| розірвано). | | |
| Назва документа, що | | |
| підтверджує припинення | | |
| попереднього шлюбу, | | |
| номер та дата складання| | |
| актового запису про | | |
| розірвання шлюбу | | |
| (смерть), назва відділу| | |
| реєстрації актів | | |
| цивільного стану, який | | |
| провадив відповідну | | |
| реєстрацію | | |
|--------------------------+------------------+------------------|
|9. Місце постійного | | |
| проживання | | |
| (адреса повна) | | |
|--------------------------+------------------+------------------|
|10. Назва документа, що | | |
| посвідчує особу: | | |
| паспорт або паспортний| | |
| документ (його серія, | | |
| номер, яким органом | | |
| і коли виданий). | | |
------------------------------------------------------------------
Перешкод до укладання шлюбу в нас немає.
Виявляючи взаємну згоду на вступ до шлюбу, просимо зареєструвати його в установленому законодавством порядку.
Після реєстрації шлюбу бажаємо мати прізвище:
_________________________ ____________________________
(чоловік) (жінка)
З умовами і порядком укладення шлюбу ознайомлені, взаємно обізнані про стан здоров'я та сімейний стан. Права й обов'язки як майбутніх подружжя і батьків нам роз'яснили. Про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи наречених: Він ________________________
(дошлюбне прізвище)
Вона _______________________
(дошлюбне прізвище)
"____"__________ 20__ р.
Додаток 15
до пунктів 4.28, 5.25 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До _________________________
(назва районного
____________________________
(міського) військового
комісаріату)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про зміну військовозобов'язаними і призовниками прізвища, по батькові у зв'язку з реєстрацією шлюбу, розірванням шлюбу (потрібне підкреслити)
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, ім'я, | Місце | Номер | Дата | Прізвище, |
|з/п| по батькові |постій-| актового |укладення | ім'я, |
| | до визнання | ного |запису про| шлюбу, |по батькові |
| | батьківства, | прожи-|укладення |розірвання| після |
| | укладення шлюбу,| вання | шлюбу, | шлюбу | визнання |
| |розірвання шлюбу,|(адреса|розірвання|(потрібне |батьківства,|
| | (потрібне | повна)| шлюбу | підкрес- | укладення |
| | підкреслити) | |(потрібне | лити) | шлюбу, |
| | Дата народження | | підкрес- | | розірвання |
| | | | лити) | | шлюбу |
| | | | | | (потрібне |
| | | | | |підкреслити)|
|---+-----------------+-------+----------+----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+-----------------+-------+----------+----------+------------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-------+----------+----------+------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про загальний військовий обов'язок і військову службу".
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.п.
Додаток 16
до пункту 5.2 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
ПОСТАНОВА
"___"___________ р. Відділ реєстрації актів цивільного стану,
__________________________, розглянувши спільну заяву подружжя про
(назва управління юстиції)
розірвання шлюбу, відповідно до ст. 106 Сімейного кодексу України
п о с т а н о в и в:
Шлюб між ________________________________________________ та
(прізвище, ім'я, по батькові чоловіка)
________________________________________________ згідно із ст. 114
(прізвище, ім'я, по батькові дружини)
Сімейного кодексу України припинити шляхом розірвання.
Після розірвання шлюбу присвоїти прізвище:
чоловікові ______________________________
дружині _________________________________
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану підпис
(розшифрування підпису)
М.п.
Додаток 17
до пункту 5.4 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвища, імена,
____________________________
по батькові)
Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________________________,
(число, місяць, рік)
актовий запис N _____
Місце для квитанції про
сплату державного мита
ЗАЯВА
про реєстрацію розірвання шлюбу на підставі рішення суду
Просимо(шу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі
рішення суду _____________________________________________________
(назва суду та дата постановлення рішення)
Про себе повідомляємо(ю):
------------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|1. Прізвище,ім'я, | | |
| по батькові | | |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|2. Дата народження | | |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|3. Громадянство | | |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|4. Відношення до | | |
| військової служби: | | |
| а) де перебуває на | | |
| обліку | | |
| б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|5. Перебували в шлюбі | | |
| (першому, другому) | | |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|6. Де зареєстровано | | |
| шлюб, | | |
| що розривається. | | |
| Номер та дата | | |
| актового запису | | |
| про шлюб | | |
------------------------------------------------------------------
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
------------------------------------------------------------------
|7. Кількість спільних | | |
| дітей віком | | |
| до 18 років | | |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|8. Яке прізвище бажає | | |
| мати після | | |
| розірвання шлюбу | | |
| (узяте при | | |
| укладенні шлюбу чи | | |
| дошлюбне) | | |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|9. Місце постійного | | |
| проживання | | |
| (адреса повна) | | |
|-----------------------+-------------------+--------------------|
|10. Назва документа, | | |
| що посвідчує особу:| | |
| паспорт або | | |
| паспортний документ| | |
| (його серія, номер,| | |
| яким органом та | | |
| коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він ______________________ Вона _______________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
"____"____________ 20__ р.
Державне мито в сумі __________ сплачено в ______________________
(назва установи банку)
Квитанція N _________ від "____"__________ 20__ р.
Додаток 18
до пункту 5.10 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Прошу доповнити актовий запис про розірвання шлюбу
N _____ від _____________________, складений _____________________
(найменування відділу
__________________________________ на гр. _______________________,
реєстрації актів цивільного стану) (прізвище, ім'я,
_________________________________________________________________,
по батькові заявника до реєстрації розірвання шлюбу)
такими відомостями:
у графі 1 ___________________________________________________
(прізвище після розірвання шлюбу)
у графі 4 ___________________________________________________
(дата народження)
у графі 5 ___________________________________________________
(громадянство)
у графі 6 ___________________________________________________
(місце постійного проживання)
у графі 7 ___________________________________________________
(у якому за рахунком перебував(ла) шлюбі)
у графі 10 __________________________________________________
(сума та дата сплати держмита, номер квитанції,
назва установи банку)
у графі 11 __________________________________________________
(назва документа, що посвідчує особу: його серія,
номер, яким органом та коли виданий)
у графі 13 __________________________________________________
(серія, номер та дата видачі свідоцтва
про розірвання шлюбу)
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.п.
Додаток 19
до пункту 5.12 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвища, імена,
____________________________
по батькові)
Розгляд заяви про розірвання
шлюбу призначено на
"____"______________ 20__ р.
____________________________
(підпис посадової особи, що
прийняла заяву)
Постанову про розірвання
шлюбу винесено
"____"______________ 20__ р.
Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________________________,
(число, місяць, рік)
актовий запис N ____.
Місце для квитанції про
сплату державного мита
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу
Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку.
Спільних дітей не маємо.
Про себе повідомляємо:
------------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|------------------------+-------------------+-------------------|
|1. Прізвище, ім'я, | | |
| по батькові | | |
|------------------------+-------------------+-------------------|
|2. Дата народження | | |
|------------------------+-------------------+-------------------|
|3. Громадянство | | |
|------------------------+-------------------+-------------------|
|4. Відношення до | | |
| військової служби: | | |
| а) де перебуває на | | |
| обліку | | |
| б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
------------------------------------------------------------------
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
------------------------------------------------------------------
|5. Перебували в шлюбі | | |
| (першому, другому) | | |
|------------------------+-------------------+-------------------|
|6. Де укладено шлюб, | | |
| що розривається. | | |
| Номер та дата | | |
| актового запису про | | |
| шлюб | | |
|------------------------+-------------------+-------------------|
|7. Яке прізвище бажає | | |
| мати після розірвання| | |
| шлюбу (узяте при | | |
| укладенні шлюбу чи | | |
| дошлюбне) | | |
|------------------------+-------------------+-------------------|
|8. Місце постійного | | |
| проживання | | |
| (адреса повна) | | |
|------------------------+-------------------+-------------------|
|9. Назва документа, | | |
| що посвідчує особу: | | |
| паспорт або | | |
| паспортний документ | | |
| (його серія, номер, | | |
| яким органом та коли | | |
| виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він _____________________ Вона ______________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
"____"___________ 20__ р.
Державне мито в сумі __________ сплачено в ______________________
(назва установи банку)
Квитанція N _____ від "____"__________ 20__ р.
Додаток 20
до пункту 5.19 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, ім'я,
____________________________
по батькові)
ЗАЯВА
про розірвання шлюбу
Прошу розірвати шлюб з громадянином (громадянкою) ___________
(прізвище,
__________________________________________________________________
ім'я, по батькові)
згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу України.
Про себе та чоловіка (дружину) повідомляю:
------------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|1. Прізвище | | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|2. Ім'я | | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|3. По батькові | | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|4. Дата народження | | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|5. Громадянство | | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|6. Який за рахунком | | |
| шлюб (перший, | | |
| повторний) | | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|7. Місце реєстрації | | |
| шлюбу, що | | |
| розривається, | | |
| номер та дата | | |
| запису акта | | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|8. Кількість спільних | | |
| дітей віком | | |
| до 18 років | | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|9. Відношення до | | |
| військової служби: | | |
| а) де перебуває на | | |
| обліку | | |
| б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової| | |
| частини, де служить| | |
------------------------------------------------------------------
місце реєстраційного
штампа (відмітки)
------------------------------------------------------------------
|10. Яке прізвище | | |
| бажає мати після | | |
| розірвання шлюбу | | |
| (дошлюбне або | | |
| взяте після | | |
| укладення шлюбу) | | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|11. Місце постійного | | |
| проживання | | |
| (адреса повна) | | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|12. Назва документа, | | |
| що посвідчує | | |
| особу: паспорт | | |
| або паспортний | | |
| документ (його | | |
| серія, номер, яким| | |
| органом та коли | | |
| виданий) | | |
------------------------------------------------------------------
Поштова адреса: _____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого
__________________________________________________________________
подружжя, опікуна недієздатного подружжя, його точна адреса)
__________________________________________________________________
До заяви додаю: 1. __________________________________________
(копія вироку, рішення суду, дата та місце
__________________________________________
його постановлення)
2. __________________________________________
__________________________________________
"____"____________ 20__ р. Підпис заявника ____________
Додаток 21
до пункту 5.19 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
ПОСТАНОВА
"___"____________ р. Відділ реєстрації актів цивільного стану
_______________________________________________, розглянувши заяву
(назва управління юстиції)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові ініціатора звернення)
про розірвання шлюбу згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу
України,
п о с т а н о в и в:
шлюб між ______________________________________________________ та
(прізвище, ім'я, по батькові ініціатора
_________________________________________________________________,
розірвання шлюбу)
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого або недієздатного чи
безвісно відсутнього)
засудженим вироком ______________________________________________,
(найменування суду, дата винесення вироку)
визнаним безвісно відсутнім або недієздатним унаслідок душевної
хвороби рішенням ________________________________________________,
(найменування суду, дата постановляння рішення)
припинити шляхом розірвання.
Після розірвання шлюбу присвоїти прізвище:
чоловікові ______________________________
дружині _________________________________
Керівник відділу реєстрації підпис
актів цивільного стану (розшифрування
підпису)
М.п.
Додаток 22
до пункту 5.20 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
Начальнику ________________
___________________________
(назва та поштова адреса
установи, у якій перебуває
засуджений)
___________________________
(прізвище, ім'я, по
батькові та адреса опікуна)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Відділ реєстрації актів цивільного стану ___________________
(назва відділу
__________________________________ повідомляє, що на підставі
реєстрації актів цивільного стану)
заяви гр. _______________________________ про розірвання шлюбу
(прізвище, ім'я, по батькові)
згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу України з
гр. _____________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(а):
- засуджений(а) за вироком суду _________________________________
(назва суду)
__________________________________________________________________
від "____"____________ 20__ р. строком на ________________________
і відбуває покарання у вашій установі;
- згідно з рішенням суду ________________________________________
(назва суду)
від "____"____________ року визнаний недієздатним,
"____"_____________ 20__ р. складено постанову та зареєстровано
розірвання шлюбу.
Просимо викладене довести до відома гр. _____________________
(прізвище, ім'я,
__________________________________________________________________
по батькові засудженого(ної)
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.п.
Додаток 23
до пункту 5.22 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про реєстрацію розірвання шлюбу
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
"____"_____________ 20__ р. зареєстровано розірвання шлюбу між
__________________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові подружжя)
_____________________________________ за актовим записом N ____ на
підставі:
- постанови від "____"___________ 20__ р.;
- рішення суду від "___"______ 20__ р., N ___, постановленого
__________________________________________________________________
(назва суду, що постановив рішення про розірвання шлюбу)
Згідно з пунктом 5.22 Правил реєстрації актів цивільного
стану в Україні просимо зробити відповідну відмітку про реєстрацію
розірвання шлюбу в актовому записі про шлюб N _____ від
"___"________ 20__ р., складеному ________________________________
(назва відділу реєстрації актів
_________________________________________________________________,
цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення до архіву міського (обласного)
відділу реєстрації актів цивільного стану для здійснення
аналогічної відмітки на другому примірнику актового запису про шлюб.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.п.
Додаток 24
до пункту 5.22 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про припинення шлюбу внаслідок його розірвання
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
"___"__________ 20__ р. складено постанову про розірвання шлюбу
між _____________________________________________________________.
(прізвища, імена, по батькові подружжя)
Згідно з пунктом 5.22 Правил реєстрації актів цивільного
стану в Україні просимо зробити відповідну відмітку про розірвання
шлюбу в актовому записі про шлюб N_____ від
"___"_________ 20__ р., складеного _______________________________
(назва відділу реєстрації актів
_________________________________________________________________,
цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення до архіву міського (обласного)
відділу реєстрації актів цивільного стану для здійснення
аналогічної відмітки на другому примірнику актового запису про
шлюб.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.п.
Додаток 25
до пункту 6.1 Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, ім'я,
по батькові)
____________________________
(місце постійного
проживання)
Місце для квитанції про
сплату державного мита
ЗАЯВА
про зміну імені*
Прошу змінити мені прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) _____________________________________________________
(указати, на яке прізвище, ім'я, по батькові)
Повідомляю про себе:
------------------------------------------------------------------
| Питання | Відповіді |
|------------------------------+---------------------------------|
|1. Прізвище, ім'я, по батькові| |
|------------------------------+---------------------------------|
|2. Дата народження | |
|------------------------------+---------------------------------|
|3. Громадянство | |
|------------------------------+---------------------------------|
|4. Відношення до військової | |
| служби: | |
| а) де перебуває на обліку | |
| б) назва міста та номер | |
| поштової скриньки | |
| військової частини, | |
| де служить | |
|------------------------------+---------------------------------|
|5. Сімейний стан (перебуває чи| |
| не перебуває є у у шлюбі, | |
| удівець, удова) | |
|------------------------------+---------------------------------|
|6. Відомості про дітей | |
| (прізвище, ім'я, | |
| по батькові, місце та дата | |
| народження, адреса, | |
| за якою вони проживають) | |
|------------------------------+---------------------------------|
|7. Чи був під судом та | |
| слідством, якщо так, | |
| то коли і до якої міри | |
| покарання засуджений | |
|------------------------------+---------------------------------|
|8. Чи міняв раніше прізвище, | |