Про затвердження Правил розслідування авіаційних подій та інцидентів з цивільними повітряними суднами в Україні

АП у минулому (якщо мали місце,- вказати коли і з якої причини);

номер, дата видачі та строк дії свідоцтва;

проходження обов'язкових перевірок;

інформація про час роботи (у польоті та загальний робочий час);

стисла оцінка рівня фахової підготовки екіпажу;

б) дані про персонал наземних служб та ОПР (наводяться тільки в тих випадках, коли АП пов'язана з неправильними діями цих служб):

посада;

прізвище, ім'я, по батькові;

дата народження;

клас;

освіта загальна та спеціальна (найменування навчальних закладів та роки їх закінчення);

час роботи на даній посаді, спеціальна підготовка, кваліфікація;

наявність порушень у минулому;

проходження медичного контролю та інструктаж перед заступанням на чергування;

остання перевірка теоретичних знань та практичних навичок;

стисла оцінка рівня професіональної підготовки.

1.6. Дані про повітряне судно

тип, державний реєстраційний розпізнавальний знак;

заводський номер, завод-виробник та дата випуску;

стислі відомості про льотну придатність та реєстрацію;

ресурс: гарантійний, призначений, до першого ремонту, міжремонтний;

наліт з початку експлуатації, кількість посадок;

кількість ремонтів, ремонтний завод та дата останнього ремонту, наліт та кількість посадок після останнього ремонту;

види останнього періодичного та оперативного технічного обслуговування;

кількість і тип ПММ, їх кондиційність;

наявність (чи відсутність) зауважень екіпажу щодо підготовки ПС до останнього польоту, різні неполадки, що були до польоту і під час польоту, якщо вони мають відношення до АП;

відомості про масу та центрівку ПС, чи були вони в допустимих межах;

стисла оцінка відповідності технічного обслуговування ПС установленим вимогам.

Якщо подія була пов'язана з порушенням працездатності двигунів або інших агрегатів, то щодо цих двигунів та агрегатів указуються:

тип, заводський номер, завод-виробник, дата випуску;

ресурс: гарантійний, призначений, до першого ремонту, міжремонтний;

наробіток з початку експлуатації, наробіток після останнього ремонту, кількість ремонтів, ремонтний завод, дата останнього ремонту.

1.7. Метеорологічна інформація

Наводиться фактична і прогнозована погода на місці АП: умови природного освітлення під час АП, видимість горизонтальна та вертикальна, хмарність, наявність опадів, напрямок та швидкість вітру, температура повітря, крапка роси, вологість повітря, атмосферний тиск, наявність небезпечних метеоявищ, коефіцієнт зчеплення на ЗПС.

Стисла оцінка якості метеозабезпечення польоту, наявність метеоінформації.

1.8. Оснащеність органів ОПР та аеродромів засобами РТЗ ОПР та оцінка радіотехнічного забезпечення ОПР

Наявність за табелем оснащення, ступінь використання. Випадки відмови або неправильного використання засобів РТЗ ОПР та оцінка їх працездатності.

1.9. Засоби зв'язку

Інформація про засоби авіаційного зв'язку, оцінка їх працездатності.

1.10. Дані аеродрому (якщо АП відбулася в його межах)

Стан, вид покриття, уклін, довжина та ширина ЗПС, ВЗ, спланованої частини ЛС, розташування перешкод у районі аеродрому, світлосигнальне обладнання та інші.

1.11. Бортові реєстратори

Типи реєстраторів, установлені на ПС, їх стан після виявлення, дані, які були отримані за їх допомогою.

1.12. Відомості про стан елементів повітряного судна та їх розташування на місці авіаційної події

Загальні відомості про місце АП та характер розкиду елементів конструкції ПС.

У цей розділ може бути включена схема (кроки) місця АП та її опис.

1.13. Медичні відомості та стислі результати патолого-анатомічних досліджень

Стислий опис результатів проведених досліджень та виявлених при цьому даних.

1.14. Дані про виживання пасажирів, членів екіпажу та інших осіб під час авіаційної події

Стислий опис місцезнаходження екіпажу, пасажирів та інших осіб, що отримали тілесні пошкодження на момент АП.

Наводиться медична інформація, яка має значення для технічних аспектів розслідування:

сили та перевантаження, що діяли на осіб, які перебували на борту ПС;

положення ПС на момент зіткнення з перешкодою;

зв'язок тілесних ушкоджень з особливостями конструкції крісел, з руйнуванням елементів конструкції ПС, вдиханням диму та продуктів горіння, з розгерметизацією ПС.

1.15. Дії аварійно-рятувальних та пожежних команд

Наводяться дані про час виявлення місця АП, прибуття аварійно-рятувальної команди та її складу, час евакуації осіб, що перебували на борту ПС. Указуються причини виникнення і характер пожежі, час її ліквідації, кількість пожежної техніки, ефективність аварійно-рятувальних робіт і систем пожежогасіння.

1.16. Випробування та досліди

Наводиться короткий опис результатів випробувань та дослідів.

1.17. Інформація про організації та адміністративну діяльність, які мають відношення до АП

Наводиться відповідна інформація щодо організацій та їх адміністративної діяльності, що мають стосунок до експлуатації ПС.

До організацій належать, наприклад, експлуатант і власник ПС, служби ОПР, служби експлуатації аеродромів, метеослужби та інші, а також регламентувальні та повноважні органи.

Інформація може включати відомості про економічний статус, структуру, функції, ресурси, адміністративну діяльність та нормативну базу організацій.

1.18. Додаткова інформація

Наводиться вся фактична інформація, яка необхідна для обґрунтовування причини (причин) події, що не відображена в попередніх розділах звіту. У разі необхідності робляться точні посилання на інші матеріали розслідування.

1.19. Нові методи, які були використані при розслідуванні

У разі використання в ході розслідування будь-яких нових методів викладаються їх основні особливості та зазначаються отримані результати, а також даються стислі рекомендації до їх використання.

Даний розділ є основним розділом остаточного звіту і повинен повністю обґрунтовувати висновки про причини АП та рекомендації комісії.

Розділ повинен містити в собі:

хронологічний опис АП, які мали місце в процесі виникнення та розвитку особливої ситуації польоту, з розкриттям причинно-наслідкових зв'язків між ними;

аналіз усіх виявлених у процесі розслідування небезпечних факторів, що призвели до відхилень у діях посадових осіб, роботі функціональних систем ПС, відхилень від норм проектування, виготовлення та експлуатації ПС, недоліків підготовки та забезпечення польоту, керівних документів та з визначенням ступеня впливу цих відхилень на наслідки польоту і обґрунтовуванням необхідності розроблення профілактичних заходів щодо їх усунення;

аналіз та обґрунтовування причин виникнення факторів, що вплинули на виникнення і розвиток особливої ситуації, обумовили наслідки АП.

До результатів аналізу повинні включатись фактори, що благотворно вплинули на політ та наслідки АП.

Уся фактична інформація, що необхідна для розуміння та обґрунтування аналізу, включається до тексту аналізу безпосередньо чи як додаток до остаточного звіту. При потребі надаються точні посилання на інші матеріали розслідування.

Наводиться формулювання причини (причин) АП з указівкою факторів, що безпосередньо обумовили АП.

Указуються всі недоліки та порушення в підготовці і діях екіпажу, персоналу служб забезпечення та ОПР, у проектуванні, виготовленні і технічній експлуатації ПС, недоліки керівних документів, виявлені у процесі розслідування, які безпосередньо не впливали на кінцевий результат польоту, але можуть впливати на безпеку польотів у цілому.

У розділі наводяться рекомендації (без показу виконувачів та строку виконання), спрямовані на усунення виявлених при розслідуванні відхилень.

Голова комісії _____________________________________ (підпис)

Члени комісії _____________________________________ (підписи)

До остаточного звіту додаються матеріали розслідування АП

Матеріали, що містяться у справі про АП, розташовуються в такому порядку:

а) остаточний звіт про розслідування АП;

б) матеріали розслідування:

наказ про призначення комісії з розслідування;

повідомлення про АП;

первинне донесення про АП, наступне донесення про АП;

план роботи комісії;

протоколи засідань комісії;

звіти підкомісій та їх робочих груп з матеріалами;

звіти робочих груп, які не входять до складу підкомісії, з матеріалами;

результати спеціальних розслідувань та експертні висновки з додатком відповідних завдань комісії з розслідування АП;

інші матеріали.

1.1. У довільній формі подається така інформація:

Дата інциденту, належність ПС та екіпажу, характер завдання, що виконувалося, номер рейсу, маршрут польоту, кількість пасажирів на борту, у тому числі дітей; останній аеропорт вильоту, час вильоту, намічений пункт посадки;

етап польоту, на якому відбувся інцидент, час інциденту (UTC або місцевий), час доби (день, ніч), метеоумови (прості, складні);

місце інциденту щодо визначеного географічного пункту, його висота над рівнем моря, стисла характеристика місцевості, характер ґрунту;

що конкретно відбулося;

наслідки інциденту для людей і ПС (кількість осіб, що отримали тілесні ушкодження з числа пасажирів, у тому числі окремо дорослих і дітей, членів екіпажу), а також ступінь їх ушкоджень; зазначити травми, отримані при евакуації з ПС, що зазнало лиха, ступінь ушкодження ПС.

Інші необхідні дані наводяться в залежності від обставин інциденту.

2.1. Дані про екіпаж

Про командира ПС (та членів екіпажу, якщо вони мають стосунок до інциденту) наводяться такі відомості:

посада, прізвище, ім'я, по батькові, вік, кваліфікаційний клас, освіта (найменування навчального закладу і рік закінчення), метеомінімум (для командира ПС);

загальний наліт, наліт на даному типі, у даній посаді, наліт за даним видом авіаційних робіт;

чи був причетний до авіаційних подій у минулому.

Дається стисла характеристика фахової підготовки екіпажу.

2.2. Дані про персонал наземних служб (якщо інцидент пов'язаний з помилковими діями цих служб)

Наводяться дані про посаду, прізвище, ім'я, по батькові, вік, освіту (найменування навчального закладу і рік закінчення), стаж роботи на даній посаді, спеціальну підготовку, кваліфікацію на кожну особу персоналу наземних служб.

Про персонал служби ОПР, крім цього, указуються наявність порушень в ОПР у минулому, проходження медичного контролю та інструктажу перед заступанням на чергування, остання перевірка теоретичних знань і практичних навичок.

Дається оцінка рівня фахової підготовки персоналу наземних служб.

2.3. Дані про повітряне судно

Указуються:

тип, державний реєстраційний знак, заводський номер ПС, його завод-виробник і дата випуску, наліт з початку експлуатації, кількість посадок;

кількість ремонтів, завод і дата останнього ремонту, наліт і кількість посадок після останнього ремонту;

дати і види останнього періодичного та оперативного технічного обслуговування;

маса і центрівка ПС;

наявність (відсутність) зауважень при підготовці ПС до останнього польоту і до її роботи.

Якщо інцидент пов'язаний з порушенням працездатності двигунів, то щодо цих двигунів зазначаються:

тип, заводський номер, завод-виготовлювач і дата випуску;

напрацювання з початку експлуатації, наробіток після останнього ремонту, кількість ремонтів, ремонтний завод, дата останнього ремонту.

Якщо інцидент пов'язаний з відмовами агрегатів та функціональних систем ПС, то про них указується:

тип, заводський номер, завод-виробник і дата випуску;

напрацювання з початку експлуатації, наробіток після останнього ремонту, кількість ремонтів, ремонтний завод, дата останнього ремонту.

Дається стисла оцінка відповідності технічного обслуговування ПС установленим вимогам.

2.4. Метеорологічна інформація

Указуються прогнозована та фактична погода на місці інциденту, передана метеоінформація на борт.

Дається стисла оцінка якості метеозабезпечення польоту.

2.5. Дані про засоби РТЗ ОПР (якщо інцидент пов'язаний з ними)

Дається стисла оцінка оснащеності органів ОПР та аеродромів засобами РТЗ ОПР та якості радіотехнічного забезпечення ОПР.

2.6. Дані про аеродром (якщо він має відношення до інциденту)

Указуються стан, вид покриття, ухили, довжина і ширина льотної смуги та її елементів, розташування перешкод у районі аеродрому, тип і стан світлосигнального устаткування та інше.

2.7. Дії аварійно-рятувальних і пожежних команд (якщо інцидент пов'язаний з вимушеною посадкою ПС, пожежею)

Наводяться дані про час виявлення місця інциденту, прибуття АРК. Указується ефективність проведення аварійно-рятувальних робіт.

2.8. Дані про травмованих пасажирів і членів екіпажу

Наводяться діагнози кожного з постраждалих при інциденті із зазначенням наслідків.

2.9. Роботи, що були проведені комісією

Указуються результати перевірок, випробувань, оглядів авіатехніки. Наводяться дані щодо аналізу ПММ. Наводяться результати аналізу польотної інформації із записів бортових реєстраторів.

2.10. Інша інформація

Наводиться вся фактична інформація, необхідна для обґрунтування висновку про причини інциденту, що не наведена в попередніх розділах звіту. При необхідності робляться точні посилання на інші матеріали розслідування.

Даний розділ є основним в акті комісії і повинен обґрунтовувати висновок про причини інциденту і рекомендації комісії.

Розділ повинен містити:

хронологічний опис подій, що мали місце в процесі виникнення і розвитку особливої ситуації, з розкриттям причинно-наслідкових зв'язків між ними;

аналіз усіх виявлених у процесі розслідування факторів, що призвели до відхилень у діях посадових осіб, роботі авіатехніки, забезпеченні польоту, відхилень від норм проектування, виготовлення й експлуатації, відхилень від керівних документів та інше, з визначенням ступеня впливу цих відхилень на кінцевий результат польоту й обґрунтуванням необхідності розроблення профілактичних заходів щодо їх усунення;

аналіз і обґрунтування причин виникнення відхилень, що зробили вплив на виникнення і розвиток особливої ситуації і завершення польоту.

В аналізі повинні також наводитися фактори, що зробили сприятливий вплив на завершення польоту або наслідків інциденту.

Уся необхідна для розуміння і обґрунтування аналізу фактична інформація включається в текст розділу. При необхідності надаються точні посилання на інші матеріали розслідування.

Приводиться формулювання причини (причин) інциденту. Формулювання повинне містити перелік факторів, що обумовили всі відхилення та призвели до виникнення і розвитку особливої ситуації польоту.

Послідовність викладу факторів у формулюванні висновку не відображає ступеня їх значимості.

Указуються всі відхилення і порушення в підготовці і діях екіпажу, персоналу служб забезпечення і керування польотом, АСК, проектуванні, виготовленні і технічній експлуатації авіаційної техніки, відхилення від вимог керівних документів, виявлені в процесі розслідування, що не вплинули на кінцевий результат польоту, але негативно впливають на безпеку польотів у цілому.

З кожного відхилення, що потребує розроблення та вжиття заходів, надається стисле обґрунтування їх необхідності.

Приводяться рекомендації (без вказівки виконавців і термінів виконання), спрямовані на усунення виявлених під час розслідування інциденту недоліків. Розділ складається з двох частин:

рекомендації, спрямовані на усунення відхилень, що вплинули на кінцевий результат польоту;

рекомендації, спрямовані на усунення відхилень, що не вплинули на кінцевий результат польоту, але впливають негативно на безпеку польотів у цілому.

Примітки:

1. На основі показників таблиці розраховуються коефіцієнти безпеки К2 (кількість загиблих на 1 млн. перевезених пасажирів) і К3 (кількість АП на 100 000 годин нальоту).

2. СЛП - сертифікат льотної придатності.

3. Дані стосовно ПС, які перебувають в оренді, надає експлуатант, який орендує ПС.

4. У графі "Інші дані" указати інший вид діяльності експлуатанта (ЗАНГ, навчальна, навчально-виробнича, десантування...).

5. Для польотів ЗАНГ даються лише наліт і обсяги оброблених площ.

6. Дані про обсяги робіт наводяться щорічно до 20 січня наступного за звітним року.