Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-12/о «Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на амбулаторну психіатричну допомогу особі віком до 14 років (малолітній особі)»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-12/о "Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на амбулаторну психіатричну допомогу особі віком до 14 років (малолітній особі)" (далі - форма № 003-12/о).

2. Форма № 003-12/о заповнюється батьками особи віком до 14 років (малолітньої особи) або іншим законним представником, які звернулись до закладу охорони здоров'я та дають згоду на амбулаторну психіатричну допомогу особі віком до 14 років (малолітній особі). Це відбувається у присутності лікаря цього закладу охорони здоров'я.

3. Батьки дитини чи інший законний представник власноруч зазначають свої прізвища, ім'я, по батькові та прізвище, ім'я, по батькові дитини; лікар доводить інформацію щодо плану надання амбулаторної психіатричної допомоги, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов'язки лікаря.

4. Згода на амбулаторну психіатричну допомогу особі віком до 14 років (малолітній особі) засвідчується підписами лікаря та батьками дитини чи іншим законним представником із зазначенням дати (число, місяць, рік).

5. Форма № 003-12/о заповнюється у двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти амбулаторного хворого (форма № 025/о), що затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року № 29), а другий - зберігається у батьків дитини чи іншого законного представника.

6. Форма № 003-12/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікової форми, зазначеної у пункті 5 цієї Інструкції.