| Голова комісії | ______________
(посада) | __________________
(підпис) | _________________
(власне ім'я, прізвище) |
| Члени комісії: | ______________
(посада) | __________________
(підпис) | ___________________
(власне ім'я, прізвище) |
| | ______________
(посада) | __________________
(підпис) | ___________________
(власне ім'я, прізвище) |
| | ______________
(посада) | __________________
(підпис) | ___________________
(власне ім'я, прізвище) |
| ___ ____________ 20__ р. |
ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта форми НПВ-КВС
Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках.
Кодування відомостей акта форми НПВ-КВС обов'язкове.
Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, рік - чотирма цифрами, наприклад:
| дата "01 грудня 1998 року" кодується так: | -------------------------
|0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 9 |9 |8 |.
------------------------- |
У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:
| час "22 год 30 хв" кодується так: | -------------
|2 | 2 | 3 | 0 |.
------------- |
Пункт 2. Найменування органу (установи) кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).
Місцезнаходження органу (установи) кодується відповідно до Кодифікатора адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад, затвердженого наказом Міністерства розвитку громад та територій України від 26 листопада 2020 року № 290.
Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів органу (установи).
Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.
Зазначаються число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад: 45 років -
------
| 45 |.
------ |
Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Класифікатора професій (ДК 003:2010), затвердженого наказом Державного комітету України з питань технічного регулювання та споживчої політики від 28 липня 2010 року № 327.
У разі якщо потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.
Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загальний стаж роботи у Державній кримінально-виконавчій службі України, в органі (установі), за посадою), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок, наприклад:
| 20 років - | ------
| 20 |
------; |
| 15 років - | ------
| 15 |
------; |
| 5 років - | ------
| 5 |.
------ |
Якщо стаж не досягає року, у текстовій частині зазначається кількість місяців (днів) та кодується, наприклад, так:
| 9 місяців 2 дні - | ------
| 00 |.
------ |
Пункт 3. Заповнюється відповідно до Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці, затвердженого наказом Державного комітету України з нагляду за охороною праці від 26 січня 2005 року № 15, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15 лютого 2005 року за
№ 231/10511 (із змінами), наприклад:
| 04 грудня 1995 року - дата проведення (завершення) навчання за професією, вступного, первинного, повторного або цільового інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці - |
| | -------------------------
|0 | 4 | 1 | 2 | 1 | 9|9|5|.
------------------------- |
| У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції навпроти неї ставляться нулі - |
| | ------
| 00 |.
------ |
Пункт 4. Заповнюється відповідно до Порядку організації та проведення обов'язкових медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 вересня 2025 року № 1393, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 27 жовтня 2025 року за
№ 1551/44957 (із змінами). Дата кодується, як у пункті 1.
Пункт 5. Під час опису обставин нещасного випадку надається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організовував її.
Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 наведеного нижче Класифікатора (далі - Класифікатор).
Пункт 6. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 Класифікатора.
Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються лише в текстовій частині акта.
Пункт 7. Устаткування кодується відповідно до розділу 3 Класифікатора, наприклад:
| верстати металорізальні - | ------
| 381|;
-----
| 314|.
------ |
| устаткування гірничошахтне - |
Пункт 8. Діагноз зазначається згідно з документом закладу охорони здоров'я і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).
| Перебування потерпілого в стані алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або під впливом лікарських препаратів кодується так - |
| | -----
| 1 |.
----- |
Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 9. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, працівники іншого органу (установи) або сторонні особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці та дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 6).
Пункт 10. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи щодо накладення стягнень.
КЛАСИФІКАТОР
видів подій, причин, обладнання, устаткування, машин, механізмів, транспортних засобів, що призвели до настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії
| Код | Назва |
| 1 | Вид події, що призвела до нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії: |
| 01 | пригоди (події) під час руху транспортних засобів усіх видів: |
| 01.1 | дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування: |
| 01.1.1 | у тому числі наїзд транспортних засобів на потерпілого |
| 01.2 | дорожньо-транспортна пригода на території підприємства: |
| 01.2.1 | у тому числі наїзд транспортних засобів на потерпілого |
| 01.3 | авіаційна подія |
| 01.4 | морська та річкова подія |
| 01.5 | транспортна подія на залізничному транспорті |
| 02 | падіння потерпілого: |
| 02.1 | під час пересування |
| 02.2 | з висоти |
| 02.3 | в колодязь, ємність, яму тощо |
| 03 | падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо: |
| 03.1 | обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів |
| 03.2 | обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо |
| 03.3 | падіння, зсув, перекидання транспортних засобів, мобільних засобів праці |
| 03.4 | падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів |
| 03.5 | падіння предметів, матеріалів, дерев, гілок дерев, матеріалів, інструментів, пристроїв тощо |
| 04 | дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються: |
| 04.1 | дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів |
| 04.2 | дія предметів, що розлітаються, чи робочих середовищ, що вивільняються в результаті вибуху або руйнування технологічного обладнання, устаткування тощо, які перебувають під тиском, у вакуумі |
| 05 | ураження електричним струмом: |
| 05.1 | у разі дотику до струмопровідних частин електроустановки, що перебувають під напругою, до ліній електропередачі та обірваних (оголених) проводів |
| 05.2 | у разі наближення на недопустиму відстань до струмопровідних частин електроустановки, що перебувають під напругою, до ліній електропередачі та обірваних (оголених) проводів |
| 05.3 | у разі дії блискавки |
| 05.4 | у разі дії електричної дуги |
| 05.5 | у разі дії напруги кроку |
| 06 | дія температур: |
| 06.1 | дія підвищених температур (крім пожежі) |
| 06.2 | дія низьких температур (обмороження) |
| 07 | дія шкідливих і токсичних речовин |
| 08 | дія іонізуючого випромінювання |
| 09 | показники важкості праці |
| 10 | показники напруженості праці |
| 11 | ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори |
| 12 | утоплення |
| 13 | асфіксія |
| 14 | навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою |
| 15 | техногенна, екологічна аварія |
| 16 | дія стихійних природних явищ (виняткових погодних умов і стихійного лиха - ураган, буря, повінь, нагромадження снігу, ожеледь, землетрус, просідання і зсув ґрунту тощо) |
| 17 | пожежа |
| 18 | вибух |
| 19 | самогубство |
| 20 | зникнення працівника |
| 21 | газодинамічне явище |
| 22 | погіршення стану здоров'я |
| 23 | події суспільного життя (страйк, оголошена та неоголошена війна, терористичний акт, блокада, революція, заколот, повстання, масові заворушення, протиправні дії третіх осіб тощо) |
| 24 | інші види |
| 2 | Причини нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії: |
| | технічні: |
| 01 | конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва |
| 02 | конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів |
| 03 | неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо |
| 04 | неякісне виконання будівельних робіт |
| 05 | недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки |
| 06 | незадовільний технічний стан, у тому числі: |
| 06.1 | виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території |
| 06.2 | засобів виробництва |
| 06.3 | транспортних засобів загального користування (автомобільні, водні, залізничні, повітряні) |
| 06.4 | мобільних засобів праці та технологічних транспортних засобів |
| 07 | незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів) |
| 08 | невідповідність засобів колективного та індивідуального захисту встановленим вимогам та їх недостатність |
| 09 | невідповідність нехарчової продукції встановленим вимогам |
| 10 | інші технічні причини |
| | організаційні: |
| 09 | незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці |
| 10 | недодержання вимог законодавства про охорону праці під час виконання робіт підвищеної небезпеки та/або експлуатації (застосування) устаткування підвищеної небезпеки, на яке видано відповідний дозвіл |
| 11 | порушення технологічного процесу |
| 12 | порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо |
| 13 | порушення вимог безпеки під час експлуатації транспорту загального користування (автомобільного, водного, залізничного, повітряного) |
| 14 | порушення вимог безпеки під час експлуатації мобільних засобів праці та технологічних транспортних засобів |
| 15 | недоліки під час навчання безпечному виконанню робіт, у тому числі: |
| 15.1 | відсутність або неякісне проведення інструктажу з охорони праці |
| 15.2 | допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці |
| 16 | неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність |
| 17 | відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці |
| 18 | порушення режиму праці та відпочинку |
| 19 | відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору) |
| 20 | незабезпеченість засобами індивідуального захисту |
| 21 | невикористання засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності) |
| 22 | виконання робіт з відключеними або несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення чи їх відсутність тощо |
| 23 | незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності) |
| 24 | залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією) |
| 25 | порушення трудової і виробничої дисципліни, у тому числі: |
| 25.1 | невиконання посадових обов'язків |
| 25.2 | невиконання вимог інструкцій з охорони праці |
| 26 | інші організаційні причини |
| | психофізіологічні: |
| 27 | алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння |
| 28 | алкогольне, наркотичне чи інше сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів |
| 29 | травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб |
| 30 | низька нервово-психічна стійкість |
| 31 | незадовільні фізичні дані або стан здоров'я |
| 32 | незадовільний психологічний клімат у колективі |
| 33 | помилкові дії внаслідок втоми працівника через надмірну важкість і напруженість роботи |
| 34 | монотонність праці |
| 35 | невідповідність психофізіологічних чи антропометричних даних працівника використовуваній техніці чи виконуваній роботі |
| 36 | особиста необережність потерпілого (у разі відсутності технічних і організаційних причин, впливу шкідливих або небезпечних виробничих факторів, порушень вимог законодавчих і нормативно-правових актів та інструкцій тощо) |
| 37 | інші психофізіологічні причини |
| | техногенні, природні, екологічні та соціальні: |
| 38 | викид небезпечних хімічних, радіоактивних, біологічних речовин |
| 39 | контакт з представниками тваринного та рослинного світу |
| 40 | стихійне лихо (метеорологічні, топологічні та тектонічні катастрофи - землетрус, зсув, селі, снігові лавини, повінь, ураган, просідання і зсув ґрунту тощо) |
| 41 | гідрометеорологічні явища (мороз, ожеледь, ожеледиця, заметіль, шквальний вітер, град, спека, туман, злива, блискавка тощо) |
| 42 | соціальний конфлікт (страйк, оголошена та неоголошена війна, терористичний акт, блокада, революція, заколот, повстання, масові заворушення, громадська демонстрація, протиправні дії третіх осіб тощо) |
| 43 | інші причини |
| 3 | обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії: |
| 311 | устаткування енергетичне |
| 313 | устаткування для чорної та кольорової металургії |
| 314 | устаткування гірничошахтне |
| 315 | устаткування підіймально-транспортне (крани) |
| 316 | устаткування підіймально-транспортне (конвеєри) |
| 317 | устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів) |
| 318 | устаткування і рухомий склад залізниць |
| 331 | машини електричні малої потужності |
| 332 | електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше |
| 334 | електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури |
| 336 | машини електричні постійного струму |
| 337 | генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення |
| 338 | машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори |
| 341 | трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації |
| 342 | апарати електричні напругою до 1000 В |
| 343 | комплектне обладнання напругою до 1000 В |
| 344 | устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги |
| 345 | електротранспорт (крім засобів міського транспорту і моторвагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин |
| 346 | устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку |
| 348 | джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні |
| 361 | устаткування хімічне і запасні частини до нього |
| 362 | устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього |
| 363 | насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі) |
| 364 | устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати |
| 365 | устаткування целюлозно-паперове |
| 366 | устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього |
| 367 | устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування |
| 368 | устаткування нафтогазопереробне |
| 381 | верстати металорізальні |
| 382 | машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами) |
| 383 | устаткування деревообробне |
| 384 | устаткування технологічне для ливарного виробництва |
| 385 | устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування |
| 386 | устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання |
| 451 | автомобілі |
| 452 | автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди |
| 472 | трактори |
| 473 | машини сільськогосподарські |
| 474 | машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва |
| 481 | машини для землерийних і меліоративних робіт |
| 482 | машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей |
| 483 | устаткування і машини будівельні |
| 484 | устаткування для промисловості будівельних матеріалів |
| 485 | устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне |
| 486 | устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції |
| 493 | устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання |
| 511 | устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості |
| 512 | устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна |
| 513 | устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості |
| 514 | устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ |
| 515 | устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку |
| 516 | устаткування поліграфічне і запасні частини до нього |
| 517 | устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів |
| 525 | устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагодження, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту |
| 945 | устаткування медичне |
| 947 | устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього |
| 968 | устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури |
| 969 | інше |
( додаток 3 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р.
№ 3104/5, із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 12.05.2026 р.
№ 1248/5 )
Додаток 4
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 2.8 розділу II)
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків (аварій)
_________________________________________________________
(найменування органу (установи))
| N з/п | Дата і час події | Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого | Звання, посада, професія | Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо) | Обставини і причини нещасного випадку | Наслідки нещасного випадку, | Заходи щодо запобігання нещасним випадкам | Відмітка про виконання заходів | Дата отримання акта форми Н-5-КВС, акта форми Н-1-КВС або акта форми НПВ-КВС і підпис особи, яка їх одержала |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Примітка. Порядковий номер реєстрації має відповідати номеру акта форми Н-1-КВС або форми НПВ-КВС.
( додаток 4 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р.
№ 3104/5 )
Додаток 5
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 2.12 розділу II)
Найменування органу (установи)
Державної кримінально-виконавчої служби України
(бланк органу (установи))
| ___ ____________ 20__ року № __________ | ___________________________________
(найменування органу (установи))
____________________________________
____________________________________
(власне ім'я, прізвище
____________________________________
керівника органу (установи) чи особи, що
____________________________________
надсилає повідомлення,
____________________________________
місцезнаходження) |
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався ___ ____________ 20__ року,
з ______________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
| акт форми Н-1-КВС (акт форми НПВ-КВС) про нещасний випадок від ___ ___________ 20__ року № __ |
| 1. Діагноз | __________________[код] |
2. Найменування закладу охорони здоров'я, що встановив діагноз
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного
випадку
_____________________________________________________________________________________
(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
__________________[код]
установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої |
| роботи (робочих днів) | __________________[код] |
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)
від роботи з ___ ____________ 20__ року
до ___ ____________ 20__ року, тривалість
тимчасової непрацездатності (робочих днів)
__________________[код]
6. Витрати органу (установи) Державної кримінально-виконавчої служби України, зумовлені нещасним випадком (аварією) (усього), гривень: |
| 6.1. Сума витрат на потерпілого, гривень | __________________[код] |
| 6.2. Сума, виплачена закладу охорони здоров'я за лікування |
| потерпілого, гривень | __________________[код] |
6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд тощо, гривень
__________________[код] |
| 6.4. Інші витрати, гривень | __________________[код] |
| 6.5. Сумарні витрати, гривень | __________________[код] |
| Керівник | _____________
(підпис) | _______________________
(власне ім'я, прізвище) |
| Головний бухгалтер | _____________
(підпис) | _______________________
(власне ім'я, прізвище) |
| М. П. | | |
ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення бланка повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався
Кодування повідомлень є обов'язковим.
Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).
Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4, 5, кодується за кількістю робочих днів.
У підпунктах пункту 6 зазначаються:
6.1 - сума, відшкодована підрозділом за заявою потерпілого або за рішенням суду;
6.2 - сума, виплачена закладу охорони здоров'я за лікування потерпілого;
6.3 - загальна сума вартості зіпсованих машин, устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд тощо. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих сума визначається шляхом ділення загальної суми вартості на кількість потерпілих;
6.4 - загальна сума коштів, витрачених на рятування потерпілого, поховання померлого, розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспорт, зв'язок тощо.
Підпункт 6.5 заповнюється шляхом складання сум, зазначених у підпунктах 6.1 - 6.4.
( додаток 5 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р.
№ 3104/5 )
Додаток 6
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 3.13 розділу III)
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ року о ___ год ___ хв
з ____________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
на ___________________________________________________________________________________
(найменування органу (установи))
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
Комісія у складі:
голови комісії |
____________________
(власне ім'я, прізвище) |
____________________
(посада, місце роботи) |
| членів комісії: | _____________________
(власне ім'я, прізвище) | ____________________
(посада, місце роботи) |
| | _____________________
(власне ім'я, прізвище) | ____________________
(посада, місце роботи) |
| | _____________________
(власне ім'я, прізвище) | ____________________
(посада, місце роботи) |
у період з _____ год ____ хв ___ ____________ 20__ року
до _____ год ____ хв ___ ____________ 20__ року
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
| Голова комісії | ________________
(посада) | ________________
(підпис) | _________________
(власне ім'я, прізвище) |
| Члени комісії: | ________________
(посада) | ________________
(підпис) | _________________
(власне ім'я, прізвище) |
| | ________________
(посада) | ________________
(підпис) | _________________
(власне ім'я, прізвище) |
| | ________________
(посада) | ________________
(підпис) | _________________
(власне ім'я, прізвище) |
( додаток 6 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р.
№ 3104/5 )
Додаток 7
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 3.13 розділу III)
_____________________________________
(найменування органу (установи))
ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ року о ___ год ___ хв
з _________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
| До події | Після події | Прив'язка до території органу (установи) - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів |
| (окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо) | (окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо) | |
| Голова комісії | ___________________
(підпис) | ________________________
(власне ім'я, прізвище) |
| Члени комісії: | ___________________
(підпис) | ________________________
(власне ім'я, прізвище) |
| | ___________________
(підпис) | ________________________
(власне ім'я, прізвище) |
| | ___________________
(підпис) | ________________________
(власне ім'я, прізвище) |
| Ескіз склав | ___________________
(посада, місце роботи) | _____________
(підпис) | ___________________
(власне ім'я, прізвище) |
( додаток 7 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р.
№ 3104/5 )
Додаток 8
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 3.13 розділу III)
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ____________ 20__ року о ____ год ____ хв
з ____________________________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (категорія і характер аварії)_____________________________________________________________________________________власне ім'я, прізвищеопитуваної особи ______________________________________________________________________професія (посада) ______________________________________________________________________місце проживання _____________________________________________________________________Про випадок (аварію) розповів:(у довільній формі викладається про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).Запитання ____________________________________________________________________________Відповідь ____________________________________________________________________________Запитання ____________________________________________________________________________Відповідь ____________________________________________________________________________Запитання ____________________________________________________________________________Відповідь ____________________________________________________________________________Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно.
___________________
(підпис) | _____________________________
(власне ім'я, прізвище) | |
Опитування провів і протокол склав
____________________________________
(посада особи, яка проводила
____________________________________
опитування) | ____________
(підпис) | ________________________
(власне ім'я, прізвище) |
_________________
(дата опитування) | | |
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ____________ 20__ року о ___ год ____ хв
з ______________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
_______________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
_____________________________________
(власне ім'я, прізвище особи,
_____________________________________
що дає пояснення, її професія (посада), місце
_____________________________________
роботи)
Місце проживання ____________________
_____________________________________
_____________________________________
(у довільній формі надається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)
__________
(підпис) | ______________________
(власне ім'я, прізвище) | ___________________________
(дата подання пояснювальної записки) |
( додаток 8 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р.
№ 3104/5 )
____________
