)
___________________________ _____________________________________
(назва відділу реєстрації (Автономна Республіка Крим (область),
актів цивільного стану) місто, район або район у місті)
Аркуш
------------------------------------------------------------------
| N | Стать| Прізвище, |Ідентифікаційний| Дата |Дата смерті|
|з/п | ч/ж | власне |номер (якщо він |народження | (число, |
| | | ім'я, |є у паспорті або| (число, | місяць, |
| | |по батькові| паспортному | місяць, | рік) |
| | | | документі) | рік) | |
|----+------+-----------+----------------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
Аркуш
------------------------------------------------------------------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
Усього громадян _____________ Усього аркушів _____________
________ / ________________________ / ___________
(дата) (підпис відповідальної (прізвище)
особи)
________ / ________________________ / ___________
(дата) (підпис керівника) (прізвище)
М.П.
Надсилається відповідно до Порядку передачі відділами реєстрації актів громадянського стану державним податковим органам інформації про громадян, які померли, затвердженого наказом Державної податкової адміністрації України та Міністерства юстиції України від 22 грудня 1997 року N 462/83/5, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 24 грудня 1997 року за N 617/2421.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 11
до пункту 16 глави 2
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
вихідний номер та дата До _________________________
(назва органу праці
____________________________
та соціального захисту
населення)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли за __________ 20__ р.,
(місяць)
для зняття з обліку в Єдиному державному автоматизованому реєстрі осіб, які мають право на пільги
-----------------
| | | | | | | | |
-----------------
(код ЄДРПОУ)
___________________________ _____________________________________
(назва відділу реєстрації (Автономна Республіка Крим (область),
актів цивільного стану) місто, район або район у місті)
Аркуш
------------------------------------------------------------------
| N |Стать|Прізвище,|Ідентифікаційний| Дата | Дата | Номер |
|з/п| ч/ж | власне |номер (якщо він |народження| смерті|актового|
| | |ім'я, по |є у паспорті або| (число, |(число,| запису |
| | |батькові | паспортному | місяць, |місяць,| про |
| | | | документі) | рік) | рік) | смерть |
|---+-----+---------+----------------+----------+-------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
Усього громадян _____________ Усього аркушів _____________
________ / ________________________ / ___________
(дата) (підпис відповідальної (прізвище)
особи)
________ / ________________________ / ___________
(дата) (підпис керівника) (прізвище)
М.П.
Надсилається відповідно до Порядку передання відділами реєстрації актів цивільного стану державним органам праці та соціального захисту населення інформації про громадян, які померли, затвердженого наказом Міністерства праці та соціальної політики України, Міністерства юстиції України від 18 травня 2006 року N 188/43/5, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22 травня 2006 року за N 590/12464.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 12
до пункту 1 глави 3
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва органу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвища, власні імена,
по батькові)
____________________________
Реєстрацію шлюбу призначено
на "___"___________ 20__ р. о _____ годині ____ хвилин
------------------------------------------------------------------
(підпис посадової особи, яка приймала заяву)
Шлюб зареєстрований ____________________, актовий запис N ___
(число, місяць, рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про реєстрацію шлюбу
------------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|---------------------------+------------------+-----------------|
|1. Прізвище | | |
|---------------------------+------------------+-----------------|
|2. Власне ім'я | | |
|---------------------------+------------------+-----------------|
|3. По батькові | | |
|---------------------------+------------------+-----------------|
|4. Дата народження | | |
|Вік | | |
|---------------------------+------------------+-----------------|
|5. Місце народження | | |
|(місто, село, район, | | |
|область, держава) | | |
|---------------------------+------------------+-----------------|
|6. Громадянство | | |
|---------------------------+------------------+-----------------|
|7. Відношення до військової| | |
|служби: | | |
|а) де перебуває на обліку | | |
|б) назва міста та номер | | |
|поштової скриньки | | |
|військової частини, де | | |
|служить | | |
|---------------------------+------------------+-----------------|
|8. Сімейний стан (у шлюбі | | |
|не перебуває, удівець | | |
|(удова), шлюб розірвано). | | |
|Назва документа, що | | |
|підтверджує припинення | | |
|попереднього шлюбу, номер | | |
|та дата складання актового | | |
|запису про розірвання шлюбу| | |
|(смерть), назва відділу | | |
|реєстрації актів цивільного| | |
|стану, який провадив | | |
|відповідну реєстрацію | | |
|---------------------------+------------------+-----------------|
|9. Місце проживання | | |
|(повна адреса з зазначенням| | |
|індексу) | | |
|---------------------------+------------------+-----------------|
|10. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: паспорт | | |
|або паспортний документ | | |
|(його серія, номер, яким | | |
|органом і коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
Перешкод до реєстрації шлюбу у нас немає.
Виявляючи взаємну згоду на вступ до шлюбу, просимо зареєструвати його в установленому законодавством порядку.
Після реєстрації шлюбу бажаємо мати прізвище:
______________________________ ______________________________
(чоловік) (жінка)
З умовами і порядком реєстрації шлюбу, а також з обов'язком повідомити один одного про стан здоров'я ознайомлені.
Права й обов'язки як майбутніх подружжя і батьків нам роз'яснено.
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей органу реєстрації актів цивільного стану попереджені.
(Місце для заяви про бажання наречених зареєструвати шлюб в урочистій обстановці; для відміток про отримання направлення на медичне обстеження або про відмову в цьому).
Підписи наречених: Він __________________________________________
(дошлюбне прізвище)
Вона _________________________________________
(дошлюбне прізвище)
"___"____________ 20__ р.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 13
до пунктів 27 глави 3
розділу III;
24 глави 4 розділу III
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп органу реєстрації До _________________________
актів цивільного стану, (назва районного
вихідний номер та дата ____________________________
/міського/ військового
комісаріату)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про зміну військовозобов'язаними і призовниками прізвища у зв'язку з реєстрацією шлюбу, розірванням шлюбу
(потрібне підкреслити)
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Місце | Номер | Дата | Прізвище, |
|з/п| власне |проживання| актового | реєстрації | власне |
| | ім'я, по | (повна |запису про| шлюбу, | ім'я, по |
| |батькові до | адреса) | шлюб, | розірвання | батькові |
| | реєстрації | |розірвання| шлюбу | після |
| | шлюбу, | | шлюбу | (потрібне | реєстрації |
| | розірвання | | (потрібне|підкреслити)| шлюбу, |
| | шлюбу, | | підкрес- | | розірвання |
| | (потрібне | | лити) | | шлюбу |
| |підкреслити)| | | | (потрібне |
| | Дата | | | |підкреслити)|
| | народження | | | | |
|---+------------+----------+----------+------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+------------+----------+----------+------------+------------|
| | | | | | |
|---+------------+----------+----------+------------+------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про військовий обов'язок і військову службу".
Керівник органу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 14
до пункту 12 глави 4
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
ПОСТАНОВА
"___"____________ р. Відділ реєстрації актів цивільного стану
__________________________, розглянувши спільну заяву подружжя про
(назва управління юстиції)
розірвання шлюбу відповідно до статті 106 Сімейного кодексу
України,
П О С Т А Н О В И В:
Шлюб між _________________________________________________ та
(прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка)
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові дружини)
вважати припиненим з моменту його реєстрації.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 15
до пункту 4 глави 4
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвища, власні імена,
по батькові)
____________________________
Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________________________,
(число, місяць, рік)
актовий запис N ___
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про реєстрацію розірвання шлюбу на підставі рішення суду
Просимо(шу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі
рішення суду _____________________________________________________
(назва суду та дата постановлення рішення)
Про себе повідомляємо(ю):
------------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|-------------------------------------+-------------+------------|
|1. Прізвище, власне ім'я, по батькові| | |
|-------------------------------------+-------------+------------|
|2. Дата народження, місце народження | | |
|-------------------------------------+-------------+------------|
|3. Громадянство | | |
|-------------------------------------+-------------+------------|
|4. Відношення до військової служби: | | |
|а) де перебуває на обліку | | |
|б) назва міста та номер поштової | | |
|скриньки військової частини, де | | |
|служить | | |
|-------------------------------------+-------------+------------|
|5. Перебували в шлюбі (першому, | | |
|другому) | | |
|-------------------------------------+-------------+------------|
|6. Де зареєстровано шлюб, що | | |
|розривається. Номер та дата актового | | |
|запису про шлюб | | |
|-------------------------------------+-------------+------------|
|7. Кількість спільних дітей віком | | |
|до 18 років | | |
|-------------------------------------+-------------+------------|
|8. Яке прізвище бажає мати після | | |
|розірвання шлюбу (узяте при | | |
|реєстрації шлюбу чи дошлюбне) | | |
|-------------------------------------+-------------+------------|
|9. Місце проживання (повна адреса | | |
|з зазначенням індексу) | | |
|-------------------------------------+-------------+------------|
|10. Назва документа, що посвідчує | | |
|особу: паспорт або паспортний | | |
|документ (його серія, номер, яким | | |
|органом та коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він _________________________ Вона _______________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
"___"_______________ 20__ р.
Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в _______________________________________
(назва установи банку)
Квитанція N _______ від "___"_____________ 20__ р.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 16
до пункту 11 глави 4
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації До _________________________
актів цивільного стану, (назва відділу реєстрації
вихідний номер та дата актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Прошу доповнити актовий запис про розірвання шлюбу N _____,
складений ________________________________ "___________"__________
(найменування відділу реєстрації (число) (місяць) (рік)
актів цивільного стану)
на гр. __________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника до реєстрації
розірвання шлюбу)
такими відомостями:
у графі 1 ___________________________________________________
(прізвище після розірвання шлюбу)
у графі 4 ___________________________________________________
(дата народження)
у графі 5 ___________________________________________________
(громадянство)
у графі 6 ___________________________________________________
(місце проживання)
у графі 7 ___________________________________________________
(у якому за рахунком перебував(ла) шлюбі)
у графі 10 __________________________________________________
(сума та дата сплати держмита, номер квитанції,
назва установи банку)
у графі 11 __________________________________________________
(назва документа, що посвідчує особу: його серія,
номер, яким органом та коли виданий)
у графі 13 __________________________________________________
(серія, номер та дата видачі свідоцтва
про розірвання шлюбу)
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 17
до пункту 12 глави 4
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвища, власні імена,
по батькові)
____________________________
Реєстрація розірвання шлюбу
призначена на "___"_________ 20__ р.
____________________________________
(підпис посадової особи, що прийняла
заяву)
Постанову про розірвання шлюбу
винесено "___"______________ 20__ р.
Розірвання шлюбу зареєстровано
______________, актовий запис N ___.
(число, місяць,
рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу
Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку.
Спільних дітей не маємо.
Про себе повідомляємо:
------------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|1. Прізвище, власне | | |
|ім'я, по батькові | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|2. Дата народження, | | |
|місце народження | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|3. Громадянство | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|4. Відношення до | | |
|військової служби: | | |
|а) де перебуває на | | |
|обліку | | |
|б) назва міста та | | |
|номер поштової | | |
|скриньки військової | | |
|частини, де служить | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|5. Перебували в шлюбі| | |
|(першому, другому) | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|6. Де зареєстровано | | |
|шлюб, що | | |
|розривається. | | |
|Номер та дата | | |
|актового запису | | |
|про шлюб | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|7. Яке прізвище бажає| | |
|мати після розірвання| | |
|шлюбу (узяте при | | |
|реєстрації шлюбу чи | | |
|дошлюбне) | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|8. Місце проживання | | |
|(повна адреса з | | |
|зазначенням індексу) | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|9. Назва документа, | | |
|що посвідчує особу: | | |
|паспорт або | | |
|паспортний документ | | |
|(його серія, номер, | | |
|яким органом та | | |
|коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він __________________________ Вона _______________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
"___"_________________ 20__ р.
Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в _______________________________________
(назва установи банку)
Квитанція N ________ від "___"____________ 20__ р.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 18
до пункту 18 глави 4
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
____________________________
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу
Прошу розірвати шлюб з ______________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
------------------------------------------------------------------
згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу України.
Про себе та чоловіка (дружину) повідомляю:
------------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|1. Прізвище | | |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|2. Власне ім'я | | |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|3. По батькові | | |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|4. Дата народження, | | |
|місце народження | | |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|5. Громадянство | | |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|6. Який за рахунком | | |
|шлюб (перший, | | |
|повторний) | | |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|7. Місце реєстрації | | |
|шлюбу, що | | |
|розривається, номер | | |
|та дата актового | | |
|запису | | |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|8. Кількість | | |
|спільних дітей віком| | |
|до 18 років | | |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|9. Відношення до | | |
|військової служби: | | |
|а) де перебуває на | | |
|обліку | | |
|б) назва міста та | | |
|номер поштової | | |
|скриньки військової | | |
|частини, де служить | | |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|10. Яке прізвище | | |
|бажає мати після | | |
|розірвання шлюбу | | |
|(дошлюбне або взяте | | |
|при реєстрації | | |
|шлюбу) | | |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|11. Місце проживання| | |
|(повна адреса з | | |
|зазначенням індексу)| | |
|--------------------+----------------------+--------------------|
|12. Назва документа,| | |
|що посвідчує особу: | | |
|паспорт або | | |
|паспортний документ | | |
|(його серія, номер, | | |
|яким органом та | | |
|коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
Поштова адреса: _____________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові засудженого
подружжя, опікуна недієздатного
__________________________________________________________________
подружжя, його точна адреса)
__________________________________________________________________
До заяви додаю: 1. ______________________________________________
(копія вироку, рішення суду, дата та місце
його постановлення)
_________________________________________________
2. ______________________________________________
_________________________________________________
"___"______________ 20__ р. Підпис заявника ____________
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 19
до пункту 21 глави 4
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації До _________________________
актів цивільного стану, (назва відділу реєстрації
вихідний номер та дата актів цивільного стану)
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про реєстрацію розірвання шлюбу
_______________________________________ "___"_____________ 20__ р.
(назва відділу реєстрації актів
цивільного стану)
зареєстровано розірвання шлюбу між _______________________________
(прізвища, власні імена,
по батькові подружжя)
___________________________ за актовим записом N ____ на підставі:
- рішення суду від "__"_______ 20__ р., N ___, постановленого
_________________________________________________________________;
(назва суду, що постановив рішення про розірвання шлюбу)
- заяви подружжя відповідно до статті 106 Сімейного кодексу України;
- заяви одного з подружжя відповідно до статті 107 Сімейного
кодексу України.
Згідно з пунктом 21 глави 4 розділу III Правил реєстрації
актів цивільного стану в Україні просимо зробити відповідну
відмітку про реєстрацію розірвання шлюбу в актовому записі про
шлюб N _____ від "___"________ 20__ р., складеному _______________
_________________________________________________________________,
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення в архів відділу реєстрації
актів цивільного стану за місцем зберігання другого примірника
актового запису про шлюб для здійснення на ньому аналогічної
відмітки.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
( Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1154/5 від 22.11.2007 )
Додаток 20
до пункту 2 глави 5
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
____________________________
(місце проживання
з зазначенням індексу)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про зміну імені*
Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові
(потрібне підкреслити) ___________________________________________
__________________________________________________________________
(указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові)
Повідомляю про себе:
------------------------------------------------------------------
| Питання | Відповіді |
|--------------------------------+-------------------------------|
|1. Прізвище, власне ім'я, по | |
|батькові | |
