7.6. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров'я
(структурного підрозділу, кабінету(ів) фізичної особи - підприємця),
що знаходяться поза основним місцем провадження медичної практики, та
їх оснащення за такою формою:
Площа приміщень разом __________
8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в
експлуатації та підлягають метрологічній повірці, за такою формою:
| № з/п | Сфера застосування засобів вимірювальної техніки | Найменування засобів вимірювальної техніки | Кількість | Дата останньої повірки | Реквізити документа про метрологічну повірку | |
| місяць | рік | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що
подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21
Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є
підставою для анулювання ліцензії.
Найменування суб'єкта господарювання ___________________________
Посада керівника суб'єкта господарювання _______________________
Реквізити документа, що надає право підпису особі, що підписує
відомості ___________________________________________________________
________ ________ _____________________________
(дата) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються
підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної
особи - підприємця за наявності).
__________
* Пункт 4 фізична особа - підприємець не заповнює.
Примітка. У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1-8 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується найменування закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.
Відомості
суб'єкта господарювання про наявність нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів з питань стандартизації, необхідних для провадження медичної практики
від "___" ____________ 20__ року № _______
1. Перелік наявних нормативно-правових документів за заявленими
спеціальностями (у тому числі стандарти / клінічні протоколи надання
медичної допомоги, доступ до інформаційних баз, наявність електронної
системи та друкованих видань інформаційно-правового забезпечення) за
такою формою:
2. Відомості про обліково-звітні статистичні форми (перелік
статистичних форм за заявленими спеціальностями (номер та назва)).
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що
подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21
Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є
підставою для анулювання ліцензії.
Найменування суб'єкта господарювання ___________________________
Посада керівника суб'єкта господарювання _______________________
Реквізити документа, що надає право підпису особі, що підписує
відомості ___________________________________________________________
________ ________ _____________________________
(дата) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються
підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної
особи - підприємця за наявності).
__________
* У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1, 2 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується назва закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.
Відомості
суб'єкта господарювання про наявність персоналу із зазначенням його освітнього і кваліфікаційного рівня та стажу роботи за спеціальністю, необхідного для провадження медичної практики
від "___" ____________ 20__ року № _______
1. Відомості із штатного розпису закладу охорони здоров'я про
медичних та фармацевтичних працівників за такою формою*:
| № з/п | Посада | Код професії згідно з національним Класифікатором України | Кількість штатних одиниць |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Адміністративний персонал | |||
| Лікарський та провізорський персонал | |||
| Персонал молодших спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою | |||
| Разом | |||
| Укомплектованість % | |||
2. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам лікарів
та провізорів за такою формою:
3. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам молодших
спеціалістів з медичною та фармацевтичною освітою за такою формою**:
4. Відомості про стаж роботи лікарів та провізорів за
спеціальністю відповідно до запису в трудовій книжці за останні 5
років за такою формою:
5. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я за такою
формою***:
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що
подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21
Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є
підставою для анулювання ліцензії.
Найменування суб'єкта господарювання ___________________________
Посада керівника суб'єкта господарювання _______________________
Реквізити документа, що надає право підпису особі, що підписує
відомості ___________________________________________________________
________ ________ _____________________________
(дата) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Сторінки відомостей нумеруються, прошиваються, засвідчуються
підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання (фізичної
особи - підприємця за наявності).
__________
* Пункти 1 та 5 фізична особа - підприємець не заповнює.
** Медичні сестри, які мають намір провадити медичну практику, в пункті 2 вказують відомості про лікаря, під наглядом якого буде здійснюватись медична практика.
*** У разі створення юридичною особою декількох закладів охорони здоров'я пункти 1 - 4 заповнюються за цією формою та в цій послідовності, вказується назва закладу охорони здоров'я, якого вони стосуються.
Додаток 4
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з медичної практики
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії
( Див. текст )
Додаток 5
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з медичної практики
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії
( Див. текст )
Додаток 6
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з медичної практики
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
( Див. текст )
Додаток 7
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності
з медичної практики
ПОВІДОМЛЕННЯ
про припинення діяльності відокремленим підрозділом ліцензіата
( Див. текст )