ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта форми Н-5-КВС
Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, може бути викладено у формі таблиці.
Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії відповідно до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 року № 337, обсяги втрати продукції (у натуральному вираженні та гривнях), розмір матеріальних утрат, спричинених аварією (у гривнях).
Пункт 3. Після викладення кожної причини зазначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням розділу, статті, пункту тощо).
Пункт 4. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) може бути викладено у формі таблиці або перелічено в тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.
( додаток 1 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. № 3104/5 )
Додаток 2
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 1.5 розділу I)
АКТ № ___
про нещасний випадок, що стався під час проходження служби при виконанні службових обов'язків
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
| N з/п | Найменування заходу | Строк виконання | Виконавець | Відмітка про виконання |
ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта форми Н-1-КВС
Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках.
Кодування відомостей акта форми Н-1-КВС обов'язкове.
Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, рік - чотирма цифрами, наприклад:
| дата "01 грудня 1998 року" кодується так: | ------------------------- |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 9 |9 |8 |. ------------------------- |
У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:
| час "22 год 30 хв" кодується так: | ------------- |2 | 2 | 3 | 0 |. ------------- |
Пункт 2. Найменування органу (установи) кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).
Місцезнаходження органу (установи) кодується відповідно до Кодифікатора адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад, затвердженого наказом Міністерства розвитку громад та територій України від 26 листопада 2020 року № 290.
Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів органу (установи).
Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.
| Зазначаються число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад: 45 років - | ------ | 45 |. ------ |
Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Класифікатора професій (ДК 003:2010), затвердженого наказом Державного комітету України з питань технічного регулювання та споживчої політики від 28 липня 2010 року № 327.
У разі якщо потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.
Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загальний стаж роботи у Державній кримінально-виконавчій службі України, в органі (установі), за посадою), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок, наприклад:
| 20 років - | ------ | 20 | ------; |
| 15 років - | ------ | 15 | ------; |
| 5 років - | ------ | 5 |. ------ |
Якщо стаж не досягає року, у текстовій частині зазначається кількість місяців (днів) та кодується, наприклад, так:
| 9 місяців 2 дні - | ------ | 00 |. ------ |
Пункт 3. Заповнюється відповідно до Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці, затвердженого наказом Державного комітету України з нагляду за охороною праці від 26 січня 2005 року № 15, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15 лютого 2005 року за № 231/10511 (із змінами), наприклад:
| У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції навпроти неї ставляться нулі - | ------ | 00 |. ------ |
Пункт 4. Заповнюється відповідно до Порядку організації та проведення обов'язкових медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 вересня 2025 року № 1393, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 27 жовтня 2025 року за № 1551/44957 (із змінами). Дата кодується, як у пункті 1.
Пункт 5. Під час опису обставин нещасного випадку надається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організовував її.
Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 наведеного нижче Класифікатора (далі - Класифікатор).
Пункт 6. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 Класифікатора.
Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються лише в текстовій частині акта.
Пункт 7. Устаткування кодується відповідно до розділу 3 Класифікатора, наприклад:
| верстати металорізальні - | ------ | 381|; ----- |314|. ------ |
| устаткування гірничошахтне - |
Пункт 8. Діагноз зазначається згідно з документом закладу охорони здоров'я і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).
| Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння кодується так - | ----- | 1 |. ----- |
Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 9. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, працівники іншого органу (установи) або сторонні особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці та дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 6).
Пункт 10. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи щодо накладення стягнень.
КЛАСИФІКАТОР
видів подій, причин, обладнання, устаткування, машин, механізмів, транспортних засобів, що призвели до настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії
( додаток 2 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. № 3104/5, із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 12.05.2026 р. № 1248/5 )
Додаток 3
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 1.6 розділу I)
АКТ № ___
про нещасний випадок, не пов'язаний з виконанням службових обов'язків під час проходження служби
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
