• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про організацію соціально-виховної та психологічної роботи із засудженими

Міністерство юстиції України  | Наказ, Методика, Журнал, Форма типового документа, Положення від 04.11.2013 № 2300/5
____________
* Зазначте кількість балів, якщо в зазначеній сфері наявний зв'язок фактору ризику із ризиком шкоди, то поряд з кількістю балів зазначається літера "Р" (наприклад: З/Р);
  [+] зазначається цифрами сума балів, яка відповідає зазначеному рівню ризику вчинення повторного кримінального правопорушення та рівень втручання.
Розділ VIII. ІНДИВІДУАЛЬНА ПРОГРАМА СОЦІАЛЬНО-ВИХОВНОЇ РОБОТИ ІЗ ЗАСУДЖЕНИМ
(складається відповідно до криміногенних потреб "Житло", "Освіта", "Працевлаштування", "Матеріальне становище", "Вживання алкоголю", "Вживання психоактивних речовин", "Мислення, емоції та поведінка", "Стосунки у суспільстві", "Стосунки з рідними", "Ставлення до правопорушення", "Характеристика під час оцінюваного періоду відбування покарання", "Готовність до змін", "Здоров'я" та ін.)
на період з ___________________ по ____________________
1. Криміногенна потреба __________________
Ціль/цілі Заходи, спрямовані на досягнення цілі, у т. ч. щодо участі у програмах диференційованого виховного впливу Відповідальні за виконання
(у т. ч. заходи для виконання засудженим)
Термін виконання Примітка про виконання
(виконано, внесено зміни)
         
       
       
       
       
       
2. Криміногенна потреба __________________
Ціль/цілі Заходи, спрямовані на досягнення цілі, у т. ч. щодо участі у програмах диференційованого виховного впливу Відповідальні за виконання
(у т. ч. заходи для виконання засудженим)
Термін виконання Примітка про виконання
(виконано, внесено зміни)
         
       
       
       
       
3. Криміногенна потреба _____________________________________
Ціль/цілі Заходи, спрямовані на досягнення цілі, у т. ч. щодо участі у програмах диференційованого виховного впливу Відповідальні за виконання
(у т. ч. заходи для виконання засудженим)
Термін виконання Примітка про виконання
(виконано, внесено зміни)
         
       
       
       
       
       
       
       
4. Криміногенна потреба _______________________________
Ціль/цілі Заходи, спрямовані на досягнення цілі, у т. ч. щодо участі у програмах диференційованого виховного впливу Відповідальні за виконання
(у т. ч. заходи для виконання засудженим)
Термін виконання Примітка про виконання
(виконано, внесено зміни)
         
       
       
       
       
       
  [_] Засуджений ознайомлений
____.____.__________ року
          (дата ознайомлення)
ОЦІНЮВАННЯ ПОВЕДІНКИ ЗАСУДЖЕНОГО
Оцінювання поведінки засудженого
(заповнюється раз на квартал)
Станом на: __________________________________
                                                               (дата)
Критерій оцінки
Працевлаш-
тований
Залучений до роботи з благоустрою УВП
Непрацевлаш-
тований
Відомості про працевлаштувавня
 
 
 
Критерій оцінки
Дотримується
Не дотримується
Додержання правил поведінки, встановлених КВК та правилами внутрішнього розпорядку колонії
 
 
Дотримання правил трудового розпорядку
 
 
Дотримання вимог безпеки праці
 
 
Висновок: до засудженого доцільно/недоцільно застосування заходів заохочення.
  [_] Засуджений ознайомлений
____.____.__________ року
       (дата ознайомлення)
Оцінювання поведінки засудженого
(заповнюється раз на квартал)
Станом на: __________________________________
                                                               (дата)
Критерій оцінки
Працевлаш-
тований
Залучений до роботи з благоустрою УВП
Непрацевлаш-
тований
Відомості про працевлаштування
 
 
 
Критерій оцінки
Дотримується
Не дотримується
Додержання правил поведінки, встановлених КВК та правилами внутрішнього розпорядку колонії
 
 
Дотримання правил трудового розпорядку
 
 
Дотримання вимог безпеки праці
 
 
Висновок: до засудженого доцільно/недоцільно застосування заходів заохочення.
  [_] Засуджений ознайомлений
____.____.__________ року
       (дата ознайомлення)
РЕЗУЛЬТАТИ РЕАЛІЗАЦІЇ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ПРОГРАМИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПОДАЛЬШОЇ РОБОТИ
РЕЗУЛЬТАТИ РЕАЛІЗАЦІЇ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ПРОГРАМИ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПОДАЛЬШОЇ РОБОТИ
  [_] Заходи виконані повністю у визначені терміни / достроково / із затримкою
(необхідне підкреслити)
       [_] Виконані частково
       [_] Не виконані
  [_] виявлена потреба у плануванні інших актуальних заходів для виконання вже поставлених завдань впливу на криміногенну потребу
  [_] виявлена потреба у визначенні інших завдань впливу на криміногенну потребу та плануванні відповідних заходів
  [_] не виявлено потреби у плануванні нових завдань впливу на криміногенну потребу та у доповненні/плануванні інших заходів (актуальним є забезпечити заходи щодо контролю за виконанням обов'язків, визначених законом)
  [_] інші рекомендації (зазначити, що саме, наприклад, залучити до участі у тренінгах / заняттях / заходах корекційного та інформаційно-просвітницького спрямування, залучити до роботи підприємства, установи, організації тощо)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Заходи виконані частково або не виконані:
  [_] у зв'язку зі змінами в житті засудженого Коментарі (зазначити, які саме зміни відбулися):
__________________________________________
__________________________________________
  [_] втрати актуальності щодо виконання заходів Коментарі (зазначити причини, що зумовили втрату актуальності):
__________________________________________
__________________________________________
  [_] відсутністю мотивації у засудженого до виконання заходів Коментарі (зазначити, які саме):
__________________________________________
__________________________________________
  [_] інші причини Коментарі (зазначити, які саме):
__________________________________________
__________________________________________
Обирається необхідне:
  [_] З висновками та рекомендаціями засуджений ознайомлений та згодний
  [_] З висновками та рекомендаціями засуджений ознайомлений та не погоджується зі змістом
  [_] Засуджений відмовляється ознайомлюватися з висновками та рекомендаціям
Висновки щодо результатів реалізації Індивідуальної програми
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Розділ VIII-I. СПЕЦІАЛЬНА ІНДИВІДУАЛЬНА ПРОГРАМА РОБОТИ ІЗ ЗАСУДЖЕНИМ, ЯКИЙ ТРИМАЄТЬСЯ У ДІЛЬНИЦІ ПОСИЛЕНОГО КОНТРОЛЮ
Ціль/Цілі Заходи індивідуально-виховного характеру Відповідальні за виконання
(у т. ч. заходи для виконання засудженим)
Термін виконання Примітка про виконання
(виконано, внесено зміни)
         
       
       
       
       
       
Ціль/цілі Заходи психотерапевтичного та психокорегувального характеру Відповідальні за виконання
(у т. ч. заходи для виконання засудженим)
Термін виконання Примітка про виконання
(виконано, внесено зміни)
         
       
       
       
       
       
РЕЗУЛЬТАТИ РЕАЛІЗАЦІЇ СПЕЦІАЛЬНОЇ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ПРОГРАМИ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПОДАЛЬШОЇ РОБОТИ
  [_] Заходи виконані повністю у визначені терміни / достроково / із затримкою
(необхідне підкреслити)
  [_] Виконані частково
  [_] Не виконані
  [_] виявлена потреба у плануванні інших актуальних заходів для виконання вже поставлених завдань впливу на криміногенну потребу
  [_] виявлена потреба у визначенні інших завдань впливу на криміногенну потребу та плануванні відповідних заходів
  [_] не виявлено потреби у плануванні нових завдань впливу на криміногенну потребу та у доповненні/плануванні інших заходів (актуальним є забезпечити заходи щодо контролю за виконанням обов'язків, визначених законом)
  [_] інші рекомендації (зазначити, що саме, наприклад, залучити до участі у тренінгах/заняттях/заходах корекційного та інформаційно-просвітницького спрямування, залучити до роботи підприємства, установи, організації, тощо)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ПСИХОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАСУДЖЕНОГО ТА ПРОПОЗИЦІЇ ЩОДО ДОЦІЛЬНОСТІ ПЕРЕВЕДЕННЯ ДО ДІЛЬНИЦІ РЕСОЦІАЛІЗАЦІЇ (Обирається необхідне):
  [_] Засудженого доцільно переводити до дільниці ресоціалізації
  [_] Засудженого недоцільно переводити до дільниці ресоціалізації
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Заходи виконані частково або не виконані:
  [_] у зв'язку зі змінами в житті засудженого Коментарі (зазначається, які саме зміни відбулися):
  [_] втрати актуальності щодо виконання заходів Коментарі (зазначаються причини, що зумовили втрату актуальності):
  [_] відсутністю мотивації у засудженого до виконання заходів Коментарі (зазначається, які саме)
  [_] інші причини  
Результати розгляду питання переведення до дільниці ресоціалізації (Обирається необхідне):
  [_] Засуджений переводиться до дільниці ресоціалізації
  [_] Засуджений не переводиться до дільниці ресоціалізації
Розділ IX. ПСИХОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ ПСИХОЛОГА
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Примітка. Під час реалізації Програми психологічна характеристика доповнюється та корегується психологом
Розділ X. РЕЗУЛЬТАТИ ІНДИВІДУАЛЬНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ЗАСУДЖЕНИМ ТА ЗМІСТ ПРОВЕДЕНИХ З НИМ БЕСІД
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Розділ XI. ОБЛІК ЗАОХОЧЕНЬ ТА СТЯГНЕНЬ
ЗАОХОЧЕННЯ:
N
з/п
Дата заохочення Вид заохочення За що і ким заохочений
1 2 3 4
       
       
       
СТЯГНЕННЯ:
N
з/п
Дата накладення стягнення Вид стягнення Причина накладання стягнення Відмітка про погашення або зняття
1 2 3 4 5
         
         
         
Розділ XII. РЕЗУЛЬТАТИ РОЗГЛЯДУ НА КОМІСІЇ З ПИТАНЬ ЗАСТОСУВАННЯ ЗАОХОЧУВАЛЬНИХ НОРМ ЗАКОНОДАВСТВА, АМНІСТІЇ ТОЩО
Дата засідання комісії Висновки комісії
1 2
   
   
   
Розділ XIII. ВІДМІТКИ ПРО ПЕРЕВІРКИ ЩОДЕННИКА
Дата, посада, власне ім'я та прізвище, підпис інспектуючої особи Короткий зміст пропозицій та зауважень
1 2
   
   
   
Розділ XIV. ПОРЯДОК ВЕДЕННЯ ЩОДЕННИКА ІНДИВІДУАЛЬНОЇ РОБОТИ ІЗ ЗАСУДЖЕНИМ
1. Щоденник індивідуальної роботи із засудженим (далі - Щоденник) складається на кожного засудженого, який відбуває покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі.
2. У структурі Щоденника передбачаються 14 розділів, а саме:
розділ I. Відомості про переміщення засудженого під час відбування покарання;
розділ II. Відомості про засудженого та вчинений злочин;
розділ III. Первинне вивчення засудженого;
розділ IV. Відомості про стан здоров'я, фізичні особливості;
розділ V. Особливі відмітки;
розділ VI. Відомості про наявність природних обдарувань, здібностей, навичок, інші характеристики (фактори захисту);
розділ VII. Карта періодичного проведення оцінки ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення;
розділ VIII. Індивідуальна програма соціально-виховної роботи із засудженим (складається відповідно до криміногенних потреб "Житло", "Освіта", "Працевлаштування", "Матеріальне становище", "Вживання алкоголю", "Вживання психоактивних речовин", "Мислення, емоції та поведінка", "Стосунки у суспільстві", "Стосунки з рідними", "Ставлення до правопорушення", "Характеристика під час оцінюваного періоду відбування покарання", "Готовність до змін", "Здоров'я" та ін.);
розділ VIII-I. Спеціальна індивідуальна програма роботи із засудженим, який тримається у дільниці посиленого контролю (додається до Щоденника у разі переведення засудженого до дільниці посиленого контролю);
розділ IX. Психологічна характеристика та рекомендації психолога;
розділ X. Результати індивідуального спостереження за засудженим та зміст проведених з ним бесід;
розділ XI. Облік заохочень та стягнень;
розділ XII. Результати розгляду на комісії з питань застосування заохочувальних норм законодавства, амністії, помилування тощо;
розділ XIII. Відмітки про перевірки Щоденника;
розділ XIV. Порядок ведення Щоденника індивідуальної роботи із засудженим.
3. Установча частина Щоденника (розділи I - IV) заповнюється начальником дільниці карантину, діагностики та розподілу установи на основі даних особової справи засудженого та у разі необхідності за його участю.
4. До розділів V і VI вносяться додаткові дані про особу засудженого, що не передбачені оцінкою ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення та її переглядами, але мають значення для реалізації Індивідуальної програми соціально-виховної роботи із засудженим (далі - індивідуальна програма), результати окремих бесід з ним. Не менше ніж раз на півроку начальником відділення соціально-психологічної служби робляться записи про зміни в поведінці, соціальних зв'язках, поглядах засудженого, ставленні до близьких родичів та членів сім'ї, до інших засуджених; виникнення нових позитивних або негативних звичок, проявів тощо.
5. Під час проведення соціально-виховної роботи із засудженим періодично здійснюється перегляд оцінки ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення.
Перегляд оцінки ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення здійснюється один раз на шість місяців або частіше у випадках, передбачених пунктом 11 розділу III Положення про відділення соціально-психологічної служби (у разі необхідності до Щоденника додаються додаткові аркуші із зазначеною формою).
Результати проведених оцінок ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення фіксуються у карті періодичного проведення оцінки ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення (розділ VII).
6. Начальник відділення соціально-психологічної служби вивчає особову справу засудженого та інші документи, які містять інформацію про нього, проводить із засудженим бесіди та на підставі отриманої інформації здійснює оцінку ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення згідно з методичними рекомендаціями, визначеними Міністерством юстиції України.
За результатами оцінки ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення спільно із засудженим (розділ VIII) складається Програма.
Індивідуальна програма на 6 місяців повинна містити цілі та заходи, встановлені не більше як до чотирьох пріоритетних криміногенних потреб. Пріоритетність криміногенних потреб та цілей соціально-виховної роботи визначається із урахуванням рівня вмотивованості засудженого, рівня впливу та рівня ризику ймовірної шкоди життю та здоров'ю стосовно інших осіб.
У процесі визначення пріоритетів потрібно дотримуватися низки вимог:
фактори з високим рівнем ризику мають високий рівень важливості та терміновості і тому потребують першочергово планування відповідних цілей та заходів щодо зменшення впливу на криміногенну потребу;
фактори з середнім/високим рівнем ризику за наявності зв'язку з ризиком шкоди, мають високий рівень важливості та терміновості і тому потребують першочергово планування відповідних цілей та заходів щодо зменшення впливу на криміногенну потребу та зменшення шкоди життю чи здоров'ю оточуючих;
фактори з середнім рівнем ризику мають середній рівень важливості і терміновості і можуть відкладатися на більш віддалений термін (у разі виявлення факторів із високим рівнем ризику та середнім за наявності зв'язку з ризиком шкоди);
фактори з низьким рівнем ризику не потребують планування відповідних цілей та заходів щодо зменшення впливу на криміногенну потребу. Але, можна планувати цілі та заходи, які будуть направлені на вдосконалення/розвитку певних навичок, формування певних досягнень, що належать до фактору ризику, який визначений, як низький, засуджений може отримати необхідні консультації або бути перенаправлений для участі у відповідних програмах, заходах, для отримання необхідних послуг.
Також важливим є планування цілей та заходів, які прямо не пов'язані із ризиком вчинення повторного кримінального правопорушення особою, проте впливають на забезпечення нормального стану фізичного та психічного здоров'я і реагування на ризики, пов'язані із ним, є важливої умовою забезпечення її прав та ресоціалізації.
7. До розділу VIII щоквартально вносяться відповідні записи щодо оцінювання поведінки засудженого, які беруться до уваги при прийнятті рішення про доцільність або недоцільність застосування до нього заходів заохочення, та вносяться результати реалізації індивідуальної програми, рекомендації щодо подальшої роботи, які беруться до уваги при визначенні актуальних цілей та/або заходів індивідуальної програми. Після перегляду оцінки ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення кожні півроку переглядається індивідуальна програма, в якій зазначаються актуальні цілі та заходи роботи із засудженим та до Щоденника долучається новий розділ VIII.
8. У разі переведення засудженого до дільниці посиленого контролю, стосовно нього складається Спеціальна індивідуальна програма роботи із засудженим, який тримається у дільниці посиленого контролю (розділ VIII-I), в якій визначаються по одній цілі та заходи індивідуально-виховного та психотерапевтичного та психокорегувального характеру, необхідні для досягнення цих цілей.
Спеціальна індивідуальна програма роботи із засудженим, який тримається у дільниці посиленого контролю, складається з урахуванням оцінки ризиків вчинення повторного кримінального правопорушення на визначений у постанові начальника колонії строк у термін не пізніше 10 днів з дня переведення засудженого до дільниці посиленого контролю.
За 10 днів до закінчення строку виконання спеціальної індивідуальної програми роботи із засудженим, який тримається у дільниці посиленого контролю, заповнюються "Результати реалізації спеціальної індивідуальної програми", "Рекомендації щодо подальшої роботи" та "Психологічна характеристика засудженого та пропозиції щодо доцільності переведення до дільниці ресоціалізації" та подаються начальником відділення соціально-психологічної служби на розгляд начальнику виправної колонії разом із клопотанням про переведення засудженого до дільниці ресоціалізації або пропозицією щодо подальшого залишення у дільниці посиленого контролю.
У разі прийняття рішення про залишення засудженого у дільниці посиленого контролю складається нова спеціальна індивідуальна програма роботи із засудженим, який тримається у дільниці посиленого контролю, на визначений начальником виправної колонії строк.
9. До розділу IX психологом вносяться дані психологічного обстеження, психологічна характеристика засудженого та рекомендації щодо особливостей проведення з ним індивідуальної роботи. Також в розділ IX психолог вносить в хронологічному порядку короткий зміст та результати проведених інших досліджень, консультацій тощо під час відбування покарання засудженим.
10. До розділу X начальник соціально-психологічної служби в хронологічному порядку вносить короткі записи бесід із засудженим з метою отримання/оновлення інформації, необхідної для складання/перегляду оцінки ризиків, а також робить записи результатів проведених бесід/заходів, які зазначені в індивідуальній програмі засудженого. В розділ X може вноситься інша інформація/бесіди, яка стосується та може бути використана для оцінки ризиків скоєння повторного кримінального правопорушення та мати вплив на реалізацію індивідуальної програми.
11. При переведенні засудженого до іншої установи, у випадку ведення його у паперовій формі, Щоденник обов'язково долучається до особової справи засудженого для подальшої реалізації, а після звільнення - зберігається в особовій справі.
12. Ведення Щоденника та стан реалізації індивідуальної програми не менше одного разу на рік повинні перевірятися керівниками та інспекторським складом соціально-психологічної служби, про що робляться відповідні відмітки в розділі XIII.
13. У разі прибуття до установи засудженого, на якого вже складено Щоденник в іншій установі, він обов'язково перевіряється заступником начальника установи із соціально-виховної та психологічної роботи із засудженими, про що робиться відмітка у розділі XIII.
( додаток 1 у редакції наказів Міністерства  юстиції України від 27.01.2021 р. № 307/5, від 19.08.2021 р. № 2924/5, із змінами, внесеними згідно з наказом  Міністерства юстиції України від 05.04.2023 р. № 1234/5 )
 
Додаток 2
до Положення про відділення соціально-психологічної служби
(пункт 8 розділу I)
 
 
Місце
для фото
 
 
 
ЩОДЕННИК
СОЦІАЛЬНО-ВИХОВНОЇ РОБОТИ ІЗ ЗАСУДЖЕНИМ НЕПОВНОЛІТНІМ
ПРІЗВИЩЕ: __________________________________________________________________________
ІМ'Я: ________________________________________________________________________________
ПО БАТЬКОВІ: _______________________________________________________________________
                                                                                                            № О/С: _________________________
 
 
 
 
РОЗПОЧАТО ___________
ЗАКІНЧЕНО ___________
ВІДОМОСТІ ПРО ПЕРЕБУВАННЯ ЗАСУДЖЕНОГО НЕПОВНОЛІТНЬОГО НА ПРОФІЛАКТИЧНИХ ОБЛІКАХ
Дата постановлення на облік Підстави постановлення на облік, відповідальний працівник Дата зняття з обліку
1 2 3
     
     
     
ВІДОМОСТІ ПРО ПЕРЕМІЩЕННЯ ЗАСУДЖЕНОГО НЕПОВНОЛІТНЬОГО
Дата прибуття Найменування установи Дата та підстави вибуття
1 2 3
     
     
     
ВІДОМОСТІ ПРО ПЕРЕВЕДЕННЯ ЗАСУДЖЕНОГО НЕПОВНОЛІТНЬОГО ДО СТРУКТУРНИХ ДІЛЬНИЦЬ ВИХОВНОЇ (ВИПРАВНОЇ) КОЛОНІЇ
Дата прибуття Найменування дільниці (відділення, групи) Дата та підстави переведення
1 2 3
     
     
     
ВІДОМОСТІ ПРО ПЕРЕБУВАННЯ У СЛІДЧОМУ ІЗОЛЯТОРІ
(за матеріалами особової справи та іншими даними, що надійшли зі слідчого ізолятора)
Загальний строк перебування у слідчому ізоляторі  
Дотримання вимог режиму (порушував / не порушував; кількість заохочень/стягнень, у тому числі поміщення до карцеру)  
Перебував на профілактичному обліку (зазначити причину)  
I. ВІДОМОСТІ ПРО ОСОБУ ЗАСУДЖЕНОГО НЕПОВНОЛІТНЬОГО, СКОЄНИЙ НИМ ЗЛОЧИН
(за матеріалами особової справи)
Прізвище, ім'я, по батькові  
Число, місяць, рік народження  
Місце народження  
Громадянство  
Місце проживання до засудження  
Дані про судимість (дата, яким судом засуджений, статті Кримінального кодексу України, строк покарання)  
Класифікація злочину (стаття 12 Кримінального кодексу України)  
Короткий опис скоєного злочину (з вироку суду)  
Початок строку покарання  
Кінець строку покарання  
Дата настання умовно-дострокового звільнення від покарання, частина відбуття строку покарання (стаття 107 Кримінального кодексу України)  
Відомості про попередні судимості (дата засудження, яким судом засуджений, статті Кримінального кодексу України, вид і строк покарання, коли і на підставі чого звільнений)  
II. РЕЗУЛЬТАТИ ПЕРВИННОГО ВИВЧЕННЯ ОСОБИ ЗАСУДЖЕНОГО НЕПОВНОЛІТНЬОГО, РЕКОМЕНДАЦІЇ ФАХІВЦІВ
СОЦІАЛЬНО-ПЕДАГОГІЧНЕ ВИВЧЕННЯ
(за даними, отриманими в результаті ознайомчої бесіди, вивчення особової справи та іншої інформації)
Відомості про батьків або осіб, які їх замінюють, братів, сестер, інших близьких родичів
Ступінь споріднення Прізвище, ім'я, по батькові, рік народження Посада, місце роботи (навчання) Місце проживання, телефон
1 2 3 4
       
       
       
Відомості про сім'ю
Показник Результати вивчення
(заповнити або підкреслити потрібне)
Статус засудженого неповнолітнього дитина-сирота; дитина, позбавлена батьківського піклування;
внутрішньо переміщена особа;
біженець; безпритульна; дитина з інвалідністю
Місце проживання засудженого неповнолітнього до його засудження сім'я батьків; сім'я родичів; сім'я опікунів (піклувальників); прийомна сім'я; дитячий будинок сімейного типу; дитячий будинок; загальноосвітня школа-інтернат; спеціальна загальноосвітня школа-інтернат для дітей, які потребують корекції фізичного та (або) розумового розвитку; не визначене (безпритульна/бездоглядна дитина; інше ____________________________
Ознаки сім'ї багатодітна; повна; немає батька; немає матері;
батьки (батько/мати) не проживають з неповнолітньою особою; місце перебування батьків (батька/матері) невідоме;
батьки (батько/мати) позбавлені батьківських прав; батьки (батько/мати) були притягнені до відповідальності за вчинення адміністративного або кримінального правопорушення; неповнолітній має партнера/партнерку; перебуває у шлюбі; має дитину; батьки (батько/мати) перебували/перебувають у місцях позбавлення волі; батьки (батько/мати) вживають алкоголь; батьки (батько/мати) вживають наркотики; сім'я, в якій був/були випадки вчинення домашнього насильства; батьки розлучені або перебувають у стані розлучення / постійно конфліктують; важке захворювання батька або матері; інше ______________________________
Характеристика місця проживання сім'ї засудженого неповнолітнього власна квартира; власний будинок; тимчасове житло;
сім'я засудженого неповнолітнього не має власного житла;
Матеріальний стан сім'ї малозабезпечена сім'я; сім'я має нестабільний сукупний щомісячний дохід; середньомісячний сукупний дохід відповідає прожитковому мінімуму для сім'ї; середньомісячний сукупний дохід вище прожиткового мінімуму для сім'ї; сім'я має прострочену заборгованість за кредитом; сім'я отримує субсидію; батьки (батько або мати) працюють офіційно / неофіційно / не працюють; батьки (батько або мати) працюють за кордоном
Підтримання стосунків з членами сім'ї, рідними батьки (батько/мати), інші родичі, близькі ________________________ (зазначити, хто саме) підтримують позитивні та стабільні стосунки із засудженим неповнолітнім; батьки (батько/мати), інші родичі, близькі _______________________________ (зазначити, хто саме) мають позитивний вплив на засудженого неповнолітнього; батьки (батько/мати), інші родичі, близькі ______________________________ (зазначити, хто саме) не підтримують стосунків із неповнолітнім засудженим
Місце тимчасового проживання засудженого неповнолітнього до його засудження притулок для дітей; центр соціально-психологічної реабілітації дітей;
школа соціальної реабілітації; профтехучилище соціальної реабілітації;
центр медико-соціальної реабілітації; соціальний гуртожиток для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування; заклад охорони здоров'я; інший заклад ________________________________;
сім'я родичів; сім'я знайомих; сім'я патронатного вихователя;
інше _______________________________________________
Відомості про спосіб життя і особливості поведінки засудженого неповнолітнього до його засудження
Засуджений неповнолітній самостійно залишав місце проживання або тимчасового проживання
(як часто, причини)
 
Засуджений неповнолітній має досвід експлуатації, використання у примусовій праці, жебрацтві  
Засуджений неповнолітній має досвід жорстокого поводження, домашнього насильства
(вчиняв та/або зазнавав сам)
 
Асоціальні поведінкові прояви (тривалість років, місяців) уживання наркотиків неін'єкційним шляхом, зокрема у вигляді пігулок, сумішей для паління тощо (_________); уживання наркотиків ін'єкційним шляхом (_________); токсикоманія (__________); куріння тютюну (__________); уживання алкоголю (__________); ігроманія (_____________); бродяжництво (__________); жебракування (_________); залучення до сексуальної експлуатації (__________)
Належність до субкультури
(якої саме)
 
Досвід перебування на обліку в службі у справах дітей
(де саме, часові межі, причина перебування на обліку)
 
Досвід перебування на обліку в уповноваженому органі з питань пробації
(де саме, часові межі, причина перебування на обліку)
 
Досвід перебування на профілактичному обліку підрозділу ювенальної превенції
(де саме, часові межі, причина перебування на обліку)
 
Роль у скоєному злочині засудженого неповнолітнього скоїв злочин один; у складі групи однолітків;
у складі групи з повнолітніми особами;
був ініціатором злочину; був лише виконавцем злочину
Рекомендації щодо подальшої соціально-виховної роботи (прогноз подальшої поведінки та рекомендації щодо особливостей роботи із засудженим неповнолітнім з урахуванням поведінки під час перебування у дільниці карантину, діагностики і розподілу та отриманої інформації про засудженого неповнолітнього та його сім'ю):
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Склав _______________________________________________________
                                                    (посада, підпис, власне ім'я та прізвище)
Психологічна характеристика
Показник Результати вивчення
(заповнити)
Спрямованість особистості
(соціальна/асоціальна, рівень самостійності, особливості взаємодії з оточенням,
матеріально себе забезпечувала, дбала про сім'ю, раціонально/нераціонально використовувала кошти)
 
Самооцінка  
Властивості особистості (тип темпераменту, акцентуації характеру, вольові якості тощо)  
Психологічні проблеми (травми)
(засуджений неповнолітній зазнавав домашнього насильства, насильства з боку однолітків (у тому числі в СІЗО), пережив трагічні події, які були в родині, втрати (смерть батьків / близьких людей або розлука з кимось із них тощо)
 
Виявлення тривожності, фрустрації, ригідності, суїцидальних проявів, аутоагресії  
Рівень розвитку лідерських якостей
(лідер позитивного/негативного спрямування, неформальний лідер, самостійна, конформна особа, аутсайдер)
 
Рекомендації щодо подальшої соціально-виховної роботи в частині роботи психолога (прогноз подальшої поведінки та рекомендації щодо організації індивідуальної роботи із засудженим неповнолітнім з урахуванням особливостей особистості):
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Склав _______________________________________________
                                       (посада, підпис, власне ім'я та прізвище)
Відомості про стан здоров'я (на час прибуття до установи)
Показник Результати вивчення
(заповнити, підкреслити)
Фізичні дані ______ 20___ р.; зріст _________ см; вага ________ кг
Група для занять фізкультурою основна; підготовча; спеціальна; для дітей з інвалідністю
Особливі прикмети
(дефекти мови, шрами,
татуювання, каліцтва тощо)
 
Наявність хронічних захворювань, перенесені травми, хірургічні втручання  
Наявність/відсутність інвалідності  
Досвід лікування / проходження реабілітації від залежностей, в тому числі від психоактивних речовин (зазначити інформацію у разі лікування; де неповнолітній засуджений проходив лікування, в який період)  
Висновки та рекомендації психіатра (перебуває / не перебуває на обліку)