1. Виправлень відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України.
2. Змін у зв'язку з усиновленням (удочерінням).
3. Змін, доповнень, виправлень (потрібне підкреслити)
до актового запису N _____ від ______________________ року
про _____________________________________________________________
(вид актового запису)
на гр. __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
(ступінь родинних зв'язків відносно заявника)
складеного ______________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Довідка потрібна ________________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"____"___________ 20__ р. Підпис _____________________
Довідку видано на підставі актового запису про ______ N _____ від
__________________________,
(вид реєстрації)
складеного ______________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку ______________________
Додаток 41
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі
довідки
Зразок довідки
про народження
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
народився(лась) "___"_______ 19__ року, про що в книзі реєстрації
актів про народження _____________________________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
проведений відповідний запис за N ___ від "___"_______ 19__ року.
Місце народження ________________________________________________
__________________________________________________________________
Батьки:
Батько _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ___________________________________________________,
національність __________________________________________________
(якщо вона зазначена в актовому запису)
Мати ___________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ___________________________________________________,
національність __________________________________________________
(якщо вона зазначена в актовому запису)
Реєстрація проведена відповідно до статей 126, 133, 135 (потрібне підкреслити) Сімейного кодексу України.
М.п.
Керівник органу підпис
реєстрації актів (розшифрування
цивільного стану підпису)
Додаток 42
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі
довідки
Зразок довідки про
народження з відомостями про
батька відповідно до частини
першої статті 135 Сімейного
кодексу України
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в книзі реєстрації актів про народження ______________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
"____"___________ 19__ року проведено запис N _______________ про
народження _______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Дата народження "____"________ 19__ року.
Батьки:
Батько _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ___________________________________________________,
національність __________________________________________________
(якщо вона зазначена в актовому запису)
Мати ___________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ___________________________________________________,
національність __________________________________________________
(якщо вона зазначена в актовому запису)
Відомості про батька записані за вказівкою матері відповідно до частини першої статті 135 Сімейного кодексу України.
М.п.
Керівник органу підпис
реєстрації актів (розшифрування
цивільного стану підпису)
Додаток 43
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі
довідки
Зразок довідки про смерть
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові померлого)
помер(ла) "___"__________ 19__ року, у віці ___________, про що в
книзі реєстрації актів про смерть у ______________________________
(назва відділу реєстрації
__________________________________________________________________
актів стану)
проведений відповідний запис "____"________ 19__ року за N ______
Місце смерті ____________________________________________________
__________________________________________________________________
М.п.
Керівник органу підпис
реєстрації актів (розшифрування
цивільного стану підпису)
Додаток 44
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі
довідки
Зразок довідки про
призначення реєстрації шлюбу
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що реєстрація шлюбу між гр-ном __________________________
(прізвище, ім'я,
__________________________________________________________________
по батькові)
та гр-кою _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
призначена на "____"________ 20__ року у ________________________
(назва органу реєстрації
__________________________________________________________________
актів цивільного стану)
М.п.
Керівник органу підпис
реєстрації актів (розшифрування
цивільного стану підпису)
Додаток 45
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі
довідки
Зразок довідки про
реєстрацію шлюбу
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "____"_________ 19__ року в __________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано шлюб громадянина(ки) ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ___________________________________________________,
національність _________________________________________________,
(якщо вона зазначена в актовому запису)
актовий запис N ________.
Прізвище після реєстрації шлюбу ________________________________.
М.п.
Керівник органу підпис
реєстрації актів (розшифрування
цивільного стану підпису)
Додаток 46
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі
довідки
Зразок довідки про
реєстрацію шлюбу із
зазначенням відомостей
про другого з подружжя
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "____"_________ 19__ року в __________________________
(назва органу реєстрації
__________________________________________________________________
актів цивільного стану)
зареєстровано шлюб громадянина __________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ___________________________________________________,
національність _________________________________________________,
(якщо вона зазначена в актовому запису)
та громадянки ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ___________________________________________________,
національність _________________________________________________,
(якщо вона зазначена в актовому запису)
актовий запис N ______.
Прізвища після реєстрації шлюбу:
Його ____________________________________________________________
Її ______________________________________________________________
М.п.
Керівник органу підпис
реєстрації актів (розшифрування
цивільного стану підпису)
Додаток 47
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі
довідки
Зразок довідки про
розірвання шлюбу
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "____"_________ 20__ року в __________________________
(назва органу реєстрації
__________________________________________________________________
актів цивільного стану)
зареєстровано розірвання шлюбу між громадянином _________________
(прізвище, ім'я,
__________________________________________________________________
по батькові)
та громадянкою _________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
про що в книзі реєстрації актів про розірвання шлюбу зроблено
запис за N ______.
Прізвища після реєстрації розірвання шлюбу:
Його ____________________________________________________________
Її ______________________________________________________________
М.п.
Керівник органу підпис
реєстрації актів (розшифрування
цивільного стану підпису)
Додаток 48
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі
довідки
Зразок довідки про зміну
імені
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в книзі реєстрації актів про зміну імені у ___________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
громадянин (громадянка) ________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(яка) народився(лась) "____"__________ 20__ року у __________
_________________________________________________________________,
(місце народження)
змінив(ла) прізвище, ім'я, по батькові (потрібне підкреслити) на
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
про що "___"________ 20__ року зроблено актовий запис за N ____.
М.п.
Керівник органу підпис
реєстрації актів (розшифрування
цивільного стану підпису)
Додаток 49
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата видачі
довідки
Зразок довідки про внесення
виправлень відповідно до
статті 148 Сімейного
кодексу України
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що "____"_________ 20__ р. в ____________________________
(назва органу реєстрації
__________________________________________________________________
актів цивільного стану)
зареєстроване народження ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________, який(яка) народився(лась) "___"_______ 20__ р.,
місце народження _______________________________________________,
про що в книзі реєстрації актів про народження зроблено запис
за N _______.
Батько __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Мати ____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України та на підставі
__________________________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та коли складений чи
__________________________________________________________________
постановлений)
здійснено виправлення прізвища дитини з _________________________
на ______________________________________________________________.
На підставі _____________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та коли
виправлено прізвище ______________________________________________
складений чи постановлений)
матері на _______________________________________________________
М.п.
Керівник органу підпис
реєстрації актів (розшифрування
цивільного стану підпису)
Додаток 50
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі
довідки
Зразок довідки про внесення
змін у зв'язку
з усиновленням (удочерінням)
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що в актовому записі про народження гр. _________________
(прізвище, ім'я,
____________________________ N _____ від "____"___________ 20__ р.
по батькові)
на підставі рішення _____________________________________________
(назва органу, який постановив чи склав
__________________________________________________________________
рішення, його дата)
змінено:
прізвище дитини _____________________ на ________________________
ім'я ____________________________ на ____________________________
по батькові _____________________ на ____________________________
дата народження __________________ на ___________________________
місце народження ___________________ на _________________________
Також унесені зміни щодо батьків:
Батько: _________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
на _____________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ______________________ на __________________________
Мати: ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
на _____________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________ на _________________________
М.п.
Керівник органу підпис
реєстрації актів (розшифрування
цивільного стану підпису)
Додаток 51
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі
довідки
Зразок довідки про внесення
до актового запису змін,
доповнень, виправлень
ДОВІДКА
Видана гр. ______________________________________________________
про те, що до актового запису N ______ від "___"_______ 20__ року
про _____________________ на гр. ________________________________
(вид актового запису) (прізвище, ім'я, по батькові
_________________________________________________________________,
особи, на яку складено актовий запис)
який складений __________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану,
__________________________________________________________________
який склав актовий запис)
на підставі _____________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та коли
__________________________________________________________________
складений)
"____"____________ 20__ року, унесені зміни, доповнення, (потрібне
підкреслити) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.п.
Керівник органу підпис
реєстрації актів (розшифрування
цивільного стану підпису)
Додаток 52
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Герб України
"____"__________ 20__ р. N _________
ДОВІДКА
ПРО СІМЕЙНИЙ СТАН
Перевіркою актових записів про шлюб з "____"_________ 20__ р.
до "___"_________ 20__ р. установлено, що актового запису про шлюб
в ________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
щодо громадянина(ки) України (особи без громадянства, який(ка)
постійно проживає в Україні)_____________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника/
заявниці)
який(яка) народився(лась) "____"__________ 19__ р. _______________
(місце
___________, не виявлено.
народження)
Перевірка проведена за архівом відділу реєстрації актів цивільного
стану за місцем постійного проживання заявника(ці).
Одночасно заявник(ця) _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
повідомив(ла), що він (вона) ніколи не перебував(ла) у шлюбі, про
що в присутності керівника відділу реєстрації актів цивільного
стану ним(нею) зроблено власноручний підпис та підтверджено даними
паспорта, паспортного документа (потрібне підкреслити) серії _____
N _________, виданого ____________________________________________
(яким органом)
від _________________.
(дата видачі)
Про відповідальність за приховування перешкод до реєстрації шлюбу заявника попереджено відповідно до чинного законодавства України.
Довідка дійсна впродовж шести місяців з дня видачі.
підпис заявника(ці)
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану (підпис та П.І.Б.)
М.п.
Засвідчувальний напис обласного (міського) управління юстиції
Легалізаційний штамп Міністерства закордонних справ України
Додаток 53
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Герб України
"____"__________ 20__ р. N _________
ДОВІДКА
ПРО СІМЕЙНИЙ СТАН
Перевіркою записів актів про шлюб з "____"___________ 20__ р.
до "____"___________ 20__ р. установлено, що актового запису про
шлюб в ___________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
щодо громадянина(ки) України (особи без громадянства, який(ка)
постійно проживає в Україні)_____________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника/
заявниці)
який(яка) народився(лась) "___"________ 19__ р. _________________,
(місце народження)
не виявлено.
Перевірка проведена за архівом відділу реєстрації актів цивільного стану за місцем постійного проживання заявника(ці) та підтверджена даними його(її) паспорта, паспортного документа (потрібне підкреслити) серії _____ N _____, виданого ______________ від _______________.
(яким органом) (дата видачі)
Одночасно заявник(ця) ______________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
повідомив(ла), що він (вона) раніше перебував(ла) у шлюбі, але зараз шлюб припинено, про що в присутності керівника відділу реєстрації актів цивільного стану ним(нею) зроблено власноручний підпис.
Про відповідальність за приховування перешкод до реєстрації шлюбу заявника попереджено відповідно до чинного законодавства України.
Довідка дійсна впродовж шести місяців з дня видачі.
підпис заявника(ці)
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану (підпис та П.І.Б.)
М.п.
Засвідчувальний напис обласного (міського) управління юстиції
Легалізаційний штамп Міністерства закордонних справ України
Додаток 54
до пункту 7.11 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
____________________________
(адреса заявника та
____________________________
____________________________
прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
Видане гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в архіві ______________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
__________________________________________________________________
цивільного стану)
актового запису __________________________________________________
(вид запису акта)
на гр. ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
за ______________________________ за ____________ рік не виявлено.
(місце реєстрації запису акта)
Перевірка проведена за _______________ років.
Книги реєстрації актів про __________________________________
(вид реєстрації акта)
за ________________ роки за зазначеним населеним пунктом
збереглися, збереглися частково, не збереглися (потрібне
підкреслити).
З питання поновлення актового запису цивільного стану Ви можете звернутися до відділу реєстрації актів цивільного стану за місцем постійного проживання.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.п.
