|за діючими договорами страхування | 141 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+--------------+--------------|
|за договорами, що закінчились | 142 | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
* Рядок 14 розраховано актуарієм _________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові
диплом (сертифікат) N ______ від ___________ 199_ р. ___________
підпис
Розділ З
Показники страховоїдіяльності з видів страхування, інших, ніж страхування життя та державне обов'язкове страхування
у тис.грн. з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Показники |Код |Всього:|Особисте |Майнове |Добровільне|Обов'язкове|
| |рядка| |страхування|страхування|страхування|страхування|
| | | |(крім стра-| |відповіда- |(крім |
| | | |хування | |льності |державного)|
| | | |життя) | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Страхові платежі (премії, внески), | | | | | | |
|в тому числі | 010 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|від страхувальників-громадян | 011 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|за договорами перестрахування | | | | | | |
|із них укладено | 012 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|з перестрахувальниками - | | | | | | |
|нерезидентами | 013 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка страхових платежів (премій, | | | | | | |
|внесків), належних перестраховикам,| | | | | | |
|у тому числі: | 020 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестраховикам - нерезидентам | 021 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Кількість страхових випадків, за | | | | | | |
|якими прийнято рішення про виплату | | | | | | |
|страхових сум або страхових | | | | | | |
|відшкодувань (одиниць) | 030 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Виплати страхових сум та страхових | | | | | | |
|відшкодувань, у тому числі: | 040 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|страхувальникам-громадянам | 041 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестрахувальникам, із них | 042 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестрахувальникам-нерезидентам | 043 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка страхових сум та страхових | | | | | | |
|відшкодувань, що комленсується | | | | | | |
|перестраховиками, в тому числі | 050 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|перестраховиками-нерезидентами | 051 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Максимальна страхова | | | | | | |
|сума/відшкодування виплачена з | | | | | | |
|окремого страхового випадку | 060 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Кількість договорів страхування, | | | | | | |
|укладених протягом звітного | | | | | | |
|періоду (одиниць), у тому числі: | 070 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|за рахунок коштів страхувальників- | | | | | | |
|громадян | 071 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Максимальна страхова сума за | | | | | | |
|окремим об'єктом страхування | 080 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Величина резервів збитків на | | | | | | |
|кінець звітного періоду | 090 | | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Частка перестраховиків у резервах | | | | | | |
|збитків на кінець звітного періоду | 100 | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Розділ 4
Показники страхової діяльності з державного обов'язкового страхування
у тис.грн. з одним десятковим знаком
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Вид страхування |Код |Залишок |Страхові|Страхові внески |Залишок |Кількість|Обсяг |Фактичні |
| |рядка|страхових|платежі |----------------|страхових|випадків,|страхових|витрати на |
| | |платежів |(премії,|кількість|Сума |платежів |з яких не|сум, які |проведення |
| | |(премій, |внескки)|(одиниць)| |(премій, |виконано |не були |страхування|
| | |внесків) | | | |внесків) |зобов'я- |виплачені| |
| | |на | | | |на |зання на |на кінець| |
| | |початок | | | |кінець |кінець |звітного | |
| | |звітного | | | |звітного |звітного |періоду | |
| | |періоду | | | |пкріоду |періоду | | |
| | | | | | | |(одиниць)| | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 02 | | | | | | | | |
|військовослужбовців і | | | | | | | | | |
|військовозобов'язаних, призваних | | | | | | | | | |
|на збори | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 03 | | | | | | | | |
|осіб рядового та вільнонайманого | | | | | | | | | |
|складу органів і підрозділів ВС | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 04 | | | | | | | | |
|медичних і фармацетичних | | | | | | | | | |
|працівників на випадок | | | | | | | | | |
|інфікування вірусом імунодефіциту| | | | | | | | | |
|людини при виконанні ними | | | | | | | | | |
|службових обов'язків | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 05 | | | | | | | | |
|працівників митних органів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 06 | | | | | | | | |
|працівників прокуратури | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 07 | | | | | | | | |
|життя і здоров'я депутатів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 08 | | | | | | | | |
|службових осіб державної | | | | | | | | | |
|контрольно-ревізійної служби | | | | | | | | | |
|в Україні | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 09 | | | | | | | | |
|службових осіб державних | | | | | | | | | |
|податкових інспекцій | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне особисте страхування | 10 | | | | | | | | |
|службових осіб державних | | | | | | | | | |
|органів у справах захисту прав | | | | | | | | | |
|споживачів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування посадових | 12 | | | | | | | | |
|осіб інспекцій державного | | | | | | | | | |
|архітектурно-будівельного | | | | | | | | | |
|контролю | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування спортсменів | 13 | | | | | | | | |
|вищих категорій | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування працівників | 14 | | | | | | | | |
|державної лісової охорони | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне страхування донорів | 17 | | | | | | | | |
|крові та (або) її компонентів | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Державне обов'язкове особисте | 28 | | | | | | | | |
|страхування осіб рядового і | | | | | | | | | |
|начальницького складу та | | | | | | | | | |
|працівників | | | | | | | | | |
|кримінально-виконачої системи | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|Інші види державного особистого | 29 | | | | | | | | |
|страхування | | | | | | | | | |
|---------------------------------+-----+---------+--------+---------+------+---------+---------+---------+-----------|
|ВСЬОГО: | 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Розділ 5
Пояснення щодо операцій перестраховування
1. Характеристика операцій з перестраховування з перестраховиками-нерезидентами:
а) для характеристики перестраховиків-нерезидентів, яким сплачується (належить) сума часток страхових платежів відповідно до укладених договорів перестрахування, необхідно надати документи згідно з пунктом 4 Положення про порядок здійснення операцій з перестраховування, затвердженого постановою КМУ від 24.10.96 N 1290, та навести інформацію за формою:
-----------------------------------------------------------------------
|Назва |N ліцензії та |Сума, належна |Вид |Примітка*|
|перестраховика- |дата реєстрації|перестраховику|страхування| |
|нерезидента та |перестраховика-|у тис.грн. | | |
|його |нерезидента |з одним | | |
|місцезнаходження| |десятковим | | |
|(країна) | |знаком | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|1. | | | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|2. | | | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|3. | | | | |
|----------------+---------------+--------------+-----------+---------|
|ВСЬОГО: | Х | | Х | |
-----------------------------------------------------------------------
________________________
* У разі укладення договорів за участю страхових посередників
надати інформацію щодо їхнього місцезнаходження (країна),
наявності філій, представництв, інших відокремлених підрозділів
на території України (країн СНД) та надати копію документа
(ліцензії, свідоцтва про реєстрацію тощо) про повноваження;
б) надати пояснення щодо операцій перестраховування, якщо укладаються (продовжують) договори перестраховування з перестрахувальниками-нерезидентами, згідно з якими перестраховикам сплачується (передбачається для сплати) частка страхових платежів (страхових внесків, страхових премій), що перевищує 50% суми надходжень зазначених страхових платежів за цими договорами, за такою формою:
-----------------------------------------------------------------------
| N |Назва |Тип договору|Страхові платежі |Страхова сума |
|з/п|перестраховика-|перестрахо- |у тис.грн. |у тис.грн. |
| |нерезидента |вування |з одним |з одним |
| | | |десятковим знаком|десятковим знаком |
| | | |-----------------+------------------|
| | | |Всього|Із них |Всього|Передано |
| | | | |належить | |на перест- |
| | | | |перестра- | |раховування|
| | | | |ховику | | |
|---+---------------+------------+------+----------+------+-----------|
| 1.| | | | | | |
|---+---------------+------------+------+----------+------+-----------|
| 2.| | | | | | |
|---+---------------+------------+------+----------+------+-----------|
| 3.| | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
в) пояснення щодо операцій перестраховування, якщо частка страхових платежів (страхових внесків, страхових премій), сплачених перестраховикам-нерезидентам, перевищує у попередньому звітному періоді 50% частки страхових сум та страхових відшкодувань, сплачених перестраховиками-нерезидентами за цей же період (крім страхування життя).
2. Характеристика об'єкта з найбільшою страховою сумою для кожного виду страхування за такою формою (за останній квартал звітного періоду):
------------------------------------------------------------------
| Назва |Страхові|Страхова |Вид |Вид договору |
| об'єкта |ризики |сума у |страхувавання|перестраховування|
| | |тис.грн. | | |
| | |з одним | | |
| | |десятковим| | |
| | |знаком | | |
|------------+--------+----------+-------------+-----------------|
|------------+--------+----------+-------------+-----------------|
|------------+--------+----------+-------------+-----------------|
------------------------------------------------------------------
Розділ 6
Умови забезпечення платоспроможності страховика
6.1. Наявність сплаченого статутного фонду та гарантійного фонду
------------------------------------------------------------------
| |у тис.грн. |тис.ЄВРО |
| |з одним |(за курсом НБУ)|
| |десятковим | |
| |знаком | |
|-----------------------------------+------------+---------------|
|Сплачений статутний фонд | | |
|(на кінець звітного періоду) | | |
|-----------------------------------+------------+---------------|
|Гарантійний фонд | | |
|(на кінець звітного періоду) | | х |
------------------------------------------------------------------
6.2. Перевищення фактичного запасу платоспроможності страховика над розрахунковим нормативним запасом платоспроможності
у тис.грн. з одним десятковим знаком
-------------------------------------------------------------------
|Фактичний запас платоспроможності (нетто-активи)=| |
|загальна сума активів (рядок балансу 280) - сума| |
|нематеріальних активів (рядок балансу 010) -| |
|загальна сума зобов'язань (сума рядків балансу| |
|430, 480, 620, 630) (для розрахунку| |
|використовуються відповідні показники на кінець| |
|звітного періоду) | |
|-------------------------------------------------+---------------|
|Нормативний запас платоспроможності (без | |
|врахування договорів страхування життя): | |
|1. (сума надходжень страхових премій за звітний| |
| період - (сума страхових премій, належних| |
| перестраховикам х 90%) х 25% | |
|2. (сума здійснених виплат протягом звітного| |
| періоду - (сума виплат, компенсованих| |
| перестаховиками х 90%) х 30% | |
|-------------------------------------------------+---------------|
|Величина перевищення фактичного запасу| |
|платоспроможності страховика над розрахунковим| |
|нормативним запасом = фактичний запас| |
|платоспроможності - більша із визначених величин| |
|нормативного запасу платоспроможності | |
-------------------------------------------------------------------
6.3. Створення страхових резервів, достатніх для майбутніх виплат страхових сум та страхових відшкодувань
6.3.1. Розрахунок резервів незароблених премій та частки перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду
у тис.грн. з одним десятковим знаком
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Період |Страхові |Частка |у тому числі|Розрахун- |Резерви |Частка |в тому числі|
| |платежі |страхових|перестрахо- |ковий |незароб-|перестра-|перестрахо- |
| |(за винятком |платежів,|викам-нере- |коефіцієнт|лених |ховиків у|виків-нере- |
| |страхових |належить |зидентам | |премій |резервах |зидентів |
| |платежів з |перестра-| | | |незароб- | |
| |державного |ховикам | | | |лених | |
| |обов'язкового| | | | |премій | |
| |страхування) | | | | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|перший квартал періоду| | | | 0,25 | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|другий квартал періоду| | | | 0,5 | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|третій квартал періоду| | | | 0,75 | | | |
|----------------------+-------------+---------+------------+----------+--------+---------+------------|
|Всього: | х | х | х | х | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
6.3.2. Розміщення страхових резервів
у тис.грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------
|Величина сформованих страхових резервів на | |
|кінець звітного періоду, | |
|із них | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|а) технічних резервів, у тому числі: | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|резервів збитків | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|залишків страхових платежів із державного | |
|обов'язкового страхування | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|б) резервів із страхування життя | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Величина сформованих страхових резервів в | |
|іноземній валюті | |
------------------------------------------------------------------
у тис.грн. з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------
|Категорії активів, визначені |Всього (на| в тому числі, якими |
|статтею 30 Закону України "Про |кінець | представлено |
|страхування" для представлення |звітного |----------------------------|
|страхових резервів |періоду |технічні резерви|резервів |
| |відповідно|(з урахуванням |із |
| |до |вимог пункту 3 |страхування|
| |показників|Положення*) |життя |
| |форми N 1 | | |
| |"Баланс") | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|Всього | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|1) грошові кошти на розрахункових| | | |
|рахунках, у тому числі: | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|1.1) в іноземній валюті | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|2) банківські вклади | | | |
|(депозити)**, у тому числі: | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|2.1) в іноземній валюті | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|3) нерухоме майно** | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|4) цінні папери, що передбачають | | | |
|одержання доходів** | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|5) цінні папери, що емітуються | | | |
|державою | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|6) права вимоги до | | | |
|перстраховиків**, у тому числі: | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|6.1) до перестраховиків- | | | |
|нерезидентів | | | |
|---------------------------------+----------+----------------+-----------|
|7) готівка в касі | | | |
---------------------------------------------------------------------------
___________________________
* Положення про порядок формування, розміщення та обліку
страхових резервів з видів страхування, інших, ніж страхування
життя, затверджено наказом Комітету у справах нагляду за
страховою діяльністю від 26.05.97 N 41 ( z0221-97 ),
зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17.06.97 за N
221/2025;
** докласти копію дозволу на іншу структуру розміщення наявних
технічних резервів (у разі наявності)
6.3.3. Розшифровка окремих статей балансу
1) "Незавершене будівництво" (на кінець звітного періоду)
у тис.грн. з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Найменування об'єкта |Кошторисна|Сума |Характеристика|Процент |Джерела |Підрядна | Термін | Економічна |
|незавершених капітальних|вартість |вкладень|об'єкта |готовності|фінансування|організация|будівництва | вигода |
| інвестицій | | |(загальна |об'єкта |(прибуток, | |------------+------------|
| | | |площа, | |страхові | |поча-|закін-|очіку-|фак- |
| | | |поверховість, | |резерви, | |ток |чення |вана |тична|
| | | |будівельні | |інші) | | | | | |
| | | |матеріали, | | | | | | | |
| | | |функціональне | | | | | | | |
| | | |призначення) | | | | | | | |
|------------------------+----------+--------+--------------+----------+------------+-----------+-----+------+------+-----|
|Незавершене будівництво | | | | | | | | | | |
|(рядок 020), | | | х | х | х | х | х | х | | |
|у тому числі: | | | | | | | | | | |
|------------------------+----------+--------+--------------+----------+------------+-----------+-----+------+------+-----|
|незавершені капітальні | | | | | | | | | | |
|інвестиції у придбання | | | | | | | | | | |
|(виготовлення) основних | | | | | | | | | | |
|засобів (за винятком | | | | | | | | | | |
|вартості авансових | | | | | | | | | | |
|платежів для | | | | | | | | | | |
|фінансування капіталь- | | | | | | | | | | |
|ного будівництва) | | | | | | | | | | |
|------------------------+----------+--------+--------------+----------+------------+-----------+-----+------+------+-----|
|із них будинків та | | | | | | | | | | |
|споруд | | | | | | | | | | |
|1. ___________________ | | | | | | | | | | |
|об'єкт та його | | | | | | | | | | |
|місцезнаходження | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) "Основні засоби" (на кінець звітного періоду)
у тис.грн. з одним десятковим знаком
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування основних засобів|Харктеристика|Напрями | Вартість |Дата | Економічна |
| (вказати кожний окремий |основних |використання|------------------|введення в | вигода |
| інвентарний об'єкт) |засобів |(для власної|первісна|залишкова|експлуатацію|------------|
| |(загальна |діяльності, | | |(придбання) |очіку-|фак- |
| |площа, |надання в | | | |вана |тична|
| |поверховість,|оренду тощо)| | | | | |
| |будівельні | | | | | | |
| |матеріали, | | | | | | |
| |функціональне| | | | | | |
| |призначення) | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|Основні засоби (рядок 030), | х | х | | | х | | |
|із них | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|земельні ділянки, | | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|1) ___________ об'єкт та | | | | | | | |
|його місцезнаходження | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|будинки та споруди, | | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | | |
|-----------------------------+-------------+------------+--------+---------+------------+------+-----|
|1) ___________ об'єкт та | | | | | | | |
|його місцезнаходження | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
3) "Довгострокові фінансові інвестиції" та "Поточні фінансові інвестиції" (на кінець звітного періоду)
у тис.грн. з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------
| Види інвестицій |Термін вкладень|Сума |Примітка| Економічна |
| |---------------|вкладень| | вигода |
| |початок| кінець| | |------------|
| | | | | |очіку-|фак- |
| | | | | |вана |тична|
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|Довгострокові фінансові | | | | | | |
|інвестиції та поточні | | | | | | |
|фінансові інвестиції | х | х | | х | | |
|(сума рядків 040, 045 та | | | | | | |
|220), із них в | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|акції, у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|ЗАТ | | | | | | |
|1. _______________ * | | | | | | |
|повна назва емітента | | | | | | |
|ВАТ | | | | | | |
|1. _______________ * | | | | | | |
|повна назва емітента | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|облігації, у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. _______________ * | | | | | | |
|повна назва емітента | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|інші цінні папери, що | | | | | | |
|передбачають одержання | | | | | | |
|доходів, у тому числі: | | | | | | |
|---------------------------+-------+-------+--------+--------+------+-----|
|1. ____________________ * | | | | | | |
